第九版内科学-结直肠癌
结直肠癌ppt课件
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辅助检查—内镜
结直肠癌伴出血
溃疡性结肠炎癌变
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辅助检查—特殊内镜
普通电子肠镜
NBI肠镜
NBI放大肠镜
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辅助检查—影像学检查
钡灌肠X线检查 气钡双重造影：有助于提高结肠而
非直肠癌诊断率 CT及MRI
了解肠管外浸润程度以及有无淋巴 结或远处转移 核素检查
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鉴别诊断
右侧结直肠癌须与结直肠阿米巴痢疾、 肠结核、血吸虫病、克罗恩病及阑尾病 变鉴别
左侧结直肠癌则须与溃疡性结肠炎、克 罗恩病、功能性便秘、慢性菌痢和血吸 虫病等相鉴别
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筛 查—目标人群
50-74岁人群 我国结直肠肿瘤发病率从50岁开始明显上升，
75-80岁间到达高峰，然后缓慢下降 国外研究建议，不必将76-85岁高龄人口纳入
职业
①农民 ②工人 ③ 个体户
④各类专业技术人员 ⑤其它
说明：请在下述相应的栏目打“√”或填写内容 一、本人有无慢性腹泻史
①有
②无
二、本人有无慢性便秘史
①有
②无
三、本人有无粘液和或血便史
①有
②无
四、本人有无慢性阑尾炎或阑尾切除史
①有
②无
五、本人有无慢性胆囊炎或胆囊切除史
①有
②无
六、近二十年来本人有无不良生活事件史
予直指检。 全结肠镜是目前结直肠癌筛查中诊断必需的方法 不具备全结肠镜检查条件的地区可用乙状结肠镜检查
Meng W,et al. WJG, 2009; 15(48): 6111-6. 张亚历,等. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 640-2. Hilsden R, et al. Can J Gastroenterol 2010; 24(8): 479-80.
中医内科学——癌病
明·张景岳《景岳全书·积聚》说：“凡积 聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲 总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散， 曰补，四者而已。”对积聚之治法作了 高度概括。
（3） 唐代《晋书》中说：“初帝目有
瘤疾，使医割之”，为我国手术治疗癌 病的最早记载。
8 . 现代医学：癌病是一种难治性疾病， 目前已认识到癌病是一类全身性疾病的局 部表现，任何单一手段的局部治疗，均难 以彻底治愈。中医药治疗癌病以扶正祛邪 为指导思想，中西医结合治疗可以取长补 短，充分发挥各种治疗方法在癌病各阶段 中的作用，可起到提高疗效或减毒增效的 作用，能改善症状，提高生存质量，延长 生存期。
借助肺部X线检查、痰结核菌检查、痰脱落细 胞学检查、纤维支气管镜检查等，有助于两者 的鉴别。
2．肺痛与肺痈
肺痈患者也可有发热、咳嗽、咯痰的临床 表现，应注意鉴别。典型的肺痈是急性发病， 高热，寒战，咳嗽，咳吐大量脓臭痰，痰中可 带血，伴有胸痛；肺癌发病较缓，热势一般不 高，呛咳，咯痰不爽或痰中带血，伴见神疲乏 力、消瘦等全身症状。
（一）、病因
癌病的病因尚未完全明了，但据癌病的起 病经过及临床表现，其发生与外在的六淫邪毒， 内在的七情怫郁、饮食失调、宿有旧疾或久病 伤正、年老体衰等有密切关系。
1．六淫邪毒
外感六淫之邪，或工业废气、石棉、煤焦 烟炱、放射性物质等邪毒之气入侵，若正气不 能抗邪，则致客邪久留，脏腑气血阴阳失调， 而致气滞、血瘀、痰浊、热毒等病变，久则可 形成结块。
瘫，应注意与脑血管疾病相鉴别。脑血 管疾病多见于老年人，常有高血压和动 脉硬化病史，多突然出现昏迷，可有颅 内压增高症状和偏瘫。CT、MRI有助于鉴 别。
2．脑瘤与痛痫
脑瘤患者可以有症状性癫痫，常伴 有颅内压增高的症状(如头痛、呕吐、视 力下降等)和其它局灶性症状(如精神障 碍、感觉障碍、运动障碍等)持续存在。 原发性癫痫通常缺少局灶性脑症状，发 作过后多无明显症状。CT、MRI有助于鉴 别。
结直肠癌PPT演示课件
放化疗可能导致患者免疫功能下降 ，易感染，需加强抗感染治疗及免 疫支持治疗。
长期随访与康复指导
定期随访
结直肠癌患者术后需定期随访，包括体格检查、肿瘤标志物检测、影 像学检查等，以便及时发现复发或转移。
饮食指导
建议患者术后保持均衡饮食，增加蛋白质摄入，减少高脂肪食物摄入 ，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。
放疗
利用高能射线照射肿瘤部位，破坏癌细胞的DNA，达到杀死 癌细胞的目的。放疗通常作为术前或术后的辅助治疗。
免疫治疗与靶向治疗进展
免疫治疗
通过激活患者自身的免疫系统来攻击癌细胞。例如，PD-1/PD-L1抑制剂可阻断 癌细胞对T细胞的抑制作用，增强T细胞的抗癌活性。
靶向治疗
针对癌细胞特定的分子靶点进行治疗。例如，EGFR抑制剂可阻断癌细胞生长所 需的信号通路，从而抑制肿瘤生长。
预后因素
生活质量和心理支持
肿瘤分要因素。
患者在治疗过程中可能出现各种并发 症和心理问题，需要关注患者的生活 质量和提供必要的心理支持。
生存期
早期结直肠癌患者经过规范治疗，5 年生存率可达90%以上；而晚期患者 5年生存率显著降低。
未来发展趋势及研究方向
精准医学
利用基因测序、生物标志物等技术，实现结 直肠癌的精准诊断和治疗。
免疫治疗
研究和开发针对结直肠癌的免疫治疗方法， 提高治疗效果和生存率。
人工智能辅助诊疗
应用人工智能技术，辅助医生进行结直肠癌 的诊断和治疗决策。
多学科协作模式的完善
加强多学科之间的协作和交流，提高结直肠 癌的综合治疗水平。
遗传综合征
某些遗传综合征如家族性腺瘤性息肉病（FAP）和林奇综 合征（Lynch syndrome）等可增加患结直肠癌的风险， 相关人群应加强监测和筛查。
结直肠癌(colorectal cancer, CRC)
结直肠癌(colorectal cancer, CRC)结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床最为常见的恶性肿瘤之一。
我国每年结直肠癌新发病例超过25万，死亡病例约14万，新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的20%。
因此，降低我国结肠癌的发病率和死亡率是刻不容缓的重大临床科学问题。
结直肠癌的转归及预后与病变的分期紧密相关。
局部进展期结直肠癌5年癌症相关生存率为70%，而发生远处转移的晚期结直肠癌患者5年生存率仅12%；且患者生活质量低。
然而，大部分早期结直肠癌可获得良好预后，5年生存率超过90%，部分可行内镜微创治疗获得根治。
但是目前我国结直肠癌的早期诊断率较低，明显低于欧美国家。
因此，逐步普及结直肠癌筛查和推广内镜下早诊早治是提高我国结直肠癌早期诊断率、降低结直肠癌相关死亡率的有效途径。
为规范我国结直肠癌诊疗方案，我国卫生部先后颁布了《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》和《结直肠癌诊疗质量控制指标(试行)》，中华医学会消化内镜学分会肠道学组和中华医学会消化病学分会也相继发布了相关指南。
但目前我国尚缺乏侧重于结直肠癌内镜早期诊治且兼顾筛查等方面内容的综合性共识意见。
因此由中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会组织我国的消化、内镜、外科、肿瘤、病理等多学科专家、并邀请澳大利亚谭达恩教授及新加坡霍光明教授共同制定本指南意见。
一、定义和术语1．早期结直肠癌：根据1975年日本结直肠癌研讨会上的讨论意见，目前我国普遍将局限于结直肠黏膜层及黏膜下层的癌定义为早期结直肠癌，其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。
而2000年版的WHO肿瘤分类则规定结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤，只有穿透黏膜肌层、浸润到黏膜下层时才被认为是恶性的。
鉴于我国实际情况，推荐使用WHO推荐术语，但也可暂时沿用原位癌、黏膜内癌等术语。
结直肠癌临床路径和诊疗方案
结直肠癌临床路径和诊疗方案结直肠癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能手术或手术后转移复发不适合化疗患者。
一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。
（二）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照 NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗方案”。
结直肠癌临床常见证候：1.脾肾阳虚2.肝肾阴虚3.气血两亏4.痰湿内停5.瘀毒内结（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。
2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。
3.患者同时具有其它疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，能够进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必须的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝功能、肾功能、电解质。
（3）心电图。
（4）肿瘤标志物。
（5）胸、腹、盆部影像学检查。
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。
（八）治疗方案1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）脾肾阳虚证治法：温阳健脾（2）肝肾阴虚证治法：滋阴补肝肾（3）气血两亏证治法：益气养血（4）痰湿内停证治法：化痰利湿（5）瘀毒内结证治法：化瘀软坚2．选择中药注射液静脉滴注3．外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法4．针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法5．其它疗法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等6．内科基础治疗7．护理：辨证施护（九）随诊计划住院建议：每隔1～3个月返院，一年4～6次住院治疗;门诊建议：每2～4周返院；外地患者每3月电话随访一次。
内科学结直肠癌
结直肠癌结直肠癌( colorectal carcinoma)即大肠癌，包括结肠癌与直肠癌，是常见的恶性肿瘤。
其发病率在世界不同地区差异很大，以北美洲、大洋洲最高，欧洲居中，亚非地区较低。
我国南方，特别是东南沿海明显高于北方。
近20多年来，世界上多数国家结直肠癌（主要是结肠癌）发病率呈上升趋势。
我国结直肠癌发病率上升趋势亦十分明显。
【病因和发病机制】（一）环境因素高脂肪食谱与食物纤维不足是主要因素，肠道菌群紊乱亦参与结直肠癌的发生。
（二）遗传因素从遗传学观点，可将结直肠癌分为遗传性（家族性）和非遗传性（散发性）。
前者的典型例子如家族性腺瘤性息肉病( family adenomatus polyposis，FAP)和家族遗传性非息肉病结直肠癌。
后者主要是由环境因素引起基因突变，即便是散发性结直肠癌，遗传亦起重要作用。
（三）高危因素1.结直肠腺瘤结直肠腺瘤并非完全等同于结直肠息肉。
结直肠息肉分为肿瘤性和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉属于腺瘤，归属于上皮内瘤变范畴，是结直肠癌最主要的癌前疾病。
同样，腺瘤不一定都表现为息肉样新生物，也有部分扁平状病变。
具备以下三项条件之一者即为进展性腺瘤，或称高危腺瘤。
①息肉或病变直径≥10mm; ②绒毛状腺瘤或混合性腺瘤中绒毛样结构超过25%；③伴有高级别上皮内瘤变者。
肠道息肉数目>100者称为肠道息肉病，包括FAP、Peutz-Jeghers综合征等。
2.IBD 特别是UC可发生癌变，多见于幼年起病、病变范围广而病程长或伴有原发性硬化性胆管炎者。
3.其他高危人群或高危因素除前述情况外，其他高危因素还包括：①大便隐血阳性；②一级亲属有结直肠癌病史；③本人有癌症史；④长期吸烟者或肥胖者，特别是年龄>50岁者；⑤符合下列6项之任2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑；⑥有盆腔放疗史者。
关于结直肠癌发生途径，包括腺瘤，腺癌途径（含锯齿状途径）、从无到有途径和炎症-癌症途径。
中国结直肠癌诊疗规范(2024)
中国结直肠癌诊疗规范(2024)中国结直肠癌诊疗规范（2024）前言：结直肠癌是我国常见的消化系统肿瘤之一，其发病率呈逐年上升的趋势。
为了提高结直肠癌的诊疗水平，保障患者的生命安全和健康，特制定本《中国结直肠癌诊疗规范（2024）》。
第一章绪论1.1 背景结直肠癌是指发生在结肠、直肠的恶性肿瘤。
其包括结肠腺癌、直肠腺癌、结肠黏液腺癌等类型。
结直肠癌的发病率在全球范围内都呈上升趋势，早期诊断和规范治疗对提高患者生存率至关重要。
1.2 目的本规范的目的是为了规范中国结直肠癌的诊断和治疗流程，提高诊断准确性和治疗效果，以期最大限度地降低患者的病死率和复发率。
第二章诊断2.1 临床表现结直肠癌常见症状包括排便习惯改变，如便秘、腹泻、便血等。
其他临床症状包括腹痛、腹胀、体重下降等。
医生应综合患者症状及体格检查结果进行初步判断。
2.2 病史及辅助检查详细询问患者家族史、个人史，特别是结直肠息肉病、炎症性肠病等相关疾病。
辅助检查包括肠镜检查、血液检查、肿瘤标志物检测、CT/MRI等。
2.3 病理学诊断病理学诊断是结直肠癌诊断的金标准。
经过肠镜活检或手术切除后的标本应送病理科进行病理学检查，包括肿瘤类型、浸润程度、淋巴结转移情况等。
第三章分期与分级3.1 分期根据结直肠癌的TNM分期系统，将肿瘤的大小、淋巴结和远处转移情况进行评估。
根据分期结果，选择合适的治疗方案。
3.2 分级根据肿瘤的分化程度和组织学类型，对结直肠癌进行分级。
分级的结果对选取合适的治疗方法及预后判断有重要意义。
第四章治疗4.1 手术治疗手术是主要的治疗方式，早期结直肠癌可考虑内镜下切除。
晚期结直肠癌常需行前切除术或直肠癌根治术。
手术方式应根据患者的具体情况和分期结果来确定。
4.2 化学治疗化学治疗在结直肠癌的综合治疗中起到重要作用。
术前和术后化学治疗可提高患者的生存率。
药物选择应根据不同分期、分级以及患者的年龄和身体状况进行个体化调整。
4.3 放射治疗对于某些高危结直肠癌患者，放射治疗可作为辅助治疗手段。
结直肠癌治疗研究进展2024年
结直肠癌治疗研究进展2024摘要结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其在我国的发病率也位居前列。
随着诊疗技术的进步，结直肠癌的诊疗策略在不断进步和更新。
治疗目标不仅为延长患者生存，还致力于保留器官功能、提高生活质量。
对于局部晚期直肠癌患者，新辅助治疗模式逐渐多样化，需选择个体化的治疗策略；对于转移性结直肠癌，免疫检查点抑制剂已成为错配修复缺陷或微卫星高度不稳定患者的一线和后线治疗的重要组成部分，而新靶点和新药的出现进一步提高了治疗疗效和长期生存；另外，微小残留病灶潜在的预测价值和指导治疗作用已得到越来越多的研究证实，备受关注。
笔者总结了近年来结直肠癌领域的代表性研究成果、指南更新内容和重要学术会议报道。
结直肠癌(colorectal cancer,CRC)是全球第3位的常见恶性肿瘤，由CRC 导致的死亡率居全球癌症相关死亡第2位[1]。
在我国，CRC发病率跃居第2位，仅次于肺癌，其发病率尚在逐年上升，且呈年轻化趋势[2]。
近年来，随着诊疗技术的不断进步，CRC的治疗策略在不断地更新和发展。
不论是综合治疗策略的优化、免疫治疗的进展、新的靶向药物的研发、微小残留病灶(minimal residual disease,MRD)的价值探索等方面均取得了显著进展，为患者带来了更好的生存获益以及更好的生活质量。
1局部晚期直肠癌的治疗进展随着研究进展，目前有越来越多的证据支持可以根据局部晚期直肠癌(locally advanced rectal cancer,LARC)患者的危险因素分层、是否具有保肛需求、肿瘤的基因特征等给予患者个体化治疗方案，其目的不仅是为了延长患者的生存，同时希望提高患者的生活质量。
1.1全程新辅助治疗自2002年以来，美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南推荐对Ⅱ、Ⅲ期直肠癌患者采用新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,NCRT)+根治性手术+术后辅助化疗[3]。
结直肠癌NCCN、NICE及ESMO 指南的对比分析和解读
结直肠癌NCCN、NICE及ESMO 指南的对比分析和解读王贵玉【摘要】结直肠癌的规范化治疗是患者得到正确合理治疗的一个重要保障.国外有很多重要诊断治疗指南指导结直肠癌的规范化治疗,其中影响力最大的指南分别是结直肠癌NCCN指南、ESMO指南和NICE指南.NCCN指南是由美国牵头制定的极具影响力的规范化治疗指南,ESMO指南是由欧洲肿瘤内科学会颁布,NICE指南是由英国国家卫生与临床优化研究所发布的成人结直肠癌诊断和管理临床实践指南.这三个指南在结直肠癌的诊断和治疗上存在着一些共同和不同之处,拟就其中的一些关注点进行分析解读,希望对我国的结直肠癌规范化治疗能起到一些参考借鉴作用.%It is important for patients with colorectal cancer to receive standard and reasonable treatment. There are many clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of colorectal cancer. However, the most influential guidelines are NCCN, ESMO and NICE guidelines. NCCN guidelines are the most world-renowned guidelines from National Comprehensive Cancer Network of the United States; ESMO guidelines are promulgated by the European Society for Medical Oncology; NICE guidelines are guidance of diagnosis and management for colorectal cancer issued by the National Institute for Health and Care Excellence of the United Kingdom. They are very similar in case management and treatment principles. However, there are still some differences in indications for drugs, treatment of hereditary colorectal cancer, laparoscopy indication and management of ileus. Here we discuss some of these differences and provide a reference for standardization of colorectal cancer treatment in China.【期刊名称】《中国癌症杂志》【年(卷),期】2015(025)011【总页数】5页(P849-853)【关键词】结直肠癌;NCCN指南;ESMO指南;NICE指南【作者】王贵玉【作者单位】哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科,哈尔滨医科大学大肠癌研究所,黑龙江哈尔滨 150086【正文语种】中文【中图分类】R735.3王贵玉，副教授，副主任医师，硕士研究生导师，肿瘤学博士，药学博士后，现任哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤中心副主任，结直肠肿瘤外科副主任，中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员，中华医学会肿瘤学分会青年委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组委员，中国医师协会外科分会大肠癌专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会健康产业专业委员会大肠癌肝转移业委员会委员，第一届“中华肿瘤”明日之星，中国抗癌协会临床协作专业委员会青年委员，黑龙江省医学会肿瘤学分会委员兼秘书，黑龙江省民族医药学会肿瘤分会青年委员会主任委员，《中华结直肠疾病电子杂志》、《中华胃肠外科杂志》和《肿瘤研究与临床杂志》通信编委，《中华临床医师杂志》审稿专家。
结直肠癌内科治疗PPT课件
2019/8/27
1
结直肠癌的辅助化疗 转移性结直肠癌的联合化疗 转移性结直肠癌的靶向治疗
2019/8/27
2
结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一
在男性肿瘤发病率中居第3位，女性中居第2位
每年新发病例超过120万，死亡病例60.87万
发病率最高：澳大利亚、新西兰、欧洲和北美；最低：非洲和中南亚
MOSAIC: 毒性比较
NCI Gr 3 % LV5FU2
(n=1111) 血小板减少
中性粒细胞减少 粒缺性发热 腹泻 6.7 黏膜炎 呕吐 过敏
2019/8/27
脱发 (二度)
FOLFOX4
(n=1108)
1.6
0.4
41.0( Gr 4: 12.2) 0.7
10.8
4.7 0.1
2.7 5.9 3.0 5.0
男性发病比例远高于女性
2019/8/27
Global Cancer Statistics. CA CANCER J CLIN 20311.
术后辅助治疗减低最初２年复发风险
HR of DFS by Arm
2019/8/27
HR of RFS by Arm
4
辅助化疗减低复发风险可转化为生存获益
18个研究20898例结肠癌患者
0 0 6 12 18 24 30 36 42
Disease-Free Survival (months)
ITT =20i1n9te/8n/t2t7o treat; HR = hazard ratio; CI = confidence interval. de Gramont et al., 2007.JCO 2009
新的结直肠癌TNM分期
新的结直肠癌TNM分期结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的健康。
对于结直肠癌的准确分期，对于治疗方案的选择、预后的评估以及患者的生存预期都有着至关重要的作用。
近年来，结直肠癌的 TNM 分期系统不断更新和完善，以更好地适应临床实践和研究的需求。
首先，我们来了解一下什么是TNM 分期。
TNM 是肿瘤（Tumor）、淋巴结（Node）和远处转移（Metastasis）三个英文单词的首字母缩写。
T 主要描述原发肿瘤的情况，比如肿瘤的大小、浸润深度等；N 反映区域淋巴结的转移情况，包括淋巴结的数量和位置；M 则表示是否有远处转移。
在新的结直肠癌 TNM 分期中，对于 T 分期有了更细致的划分。
T1期表示肿瘤侵犯黏膜下层；T2 期肿瘤侵犯固有肌层；T3 期肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或者侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4 期又分为 T4a（肿瘤穿透脏层腹膜）和 T4b（肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构）。
这种更精确的 T 分期有助于医生更准确地评估肿瘤的局部侵犯程度，从而制定更合适的手术方案或其他治疗策略。
N 分期也有了一些变化。
N0 表示区域淋巴结无转移；N1 期包括N1a（有 1 个区域淋巴结转移）、N1b（有 2-3 个区域淋巴结转移）、N1c（肿瘤位于浆膜下层、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠直肠旁组织，并且无区域淋巴结转移，但在肿瘤沉积处有单个或多个肿瘤结节）；N2期分为 N2a（有 4-6 个区域淋巴结转移）和 N2b（有 7 个及更多区域淋巴结转移）。
通过对淋巴结转移情况的详细分类，可以更好地预测患者的预后和指导辅助治疗的选择。
M 分期相对较为简单，M0 表示无远处转移，M1 表示有远处转移。
远处转移包括肝转移、肺转移、骨转移等。
新的 TNM 分期系统还引入了一些其他的因素来进一步完善分期的准确性。
例如，肿瘤的组织学分级、脉管浸润、神经侵犯等都可能会影响分期和治疗决策。
为什么要不断更新结直肠癌的 TNM 分期呢？这是因为随着医学技术的不断进步，我们对结直肠癌的认识也在不断加深。
医学教学课件：结直肠癌
结肠癌的高危因素
凡40岁以上有下列表现之一者列为高危人群 1.一级亲属有结肠直肠癌者 2.有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 3.大便隐血实验阳性者 4.以下表现有两项者：黏液血便，慢性腹泻，
慢性便秘，慢性阑尾炎史，精神创伤史
结肠癌的诊断
（一）X线检查 可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随 之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对有结 肠梗阻症状的病人，不宜做
性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋 巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否 保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于2cm。
小结
❖ 右半结肠癌以贫血，腹部包块为主 ❖ 左半结肠癌，以大便习惯改变，肠梗阻多见 ❖ 直肠癌以便血、便频为主 ❖ 大多数直肠癌指诊可以触及 ❖ 结肠镜检查可以明确诊断 ❖ 结直肠癌治疗方法以手术为主
目前认为：从腺瘤到癌经历多步骤，多阶段， 多基因参与（10-15年）的遗传性疾病。
结肠肿瘤大体型态分型
❖ 1.肿块型（菜花型、软癌） 肿瘤向肠腔内生长、瘤体 较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、 坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发 于右半结肠。
❖ 2.侵润型（缩窄型、硬癌） 肿瘤环绕肠壁侵润，有显 著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起 肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高， 出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。
降结肠癌：平扫示降结肠有一含气的不 规则软组织密度影。
横结肠癌：平扫横结肠中段有一含 气的三角形软组织密度影
结肠癌的治疗
❖ 手术切除仍然是目前的主要治疗方法，
❖ 化疗：手术后的病人化疗一般一年～一年半内可使 用2～3个疗程，
常用药物:主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可 联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。
新的结直肠癌TNM分期
新的结直肠癌TNM分期结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。
对于结直肠癌的准确分期，对于治疗方案的选择、预后的评估以及患者的管理都具有极其重要的意义。
近年来，随着医学研究的不断深入和技术的不断进步，结直肠癌的 TNM 分期系统也在不断更新和完善。
TNM 分期系统是目前国际上广泛应用于恶性肿瘤分期的标准方法，其中“T”代表原发肿瘤的情况，“N”代表区域淋巴结转移的情况，“M”代表远处转移的情况。
每个字母后面的数字则表示肿瘤的具体程度和范围。
在新的结直肠癌 TNM 分期中，对于原发肿瘤（T）的评估更加细致和精确。
T 分期主要根据肿瘤侵犯肠壁的深度以及与周围组织的关系来确定。
以往，简单地分为 T1、T2、T3 和 T4 几个阶段。
而新的分期系统则进一步细分，例如对于 T3 期，根据肿瘤穿透肌层的深度不同，又分为 T3a、T3b 和 T3c 等。
这种细分能够更准确地反映肿瘤的局部进展情况，为手术方式的选择和术后辅助治疗的决策提供更有力的依据。
区域淋巴结转移（N）的分期也有了重要的变化。
不再仅仅依靠转移淋巴结的数量来划分，而是综合考虑淋巴结的大小、形态、位置以及是否存在结外肿瘤种植等因素。
这使得对淋巴结转移情况的评估更加全面和准确，有助于判断患者的预后以及是否需要更加强化的治疗。
远处转移（M）的分期相对较为简单，主要分为M0（无远处转移）和 M1（有远处转移）。
但在新的分期中，对于 M1 患者，进一步明确了转移的部位和数量，如单个器官的孤立转移与多个器官的广泛转移等，这对于选择治疗策略，如手术切除转移灶或者全身性的药物治疗，具有重要的指导意义。
新的结直肠癌 TNM 分期系统的更新，是基于大量的临床研究和实践经验。
这些研究不仅包括了对肿瘤生物学行为的深入探索，还结合了新的影像学技术、病理学检测方法以及治疗手段的发展。
通过对大量病例的分析和总结，发现了以往分期系统中存在的不足和局限性，从而进行了有针对性的改进和完善。
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手术治疗
切除肝脏转移病灶，术后5年生存率可高达35-40%
内科学（第9版）
五、结直肠癌的治疗
指征：局限在黏膜内及黏膜下的结肠腺瘤及早期结肠癌
内镜治疗
内镜下黏膜切除术 术后须对切除标本连续切片病理检查，满足以下条件可不追加外科手术治疗：①肿瘤小
于3cm；②T1；③分化等级为 Ⅰ或Ⅱ（高中分化）；④无血管及淋巴管受侵犯；⑤切缘阴
“抬举征” 阴性
阳性
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五、结直肠癌的治疗
外科手术仍然是治疗结直肠癌的主要方法，旨在切除足够长度的肿瘤受累肠段、清扫区域淋巴结及 消化道重建。
适应症: 1.内镜下早期肿瘤： ①“抬举征”阴性 ② 超声内镜发现病变已侵及黏膜下 ③ 内镜下黏膜切除病变切缘有肿瘤浸润 2.内镜下明显的进展期肿瘤，不伴全身广泛转移 手术方式：开腹手术 / 腹腔镜手术 结直肠癌伴肠梗阻： 在肠镜下，将肠道支架放过狭窄的肿瘤肠段，支架扩张后重建肠腔，缓解肠梗阻后，按常规术前准备行手术 结直肠癌肝转移： 并非手术切除肠道原发病灶的禁忌症，除非肝脏已经是弥漫性转移 切除原发灶不仅能有效控制肠道出血与梗阻，提高患者的生活质量
4.了解肿瘤有无肠外转移及病灶波及范围
腹部超声、CT、MRI、PET-CT
5.相对特异的肿瘤标志物 CEA
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四、结直肠癌的诊断
（二）内镜下考虑为大肠癌时 1.应了解：肿瘤部位为直肠、左半结肠、右 半结肠、全结肠；肿瘤数目及大小：单发、 多发（>2个）；内镜下判断肿瘤分期
早 期 隆 起 型 平 坦 型 侧 向 发 育 隆 起 型 溃 疡 型 浸 润 型 进展期
慢性便秘
黏液血便、 慢性阑尾炎或阑尾切除史
慢性胆囊炎或胆囊切除史
长期精神压抑
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二、结直肠癌的病理
结直肠腺瘤 （最主要的癌前病变） 腺瘤直径≥10mm 绒毛状腺瘤 伴有高级别上皮内瘤变者 （具备以上三项条件之一者 即为进展性腺瘤，或称高危 腺瘤）
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黏 膜 下 层 （ sm ） 肌层
侧 向 发 育
腺癌是最常见的组织学类型，约占所有结直肠癌的75%~85%；
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三、美国癌症联合委员会（AJCC） 结直肠癌TNM分期
分期
0 I II 原位癌：上皮内或侵犯固有层‡（Tis N0 M0） 肿瘤侵犯黏膜下层（T1 N0 M0）[ Dukes A期 ]，肿瘤侵犯固有肌层（T2 N0 M0）[ Dukes A期 ] 肿瘤穿透固有肌层，侵犯结肠周围组织（T3 N0 M0）[ Dukes B期] 肿瘤穿透脏层腹膜表面（T4a N0 M0）[ Dukes B期] 肿瘤直接侵入或附着于其他器官和结构（T4B N0 M0）[ Dukes B期] 穿透肠壁伴任何程度的局部淋巴结转移 N1局部淋巴结转移 1a：1个淋巴结转移；1b：2-3个淋巴结转移； 1c：肿瘤位于在浆膜下，肠系膜，或无腹膜的结肠或直肠周围，无区域淋巴结转移 N2：≥4个局部淋巴结转移 N2a：4-6个淋巴结转移 N：在7个或更多的局部淋巴结转移 任何T N1 M0 [ Dukes C ] 任何T N2 M0 [ Dukes C ] 肠壁侵犯，伴或不伴淋巴结转移，但有远处转移。 任何T，任何N， M1A：转移限于1个器官或部位（肝、肺、卵巢、非区域淋巴结） 任何T，任何N， M1b：超过1个器官/部位或腹膜转移 M0，无远处转移；M1，远处转移；N0，无区域淋巴结转移
首选结肠镜
可选用钡灌肠（镜检有禁忌）
2.重视早期结肠癌的检出
FICE染色内镜 通过对不同波 长光波的切换， 可分别突出显 示黏膜血管的 状态。
3.了解病灶浸润深度
超声内镜
窄带光成像（NBI） 在放大内镜基础上将普通白色照明光 过滤成窄带的蓝光和绿光，清楚显示 黏膜的毛细血管和腺管开口形态。 NBI显示Kudos分型 V
第九章
结直肠癌
作者 : 黄志寅、肖 雪、唐承薇 单位 : 四川大学华西临床医学院
重点难点 掌握
早期结直肠癌的概念、高危因素、临床表现及诊断
熟悉
结直肠癌的相关检查及预防
了解
结直肠癌的发病机制、病理及治疗
内科学（第9版）
一、结直肠癌的高危因素
结直肠腺瘤，最主要癌前病变，具备以下3项条件之一者即为进展性腺瘤，或称高危腺瘤 1.腺瘤直径≥10mm； 2.绒毛状腺瘤； 3.伴有高级别上皮内瘤变者 炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于： 幼年起病、病变范围广而病程长或伴有原发性硬化性胆管炎者 符合下列2项者： 其他高危因素 慢性腹泻 大便隐血阳性 一级亲属有结直肠癌病史 本人有癌症史 长期吸烟或肥胖者，>50岁者 有盆腔放疗史者
谢谢观看
描
述
III
IV
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四、结直肠癌的诊断
（一）选择检查方法 1.寻找原发病灶
疑似大肠癌病变 放大内镜的放大倍 数介于肉眼和显微 镜之间，可显示黏 膜腺管开口形态、 分布等变化，在一 定程度上区分炎症 性、增生性、腺瘤 性和癌性病变，提 高癌前期病变的检 出率。
腺管开口分型 Kudos分型I~V 黏膜腺管开口型 级越高，大肠癌 可能性越大 血管密度 肿瘤的形成都伴 有血管增生，血 管密度越高，肿 瘤可能性越大
患者教育
定期肠镜检查
对结直肠癌早期症状保持警觉
排便习惯改变，便次增多、便不成形、便不 尽感，或近期出现的便秘 原因不明的贫血、乏力、消瘦、骶尾部疼痛
结肠部位腹部隐痛及压痛不适
结肠部位出现包块
便血、粘液血便或大便潜血阳性
阿司匹林、非甾体抗炎药
化学预防 -- 高危人群
叶酸、钙剂和维生素D
2.超声内镜：
判定粘膜下隆起型病变的来源
判别息肉（腺瘤）有无粘膜下浸润
Ip
Is
Isp
超声内镜 3.评估早期病变是否可在内镜下切除 黏膜下注射，“抬举征” ， 阴性 -- 肿瘤已浸润至黏膜下深层，不宜内镜下 切除； 阳性--肿瘤局限于黏膜层或黏膜下浅层，可内 镜下治疗。
IIa
IIb
IIc
性。
对可切除的结肠癌不推荐行术前新辅助化疗
放ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ与化疗
直肠癌术前放化疗可使肿瘤降期，提高保肛率和手术切除率
Ⅲ期以上结直肠癌术后应予化疗 多采用含5-FU及其衍生物、奥沙利铂及亚叶酸钙的化疗方案
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六、结直肠癌的治疗
生活指导
避免过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，经常进食新鲜蔬菜及纤维素食品 坚持适当的体力活动 有家族性腺瘤性息肉病、家族性结肠癌史的患者 结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病患者
二、结直肠癌的病理
早 期 结 直 肠 癌 （内镜）
早期结直肠癌的概念
病灶局限且深度不超过黏膜下层 不论有无局部淋巴结转移 病理呈高级别上皮内瘤变或腺癌
m1 m2 m3 sm1 sm2 sm3
隆 起 型
Ip
Is
Isp
结肠上皮
平 坦 型
黏膜固有层 黏膜肌层
IIa IIb IIc
黏膜层（ m ）