第九版内科学-结直肠癌

慢性便秘
黏液血便、 慢性阑尾炎或阑尾切除史
慢性胆囊炎或胆囊切除史
长期精神压抑
内科学（第9版）
二、结直肠癌的病理
结直肠腺瘤 （最主要的癌前病变） 腺瘤直径≥10mm 绒毛状腺瘤 伴有高级别上皮内瘤变者 （具备以上三项条件之一者 即为进展性腺瘤，或称高危 腺瘤）
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“抬举征” 阴性
阳性
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五、结直肠癌的治疗
外科手术仍然是治疗结直肠癌的主要方法，旨在切除足够长度的肿瘤受累肠段、清扫区域淋巴结及 消化道重建。
适应症: 1.内镜下早期肿瘤： ①“抬举征”阴性 ② 超声内镜发现病变已侵及黏膜下 ③ 内镜下黏膜切除病变切缘有肿瘤浸润 2.内镜下明显的进展期肿瘤，不伴全身广泛转移 手术方式：开腹手术 / 腹腔镜手术 结直肠癌伴肠梗阻： 在肠镜下，将肠道支架放过狭窄的肿瘤肠段，支架扩张后重建肠腔，缓解肠梗阻后，按常规术前准备行手术 结直肠癌肝转移： 并非手术切除肠道原发病灶的禁忌症，除非肝脏已经是弥漫性转移 切除原发灶不仅能有效控制肠道出血与梗阻，提高患者的生活质量
性。

对可切除的结肠癌不推荐行术前新辅助化疗
放疗与化疗


直肠癌术前放化疗可使肿瘤降期，提高保肛率和手术切除率
Ⅲ期以上结直肠癌术后应予化疗 多采用含5-FU及其衍生物、奥沙利铂及亚叶酸钙的化疗方案
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六、结直肠癌的治疗
生活指导

避免过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，经常进食新鲜蔬菜及纤维素食品 坚持适当的体力活动 有家族性腺瘤性息肉病、家族性结肠癌史的患者 结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病患者
2.超声内镜：

判定粘膜下隆起型病变的来源
判别息肉（腺瘤）有无粘膜下浸润
Ip
Is
Isp
超声内镜 3.评估早期病变是否可在内镜下切除 黏膜下注射，“抬举征” ， 阴性 -- 肿瘤已浸润至黏膜下深层，不宜内镜下 切除； 阳性--肿瘤局限于黏膜层或黏膜下浅层，可内 镜下治疗。
IIa
IIb
IIc
患者教育

定期肠镜检查

对结直肠癌早期症状保持警觉

排便习惯改变，便次增多、便不成形、便不 尽感，或近期出现的便秘 原因不明的贫血、乏力、消瘦、骶尾部疼痛


结肠部位腹部隐痛及压痛不适
结肠部位出现包块

便血、粘液血便或大便潜血阳性
阿司匹林、非甾体抗炎药
化学预防 -- 高危人群

叶酸、钙剂和维生素D
手术治疗
切除肝脏转移病灶，术后5年生存率可高达35-40%
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五、结直肠癌的治疗
指征：局限在黏膜内及黏膜下的结肠腺瘤及早期结肠癌
内镜治疗
内镜下黏膜切除术 术后须对切除标本连续切片病理检查，满足以下条件可不追加外科手术治疗：①肿瘤小
于3cm；②T1；③分化等级为 Ⅰ或Ⅱ（高中分化）；④无血管及淋巴管受侵犯；⑤切缘阴
黏 膜 下 层 （ sm ） 肌层
侧 向 发 育
腺癌是最常见的组织学类型，约占所有结直肠癌的75%~85%；
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三、美国癌症联合委员会（AJCC） 结直肠癌TNM分期
分期
0 I II 原位癌：上皮内或侵犯固有层‡（Tis N0 M0） 肿瘤侵犯黏膜下层（T1 N0 M0）[ Dukes A期 ]，肿瘤侵犯固有肌层（T2 N0 M0）[ Dukes A期 ] 肿瘤穿透固有肌层，侵犯结肠周围组织（T3 N0 M0）[ Dukes B期] 肿瘤穿透脏层腹膜表面（T4a N0 M0）[ Dukes B期] 肿瘤直接侵入或附着于其他器官和结构（T4B N0 M0）[ Dukes B期] 穿透肠壁伴任何程度的局部淋巴结转移 N1局部淋巴结转移 1a：1个淋巴结转移；1b：2-3个淋巴结转移； 1c：肿瘤位于在浆膜下，肠系膜，或无腹膜的结肠或直肠周围，无区域淋巴结转移 N2：≥4个局部淋巴结转移 N2a：4-6个淋巴结转移 N：在7个或更多的局部淋巴结转移 任何T N1 M0 [ Dukes C ] 任何T N2 M0 [ Dukes C ] 肠壁侵犯，伴或不伴淋巴结转移，但有远处转移。 任何T，任何N， M1A：转移限于1个器官或部位（肝、肺、卵巢、非区域淋巴结） 任何T，任何N， M1b：超过1个器官/部位或腹膜转移 M0，无远处转移；M1，远处转移；N0，无区域淋巴结转移
4.了解肿瘤有无肠外转移及病灶波及范围
腹部超声、CT、MRI、PET-CT
5.相对特异的肿瘤标志物 CEA
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四、结直肠癌的诊断
（二）内镜下考虑为大肠癌时 1.应了解：肿瘤部位为直肠、左半结肠、右 半结肠、全结肠；肿瘤数目及大小：单发、 多发（>2个）；内镜下判断肿瘤分期
早 期 隆 起 型 平 坦 型 侧 向 发 育 隆 起 型 溃 疡 型 浸 润 型 进展期
第九章
结直肠癌
作者 : 黄志寅、肖 雪、唐承薇 单位 : 四川大学华西临床医学院
重点难点 掌握
早期结直肠癌的概念、高危因素、临床表现及诊断
熟悉
结直肠癌的相关检查及预防
了解
结直肠癌的发病机制、病理及治疗
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一、结直肠癌的高危因素
结直肠腺瘤，最主要癌前病变，具备以下3项条件之一者即为进展性腺瘤，或称高危腺瘤 1.腺瘤直径≥10mm； 2.绒毛状腺瘤； 3.伴有高级别上皮内瘤变者 炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于： 幼年起病、病变范围广而病程长或伴有原发性硬化性胆管炎者 符合下列2项者： 其他高危因素 慢性腹泻 大便隐血阳性 一级亲属有结直肠癌病史 本人有癌症史 长期吸烟或肥胖者，>50岁者 有盆腔放疗史者
描
述
III
IV
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四、结直肠癌的诊断
（一）选择检查方法 1.寻找原发病灶


疑似大肠癌病变 放大内镜的放大倍 数介于肉眼和显微 镜之间，可显示黏 膜腺管开口形态、 分布等变化，在一 定程度上区分炎症 性、增生性、腺瘤 性和癌性病变，提 高癌前期病变的检 出率。
腺管开口分型 Kudos分型I~V 黏膜腺管开口型 级越高，大肠癌 可能性越大 血管密度 肿瘤的形成都伴 有血管增生，血 管密度越高，肿 瘤可能性越大
首选结肠镜
可选用钡灌肠（镜检有禁忌）
2.重视早期结肠癌的检出
FICE染色内镜 通过对不同波 长光波的切换， 可分别突出显 示黏膜血管的 状态。
3.了解病灶浸润深度
超声内镜
窄带光成像（NBI） 在放大内镜基础上将普通白色照明光 过滤成窄带的蓝光和绿光，清楚显示 黏膜的毛细血管和腺管开口形态。 NBI显示Kudos分型 V
二、结直肠癌的病理
早 期 结 直 肠 癌 （内镜）
早期结直肠癌的概念

病灶局限且深度不超过黏膜下层 不论有无局部淋巴结转移 病理呈高级别上皮内瘤变或腺癌
m1 m2 m3 sm1 sm2 sm3
隆 起 型
Ip
Is
Isp
结肠上皮
平 坦 型
黏膜固有层 黏膜肌层
IIa IIb IIc
黏膜层（ m ）