急危重症护理学危重症患者常见并发症监测与预防1
《急危重症护理学》试题及参考答案(二)
《急危重症护理学》试题及参考答案一、填空题1. 急诊医疗服务系统的构成，由院前救护、急诊室救治、重症监护治疗形成一个完整的系统。
2. 院前急救护理的任务，包括对病情紧迫但短时间内无生命危险的急诊病人救护，灾害或战争时对遇难者的救护，慢性病人的救护。
3. 急诊科医院感染管理的主要内容，是预防和控制医院感染的管理，合理应用抗菌药物，加强医院感染检测。
4. 病人24 小时尿量少于400ml 或者每小时尿量持续少于17ml 为少尿。
5. 根据病因及血液动力学改变将休克分为四类：低血容量性休克、心源性休克、分布异常休克、梗阻性休克。
6. 大面积或深度烧伤对机体影响较大，全身变化主要表现在血浆流量迅速减少，皮肤损失，血容量抑制，以及超高代谢，负氮平衡。
7. 人工心肺复苏的目的是使病人迅速建立起有效的循环和呼吸，恢复全身的血氧供应，防止加快脑缺氧，促进脑功能恢复。
8. 临床应用呼吸机的目的，是改善通气功能，维持有效气体交换，降低呼吸作功。
9. 常用开放气道解除梗阻的方法有头后仰-下颌提法，头后仰—抬颈法、下颌前提法10. 体温持续在39℃以上，波动幅度较大，24 小时温差达2℃以上，体温在波动中始终未降至正常水平，此热型为弛张热。
11. 咯血伴咳嗽、痰量多、血色鲜红、量大，最可能的病因为支气管扩张。
12. 脱水患者的补液治疗中，补液量应包括已丢失量、每天生理需要量、继续丢失量。
13. 急救护理学的研究范畴主要包括：院前救护、院内急诊救护和重症监护治疗三个部分。
14. 对高热患者的救治措施包括：（1）保持呼吸道通畅（2）生命体征得监护（3）降温（4）药物观察（5）预见性观察（6）基础护理15. 休克早期，机体的代偿功能正常，其机制为：（1）.静脉收缩增加回心血量（2） .心肌收缩力增强（3）. 皮肤、内脏血管收缩16. 中度有机磷中毒时，胆碱酯酶的活性为AChe。
在进行治疗的过程中，常用的特效解毒剂为阿托品和▁▁▁▁。
危重病患者的护理与监护策略
危重病患者的护理与监护策略1.严密监测：对危重病患者的生命体征进行密切监测，包括心率、血压、呼吸频率、体温等。
需要定期记录这些指标，并及时识别任何异常。
2.心理支持：危重病患者往往会面临很大的心理压力，因此提供心理支持是至关重要的。
医护人员应与患者及其家属进行有效的沟通，提供情绪支持和安慰。
3.定期翻身和床位转换：危重病患者容易发生压疮和肌肉萎缩，因此需要定期进行翻身和床位转换，以保持皮肤健康和防止肌肉萎缩。
4.防止感染：危重病患者抵抗力较弱，容易感染。
因此，医护人员应遵循正确的洗手和消毒程序，并确保患者的环境清洁卫生。
5.高效缓解疼痛：危重病患者常常会经历剧烈的疼痛，因此医护人员需要快速而有效地缓解疼痛。
要根据患者的具体情况选用适当的止痛药物，并密切关注疗效和患者的反应。
6.密切关注呼吸功能：呼吸系统常常是危重病患者最受影响的系统之一、医护人员应密切关注患者的呼吸频率、呼吸深度和氧饱和度，并必要时给予氧气支持或其他辅助呼吸设备的支持。
7.液体管理：危重病患者的液体管理非常重要，要根据患者的情况合理给予静脉输液，并密切监测体液平衡和尿液量。
8.管理并发症和并存疾病：危重病患者往往存在多种并发症和并存疾病，医护人员需要对这些状况进行及时的识别和干预，以避免进一步加重病情。
9.定期康复评估和干预：对于危重病患者，早期的康复评估和干预非常重要，以促进其尽早康复和恢复功能。
10.家属参与和教育：危重病患者的家属通常是最重要的支持者之一，他们需要得到必要的教育和指导，以帮助他们更好地理解患者的病情，并提供适当的支持和照顾。
危重病患者的护理与监护需要医护人员具备相应的专业知识和技能，以提供高质量的护理。
在实施上述策略之前，还应根据具体病情进行个体化的评估和制定护理计划，以确保护理的科学性和有效性。
同时，护理团队应密切协作，相互配合，共同为患者提供全面的护理与监护。
卫生部规划教材全国高等医药院校教材《急危重症护理学》第4版教学大纲供护理学专业本科生使用
卫生部规划教材全国高等医药院校教材《急危重症护理学》（第4版）教学大纲（供护理学专业本科生使用）四川大学华西临床医学院护理系《急危重症护理学》教研组（2019年02月）前言一、课程基本信息1.课程名称：急危重症护理学2.课程代码：3.课程类别：（公共课，√专业必修课，专业选修课、教学实践环节）4.适用学生层次：本科（类）专业护理专业5.学时：32学时（理论24学时，实践8学时）6.学分：2分二、师资介绍副高以上比例（理论）比例各为75%，实践课程中级以上比例为75%三、教学团队课程负责人：田永明，，教研室负责人：田永明课程秘书：徐禹，,四、教学目标（一）认知教学目标（二）技能教学目标（三）职业素养教学目标五、教学安排课堂授课24学时，见习8学时。
六、教学内容（附后）七、见习1.时间：3月18日14:00-15:40，4月15日14:00-15:40，5月13日14:00-15:40，6月10日14:00-15:40，2.地点：华西医院急诊科和ICU病房3.要求：着装整齐，不得旷课或迟到早退；同时注意保持病房环境及案件。
八、成绩评定标准采取综合评价方法：1.学习状态（含出勤率）占10%2.临床见习占20%3.平时成绩占20%4.非标准答案测试占10%4.期末理论考试（闭卷）占40%（1）期末考试时间：2小时。
（2）期末考试形式：闭卷考试。
（3）期末考试题型：包括单选、多选、名词解释、判断题、简答、综合案例分析应用六种类型。
内容涉及每个章节。
（4）成绩计算：总成绩按百分制计算，60分及格。
九、教材（名称、作者、出版社、出版时间）《急危重症护理学》（第4版），张波主编.，人民卫生出版社，2017.6十、主要参考资料1.田永明主编.《ICU护理手册》（第2版）.科学出版社，2015.2.康焰主编. 《临床重症医学教程》.人民卫生出版社，2015.3.李庆印主编. 《重症专科护理》（第1版）.人民卫生出版社，2018.4.金静芬主编. 《急诊专科护理》（第1版）.人民卫生出版社，2018.4.桂莉主编. 《急危重症护理学实践与学习指导》.人民卫生出版社，2017.十一、本课程教学要求第一章急危重症护理学概述了解：1.急危重症护理学的起源与发展。
急危重症护理学
第一单元急危重症护理学总论第一章急危重症护理学概述急危重症护理学：是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。
第二章急救医疗服务体系的组成与管理急救医疗服务体系（EMSS ）：是集院前急救、院内急诊科急治、重症监护病房救治和各专科“生命绿色通道” 为一体的急救网络。
急诊的特点：即刻性、连续性、层次性、系统性院前急救（院外急救）：是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中监护救治的统称。
标准：1. 用最快的反应时间快速到达患者身边，根据具体病情转送到合适医院2. 给患者最大可能的院前医疗救护3. 平时能满足该地区院前急救需求，灾害事件发生是应急能力强4. 合理配备和有效使用急救资源，获取最佳的社会、经济效益任务：1. 平时对呼救患者的院前急救2. 突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援3. 执行特殊任务时的救护值班4. 通讯网络中的枢纽任务5. 普及急救知识三要素：通讯、运输、医疗运转模式：独立型、指挥型、院前型、依托型医院急诊科：是EMSS 中最重要的中间环节，是院前急救医疗的继续，又是医院内急救的第一线，24 小时不间断地对来自院前的各类伤、病员按照病情轻重缓急实施急诊或急救。
医院急诊科任务：1. 急诊急救（急救是首要任务）2. 教学培训3. 科研4. 接受上级领导指派的临时救治任务运转模式：独立自主型、半独立型、轮转型ICU （重症监护病房/加强监护病房）：是指受过专门培训的医护人员应用现代医学理论，利用现代化高科技的医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。
ICU 的任务：1. 为危及生命的急性重症患者提供高级监测治疗技术和高质量的医疗服务2. 对急危重症患者进行生理功能的监测、生命支持、预防并发症3. 最早时间捕捉到有重要意义的短暂动态变化并及时予以反馈，促进和加快患者的康复运转模式：专科ICU 、综合ICU 、部分综合ICU第三章急诊科的设置和管理急救绿色通道：指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统，包括分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上，实施快速、有序、安全、有效的急救服务。
急危重症患者的护理PPT课件
未来，急危重症护理将更加注重早期预警、快速反应、多学科协作等方面的发 展，同时也会加强护理人员的专业培训和技能提升，以提供更加高效、专业的 护理服务。
02
急危重症患者的病情评估
生命体征的监测
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体温
监测体温变化，判断有无高热 或低体温，及时采取措施控制
体温在正常范围。
脉搏
监测脉搏频率、节律和强弱， 判断心脏功能和血液循环状态
认知行为疗法
通过纠正患者的错误认知，帮助其建立正确 的疾病观念和治疗态度。
社会支持系统
鼓励患者家属、亲友参与心理护理，提供情 感支持和实际帮助。
心理护理的实践与应用
个体化心理护理
针对不同患者的性格、文化背景 和病情状况，制定个性化的心理
护理方案。
团队协作与培训
加强医护人员间的协作，提高心理 护理的专业水平，定期开展培训和 交流活动。
护理评价
定期评价护理效果，根据评价 结果调整护理计划，确保患者
得到最佳的护理服务。
03
急危重症患者的急救护理
心肺复苏术
总结词
心肺复苏术是针对心脏骤停患者的紧急抢救措施，通过胸外按压和人工呼吸恢复 患者的生命体征。
详细描述
心肺复苏术包括胸外按压、开放气道和人工呼吸三个步骤，目的是通过人工方式 建立血液循环和呼吸，以维持大脑和重要器官的氧气供应，为患者接受进一步治 疗争取时间。
特点
急危重症护理具有时间紧迫性、技术 复杂性、团队协作性等特点，需要护 理人员具备丰富的专业知识和技能， 能够迅速应对各种紧急情况。
急危重症护理的重要性
挽救生命
急危重症患者病情紧急，需要及时的诊断和治疗，而护理 服务是其中的重要环节，能够为患者提供必要的生命支持， 如心肺复苏、止血等，挽救患者的生命。
急危重症护理科普
急危重症护理科普
急危重症护理是一个复杂而重要的领域，它涉及到对生命垂危、病情多变的患者进行全方位的护理。
以下是关于急危重症护理的一些科普知识：
1. 常见急危重症症状：这些症状主要包括胸闷、胸痛、呼吸困难、昏迷、抽搐及休克等。
这些症状的出现往往意味着患者的生命受到了严重威胁，需要及时进行救治。
2. 护理重点：在急危重症患者的护理过程中，护理人员需要全面了解患者的病史，掌握危重症状况出现的早期信号，以及在护理过程中的重点观察项目。
这有助于护理人员早期识别危重症，以及在症状发作情况下的及时处置，从而提高护理工作开展的有效性。
3. 生命体征监测：护理人员需要密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜等“八征”。
这些生命体征的变化可以反映患者的病情变化，为医生提供重要的治疗依据。
4. 急救措施：针对不同的急危重症，护理人员需要掌握相应的急救措施。
例如，对于心脏骤停的患者，需要立即进行心肺复苏；对于休克的患者，需要及时补充血容量；对于呼吸困难的患者，需要保持呼吸道通畅等。
5. 心理护理：急危重症患者往往处于高度紧张和恐惧的状态，护理人员需要关注患者的心理变化，及时进行心理疏导和安慰，帮助患者稳定情绪，积极配合治疗。
6. 家属沟通：护理人员需要与患者家属保持密切沟通，及时向家属反馈患者的病情和治疗情况，解答家属的疑问和担忧，为家属提供必要的支持和帮助。
总之，急危重症护理是一项专业性强、责任重大的工作。
护理人员需要具备扎实的专业知识、敏锐的观察力和良好的应变能力，才能为急危重症患者提供全面、及时、有效的护理服务。
严重创伤(急危重症护理学)
迅速评估患者的出血情况，判断出血部位和出血 量，以便采取有效的止血措施。
输血与输液
根据出血情况，及时输血或输液，补充血容量， 维持血液循环稳定。
伤口处理与清创
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清洁伤口
用无菌纱布和生理盐水清 洁伤口，去除污物和坏死 组织。
缝合伤口
对于需要缝合的伤口，进 行适当的缝合处理，促进 伤口愈合。
心理护理与家属沟通
安抚患者情绪
对患者进行心理疏导，缓解其紧张、恐惧等 不良情绪，增强患者的信心和配合度。
与家属沟通
及时向家属通报患者病情和治疗情况，做好 家属的心理安抚工作，争取家属的理解与支 持。
04
并发症的预防与处理
感染
感染是严重创伤后常见的并发症， 由于机体免疫系统受损，患者容
易感染。
预防感染的主要措施包括严格的 无菌操作、保持伤口清洁、及时 处理伤口和预防性使用抗生素。
预防感染
使用抗生素和抗炎药物， 预防伤口感染，同时注意 伤口的换药和护理。
固定与搬运
固定受伤部位
使用夹板或固定装置，对 受伤部位进行固定，以减 少继发性损伤。
安全搬运
在搬运患者时，注意保护 受伤部位，避免剧烈运动 和颠簸，确保患者安全转 运。
监测生命体征
在搬运过程中，密切监测 患者的生命体征，及时发 现并处理异常情况。
严重创伤(急危重症护理 学)
• 严重创伤概述 • 急危重症护理原则 • 严重创伤的护理措施 • 并发症的预防与处理 • 康复与预后
01
严重创伤概述
定义与分类
定义
严重创伤是指由各种致伤因素引起的 身体组织、器官或系统受到严重损伤 ，可能导致危及生命的后果。
第一章 急危重症护理学概述
急危重症患者家属的护理
急诊分诊
急诊护理评估
心搏骤停与心肺脑复苏
严重创伤
常见急症
环境及理化因素损伤
急性中毒
常见危急值
危重症患者评估与系统功能监测
多器官功能障碍
危重症患者的营养支持
危重症患者的疼痛管理与镇静
危重症患者常见并发症的监测与预防
常用急救技术
机械通气
连续性血液净化治疗的应用与护理
目录第一节 急危重症护理学的起源与发展第二节 急危重症护是培训及其资质认证
我国急危重症护士培训内容
主要以在职教育为主，安排急诊和危重症抢救临床经验较为丰富的教师授课，培训内容包括理论教学与临床实践。近年，研究生教育形式也成为急危重症专科护士培训的重要形式。
我国急危重症护士培训理论教学：急诊或急救、危重症监护的所有内容、学科发展与专科护士发展趋势、循证护理、护理科研、护理教育以及突发事件的应对等。教学形式：理论讲座、病例分析、操作示范、临床实践。
二、我国急危重症护理学的建立和发展
建立：1980—1983年，原卫生部先后颁发了“加强城市急救工作”、“城市医院急诊室建立”的文件，急诊医学与急诊护理学开始建立20世纪80年代，各地相继成立专科或综合监护病房1982年北京协和医院设立了第一张ICU病床1984年北京协和医院正式成立了作为独立专科的综合性ICU
一、国际急危重症护理学的起源与发展
20世纪初，急救护理进一步发展，危重症护理形成雏形1923年，美国约翰霍普金斯医院建立了神经外科术后病房1927年，第一个早产婴儿监护中心在芝加哥建立第二次世界大战期间，建立了休克病房1960年，几乎每所美国医院都建立了术后恢复病房
20世纪50年代，危重症护理日益成形20世纪50年代初期，北欧形成世界上最早的用于监护呼吸衰竭患者的“监护病房”美国巴尔的摩医院建立了专业性的监护单位，并正式命名为重症监护病房60年代末，大部分美国医院至少有一个ICU
卫生部规划教材全国高等医药院校教材《急危重症护理学》第4版教学大纲供护理学专业本科生使用
卫生部规划教材全国高等医药院校教材《急危重症护理学》（第4 版）教学大纲供护理学专业本科生使用）四川大学华西临床医学院护理系《急危重症护理学》教研组（2019年02 月）前言一、课程基本信息1. 课程名称：急危重症护理学2. 课程代码：3. 课程类别：（公共课，2专业必修课，专业选修课、教学实践环节）4. 适用学生层次：本科（类）专业护理专业5. 学时：32 学时（理论24学时，实践8 学时）6. 学分：2 分二、师资介绍副高以上比例（理论）比例各为75%，实践课程中级以上比例为75%三、教学团队课程负责人：田永明，，教研室负责人：田永明课程秘书：徐禹，,四、教学目标（一）认知教学目标（二）技能教学目标（三）职业素养教学目标五、教学安排课堂授课24学时，见习8 学时。
六、教学内容（附后）七、见习1. 时间：3 月18 日14:00-15:40 ，4 月15 日14:00-15:40 ，5 月13 日14:00-15:40 ，6 月10 日14:00-15:40 ，2. 地点：华西医院急诊科和ICU 病房3. 要求：着装整齐，不得旷课或迟到早退；同时注意保持病房环境及案件。
八、成绩评定标准采取综合评价方法：1. 学习状态（含出勤率）占10%2. 临床见习占20%3. 平时成绩占20%4. 非标准答案测试占10%4. 期末理论考试（闭卷）占40%（1）期末考试时间： 2 小时。
（2）期末考试形式：闭卷考试。
（3）期末考试题型：包括单选、多选、名词解释、判断题、简答、综合案例分析应用六种类型。
内容涉及每个章节。
（4）成绩计算：总成绩按百分制计算，60 分及格。
九、教材（名称、作者、出版社、出版时间）《急危重症护理学》（第 4 版），张波主编. ，人民卫生出版社，2017.6十、主要参考资料1. 田永明主编.《ICU护理手册》（第2版）•科学出版社，2015.2. 康焰主编. 《临床重症医学教程》. 人民卫生出版社，2015.3. 李庆印主编. 《重症专科护理》（第1 版）. 人民卫生出版社，2018.4. 金静芬主编. 《急诊专科护理》（第1 版）. 人民卫生出版社，2018.4. 桂莉主编. 《急危重症护理学实践与学习指导》. 人民卫生出版社，2017.十一、本课程教学要求第一章急危重症护理学概述了解：1. 急危重症护理学的起源与发展。
危重病人常见并发症及安全转运
在转运过程中，密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，以及意识状态的变化。
监测生命体征
确保患者呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，避免窒息和误吸。
保持呼吸道通畅
根据患者情况，适当调整输液速度和药物使用，保持循环系统的稳定。
维持循环稳定
在转运过程中，注意固定好患者和医疗设备，防止意外跌落和碰撞。
04
CHAPTER
危重病人常见并发症的预防与控制
对危重病人的心率、血压、呼吸、体温等关键指标进行实时监测，确保各项指标维持在正常范围内。
实时监测生命体征
密切关注病人的病情变化，及时发现并处理任何异常情况，防止病情恶化。
识别预警信号
严格按照诊疗规范进行操作，确保医疗行为的科学性和安全性。
根据病人的病情和药物特性，合理选用药物，避免药物滥用和不良反应的发生。
肺栓塞
02
CHAPTER
安全转运
对患者的病情进行全面评估，包括生命体征、意识状态、呼吸、循环等，以及可能存在的并发症。
病情评估
根据患者的病情和转运需求，评估转运过程中可能出现的风险，如呼吸、循环障碍、意外拔管等。
风险评估
根据评估结果，制定相应的转运计划，包括必要的医疗设备和药品，以及随行医护人员的配置。
防止意外伤害
03
CHAPTER
危重病人转运的护理措施
沟通与解释
在转运过程中，医护人员应向患者及其家属解释转运的必要性和注意事项，以增加他们的理解和配合度。
心理护理
危重病人在转运过程中可能会感到焦虑、恐惧和不安，因此需要给予他们心理上的支持和安慰，以减轻他们的心理压力。
保持舒适
确保患者在转运过程中的舒适度，如保持适当的体位、提供必要的医疗设备和药物等。
急危重症护理学第三版课件
急危重症护理学第三版课件•急危重症护理学概述•急危重症患者的病情评估•急救护理技术•重症患者的护理•急危重症患者的转运与护理•急危重症护理的伦理与法律责任01CATALOGUE急危重症护理学概述急危重症护理学是一门专门针对急危重症患者进行快速、专业、高效的护理的学科。
定义以患者为中心，强调时间就是生命，要求护理人员具备高度的专业素养和技能水平。
特点定义与特点对于急危重症患者，及时的抢救和护理能够显著提高救治成功率，挽救患者生命。
挽救生命提高生存质量缓解家属压力专业的护理能够减少并发症，加速患者康复，提高患者的生存质量。
专业的护理人员能够给予家属心理支持和专业指导，缓解家属的焦虑和压力。
030201急危重症护理的重要性急危重症护理学起源于二战时期的战场救护，经过几十年的发展，逐渐形成了一门独立的学科。
历史回顾随着医学技术的进步，急危重症护理学将更加注重多学科协作、高科技应用和人性化服务。
发展趋势未来，急危重症护理学将更加注重预防和康复，提高全民健康水平。
未来展望急危重症护理的历史与发展02CATALOGUE急危重症患者的病情评估生命体征的监测监测患者的体温变化，判断是否存在感染、中枢神经系统功能障碍等问题。
观察脉搏的频率、节律和强弱，了解心脏功能和血液循环状态。
监测呼吸频率、节律和深度，判断是否存在缺氧、呼吸衰竭等情况。
测量血压，了解循环系统的功能和血管状态，判断是否存在休克、高血压等问题。
体温脉搏呼吸血压格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者的意识状态，包括睁眼、语言和运动反应，分数越低表明病情越严重。
急性生理与慢性健康评分（APACHE II）综合评估患者的生理状态、疾病严重程度和预期死亡率。
简明病伤严重度评分（SIRS）评估患者全身炎症反应综合征的严重程度，包括体温、呼吸、心率、白细胞计数等方面的指标。
病情严重度评估根据患者的病情和护理需求，确定护理问题，如气体交换受损、清理呼吸道无效等。
护理诊断与护理措施护理诊断03CATALOGUE急救护理技术心肺复苏术总结词心肺复苏术是紧急情况下挽救生命的关键技术，需要熟练掌握。
危重病人常见护理诊断及措施
危重病人常见护理诊断及措施1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足与损伤、失血过多有关3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症:出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变(头痛等)有关7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关。
急危重症护理学—知识点总结(七)
急危重症护理学—知识点总结（七）第17章危重症患者常见并发症的监测与预防第一节呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指气道插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，呼吸机撤机、拔管48小时内出现的肺炎亦属于VAP呼吸机相关性肺炎的预防与护理（一）与器械相关的预防措施：消毒与更换（二）与操作相关的预防措施：1.气管插管路径与鼻窦炎防治2.声门下分泌物引流3.改变患者体位：机械通气患者通常取半坐卧位4.肠内营养：机械通气患者更宜选择经鼻肠管进行营养支持5.气管内导管套囊的压力管理：控制压力在20—30厘米水柱6.控制外源性感染：严格进行无菌操作7.口腔卫生（三）药物预防（四）集束化方案：抬高床头；每日唤醒和评估能否脱机拔管；预防应激性溃疡；预防深静脉血栓。
第二节导管相关性血流感染导管相关性血流感染（CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其他明确的感染源。
导管外途径：最常见的是PICC，PICC最常用的部位为锁骨下静脉。
导管穿刺部位皮肤保护：使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。
一般纱布敷料每48小时内至少更换一次，透明敷料每7天至少更换一次。
导管的更换：一般短期外周套管针可维持72—96小时，短期的中心静脉导管一般为14天左右。
第三节多重耐药菌多重耐药菌（MDRO）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物，同时呈现耐药的细菌。
多重耐药菌感染的预防与护理（一）强化预防与控制措施：加强医务人员手卫生；严格实施隔离措施；遵守无菌技术操作规程；加强清洁和消毒工作。
（二）合理使用抗菌药物（三）减少或缩短侵入性装置的使用（四）加强多重耐药菌监测第四节危重患者的谵妄谵妄：是一组以急性、广泛性认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合症。
谵妄分为兴奋型、抑郁型和混合型，其中混合型是危重症患者最常见的谵妄类型。
急危重症选择题练习
第一章、急危重症护理学概述A1/A2型题1.现代急危重症护理学最早可追溯到A第一个早产婴儿监护中心的建立B第二次世界大战期间C克里米亚战争期间D北欧脊髓灰质炎大流行期间E美国霍普金斯医院神经外科术后病房的建立正确答案:C2.20世纪50年代初期北欧脊髓灰质炎大流行期间，首次被用于病人救治的仪器是A人工呼吸机B血液透析机C除颤仪D心电监护仪E输液泵正确答案:A3危重病医学成为美国医学界一门最新学科的时A1970年B1972年C1983年D1979年E1984年正确答案:C4.我国第一张ICU病床建立于A四川华西医院B上海中山医院C广州珠江医院D北京协和医院E北京304医院正确答案:D5.我国开设第一门《急救护理学》课程的时间是A1983年B1984年C1985年D1986年E1987年正确答案:D6.国家学位评定委员会正式批准设置急诊医学研究生点的时间是A1982年B1983年C1984年D1985年E1986年正确答案:D7.美国急诊护士证书有效期为A1年B3年C5年D10年E终身正确答案:C8.急诊医学被我国卫生部和教育部正式承认为独立学科的时间是A1980年B1981年C1982年D1983年E1984年正确答案:D9.上海市急诊及危重症适任护士认证工作开始于A2002年B2003年C2004年D2005年E2006年正确答案；E10.1983年，下列学科中成为美国医学界一门最新学科的是A急诊医学B院前急救医学C灾害医学D急救医学E危重症医学正确答案:E11在美国，成为急诊护士的条件不包括A具有护理学士学位B在急诊科工作C取得注册护土资格D有急诊护理工作经历E参加急诊护士学会举办的急救护理核心课程学习并通过急诊护士资格认证考试正确答案:B12.第一个早产儿监护中心建立的地点是A芝加哥B华盛顿C伦敦D墨尔本E组约正确答案:A第二章、急救医疗服务体系的组成与管理A1/A2型题1.一个有效的院前急救组织具备的标准不包括情转运到合适医院A以最短的时间快速到达患者身边，根据具体病B给患者最大可能的院前医疗救护C通讯网络中的枢钮任务D平时能满足该地区院前急救需求，灾害事件发生时应急能力强E台理成条和有效使用急教资源，获取最佳的社会、经济效益正确答案；C2.在1973年颁布了急诊医疗体系(EMSS)法案的国家是A美国B德国C法国D日本E中国正确答案；A3.下列关于医院急诊科的主要任务描述最准确的是A急诊医疗、急救医疗、灾害救护B急诊医疗、急救医疗、科研C急论医疗、急救医疗、灾害数护、教学培训D急诊医疗、急救医疗、灾害救护、教学培训、科研E急诊医疗、急教医疗、灾害教护、教学科研、出版正确答案；:D4.关于急诊科人员编制描述正确的是A急诊科医生、护士的人数应该恒定B急诊科固有的急诊医生有条件越多越好C急诊科的固定护士应不少于在岗护士的75%D急诊科固有医生应不少于在岗医生的65%E急诊科医生护土人数应按照全院人力资源配备正确答案；C5.以下急诊绿色通道的描述，正确的是A急诊绿色通道只针对患者急诊分诊、挂号检B对于有家属的心跳呼吸骤停患者不允许开通绿色通道C流浪者遇车祸致昏迷，立即开通绿色通道D急诊绿色通道只需要急诊工作人员明确即可E有大批量群体伤到达急诊时，根据患者病情轻重来划分是否开放绿色通道正确答案；C6.急诊护理应急预案描述最准确的是A常见急症的应急预案，如急性中毒、严重外伤等B常见急症的应急预案、突发事件的应急预案、批量仿员的应急预案C常见急症的应急预案、突发事件的应急预案D所有突发的事件均可制订应急预案E大批量伤员的应急预案正确答案；B7以下关于急诊科管理的叙述中正确的是A急诊抢救室患者滞留时间原则上不可超过6小时B急诊患者留观时间原则上不可超过24小时C抢救时医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记D急诊患者留观时间原则上不可超过48~72小时E给数者时，首先保证药物应用，可手事后再正确答案:D8我国CU病房护士人数和床位数之比为A0.4:1B1:1C2:1D(2.5~3):1以上E51以上正确答案；D9.ICU病室室温应控制在A(18±1.5)℃B(20±1.5)℃C(22±1.5)℃D(24±1.5)℃E(26±1.5)℃正确答案；D10.每个ICU病床应配备A氧气接口1个，负压1个，电源插座2个B氧气接口1个，负压1个，电源插座6个C氧气接口2个，负压2个，电源插座6个D氧气接口2个，负压2个，电源插座10个E氧气接口2个以上，负压2个以上，电源插座12个以上正确答案；E11.ICU病床床间距为A0.5米B1.0米C1.5米D4米E5米正确答案:C12.ICU病室湿度应控制在A55%~65%B45%~55%C25%~55%D70%~85%E15%~35%正确答案:A13.以下不能收入ICU的患者是A严重休克患者B恶性肿瘤终末期患者C热射病患者D上消化道大出血休克患者E急性呼吸衰竭患者正确答案:B14.关于ICU院内感染管理，以下正确的是A每床配备速干手消毒装置B感染患者与非感染患者放置同一病室C肝移植术后患者放置负压房D多重耐药患者分散安置，避免交叉感染E婴幼儿可随家属进入病室探视患者正确答案；A15.急危重症患者进行转运时，以下最合适的转运团队的A1名急诊医生、1名转运工人B1名急诊护士、1名转运工人C1名急诊医生、1名急诊护士、1名转运工人D2名急诊护土、1名转运工人E1名急诊医生、1名急诊护士正确答案:C17.以下关于转运仪器和设备的描述，正确的是A转运设备若无法通过最近转运路线中的电梯，可改走其他能够通过的路线B所有电子设备应保证有充足的电量C若患者生命体征尚稳定，可不用携带监护仪带转运药箱D若患者转运前静脉液体还有大量剩余，可不携E所有转运过程中需要配备氧气，常规配备1个2L氧气瓶即可正确答案；B18.急危重症患者救治中应遵循的伦理原则是A以患者安全为主要目标的无伤害原则B利益最大化原则C节约资源原则D公平无私原则E患者自主原则正确答案；A19.以下选项中不属于重症患者尊严死的是A安乐死B做好临终患者的死亡管理C协助减轻临终患者病痛D尽可能地保持患者身体舒适性和自主性E协助患者及亲属做好面临死亡的各种准备正确答案；A20.我国首部《中国器官捐献指南》正式发布于A2012年B2013年C2014年D2015年E2016年正确答案:D第三章、灾害护理1.对二級救护机构的描述，正确的是A编制一般不超过10人护机构或后方医院B积极转送已有或疑似特殊感染的伤员至三级救C部署在远离灾区的安全地带D留观伤员一般不超过72小时E通常由急诊科医生或全科医生和护士组成正确答案:D2.对专科疾病救援队的描述，正确的是A编制一般不超过10人B加强到一级救护机构C由全科医生和护士组成D主要对危重伤员进行救治E核化生救援队属于专科疾病救援队正确答案:E3.以下属于护士在灾难反应期作用的是A个人准备训练B制订灾难应急反应计划C机构内人员的通讯联系D恢复和补充医疗用具E严重事故的人员报告正确答案:C4.灾难医学救援中，发生职业暴露应急处理措施正确的是A暴露于损伤的皮肤伤口时，立即用流动水沖洗B受伤的手应戴一层手套操作C不需要留取伤员的血液标本检验D先主动上报，根据指示紧急处理E一旦发现暴露乙肝、艾滋病病毒时，应尽快应用药物预防，并随诊观察正确答案；E5.地震后建筑工程破坏引起的火灾，属于哪一类灾难A人为灾难B原生灾难C次生灾难D衍生灾难E渐变灾难正确答案:C6.以下伤病员可以立即转送的是A室息B休克C张力性气胸D呼吸心跳停止E肠膨出行腹部包扎正确答案:E7.关于担架转送伤员的护理正确的是A一般采取侧卧位B加强安全护理，但是为了抢救及时在进行中有颠簸C频繁为伤员翻身D伤病员头部在前、足部在后E上下坡时保持担架水平状态8灾难救援中伤员的心理危机一般干预不包括的项目是A接触与介入B确保安全感C稳定情绪D询问灾难详细过程E收集信息正确答案；D9.下列要优先实施现场救护的伤员是A賢挫仿B尿道损伤C下颌骨骨折D皮肤擦伤E窒息正确答案；E10.下列关于灾难现场检伤分类的说法正确的是A分类时不须做紧急处理B红色代表中重伤，应在4~6小时内得到有效治疗C黄色代表危重伤，应在1小时内转送D应每隔一段时间再次对伤病员进行伤情评估E黑色代表致命伤，需立即进行基础生命支持正确答案；D第四章、急危重症患者家属的护理1.危重症患者家属心理需求主要包括A病情保障B获取信息C接近患者D获得支持及自身舒适E以上均包括正确答案:E2.危重症患者家属病情保障方面的需求，家属最关心的是A患者安全B患者饮食C患者舒适D患者心理E患者支持正确答案；A3.常用家属心理需求评估量表包括A危重患者家属需求量表B汉密顿抑都量表C汉密顿焦虑量表D症状自评量表E以上均包括正确答案:E4.急救患者家属心理护理措施包括A家属需求与情绪障碍评估B良好的沟通C家庭成员积极参与对患者的照护D服务管理制度人性化E以上均包括正确答案；E5.护士长努力营造急诊室良好的环境氛围，设立家属休息场所并提供必备设施,是满足患者家属的A功能需求B形式需求C外延需求D价格需求E生理需求正确答案:B6.患者，男性，40岁，建筑工人，作业时不慎从二楼坠下，因病情危重，被送入抢救室抢救。
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二、临床表现
发热 呼吸道有痰鸣音
呼吸机相关肺炎患者的评估
胸部X线影像
微生物学检查
三、辅助检查
气道分泌物定量培养 肺组织活检、血培养等
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－胸部X线影像
1. 胸部X线影像可见新发生的或进展性 的浸润阴影是诊断VAP的必要条件。
1. X线片敏感性和特异性均较低。 2. 胸部CT可提高诊断的准确性。 2. 同时满足下述至少2项，可诊断VAP： 1. 体温>38℃或<36℃； 2. 外周血白细胞计数>10×109/L或
BAL 和 PSB 定量培养敏感性和特异性均较高； 但ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易 实施。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
标本留取方法
肺泡灌洗BAL
指导开始抗菌药
保护性毛刷PSB
物的目标治疗的
药物选择及治疗
气管内吸引ETA
过程中对病原学 的动态监测
推荐： 与气E道TA污相染比，PSB和BAL取侵气入道性 分泌物用于
<4×109/L； 3. 气管支气管内出现脓性分泌物。
呼吸机相关肺炎患者的评估
－－微生物学检查
•
标• 本 留 取
•
非侵入性方法：经气管导管内吸引 （endotracheal aspiration，ETA）分泌物；
– ETA留取标本的优点是操作简单、时间短且费用 低，在临床上较易实施；缺点是容易被上呼吸 道定植菌污染。
抑酸剂的滥用
原因
呼吸机管道的污染
胃十二指肠定植菌逆行与移位
医务人员手的媒介传播
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎 诊断和治疗指南 (2018年版)
1. HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁 殖并引起侵袭性损害。致病微生物主要通过两种途径进入下呼吸道：（1 ）误吸（aspiration）； （2）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（inhalation）进入下呼吸道，其致病微生 物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAP也有其他感染途径，如感染病原 体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。
Ventilator-Assciated Pneumonia VAP
1. VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后以及撤 机、拔管48 h内出现的肺炎。
2. 使用无创通气的机械辅助呼吸发生肺炎属于VAP吗？ 3. 不属于。 4. 有创通气+无创呼吸机发生的肺炎属于VAP吗？ 5. 属于VAP。 6. 有创通气破坏了人体正常的防御屏障，是VAP的独立危险因素。
呼吸机相关肺炎患者的评估
健康史
临床表现
辅助检查
呼吸机相 关肺炎的
判断
呼吸机相关肺炎患者的评估
健康史
临床表现
辅助检查
呼吸机相 关肺炎的
判断
呼吸机相关肺炎患者的评估
一、健康史
年龄
性别
患者的免 疫功能状
态等
临床诊断 病情
医源性操 作史
用药史
呼吸机的 起始时间
呼吸机的 连接方式
呼吸机相关肺炎患者的评估
查
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
气道分泌物定量培养 培养周期48－72小时 不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物
的选择，但有助于感染和定植的鉴别分析 传统观点认为，痰定量培养的细菌浓度
≥107 cfu/ml、经ETA细菌培养浓度≥105 cfu/ml、经BAL培养细菌浓度≥104 cfu/ml 或经PSB所取样本培养的细菌浓度≥103 cfu/ml为致病菌的可能性较大。 机械通气患者的气道和（或）人工气道易有 不动杆菌属、假单胞菌属或念珠菌属定植， 培养到这些微生物时需鉴别是否为致病菌。
流行病学
1. 国外报道，VAP发病率1.6～52.7例/1000日。 2. 在我国，VAP发病率8.4～49.3例/1000日；
依发病时间，VAP分为早发和晚发
1. 早发VAP：发生在机械通气≤4 d，多由肺炎链球菌、MSSA、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对大部分抗菌药物敏感的病原菌引起； 低危患者！
诊断VAP的准确性更高
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
气 道
研究表明，以≥2%的白细胞有微生物吞噬为阳性标准。
分
分泌物涂片具有较高的敏感性和特异性（敏感性为80%，
泌
特异性为82%）。
物 涂 片
分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌吞噬现象为阴性 时，对除外VAP更有意义。
检
微生物吞噬现象是感染与非感染的分水岭！
急危重症 护理学
危重症患者 常见并发症 监测与
预防
第十 七章
危重症患者常见的并发症 危重患者特点：急性、已经危及生命的器
官或者系统功能衰竭 各种相关性感染、深静脉血栓、谵妄
内容
呼吸机相关肺炎 导管相关性血流感染 导尿管相关性尿路感染
多重耐药菌感染 深静脉血栓
危重症患者的谵妄
第一节 呼吸机相关性肺炎
2. 晚发VAP：发生在机械通气＞4 d，多由多重耐药菌或泛耐药的铜 绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌和MRSA等引起。 高危患者！
3. 划分早发和晚发意义在于：指导早期经验性治疗，使之更“恰 当” 、更接近目标性治疗。
VAP的发病机制
气道防御机制受损
机体免疫力下降
上呼吸道和胃腔内定植菌误吸
侵入性方法：2 种方法
– 支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage， BAL）：以定量培养分离细菌菌落计数≥104 CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为65%，特异性为 82%。
– 保护性毛刷（protected specimen bmsh， PSB）：以定量培养分离细菌菌落计数≥103 CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为50%，特异性为 90%；