颅脑外伤患者的麻醉管理
颅脑外伤患者的麻醉管理
麻醉药物的选择
原则： ①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中 无知晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影 响脑血流及其对CO2的反应；⑤不影响血 脑屏障功能，无神经毒性；⑥临床剂量对呼 吸抑制轻；⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术 后精神症状；⑧无残余药物作用。
麻醉药物对脑血流的影响
增加
– 氟烷 > 地氟醚> 异氟醚>七氟醚 – 司可林, 阿曲库胺 (组胺释放)
1. 扩充血容量提高脑灌注压 2. 改善血液粘滞性(中度血液稀释) 3. 扩张血管、改善脑微循环
预防或治疗脑水肿的方法：
1. 亚低温 2. 巴比妥类 3. 钙通道组滞剂(尼莫地平等)
稀释性低钠 (SIADH)的治疗
治疗原则:限水、必要时补钠
补钠方法：250ml/d
血Na115~120mmol/L 伴有精神症状 输入 3% 高渗盐水 1~2ml/kg/h 可以增加血 Na 1~2mmol/L/h 每小时测量血钠 1 次 24h增加不能 12mmol/L 血清钠不能 130mmol/L。
1.体位 2.过度通气 (PaCO2 25-30 mm Hg)
脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果 不佳 3.脑脊液引流 4.脱水剂 (甘露醇 0.25-1.0 g/kg IV) 5.利尿剂 (速尿 1 mg/kg IV) 6.糖皮质激素（10～20mg） 7.静脉麻醉药
脑水肿
发病机理：
血管原性脑水肿(BBB破坏 细胞外、早期、 扩张度小、5%） 细胞毒性脑水肿（细胞内、全程） 渗透压性脑水肿 （甘露醇只能作用在正常 脑区、加重间隙水肿） 间质性脑水肿（非渗透性利尿剂）
• 依托咪酯：具有脑保护作用，特别适用于心功能 不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为 0.15～0.3 mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功能， 故不宜连续静脉输注
60例颅脑外伤手术患者的麻醉分析
９ １ ０４ ～ ０ ０～ ５ ／０ ６ ｍｍＨｇ （ ｍｍＨｇ ０１ ３ Ｐ ）， Ｓ Ｏ２０ 一 ６ 。 １ ＝ ．３ ｋ ａ ｐ ８％ ９％
６ ０例 均 行 手术 治疗
１２ － 麻 醉 方 法
６ ０例 颅 脑 手 术 病 人 中 ，男 ３ ８例 ，女 ２ ２例 ，年 龄 ８ ７ —２ 岁 。致 伤 原 因 ：车 祸 ４ ２例 ， 高 处 摔 伤 ８例 ，打 击 伤 ５例 ，
中 国 初 级 卫生 保 健 ２ １ ０ ０年 ３月 第 ２ ４卷 第 ３期 （ 第 ２ １期 ） 总 ９
６ Ｏ例颅脑外伤手术患者 的麻醉分析
杨 小平①
关键词 急 诊 外 科 ： 颅脑 外 伤 ：麻 醉 ［ 中图 分 类 号 ］Ｒ ５ ．１ ６ １１ ［ 文献 标 识 码 ］Ｂ ［ 章 编 号 ］ １０ — ６ Ｘ（０ ００ — １６ ０ 文 ０ １ ５ ８ ２ １ ）３ ０ ０ — ２
１１ 一 般 资料 ．
硬 膜 下 血 肿 、脑 内 血 肿 ３ ２例 ，开 放 性 颅 脑 损 伤 ９例 。合 并 症 ： 口腔颜 面损 伤 ５例 ，腹 部 损 伤 ４例 ，胸 部 损 伤 ３例 ，四 肢 躯 干 多 发性 骨 折 及 其 他 １ 例 ，休 克 ３ ８ ０例 。临 床 主 要表 现 按 Ｇ Ｓ评 分 ：３ ５分 １ Ｃ ～ ２例 ，６ ８分 ４ ～ ８例 。 意 识 状 态 ：浅 昏 迷３ ３例 ，中 度 昏迷 １ ５例 ，深 昏迷 ｌ 。 脑疝 １ 例 ，其 中 ２例 １ 侧 瞳 孑散 大 ６例 ，双 侧 瞳 孔 散 大 ５例 ，患 者 均 有 不 同程 度 Ｌ 的呼吸抑制 （ Ｒ８ １ Ｒ － ２次／ 钟 ） Ｒ １Ｏ １ ５次／ 钟 ，Ｂ 分 ，Ｈ １～ ６ 分 ｐ
【VIP专享】颅脑外伤患者的麻醉管理指南2014
颅脑外伤患者的麻醉管理指南王天龙，王国林（负责人），王保国，王海云，石学银，许幸，李恩有，陈绍辉，孟令梅，徐世元，郭曲练，黄立宁，黄焕森，梁伟民（执笔人），韩如泉颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。
随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展、以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。
从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。
本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围术期管理，避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。
本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。
一、颅脑外伤定义和分类1. 定义：指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。
2. 分类：（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。
（2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创伤后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步损伤。
继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。
脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。
二、颅脑外伤的病理生理1. 中枢系统：①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2降低。
随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。
②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。
③血脑屏障破坏导致的血管源性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。
2. 循环系统：由于继发性交感神经兴奋和/或颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。
浅谈脑外伤的麻醉处理问题
浅谈脑外伤的麻醉处理问题脑外伤病人是医院中比较常见的，一般病情比较复杂，合并症比较多，脑外伤可以引起很多全身性并发症，在脑外伤的救治过程中，实施麻醉工作极为重要。
本文浅谈在脑外伤的处理过程中，如何进行麻醉。
标签：脑外伤;麻醉;处理脑外伤病在医院的临床中比较常见，它的死率和致残率很高，导致原因主要有：其一，交通事故。
一般为机动车致伤，由于车速快，受伤机制可有加速伤、减速伤和挥鞭性损伤。
了解了它的致病原因和发病特点后，现结合我院近年来脑外伤救治过程中的临床经验，谈如何进行麻醉处理。
一、麻醉前的抢救和准备工作院前抢救此类病人通常伤情严重。
现场抢救十分重要。
抢救及时方法得当。
可降低死亡率、致残率。
减少并发症，提高伤者的生活质量。
减轻伤者的家庭负担及社会负担。
具体措施如下：其一，伤口止血，止血的方法有局部压迫止血、动脉压迫止血及止血带止血三种。
可应用随身携带的急救包、干净毛巾等止血。
其二，保持呼吸道通畅。
充分供氧。
对于昏迷伤者。
最为重要的是保持伤者的呼吸道通畅。
伤者应侧卧。
要随时观察伤者。
一旦出现呕吐。
应及时清除呕吐物。
防止误吸。
如有呼吸停止，应就地行人工呼吸。
如有条件最好行气管内插管控制呼吸。
它能确保呼吸道通畅，是提供良好氧合的一种最安全有效的方法。
其三，对于有脊柱伤或怀疑有脊伤者。
搬动必须平稳。
防止出现脊柱弯曲。
严禁背、抱或二人抬。
必要时可用木板床抬送，四肢骨折可用夹板外固定。
其四，有条件可进行输血、输液、纠正低血容量。
降低颅内压等治疗。
其五，在维持基本生命支持的同时。
及时将患者送到附近医院进行抢救。
二、脑外伤病人的麻醉选择颅脑外伤治疗应该在入院就开始，包括预防缺氧，高碳酸血症，低血压及颅内块物膨胀所引起的继发性损害。
所有患者均选用气管内全麻手术治疗，患者入手术室后保持呼吸道通畅，常规吸氧5～10分钟，随即采用地西泮0．1～0．2mg ／kg、芬太尼5～10ug／kg、硫喷妥钠4～8mg／kg、司可林2mg／kg快速诱导插管。
颅脑外伤患者的麻醉管理指南PPT
1.神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法（Glasgow Coma Sale，GCS）：从睁眼反应、言语对 答和运动反应三方面全面评估患者的意识和神经系统状态 ，对预后具有很好的预见性。根据 Glasgow评分，TBI可以分为：重度，GCS=3～8；中度，GCS=9～12；轻度，GCS=13～14；正 常，GCS=15。②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。
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二、颅脑外伤的病理生理
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2. 循环系统：由于继发性交感神经兴奋和/或颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅 脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。镇静镇痛药物的使用、甘露醇和速尿的降颅压措施、打开 硬脑膜的手术操作和/或合并其它器官损伤致大量失血，都可使TBI患者出现严重的低血压、心动过 速、心律失常和心排血量下降。心电图常见T波、U波、ST段、QT间期等异常表现。
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二、颅脑外伤的病理生理
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颅脑外伤患者手术的麻醉管理
颅脑外伤麻醉管理
7.颅内压的控制： • 过度通气：避免长时间的过度通气（PaCO2 28～33.5mmHg，3.7～4.5kPa）时，
同时进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生； • 高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.25～1g/kg，高张盐水具有降低ICP和液体复
苏的治疗作用； • 激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率，不推荐使用； • 体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位头部抬高30°可改善静脉回流，降
低ICP；
总结
▪ 颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流， 预防继发性脑损害。
▪ 在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择 合适的麻醉药物和方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代 谢和温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。
谢谢观看
同时还会伴有颅内压增高的表现。包括头痛伴恶心、呕吐，呕吐主要表 现为喷射性呕吐，同时还可以观测到眼底的视乳头水肿。 ▪ 呼吸系统：低氧血症、异常呼吸；返流、误吸；交感兴奋导致肺动脉高 压致神经源性肺水肿。 ▪ 体温：升高→加重脑损伤。
颅脑外伤病理生理
颅脑外伤麻醉管理
▪ 管理要点：快速全面的评估，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，为神经外科医生提供 满意的手术条件，改善颅脑外伤患者的预后。关键是防治加重脑缺血缺氧因素。
3.控制循环稳定
▪ 迅速恢复有效循环血量和 脏器的灌注是提高治愈率、 减少死亡率和致残率的关 键因素。
▪ 提示：血压下降幅度越大， 低血压持续时间越长，死 亡率越高；合并低氧血症 患者预后较差。
颅脑外伤麻醉管理
• 术中低血压原因分析： ①低血容量：开放性颅脑损伤、多发伤出血、强烈脱水利尿； ②术中切开硬脑膜减压：减压反射； ③麻醉药物影响； ④脑疝晚期导致中枢衰竭低血压；
颅脑外伤的麻醉管理
血压：如SBP<90mmHg,SBP>160mmHg或MAP>110mmHg 呼吸氧合：低氧血症，低或高碳酸血症等 出血:Hb<90g/L，HCT<30%等 电解质：低钠血症 血糖 渗透压 酸碱平衡 体温：T<35.5或T>37.5°C
4 气道评估
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
动物实验提示低温具有神经保护作用，大脑温 度每降低1℃，理论上可降低脑代谢率5%-7%。
但临床试验发现低体温并未能改善患者死亡率
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
麻醉药物的选择
➢ 卤代吸入麻醉药：高浓度时具有降低CMRO2、扩 张脑血管、增加CBF和ICP，削弱CO2反应的作用， 建议其使用浓度低于1MAC。
颅内压的控制
1. 过度Байду номын сангаас气：
➢ PaCO2在28-33.5mmHg ➢ 避免长时间过度通气，并同时进行脑氧监测
2. 高渗液体：
甘露醇0.25-1g/kg，注意急性肾损伤和电解质紊乱 高张盐水：3%盐水负荷量250-300ml或者7.5%高张盐水100-
250ml持续输注并定期监测血钠。当血钠>155时需停止使用。
扩展思考
合并妊娠的颅脑外伤该如何麻醉管理？
➢ 静脉麻醉药物：
➢ 丙泊酚不改善TBI的死亡率和6个月后的神经功能恢复 ➢ TIVA有利于TBI的术后快速神经功能评价 ➢ 氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用
➢ 肌肉松弛剂：
➢ 足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气和降低ICP ➢ 琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
例如：低氧血症，高碳酸 血症、颅内出血或血肿增 大及持续的颅内高压症状 等
颅脑外伤患者的麻醉管理指南(全文)
颅脑外伤患者的麻醉管理指南（全文）中华医学会麻醉学分会目录颅脑外伤定义和分类颅脑外伤的病理生理颅脑外伤的麻醉管理总结颅脑外伤，又称创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），约占全身创伤的20％，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。
随着高速交通工具的应用、建筑事业的发展，以及各种运动损伤的增加，当今社会颅脑外伤的发病率呈持续上升趋势。
从急诊抢救室、手术室、神经放射介入治疗室、到神经外科重症监护室，麻醉医生参与了颅脑外伤患者管理的各个环节。
本指南旨在指导麻醉医生对颅脑外伤患者做出快速正确的评估，采取及时有效的围手术期管理，避免继发性神经损伤的发生，以改善颅脑外伤患者的预后。
本指南不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。
一、颅脑外伤定义和分类1、定义指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。
2、分类（1）原发性颅脑外伤：指机械撞击和加速减速挤压作用于颅骨和脑组织立即造成的局灶性或弥散性损伤，主要有：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。
（2）继发性颅脑外伤：通常在原发性颅脑创作后数分钟、数小时或数天后发生的神经组织的进一步操作。
继发性损伤包括：①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；③持续的颅内高压症状。
脑缺血和缺氧是导致和加重继发性脑损伤的主要原因。
二、颅脑外伤的病理生理1、中枢系统①在原发性脑创伤的局灶性区域，脑血流（CBF）和脑代谢率（CMRO2）降低。
随着颅内压（ICP）升高，颅内更多的组织出现低灌注和低代谢。
②当ICP持续升高时，CBF的自主调节能力被削弱；同时合并的低血压将进一步加重脑组织缺血。
③血脑屏障破坏导致的血管原性脑水肿和缺血导致的细胞毒性脑水肿将进一步增高ICP，从而加重脑组织缺血和缺氧，甚至引起致命性的脑疝。
2、循环系统由于继发性交感神经兴奋和（或）颅内高压引起的库欣反射，存在低血容量的闭合性颅脑创伤患者常表现为高血压和心动过缓。
颅脑外伤病人麻醉管理专家共识护理课件
保持呼吸道通畅
确保病人呼吸道畅通，及时清理呼吸 道分泌物，必要时进行吸氧或机械通 气。
控制颅内压
监测颅内压变化，采取降低颅内压措 施，如抬高床头、控制液体摄入等。
监测病情变化
密切观察病情变化，及时发现并处理 并发症，如出血、感染等。
营养与康复
根据病人情况制定营养计划，协助康 复训练，促进神经功能恢复。
颅脑外伤病人麻 醉管理专家共识 护理课件
目录
• 颅脑外伤概述 • 颅脑外伤病人麻醉管理 • 颅脑外伤病人并发症的预防与处
理 • 颅脑外伤病人护理实践指南 • 颅脑外伤病人康复与随访
01
颅脑外伤概述
定义与分类
定义
颅脑外伤是指头部受到外力冲击 导致的脑组织损伤。
分类
根据损伤程度可分为轻度、中度 、重度颅脑外伤。
02
颅脑外伤病人麻醉管理
麻醉前评估与准备
评估病人情况
了解颅脑外伤的病因、 病情严重程度、是否合
并其他器官损伤。
准备麻醉设备
确保麻醉机、监护仪、 急救药品等设备齐全且
功能正常。
禁食禁饮
根据麻醉方式确定禁食 禁饮时间，避免误吸。
心理护理
对病人及家属进行必要 的心理疏导，缓解紧张
情绪。
麻醉方法选择
根据病情选择合适的 麻醉方法：如全身麻 醉、局部麻醉等。
遵循个体化原则，制 定合理的麻醉方案。
考虑病人年龄、病情 等因素，选择对中枢 神经系统影响小的麻 醉药物。
麻醉期间监测与护理
01
02
03
04
监测生命体征
密切观察病人的心率、血压、 呼吸等指标，及时发现异常情
况。
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持 呼吸道通畅。
颅脑外伤病人的麻醉管理
颅脑外伤病人的麻醉管理
徐惠芳
【期刊名称】《国外医学：麻醉学与复苏分册》
【年(卷),期】1997(018)002
【摘要】颅脑外作后急性期可发生脑血流（ＣＢＦ）和脑代谢的改变。
脑血管的调节功能系乱，ＣＢＦ成为压力依赖性；脑血管对ＣＯ２反应性减弱或消失；脑氧摄取率增加，Ｓｊｏ２下降及ａ－ｊＤＯ２增大，进一步可造成ＣＭＲＯ２下降及脑细胞内乳酸性酸中毒，其结果是脑水肿和ＩＣＰ增高；ＩＣＰ增高又可加重继发性脑损害，形成恶性循环。
因此，脑外伤病人的抢救措施和麻醉管理的首要步骤是保持气道畅通，保证氧供，以减少因缺氧和高碳酸血症的
【总页数】7页(P100-106)
【作者】徐惠芳
【作者单位】上海市第六人民医院麻醉科
【正文语种】中文
【中图分类】R651.15
【相关文献】
1.颅脑外伤病人的麻醉处理经验 [J], 王倩;孙盛敏;王文颖
2.颅脑外伤病人的麻醉处理体会 [J], 付金厚
3.酒醉后颅脑外伤病人手术的麻醉处理(附59例报告) [J], 单顺杰;姚美艳;高英
4.严重颅脑外伤病人的麻醉体会 [J], 沈大川
5.急性颅脑外伤病人的麻醉处理 [J], 孙子华;杨建慧
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一，脑代谢
➢ 脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量的 20% ；
➢ 脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差； ➢ 脑代谢率增加，脑血流与之相应增加 。
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二，脑血流
➢ 脑血流占心输出量的12﹪ ～ 15﹪； ➢ 脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比； ➢ 脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差
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➢ 6、尿量判断循环状态； ➢ 7、中心静脉压指导补充血容量； ➢ 8、动脉血气判断酸验失衡； ➢ 9、脑电图监测术中癫痫诱发； ➢ 10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路
的功能完整性；
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➢ 11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监 测空气栓塞；
➢ 12、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡； ➢ 13、颅内压监测可准确测得颅内压值。
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即时相关处理
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颅内压及其增高的临床表现
1. 高血压 2. 心动过缓 3. 周期性呼吸 4. 癫痫发作 5. CT上可见中线偏移
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降低颅内压的方法
1.体位 2.过度通气 (PaCO2 25-30 mm Hg)
脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳 3.脑脊液引流 4.脱水剂 (甘露醇 0.25-1.0 g/kg IV) 5.利尿剂 (速尿 1 mg/kg IV) 6.糖皮质激素（10～20mg） 7.静脉麻醉药
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无意义的言语
无意义的声音
无语言反应
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5
3 2
1
轻型：13~15分，意识障碍在20min以内。
中型：9~12分，意识障碍在20min至6h。
重型：3~8分，意识障碍在6h以上 。
特重型：3～5分。
判定昏迷的标准：①不能睁眼；②不能说出 可以理解的言语；③病人不能按吩咐动作去 作。（GCS评分<8）
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脑水肿的预防和处理
围术期保证气道通畅、氧供，稳定脑灌注压、减轻 对脑组织的牵拉。 处理：脱水 利尿；不主张任何形式的过 度通气
皮质激素（糖皮质激素）； 亚低温（早期、及时、3-5天 ） 手术减压。
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颅脑损伤与低氧血症
病因 吸入氧分压太低;、通气量不足, 肺弥散功
能障碍、 肺通气/灌流比例失调
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颅脑外伤临床应用分类
以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础
依据硬脑膜是否完整： 开放性颅脑损伤——硬脑膜破裂，脑脊液外流，
颅腔与外界交通 闭合性颅脑损伤——原发性和继发性
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根据病情轻重分类
轻型
(1) 伤后昏迷时间O～30分钟 (2) 有轻微头痛、头晕等自觉症状 (3) 神经系统和CSF检查无明显改变
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Glasgow 昏迷量表
睁眼反应
分数
自发睁眼
4
呼唤可睁眼
3
疼痛刺激睁眼
2
无睁眼反应
1
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Glasgow昏迷量表
运动反应
按指令运动 疼痛定位 逃避疼痛 (屈曲) 疼痛刺激屈曲 疼痛刺激伸直 无运动反应
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分数 6 5 4 3 2 1
Glasgow昏迷量表
语言反应
分数
定向的对答
语言含混 4
主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。
根据病情轻重分类
中型
(1) 伤后昏迷时间12小时以内 (2) 有轻微的神经系统阳性体征 (3) 体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变
主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛 网膜下腔出血，无脑受压者。
根据病情轻重分类
重型
(1) 伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或 再次出现昏迷
(2) 有明显神经系统阳性体征 (3) 体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变
主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损 伤或颅内血肿
根据病情轻重分类
特重型
(1) 脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直 或伴有其他部位的脏器伤、休克等
(2) 已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体 征严重紊乱或呼吸已近停止
主要在脑白质(白质细胞外间隙>800Å ,灰质 150~200Å 白质间隙大于灰质4~6倍,脑水肿主要在白 质进展其速度取决于血管内静水压-脑实质组织压 之差(开颅后急性脑膨出)
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脑水肿的诱发原因
术中脑组织被牵拉、压迫 肿瘤（胶质瘤）未全切 术中长期低血压、缺氧 损伤重要动脉或静脉 鞍区或下丘脑区手术 癫痫发作 血管痉挛（SAH) 恶性高热
，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变 化在50∽150 mmHg 范围时,脑血流可保持相对恒定 ； ➢ 缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在 25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完 成该反射大约需30s。
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三，颅内压（ICP）
➢ 颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分， 任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过 了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压升 高；
➢ 正常值为5～15mmHg。
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颅脑损伤患者的病情特点
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病情紧急，严重，常伴有其他器官系统的损伤 外力作用于头部导致颅骨、脑膜、脑血管和脑组 织的机械形变，损伤类型取决于机械形变发生的 部位和严重程度 原发性脑损伤：神经组织和脑血管的损伤 继发性脑损伤：脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水 肿、颅内压升高等 饱胃，返流误吸风险增高
3.对循环系统的影响
(心肌耗氧量 10 ml/100g.min)
急性缺氧早期→化学感受器→兴奋交感神经 →HR↑MAP↑ CO↑脑血管及冠状动脉扩张而肺.腹 腔.肾等内脏血管收缩.加重脏器的损害
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脑保护的主要措施
原则：
1. 扩充血容量提高脑灌注压 2. 改善血液粘滞性(中度血液稀释) 3. 扩张血管、改善脑微循环
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麻醉药物对脑血流的影响
增加
» 氟烷 > 地氟醚> 异氟醚>七氟醚 » 司可林, 阿曲库胺 (组胺释放)
降低
» 巴比妥类药物 » 阿片类药物 » 异丙酚，咪唑安定，依托咪酯等
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麻醉方法的选择
1. 快速诱导（异丙酚＋爱可松） 2. 大口径吸引器 3. 必要时气管切开或环甲膜穿刺 4. 14G留置针 5. 有创动脉监测
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水、电解质紊乱的预防
预防
围术期动态检测 出入量、电解质、体重、血 色素、红血球比积、血浆蛋白、尿比重。
一旦出现尿量增多，特别在下丘脑附近手术时应 检测小时尿量及比重，及时处理。
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关于术后苏醒
两派观点 早醒：早清醒、早拔管利于评估神经功能，由于麻 醉药血浆残余浓度较高，有利于阻断苏醒过程的组 织氧耗增加、CA增加、血流动力学显著变化。延迟 拔管使病人在恢复室遭受更多应激伤害 晚醒、晚拔管，继续镇静2小时以上，充分苏醒后 拔管利于呼吸管理减少并发症 目前观点：术前无意识障碍、手术顺利，病变非功 能区应尽快苏醒，反之宜镇静观察后再拔管。
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麻醉诱导和维持
➢ 全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血 症，中度过度通气有利于降低ICP。
➢ 常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用非 去极化肌松药。
➢ 将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。 ➢ 麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持
。
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异丙酚：2 mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压 降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动脉 血压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内灌 注压。 依托咪酯：具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神 经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.15～0.3 mg/kg，因可 能抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注 七氟醚：吸入0.5～1MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑代谢 降低，脑血流自动调节功能受损。吸入4～5%高浓度时EEG 呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍不失为神经外科 手术较好的吸入全麻药。 非去极化肌松药：阿曲库铵，顺阿曲。
对机体的危害
1. 缺氧→无氧代谢产物→乳酸代谢性酸中毒→脏 器功能失调
↓ 能源供应不足→钠泵功能失调→K+外流Na+.H+内 流→高钾血症,细胞内酸中毒→神经毒性物质增加, 血脑屏障破坏.
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2.对神经系统的影响
CMRO23ml/100g.min 一旦停止吸氧 PjVO2<2.67kPa→昏迷
但应排除来自酗酒、服大量镇静剂、癫痫持 续状态所致的。
急性颅脑损伤
术前评估 & 准备
1. 有无其他脏器损伤存在 2. 固定和保护颈椎，避免暴力搬动患者 3. 建立通畅的气道 4. 防止返流误吸 5. 辅助检查如 CT等
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选择
麻醉药物的
原则： ①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中无知 晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影响脑血流 及其对CO2的反应；⑤不影响血脑屏障功能，无神 经毒性；⑥临床剂量对呼吸抑制轻；⑦停药后苏 醒迅速，无兴奋及术后精神症状；⑧无残余药物 作用。
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术中输液原则
➢ 限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不 稳定；
➢ 不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗 透压；
➢ 失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%； ➢ 监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜； ➢ 纠正电解质紊乱。
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围手术期监测
➢ 1、无创或有创血压监测； ➢ 2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血； ➢ 3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合； ➢ 4、呼末二氧化碳分压指导过度通气； ➢ 5、体温监测是否有高热；
闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型