医师执业证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
设区的市级卫生行政部门意见 负责人：
公章 年月日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公
章
年月日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年月日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年月日
备注：。
空白表医师资格证书、执业证书遗失补办申请空白表
医师资格证书遗失补办申请表
附：本表一式二份。
遗失声明（请刊登在当地主要报上）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；有原资格证书和执业证书复印件
的请提供。
医师执业证书遗失补办申请表
附：申请表、遗失声明（请刊登在当地主要报上）和医师资格证书、身份证、毕业证书、专业技术资格证书的复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；原资格证书和执业证书复印件有的请提供。
医师资格证书遗失补办申请表
出生日期
民族
毕业院校
学历
身份证号码
工作单位
通信地址
邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
医师资格证书编码：
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失原因：
申请人手写签名：年月日
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
单位初审意见
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件2
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
单位初审意见：
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件1
《医师资格证书》遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
（粘贴）
出生日期
民族
毕业院校
学历身份证号码工来自单位通信地址邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
原医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人手写签名：年月日
医师资格证书遗失补办申请表
负责人：
负责人：
负责人
年
公章
月日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年
公章
月
日
公章
年 月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印
精品文档交流
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
出生日期
年
月
日
民族
近期一寸免冠
毕业学校
学历
身份证号码
正面半身照片
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：
医师资格类别：
执业医师
临床
口腔
□执业助理医师
中医（含民族医、中西医结合医） 公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：
年月日
单位初审意见
设区的市级卫生行政部门 意见
《医师执业证书》遗失补办申请表【模板】
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位负责人签字：
公章
年月日
县区卫生行政部门负责人签字：
公章
年月日
市级卫生行政部门负责人签字：
公章
年月日
补办医师执业证书所需资料：
1、登报挂失，提供报样一份；
2、填写《医师执业证书》补办申请表，分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章，到省卫生厅医政处补办；
3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件；
4、小二寸彩照一张。
《医师执业证书》补发申请表
《医师执业证书》补发申请表
姓名
性别 出生年月 照 片 民族 学历 证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师执业证书编码
所登报刊名称、日期
类别
级别 执业机构 意见
负责人： 公 章
年 月 日
注册卫生行政部门意见
负责人： 公 章 年 月 日 备注
注：申请时须提交下列材料：1、《医师执业证书》补发申请表（不得要求其他单位在申请表上盖章确认相关事实）一式2份；2、同底板近期小2寸免冠彩色照片3张（《医师执业证书补发申请表》贴2张，执业
证书贴1张）；3、身份证复印件（核原件，留复印件）1份；4、在省辖市市级以上公开发行的报刊上刊登的遗失声明原件及复印件。
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
《医师执业证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
3
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
装袋，注明单位、姓名
4
身份证复印件
1份
5
登载遗失声明的报纸
1份
6
毕业证原件及复印件（1998年6月26日前取得的第一学历和最高学历）
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
ห้องสมุดไป่ตู้各1份
7
专业技术职务任职资格证书
原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
9
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-6项必须提供，7-9项至少需提供1项。
医师执业证书补办申请表
原医师执业证书编码：110423020300012
申请补证原由：执业证遗失
申请人签名：何X2015年10月1XX
公章
2015年10月18日
卫生行政部门审批意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附材料目录：近期株洲日报刊登的遗失声明原件或毁损的原医师执业证书，申请人身份证原件和复印件，医师资格证书原件和复印件，近期二寸免冠正面半身彩色照片二张。
医师执业证书补办申请表
姓 名
何 X
性别
男
照 片
出生日期
1988.10.1
民族
汉
毕业学校
邵阳医专
学历
专科
身份证号码
420XXXXXXXXXXXX
执业机构
株洲市荷塘区王小红诊所
通讯地址
湖南省XXXXXXXXX
邮政编码
412000
联系电话
XXXXXXXXXXX
医师执业级别：□执业医师□执业助理医师
医师执业类别：□临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
医师资格证书遗失补办申请表
负责人：
公章
年月日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印件、毕业证
书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张。
医师执业证书遗失补办申请表姓名来自性别近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
上级主管部门审批意见：
负责人：
公章
年月日
原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在厦门日报上）和医师资格证书、身份证、
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公章
年 月 日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照 片
出生日期
年 月 日
民族毕业学校Fra bibliotek学历身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师 □执业助理医师
医师执业类别：□临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见