急危重症护理学危重症患者常见并发症监测与预防1
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侵入性方法：2 种方法
– 支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage， BAL）：以定量培养分离细菌菌落计数≥104 CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为65%，特异性为 82%。
– 保护性毛刷（protected specimen bmsh， PSB）：以定量培养分离细菌菌落计数≥103 CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为50%，特异性为 90%；
Ventilator-Assciated Pneumonia VAP
1. VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后以及撤 机、拔管48 h内出现的肺炎。
2. 使用无创通气的机械辅助呼吸发生肺炎属于VAP吗？ 3. 不属于。 4. 有创通气+无创呼吸机发生的肺炎属于VAP吗？ 5. 属于VAP。 6. 有创通气破坏了人体正常的防御屏障，是VAP的独立危险因素。
流行病学
1. 国外报道，VAP发病率1.6～52.7例/1000日。 2. 在我国，VAP发病率8.4～49.3例/1000日；
依发病时间，VAP分为早发和晚发
1. 早发VAP：发生在机械通气≤4 d，多由肺炎链球菌、MSSA、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对大部分抗菌药物敏感的病原菌引起； 低危患者！
2. 晚发VAP：发生在机械通气＞4 d，多由多重耐药菌或泛耐药的铜 绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌和MRSA等引起。 高危患者！
3. 划分早发和晚发意义在于：指导早期经验性治疗，使之更“恰 当” 、更接近目标性治疗。
VAP的发病机制
气道防御机制受损
机体免疫力下降
上呼吸道和胃腔内定植菌误吸
呼吸机相关肺炎患者的评估
健康史
临床表现
Leabharlann Baidu
辅助检查
呼吸机相 关肺炎的
判断
呼吸机相关肺炎患者的评估
健康史
临床表现
辅助检查
呼吸机相 关肺炎的
判断
呼吸机相关肺炎患者的评估
一、健康史
年龄
性别
患者的免 疫功能状
态等
临床诊断 病情
医源性操 作史
用药史
呼吸机的 起始时间
呼吸机的 连接方式
呼吸机相关肺炎患者的评估
BAL 和 PSB 定量培养敏感性和特异性均较高； 但ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易 实施。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
标本留取方法
肺泡灌洗BAL
指导开始抗菌药
保护性毛刷PSB
物的目标治疗的
药物选择及治疗
气管内吸引ETA
过程中对病原学 的动态监测
推荐： 与气E道TA污相染比，PSB和BAL取侵气入道性 分泌物用于
查
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
气道分泌物定量培养 培养周期48－72小时 不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物
的选择，但有助于感染和定植的鉴别分析 传统观点认为，痰定量培养的细菌浓度
≥107 cfu/ml、经ETA细菌培养浓度≥105 cfu/ml、经BAL培养细菌浓度≥104 cfu/ml 或经PSB所取样本培养的细菌浓度≥103 cfu/ml为致病菌的可能性较大。 机械通气患者的气道和（或）人工气道易有 不动杆菌属、假单胞菌属或念珠菌属定植， 培养到这些微生物时需鉴别是否为致病菌。
急危重症 护理学
危重症患者 常见并发症 监测与
预防
第十 七章
危重症患者常见的并发症 危重患者特点：急性、已经危及生命的器
官或者系统功能衰竭 各种相关性感染、深静脉血栓、谵妄
内容
呼吸机相关肺炎 导管相关性血流感染 导尿管相关性尿路感染
多重耐药菌感染 深静脉血栓
危重症患者的谵妄
第一节 呼吸机相关性肺炎
2. 气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽部定植 菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足、体位变动等）作 用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道；气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽， 干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力，使得VAP发生风险明显增高；气管插管内外表面容 易形成生物被膜，各种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，导致VAP。 此外，为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加VAP 的发生风险。
诊断VAP的准确性更高
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
气 道
研究表明，以≥2%的白细胞有微生物吞噬为阳性标准。
分
分泌物涂片具有较高的敏感性和特异性（敏感性为80%，
泌
特异性为82%）。
物 涂 片
分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌吞噬现象为阴性 时，对除外VAP更有意义。
检
微生物吞噬现象是感染与非感染的分水岭！
二、临床表现
发热 呼吸道有痰鸣音
呼吸机相关肺炎患者的评估
胸部X线影像
微生物学检查
三、辅助检查
气道分泌物定量培养 肺组织活检、血培养等
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－胸部X线影像
1. 胸部X线影像可见新发生的或进展性 的浸润阴影是诊断VAP的必要条件。
1. X线片敏感性和特异性均较低。 2. 胸部CT可提高诊断的准确性。 2. 同时满足下述至少2项，可诊断VAP： 1. 体温>38℃或<36℃； 2. 外周血白细胞计数>10×109/L或
抑酸剂的滥用
原因
呼吸机管道的污染
胃十二指肠定植菌逆行与移位
医务人员手的媒介传播
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎 诊断和治疗指南 (2018年版)
1. HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁 殖并引起侵袭性损害。致病微生物主要通过两种途径进入下呼吸道：（1 ）误吸（aspiration）； （2）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（inhalation）进入下呼吸道，其致病微生 物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAP也有其他感染途径，如感染病原 体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。
<4×109/L； 3. 气管支气管内出现脓性分泌物。
呼吸机相关肺炎患者的评估
－－微生物学检查
•
标• 本 留 取
•
非侵入性方法：经气管导管内吸引 （endotracheal aspiration，ETA）分泌物；
– ETA留取标本的优点是操作简单、时间短且费用 低，在临床上较易实施；缺点是容易被上呼吸 道定植菌污染。
– 支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage， BAL）：以定量培养分离细菌菌落计数≥104 CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为65%，特异性为 82%。
– 保护性毛刷（protected specimen bmsh， PSB）：以定量培养分离细菌菌落计数≥103 CFU/ml为阳性阈值，其敏感性为50%，特异性为 90%；
Ventilator-Assciated Pneumonia VAP
1. VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后以及撤 机、拔管48 h内出现的肺炎。
2. 使用无创通气的机械辅助呼吸发生肺炎属于VAP吗？ 3. 不属于。 4. 有创通气+无创呼吸机发生的肺炎属于VAP吗？ 5. 属于VAP。 6. 有创通气破坏了人体正常的防御屏障，是VAP的独立危险因素。
流行病学
1. 国外报道，VAP发病率1.6～52.7例/1000日。 2. 在我国，VAP发病率8.4～49.3例/1000日；
依发病时间，VAP分为早发和晚发
1. 早发VAP：发生在机械通气≤4 d，多由肺炎链球菌、MSSA、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对大部分抗菌药物敏感的病原菌引起； 低危患者！
2. 晚发VAP：发生在机械通气＞4 d，多由多重耐药菌或泛耐药的铜 绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌和MRSA等引起。 高危患者！
3. 划分早发和晚发意义在于：指导早期经验性治疗，使之更“恰 当” 、更接近目标性治疗。
VAP的发病机制
气道防御机制受损
机体免疫力下降
上呼吸道和胃腔内定植菌误吸
呼吸机相关肺炎患者的评估
健康史
临床表现
Leabharlann Baidu
辅助检查
呼吸机相 关肺炎的
判断
呼吸机相关肺炎患者的评估
健康史
临床表现
辅助检查
呼吸机相 关肺炎的
判断
呼吸机相关肺炎患者的评估
一、健康史
年龄
性别
患者的免 疫功能状
态等
临床诊断 病情
医源性操 作史
用药史
呼吸机的 起始时间
呼吸机的 连接方式
呼吸机相关肺炎患者的评估
BAL 和 PSB 定量培养敏感性和特异性均较高； 但ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易 实施。
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
标本留取方法
肺泡灌洗BAL
指导开始抗菌药
保护性毛刷PSB
物的目标治疗的
药物选择及治疗
气管内吸引ETA
过程中对病原学 的动态监测
推荐： 与气E道TA污相染比，PSB和BAL取侵气入道性 分泌物用于
查
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
气道分泌物定量培养 培养周期48－72小时 不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物
的选择，但有助于感染和定植的鉴别分析 传统观点认为，痰定量培养的细菌浓度
≥107 cfu/ml、经ETA细菌培养浓度≥105 cfu/ml、经BAL培养细菌浓度≥104 cfu/ml 或经PSB所取样本培养的细菌浓度≥103 cfu/ml为致病菌的可能性较大。 机械通气患者的气道和（或）人工气道易有 不动杆菌属、假单胞菌属或念珠菌属定植， 培养到这些微生物时需鉴别是否为致病菌。
急危重症 护理学
危重症患者 常见并发症 监测与
预防
第十 七章
危重症患者常见的并发症 危重患者特点：急性、已经危及生命的器
官或者系统功能衰竭 各种相关性感染、深静脉血栓、谵妄
内容
呼吸机相关肺炎 导管相关性血流感染 导尿管相关性尿路感染
多重耐药菌感染 深静脉血栓
危重症患者的谵妄
第一节 呼吸机相关性肺炎
2. 气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽部定植 菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足、体位变动等）作 用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道；气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽， 干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力，使得VAP发生风险明显增高；气管插管内外表面容 易形成生物被膜，各种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，导致VAP。 此外，为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加VAP 的发生风险。
诊断VAP的准确性更高
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查
气 道
研究表明，以≥2%的白细胞有微生物吞噬为阳性标准。
分
分泌物涂片具有较高的敏感性和特异性（敏感性为80%，
泌
特异性为82%）。
物 涂 片
分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌吞噬现象为阴性 时，对除外VAP更有意义。
检
微生物吞噬现象是感染与非感染的分水岭！
二、临床表现
发热 呼吸道有痰鸣音
呼吸机相关肺炎患者的评估
胸部X线影像
微生物学检查
三、辅助检查
气道分泌物定量培养 肺组织活检、血培养等
呼吸机相关肺炎患者的评估 －－胸部X线影像
1. 胸部X线影像可见新发生的或进展性 的浸润阴影是诊断VAP的必要条件。
1. X线片敏感性和特异性均较低。 2. 胸部CT可提高诊断的准确性。 2. 同时满足下述至少2项，可诊断VAP： 1. 体温>38℃或<36℃； 2. 外周血白细胞计数>10×109/L或
抑酸剂的滥用
原因
呼吸机管道的污染
胃十二指肠定植菌逆行与移位
医务人员手的媒介传播
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎 诊断和治疗指南 (2018年版)
1. HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁 殖并引起侵袭性损害。致病微生物主要通过两种途径进入下呼吸道：（1 ）误吸（aspiration）； （2）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（inhalation）进入下呼吸道，其致病微生 物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAP也有其他感染途径，如感染病原 体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。
<4×109/L； 3. 气管支气管内出现脓性分泌物。
呼吸机相关肺炎患者的评估
－－微生物学检查
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标• 本 留 取
•
非侵入性方法：经气管导管内吸引 （endotracheal aspiration，ETA）分泌物；
– ETA留取标本的优点是操作简单、时间短且费用 低，在临床上较易实施；缺点是容易被上呼吸 道定植菌污染。