医疗机构运营尽职调查表
公立医院基本运行情况调查表
附件2
县（市）公立医院基本运行情况调查表
填报单位：罗田县（市）妇幼保健院医院填报日期： 2015 年 6 月 10 日
填表人：陆洋联系电话：
审核人：联系电话：
表1
指标解释：
1. 基本支出补助：为卫生机构本年度取得财政拨款的一部分，主要是财政部门拨付给本单位在职职工和离退休人员的经费、日常公用经费等。
2.项目支出补助：反映财政部门拨付本单位的专项补助资金，含基本建设项目资金拨款。
3.第11.1“医疗支出”在2012年实行新版医院财务会计制度后，请填写“医疗业务成本”，11.2“药品支出”在2012年实行新版医院财务会计制度后不填写。
4.第9.1.3“药品费”不含药品保管、贮藏和损耗费用，上述费用另行统计。
5.其他指标解释参见“全国卫生财务年报编制说明”。
表2 诊查费调查表
表3
护理费调查表
表4
例数前10名手术收入调查表
表5
床位费收入调查表
表6
县（市）公立医院医疗服务
价格体系调整测算表
北省县级公立医院综合改革试点医院医疗服务价格调整指导意见的通知》（鄂价农医规〔2014〕74号）进行；数据填报周期为2014年11月1日-2015年3月31日。
11。
医院或医药企业尽职调查报告
医院改制并购的尽职调查医院改制与并购的成功需要将市场理念逐步从短期套利转变为长期管理，在这一过程中，专业化并购与投资主体和高水平的法律效劳中介机构将起到关键的作用。
律师们可以通过尽职调查有效地降低交易风险，所谓尽职调查，系指律师等专业人士以专业方法调查目标医院的过去、现在和可预见将来的所有相关事项，用以评估并购方案的收益和风险。
对于买方而言，由于了解目标医院的实际状况对于买方决策是否进展并购至关重要，因此，买方律师起草的调查清单必须详尽，以充分了解被购并方企业的根本情况，包括法律地位、资金、资信、人员等，保证将并购的风险降至最低。
对于卖方而言，了解跨国并购方开出的清单，对于清理目标医院的各类问题，适时进展法律技术的处理和包装，最终顺利完成并购具有重要意义。
调查的主要容〔一〕目标医院的性质1、适用的法律法规及政策规定，包括：〔1〕股份转让限制；〔2〕对医院董事或其他管理人员的资格有无特别要求；〔3〕地方政府投资优惠政策；〔4〕对医院被并购后的效劳有无本地化限制或要求，等。
〔二〕目标医院组织和产权构造现状1、收集目标医院及其附属机构的组织构造和产权构造或相类似的信息〔包括所有的附属医院、公司、**公司、合伙企业、合资企业或其它直接或间接拥有*种利益的组织形式〕。
以便判断其合法性，尤其考虑并购后适用的法律规定。
2、检查目标医院及其附属机构的组织文件〔章程〕及补充条款。
3、目标医院及其附属机构的规章制度和补充文件。
4、目标医院及其附属机构历次院长办公会〔或董事会和股东会〕的会议记录。
5、目标医院及其附属机构的股东和股权数量〔如果有〕。
6、目标医院及其附属机构股权转让记录。
7、目标医院及其附属机构与相关的股东、或第三人签署的有关选举、股票的处置或收购的协议。
8、所有的与股东沟通的季度、年度或其他定期的报告。
9、目标医院及其附属机构有资格从事经营业务的许可与围。
10、目标医院及其附属机构在相应的经营围经营声誉及纳税证明〔如果有〕。
医疗机构运营情况调查表
医疗机构运营情况调查表年表号：卫统4表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□－□批准文号：国统函［2004］74号机构名称（签章）有效期至：2006年一、医院专科特长二、医院、妇幼保健院等级级别□1 一级2 二级 3三级等级□1 特等2 甲等 3乙等 4丙等三、分科床位数（张）床位合计□□□□预防保健科□□□全科医疗科□□□内科□□□外科□□□儿科□□□妇产科□□□眼科□□□耳鼻咽喉科□□□口腔科□□□皮肤科□□□医疗美容科□□□精神科□□□传染科□□□结核病科□□□地方病科□□□肿瘤科□□□康复医学科□□□运动医学科□□□职业病科□□□中医科□□□3.20.1 其中：内□□□ 3.20.2 外科专业□□□科专业3.20.3 妇产科□□□ 3.20.4 儿科专业□□□专业..5 皮肤科专业□□□ 3.20.6 眼科专业□□□3.20.7 肿瘤科专业□□□3.20.8 骨伤科专业□□□3.20.9 肛肠科专业□□□3.20.10 针灸科专业□□□3.20.11 推拿科专业□□□ 3.20.12 其他□□□民族医学科□□□中西医结合科□□□其他□□□负压病房□□□四、医疗服务总诊疗人次数□□□□□□4.1.1其中：门诊人次数□□□□□□4.1.1.1内：内科□□□□□□4.1.1.2外科□□□□□□4.1.1.3妇产科□□□□□□4.1.1.4儿科□□□□□□4.1.1.5中医科□□□□□□4.1.2急诊人次数□□□□□4.1.2.1内：死亡人数□□□□4.1.3家庭卫生服务人次数□□□□□观察室收容病人数□□□□4.2.1内：死亡人数□□□□健康检查人次数□□□□□□□入院人数□□□□□□出院人数□□□□□□4.5.1治愈人数□□□□□4.5.2好转人数□□□□□4.5.3未愈人数□□□□□4.5.4 死亡人数□□□4.5.5其他人数□□□□住院病人手术人次数□□□□□□住院危重病人抢救人次数□□□□4.7.1其中：抢救成功人次数□□□□□实际开放总床日数□□□□□实际占用总床日数□□□□□出院者占用总床日数□□□□□全年开设家庭病床总数□□□□□年平均职工人数□□□□年平均医师人数□□□□五、医院业务收入和支出（千元）业务收入□□□□□□5.1.1其中：医疗收入□□□□□□5.1.1.1内：门诊收入□□□□□□5.1.1.挂号收入□□□□5.1.1.诊察收入□□□□□□5.1.1.检查收入□□□□□□5.1.1.治疗收入□□□□□□5.1.1.手术收入□□□□□□5.1.1.化验收入□□□□□□5.1.1.2住院收入□□□□□□5.1.1.床位收入□□□□□5.1.1.诊察收入□□□□□□5.1.1.检查收入□□□□□□5.1.1.治疗收入□□□□□□5.1.1.手术收入□□□□□□5.1.1.化验收入□□□□□□ 5.1.2药品收入□□□□□□5.1.2.1内：门诊收入□□□□□□5.1.2.西药收入□□□□□□5.1.2.中药收入□□□□□□5.1.2.2住院收入□□□□□□5.1.2.西药收入□□□□□□5.1.2.中药收入□□□□□□5.1.3其他收入□□□□□□业务支出□□□□□□5.2.1其中：医疗支出□□□□□□ 5.2.2药品支出□□□□□□5.2.2.1内：药品费5.2.2.西药费□□□□□□5.2.2.中药费□□□□□□ 5.2.3其他支出□□□□□□病人累计欠费总额□□□□□□其中：年内病人欠费总额□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日《医疗机构运营情况调查表》说明一、调查目的了解各类医疗机构门诊与住院工作情况，部分医院业务收、支情况，作为制订区域卫生规划，加强医疗机构管理，提高医疗服务水平的参考。
常州市医疗市场情况尽职调查报告
常州市医疗市场情况尽职调查报告一、地区概况：常州是一座有着2500多年文字记载历史的文化古城（历史上有"龙城"别称），同时又是一座充满现代气息、经济较发达的新兴工业城市。
常州现辖金坛、溧阳两个县级市和武进、新北、天宁、钟楼、戚墅堰五个行政区，全市总面积4375平方公里，全市总人口346.22万人，其中非农业人口201.01万人。
常州处于美丽富饶的长江金三角地区，与上海、南京两大都市等距相望，有着十分优越的区位条件和便捷的水陆空交通条件。
市区北临长江，南濒太湖，沪宁铁路、沪宁高速公路、312国道、京杭大运河穿境而过。
全市水网纵横交织，连江通海。
长江常州港作为国家一类开放口岸，年货物吞吐量超过百万吨。
民航常州站有通达北京、广州、大连、厦门、深圳、海口、西安等国内20多个大中城市的航线。
是全国经济体制综合改革试点城市和长江三角洲最早开放的地区之一。
常州历史上名医辈出，誉满杏林。
改革开放以来，在党和政府的领导下，常州市卫生部门紧紧围绕为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务的宗旨，坚持以提高人民健康水平为中心，以加快发展为主线，卫生事业在深化改革、强化服务中得到了长足发展。
更新观念、与时俱进。
在卫生管理体制、办医形式、保健制度、补偿机制、人才培养途径等方面进行了一系列改革。
全面推行了职工聘用合同制、领导干部任期目标制、公示制、中层干部竞争上岗制；在分配制度上，合理拉开收入差距，在市直6家医院实施了会计机构负责人委派制。
对全市医疗机构进行分类管理，完成了573家医疗机构的注册、登记工作，其中非营利性医疗机构465家，营利性医疗机构108家。
同时，连续十多年全面推行综合目标管理责任制，使卫生管理迈上了新台阶。
目前，全市有三级甲等医院2所，三级乙等医院1所，二级甲等医院8所，二级乙等医院4所，乡镇中心卫生院全部达到了一级甲等医院标准。
常州市第一人民医院跻入了全国大型医院综合实力50强行列。
尽职调查表格(范本)
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
尽职调查评价报告
企业 名称 项目 名称 项目 经理 项目 来源 所处 行业
项目 简要 介绍
企业
性质
投资
期限
受理
投资回
日期
报率
□银行推荐 □中介机构介绍 □公司内部人员提供
□回头客户 □慕名而来 □其他
具体 用途 调查
需求 量调 查
期限 调查
预计 现金 流入 量
投资 退出 方式 的可 靠性 调查
预计 现金 流出 量 现金 净额
10
股权 回购 分析
风险因 素分析
及 风险防 范对策
实地调查的日 期
企业 实地 调查 过程 描述
企业资 料的收 集及真 实性核 实 经营数 据真实 性的提 取方式 及核实 其他情 况的核 实
3
经济 实力 调查
经营 业绩 调查
4
上下 游客 户关 系
主要上游客户及结算方式： 原材料供应商 合作 供货商品 年限
年供货量
市场价 格
货款结算方式
主要下游客户及结算方式：
客户名称
合作
年限
销售商品
年订货量 销售 货款结算
价格
方式
5
企业
财务
状况
及变
财 务
化趋 势
状
况
调
查
单位：元
库存 截止： 年 月（最近的主要明细情况）
上年是否年检：
电话：□自有 □租赁
电话：□自有 □租赁
□自有 □租赁
执照号： 地税登记号：
股东 及其 出资 比例
医疗机构运营情况调查表
医疗机构运营情况调查表年表号：卫统4表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]5号有效期至：2004年组织机构代码□□□□□□□□ - □机构名称 (签章 )_______________________________________________________一 .医院专科特长1.1 1.2 1.31.4 1.5 1.6二.医院、妇幼保健院等级:2.1级别□1 一级2 二级3 三级2.2等次□1 特等2 甲等3 乙等4 丙等三.分科床位数（张）3.0 床位合计□□□□3.1 预防保健科□□□3.2 全科医疗科□□□3.3 内科□□□3.4 外科□□□3.5 儿科□□□3.6 妇产科□□□3.7 眼科□□□3.8 耳鼻咽喉科□□□3.9 口腔科□□□3.10 皮肤科□□□3.11 医疗美容科□□□3.12 精神科□□□3.13 传染科□□□3.14 结核病科□□□3.15 地方病科□□□3.16 肿瘤科□□□3.17 康复医学科□□□3.18 运动医学科□□□3.19 职业病科□□□3.20 中医科□□□3.20.1 其中：内科专业□□□3.20.2 外科专业□□□3.20.3 妇产科专业□□□3.20.4 儿科专业□□□3.20.5 皮肤科专业□□□3.20.6 眼科专业□□□3.20.7 肿瘤科专业□□□3.20.8 骨伤科专业□□□3.20.9 肛肠科专业□□□3.20.10 针灸科专业□□□3.20.11 推拿科专业□□□3.20.12 其他□□□3.21 民族医学科□□□3.22 中西医结合科□□□3.23 其他□□□四.医疗服务4.1 总诊疗人次数□□□□□□□4.1.1 其中 :门诊人次数□□□□□□□4.1.1.1 内:内科□□□□□□4.1.1.2 外科□□□□□□4.1.1.3 妇产科□□□□□□4.1.1.4 儿科□□□□□□4.1.1.5 中医科□□□□□□4.1.2 急诊人次数□□□□□4.1.2.1 内 :死亡人数□□□□4.1.3 家庭卫生服务人次数□□□□□4.2 观察室收容病人数□□□□4.2.1 内:死亡人数□□□□4.3 健康检查人次数□□□□□□4.4 入院人数□□□□□□4.5 出院人数□□□□□□4.5.1 治愈人数□□□□□4.5.2 好转人数□□□□□4.5.3 未愈人数□□□□4.5.4 死亡人数□□□4.5.5 其他人数□□□□4.6 住院病人手术人次数□□□□□4.7 住院危重病人抢救人次数□□□□4.7.1 其中：抢救成功人次数□□□□□4.8 实际开放总床日数□□□□□4.9 实际占用总床日数□□□□□4.10 出院者占用总床日数□□□□□4.11 全年开设家庭病床总数□□□□□4.12 年平均职工人数□□□□4.13 年平均医师人数□□□□五.医院业务收入和支出 (万元 )5.1 业务收入□□□□□5.1.1 其中：医疗收入□□□□□5.1.1.1 内：门诊收入□□□□□5.1.1.1.1 挂号收入□□□5.1.1.1.2 诊察收入□□□□□5.1.1.1.3 检查收入□□□□□5.1.1.1.4 治疗收入□□□□□5.1.1.1.5 手术收入□□□□□5.1.1.1.6 化验收入□□□□□5.1.1.2 住院收入□□□□□5.1.1.2.1 床位收入□□□□5.1.1.2.2 诊察收入□□□□□5.1.1.2.3 检查收入□□□□□5.1.1.2.4 治疗收入□□□□□5.1.1.2.5 手术收入□□□□□5.1.1.2.6 化验收入□□□□□5.1.2 药品收入□□□□□5.1.2.1 内：门诊收入□□□□□5.1.2.1.1 西药收入□□□□□5.1.2.1.2 中药收入□□□□□5.1.2.2 住院收入□□□□□5.1.2.2.1 西药收入□□□□□5.1.2.2.2 中药收入□□□□□5.1.3 其他收入□□□□□5.2 业务支出□□□□□5.2.1 其中：医疗支出□□□□□5.2.2 药品支出□□□□□5.2.2.1 内：药品费□□□□□5.2.2.1.1 西药费□□□□□5.2.2.1.2 中药费□□□□□5.2.3 其他支出□□□□□5.3 病人累计欠费总额□□□□□5.3.1 其中：年内病人欠费总额□□□□_______________________________________________________ 单位负责人填表人报出日期年月日《医疗机构运营情况调查表》说明一、调查目的：了解各类医疗机构门诊与住院工作情况,部分医院业务收、支情况,作为制订区域卫生规划,加强医疗机构管理,提高医疗服务水平的参考。
医疗机构运营尽职调查表
执行力和协作状况
沟通或举例
管理 医护协助
医生、护士工作协同状况怎样，单位做了哪些管理动作
举例
单位文化生活 其他建设
平常服务员工细节以及举行过哪些活动 党、工、团以及外联工作
简朴描述
人员聘任管理
有无较为规范、透明招聘、离职等流程 有无协议
人事 员工手册
管理 薪酬体系
员工薪资、福利、重要管理股份等
绩效管理
项目描述
内容分解
优质服务流程、措施
病人档案
周、月业务报表
服务项目及价格
药物价格 运行
普药、专科药以及中草药协议方 价格
管理 全成本运管体系
收入构造分析
支出项目分析
单病种诊断方案
病人来源分析
病人满意度调查体系
发展 本单位想经营成什么理想旳样子（可按照自己理解列几种指标）
不
有
没有
全
调查需求
提供一位医生 3 个月病人档案 提供单位一种月旳运行报表 提供资料
请详细描述
对医疗投资有哪些重要旳理解
经理人对本单位经营定 位
简朴描述
表 1－3
医院状况调查表
项目 重要内容
组织 架构
管理层 管理架构图
项目描述 人员、职能 单位高层、中层、基层构造
内容分解
有
不 全
没 有
调查需求
提供详细构造，要含人员名字
1-3 年单位规划和年度计划
提供资料
有关工作制度、岗位阐明等
行政 工作气氛
员工培训
医院状况调查表 内容分解
有
不 全
没 有
调查需求
汇报资料
描述、沟通
资料、沟通
有无专人运作 投入计划 重要推广渠道 导医数据 客服数据 市场数据 财务数据 医生数据 护理数据 医疗特性培训 优质服务培训 管理层运行体系培 训
医疗机构执业情况检查表
医疗机构执业情况检查表第一篇：医疗机构执业情况检查表医疗机构执业情况检查表一、对医疗机构1、是否使用过期、失效的《医疗机构执业许可证》（是否）2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动（是否）如是：超科目为：3、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是否）4、医疗机构是否存在“出租外包科室或房屋”（是否）如是，出租科室为；违法收入为5、是否存在医务人员未对其执业证书变更登记（是否）抽查人，未变更登记的有人6、是否存在使用非技术人员从事卫生技术工作（是否）抽查人，非卫生技术人员人7、是否存在登记注册服务对象为内部职工未经许可和变更登记擅自向社会开放（是否）8、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”（是否）9、是否存在非法刊播医疗广告（是否）非法医疗广告的名称，刊播报纸10、是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务（是否）11、是否存在非法接生（是否）12、是否利用B超鉴定胎儿性别（是否）二、对医务人员1、是否持证上岗（佩带胸牌、穿戴衣帽）是（）否（）2、是否取得执业资格证书并注册是（）否（）3、是否按注册类别、地点开展诊疗活动是（）否（）4、是否从事辅助科室的，有相应的技术职称是（）否（）5、有无人员相应的变更情况有（）无（）6、是否护理员、护工从事护理活动是（）否（）被检查人：检查人员：检查日期：第二篇：医疗机构依法执业监督检查表医疗机构依法执业监督检查表一、医疗机构基本信息名称经济类型类别地址邮政编码注册地址邮政编码组织机构代码联系电话传真法定代表人（负责人）身份证号码服务对象开业时间机构级别机构等级批准文号床位数牙椅数医疗机构执业许可证号有效期起止时间批准时间登记诊疗科目母婴保健技术服务执业许可证号经营状态二、在岗人员基本信息职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位（持护士执业证书已注册）；医技岗位（B 超心电图放射检验药剂）。
医疗机构收购-尽职调查清单
尽职调查资料清单截至日以下为对xxx及其子公司（以下简称“贵公司或贵集团”）进行的财务、经营及税务各方面的审阅,所需由贵公司准备的资料清单。
以下提及之“历史期间”是指截至2017年12月31日、2018年12月31日、2019年12月31日止之年度以及截至2019年5月31日止4个月期间与 2020年5月31日止 5个月期间（以下简称“19年中期”与“20年中期”）（或最近期间）。
因此，历史期间包括_5_个独立期间。
I. 基本信息1.贵公司所有成立文件之副本，商业登记、营业执照及任何政府批准文件之副本。
2.贵集团之更新版BP（商业计划书）。
3.最新公司章程。
4.贵公司历次验资报告。
5.贵公司历史沿革情况，并提供相应文件（包括但不限于增资协议，股权转让协议，股东协议等）。
6.贵公司最新股权结构图（包括股东结构及子公司、对外投资结构）。
7.贵公司最新组织架构图及各部门职责介绍（请标明每个部门的员工人数）。
8.公司创始人、个人股东、董监高、核心技术人员名单及简历，历史期间董监高及核心技术人员变动情况表。
9.贵公司拥有之牌照、专利、著作权及其它无形资产之清单。
10.员工持股明细表，包括其行使价及授予条款（如适用）。
11.贵公司已签订之重要合同副本（包括但不限于技术服务合同、培训服务合同、产品销售合同、银行贷款、采购合同、租赁合同等）。
12.土地及房产清单、土地使用证与房产证（如适用）。
13.最新固定资产清单。
14.贵公司所有经营资质。
15.关联方清单，并请提供截至18年末与19年末的关联方余额明细。
16.历次融资尽职调查报告（如有）。
17.政府补贴，税收优惠，高新技术认证等相关文件（如有）。
18.历史期间所有股东会决议、董事会决议。
II. 业务情况1.最新合同清单/台账2.历史期间服务提供类项目台账（包括但不限于：客户单位、项目内容、签约日期、价款、实施进度、项目预算、已发生成本金额、已确认收入金额、已收款金额、毛利率等）3.历史期间产品销售类项目台账（包括但不限于：客户单位、项目内容、签约日期、价款、实施进度、项目预算、已发生成本金额、已确认收入金额、已收款金额、毛利率等）4.2020年，2021年及2022年财务预测，经营数据预测，并请提供详细模型、假设和依据III. 财务情况（包括全部子公司）Page 1 of 2。
医药企业尽职调查清单
致：【】公司法律尽职调查文件清单说明：1.为进行法律尽职调查，我们提供本尽职调查文件清单，目的是了解贵公司在中国境内子公司的设立、经营等情况。
请贵公司配合提供相关文件，回答相关问题。
2.本文件清单中所列文件及调查内容系根据本项目情况而初步确定，随着项目进程以及我们尽职调查的深入将有可能调整或增加新的内容。
3.除非上下文另有说明，本文件清单中所列的“公司”系指与贵公司具有关联关系的从事药品生产、研发及销售且由同一实际控制人控制的公司；“控制”指直接或间接持有50%以上的权益，或者能决定其董事会半数以上成员的当选，或者通过协议或其他安排能够实际控制公司；“股东”系指所涉及公司的股东；“分公司”系指公司的分支机构；“子公司”系指具有独立法人地位的实体。
4.请按每个独立法人分别填写文件清单目录(格式见后)并答复其中的所有各项问题，同时提供相关资料的完整、清楚、齐全的复印件（请尽量用A4纸单面复印）。
(注：如果本文件清单所需要的某一项文件不适用于公司、股东、公司的分公司及子公司，或目前尚不能提供，请加以注明“不适用”、“无此类文件”或“尚未提供”，如有重复的文件请在文件清单目录备注中说明“见第X项文件”)5.请将所准备的文件按照本清单的顺序排列妥当并请按照本清单的序号制作相应的文件清单目录以便查找和核对。
6.本清单中所称的“文件”，除有特别说明外，均包括以协议、合同、安排、备忘录、命令、决定、批复、证明、声明等方式作出的书面文件及对该等文件的任何形式的修改和补充。
在上述答复之后，可能会有新的情况或资料在本项目进行期间出现，其中有对公司、股东、公司的分公司及子公司的上述答复起到说明、补充、修改、肯定或否定作用或影响的，也请务必及时完整地以书面形式提供给我们。
二○一一年【】月【】日一、公司主体资格和股东资格1.1公司目前情况文件(1)现行有效企业法人营业执照的正、副本；(2)工商基本信息查询单；(3)现行有效的公司章程；(4)股东名册；(5)公司签发的股东出资证明书；(6)股东的行业主管部门出具的同意股东投资设立公司的批准文件(如有)；(7)审批机关出具的同意股东投资设立公司的批准文件及批准证书；(8)验证公司目前注册资本的验资报告(如果股东以非货币财产出资的，还请提供该部分非货币资产的评估报告)；(9)母公司的章程及其对子公司的投资是否违反投资限额的说明；(10)公司设立至今的所有工商登记档案资料；(11)公司的其他登记文件，包括但不限于：i.组织机构代码证；ii.税务登记证；iii.统计登记证(如有)；iv.外汇登记证及年检证明；v.对外贸易经营者登记备案表及自理报关单位注册登记证明书/进出口货物收发货人报关注册登记证书(如有)；vi.财政登记证(如有)。
尽职调查职责 医药连锁公司各部门工作职责尽职调查表
尽职调查职责医药连锁公司各部门工作职责尽职调查表青海三九医药连锁有限公司各部门工作职责尽职调查表（质管部）部门名称：质量管理部部门职责下设岗位名称岗位要求具体人数岗位具体工作内容岗位具体工作要求管理权限遵循管理制度1.执行有关药品质量管理法律、法规和行政规章制度；2.负责制定公司药品质量管理制度，并指导、督促质量管理制度的执行；3.建立公司药品质量管理体系，并指导、监督其有效运行；4.定期组织质量管理体系的内部审核，实施质量体系的持续改进；5.负责首营企业和首营品种的质量审核；6.负责建立公司所经营药品并包含质量标准等内容的质量档案；7.负责药品质量的查询和药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告；8.负责质量不合格药品的审核，对不合格药品的处理过程实施监督；9.负责收集和分析药品质量信息；10.开展对公司员工进行药品质量管理方面的教育或培训；努力提高职工质量意识和质量专业知识，推进各项工作的规范化和服务专业化；11.收集由本公司售出药品的不良反应情况，并按规定进行药品不良反应的报告：12.在公司质量领导小组的领导下行使质量管理职能，在药品采购进货、检查验收、储存养护、出厂运输等环节做好质量指导与监督管理，对药品质量行使质量否决权；13.其他与质量管理相关的工作。
质量管理部经理；质量管理员；2人质管部经理：一、按照公司制度履行质管部经理的职责。
二、协助行政部开展对员工经营质量管理等方面的培训及健康检查。
三、负责指导、督促质量管理工作，并对执行情况进行检查和考核。
四、安排、监督、检查、巡视与质量有关的各岗位的各项工作。
五、切实做好保密工作，保管好各种文件、资料，不得遗失，不得外泄定期清理各类文件。
六、按时完成日常工作及上级交办的其它工作。
质管员：一、中国药品电子监管网客户端系统管理二、引进新品的质量审核和质量管理规程的制定 1、负责首营企业和首营品种的质量审核并建立公司所经营药品的质量档案 2、负责质量不合格药品的审核并对不合格药品的处理过程实施监督 3、每年定期组织对GSP工作实施情况进行内部评审工作。
医疗服务机构依法运营检查记录
医疗服务机构依法运营检查记录1. 背景和目的本次检查旨在评估医疗服务机构是否依法运营，确保其合规性和服务质量。
本文档将记录检查过程中的重要信息和发现。
2. 检查对象本次检查的对象为XXX医疗服务机构（以下简称“医院”）。
3. 检查内容3.1 人员资质检查：核实医院内医务人员的资质证书和持证上岗情况。
3.2 设备设施检查：验证医院内设备设施的合规性和运行情况。
3.3 医疗服务流程检查：审查医院的医疗服务流程，包括病历记录、医嘱执行等环节的合规性。
3.4 药品管理检查：检查医院的药品采购、储存、配药和使用等环节的合规性。
3.5 卫生安全检查：评估医院的卫生安全措施，包括感染控制、医疗废物处理等方面的合规性。
4. 检查过程4.1 准备工作：准备检查所需的文件和工具，并与医院相关人员协商检查时间和地点。
4.2 实地检查：按照检查内容逐项进行实地检查，记录重要发现和问题。
4.3 询问核实：与医院相关人员沟通，核实相关信息并解答疑问。
4.4 结果汇总：整理检查结果，撰写本次检查记录。
5. 检查结果根据本次检查的内容和实地检查所得，以下为医疗服务机构依法运营的主要问题和建议：5.1 人员资质问题：发现部分医务人员的资质证书过期或持证上岗不符合岗位要求。
建议医院加强人员资质管理，确保医务人员的合法从业资格。
5.2 设备设施问题：发现某些设备设施存在故障或未按规定进行定期维护。
建议医院加强设备设施管理，保障医疗服务的稳定性和安全性。
5.3 医疗服务流程问题：发现医院的病历记录不规范、医嘱执行不完整等问题。
建议医院规范医疗服务流程，提高服务质量和合规性。
5.4 药品管理问题：发现医院的部分药品管理不规范，包括采购渠道不明确、储存条件不符合要求等。
建议医院加强药品管理，确保用药安全和合规性。
5.5 卫生安全问题：发现医院的感染控制和医疗废物处理等环节存在不足。
建议医院加强卫生安全管理，防止交叉感染和环境污染。
6. 结论本次检查发现医疗服务机构在依法运营方面存在一些问题，但问题属于可纠正范围。
医疗服务机构依法运营检查记录
医疗服务机构依法运营检查记录检查日期：[填写日期]检查人员：[填写检查人员姓名]检查对象：[填写医疗服务机构名称]1. 检查目的本次检查旨在确保医疗服务机构依法运营，符合相关法律法规的要求，提供安全、高质量的医疗服务。
2. 检查内容根据相关法律法规及医疗服务机构运营管理的要求，对以下方面进行了检查：- 医疗机构许可证和相关证照的合法性和有效性；- 医疗服务机构的设施设备是否符合卫生安全标准；- 医疗服务机构的医疗人员资质和执业证照的合法性和有效性；- 医疗服务机构的医疗行为是否合法合规；- 医疗服务机构的医疗质量管理制度是否完善；- 其他依法需要检查的相关事项。
3. 检查结果根据本次检查，得出以下结果：- 医疗服务机构的许可证和相关证照合法有效，符合要求；- 医疗服务机构的设施设备符合卫生安全标准，无明显安全隐患；- 医疗服务机构的医疗人员资质和执业证照合法有效，无不符合要求的情况；- 医疗服务机构的医疗行为符合相关法律法规的要求，未发现违法行为；- 医疗服务机构的医疗质量管理制度较为完善，但在一些细节方面仍有待提升；- 其他依法需要检查的相关事项均符合要求。
4. 检查建议基于本次检查结果，提出以下建议：- 进一步完善医疗服务机构的医疗质量管理制度，加强细节操作规范，确保医疗服务质量的稳定提升；- 定期进行设备设施的维护和检修，确保卫生安全标准的持续达标；- 持续加强医疗人员的专业培训和研究，提高医疗技术水平和服务质量；- 注意及时更新相关证照和执业证书，确保合法有效；- 定期进行内部审核和外部评估，及时发现问题并采取改进措施。
5. 整改要求根据本次检查结果和建议，提出以下整改要求：- 医疗服务机构应在[填写截止日期]前整改落实本次检查发现的问题，并书面报告整改情况；- 医疗服务机构应建立整改台账，详细记录整改过程和结果；- 医疗服务机构应定期进行自查，主动发现并解决存在的问题，确保长期依法运营。
医院经济运营绩效调查表
附件1 医院经济运营绩效调查表
备注：1.统计时间以自然年为节点，如2013年统计数据是指2013年1月1日—2013年12月31日期间生成的数据.2。
所有数据最多保留至小数点后2位。
备注：1。
支出指标采用财务年报指标口径。
2。
总支出＝医疗业务成本+财政项目补助支出+科教项目支出+管理费用+其他支出。
- 1 -
病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人，作为实际占用床位1天进行统计.2。
出院者平均住院日＝出院者占用总床日数／出院人数。
出院者占用总床日数:指所有出院人数的住院床日之总和。
包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工
- 2 -
备注：1.次均费用指标采用财务年报指标口径.
2。
百元医疗收入消耗的卫生材料费用=(卫生材料支出/医疗收入）×100.
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- 7 -。
某医药企业尽职调查清单doc资料
某医药企业尽职调查清单关于某某公司的尽职调查清单1.公司背景1.1公司简介1.2 公司成立的验资报告、出资证明和资产评估证明及/或产权登记证1.3 公司的章程1.4. 公司的营业执照（正、副本）2．公司管理2.1 公司正式的组织架构图2.2 公司股东会、董事会主要成员背景资料（股东出资、股权占有情况）2.3 公司核心经营管理人员的背景资料2.4 公司现有的外部支持3．产品与技术3.1 公司现有产品/技术项目的介绍资料3.2. 公司正在开发的产品/技术项目的介绍资料，以及这些项目的开发时间计划表；3.3公司现在是否有知识产权开发，如有，请具体说明；3.4公司现有无形资产资料（商标/知识产权/专利……）。
3.4三证问题：药监局颁发的药品经营（生产）许可证，GSP认证（或GSM认证），卫生许可证是否已审批下来，如还未得到审批，何时可以审批下来4．市场分析3.1. 公司经营产品/服务属于哪一种行业，国家、地方对此行业的政策是鼓励的还是限制的，有无相关的文件或资料说明？3.2. 公司目前经营产品/服务的市场规模、市场结构与划分3.3. 目前公司产品市场状况，产品所处的发展阶段，产品的市场占有率、排名及品牌状况，并请注明相关的数据、信息来源；3.4. 请对公司产品/服务市场趋势和市场机会进行预测说明5. 竞争分析5.1 公司司所在行业有无行业垄断性5.2 公司主要争者的产品与市场份额5.3 公司现有的主要竞争对手情况：公司实力、产品情况（种类、价位、特点、营销、市场占有率等）5.4 公司现有的潜在竞争对手情况和市场变化分析5.5请具体说明公司产品竞争优势（规模、成本、商业模式、管理、人才、其他）6. 市场开拓与营销计划6.1 公司现行的销售政策与营销团队介绍6.2 公司销售渠道、方式、行销环节和售后服务等方面说明公司市场营销模式6.3 市场促销和市场渗透的方式、安排及预算方案（包括主要促销方式和策略））6.4 公司产品价格方案（包括定价依据和价格结构、影响价格变化的因素和对策）6.5 销售资料统计和销售纪录方式，销售周期的计算6.6 公司市场开发规划，销售目标（近期、中期），销售预估（3-5 年）销售额、占有率及计算依据7. 2008.2009.2010三年主要财务报表7.1 列表说明8．投资风险8.1 市场风险8.2 资源风险8.3 项目开发风险8.4 竞争风险8.5 财务风险9．投资说明9.1 公司目前的资本结构9.2 公司愿意转让的股权数量，比例，价格及条件10.其他关注的问题10.1 环保问题10.2 历史上及正在进行的重大诉讼10.3 主要关联交易及同业竞争情况。
医院运营管理调查问卷模板
医院运营管理调查问卷模板一、医院基本信息1.医院名称：______________________2.医院类型：______________________3.医院级别：______________________4.医院所在地：______________________二、医院运营管理调查1. 医院人员管理1.医院人员组织结构是否清晰，岗位职责是否明确？2.医院人事管理制度是否健全，人员招聘、培训和晋升机制是否完善？3.医院人员流动率是否较低，员工满意度如何？4.医院是否为员工提供良好的工作环境和福利待遇？5.医院是否定期进行员工培训和提升计划？2. 医院质量管理1.医院是否拥有有效的质量管理体系和操作规范？2.医院是否定期进行内部质量审核和外部评审？3.医院的医疗服务质量如何？是否定期进行患者满意度调查？4.医院是否有应急管理机制和预案？5.医院是否定期进行医疗事故和不良事件的分析和改进？3. 医院设备管理1.医院设备采购是否按照规定程序进行？2.医院设备是否定期进行维护和保养？是否进行有效的设备备案和标识？3.医院设备是否定期进行检测和校准？4.医院设备故障率如何？是否有相应的应急处理措施？5.医院是否定期进行设备质量评估和更新计划？4. 医院卫生管理1.医院卫生管理制度是否健全，是否达到卫生监管要求？2.医院是否定期进行环境卫生检查和消毒工作？3.医院是否定期开展食品卫生和药品存储管理检查？4.医院是否有疾病防控方案和传染病监测机制？5.医院是否定期开展职业健康体检和职业病防护工作？5. 医院信息化管理1.医院是否实施了信息化管理系统？2.医院信息化管理主要包括哪些方面？如电子病历、医院信息门户、医保结算等。
3.医院信息化管理系统的使用率如何？4.医院是否定期对信息化管理系统进行更新和维护？5.医院是否对信息安全进行了保护措施？三、意见与建议请提供对医院运营管理的任何意见和建议，包括改进方面和其他相关建议。
医药企业业务尽职调查清单3
公司业务尽职调查文件清单一、公司基本运营情况1. 经营基本情况1.1 经营场所面积、仓库面积情况（常温库、阴凉库及冷库等）。
1.2 经营的药品明细、规格、机构、终端和近几年销售额及库存流动情况。
1.3 经营的药品是否包含有基药品种和医保品种,附说明。
1.4 是否经营针剂、疫苗和血液制品等药品，是否有储运条件;。
1.5 公司票据管理情况及相关制度。
1.6 公司质量评估、考核及监督机制和体系的说明。
1.7 公司计算机系统（含药品管理软件）的使用情况（包括：名称、型号、厂家、购置时间及使用效果等）。
1.8 仓库主要设备设施的情况（名称、型号、厂家、购置时间及相关用途）。
1.9 运输设备设施的情况（正常和冷藏分类）。
1.11 配送的工作流程（品种差异需单列）。
1.12 药品安全管理制度保障体系说明。
1.13 公司营销策略及支撑体系情况说明。
1.14 公司成立以来，公司是否存在违规经营的不良记录和企业诚信记录（以管理机构文件为准）。
2. 关联交易及同业竞争情况说明2.1 公司设立以来是否存在关联交易的说明。
2.2 详细说明所有关联方、关联关系、关联交易。
2.3 提供最近三个会计年度的关联交易合同，包括但不限于关联采购、销售、资产收购、借款、租赁、担保等。
2.4 说明公司与控股股东、实际控制人及其控制的其他企业的同业竞争情况，并填写同业竞争调查表。
3. 环境保护3.1 请说明公司生产经营应该符合的国家或地方的环保要求，是否符合环境保护相关法规。
3.2 环保部门出具环保是否合法的证明文件，重污染行业需省级环保部门出具环保是否合法的证明文件。
3.3 提供因实施公司业务向环保机关取得的许可、批准、同意、豁免函等，获得的环保部门的表扬和奖励，业务项目的环境保护设施验收报告。
4. 产品质量和技术监督4.1 请说明企业质量控制使用的标准，请说明公司的产品是否符合有关产品质量和技术监督标准，并提供达标证明。
4.2 请说明近三年是否因违反有关产品质量和技术监督方面的法律法规而受到出处罚。
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人员培养
项目 后勤 管理
医疗 质量 管理
主要内容 物资 食宿 器械 其它医疗保障 医疗管理体系 医疗纠纷 医疗质量隐患调查 人员执业注册
医疗技术能力
护理 质量 管理
健全的护理管理体系 护理经营计划 导医工作
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。
主要管理层人员培养
项目描述 是否配有专人管理 是否提供 采购和日常维护 单独水电 详细的医疗质量控制管理
发展 规划
本单位想经营成什么理想的样子（可按照自己理解列几个指标） 本单位当前有哪些方面需要提升 个人或团队未来的想法
不
有
没有
全
调查需求
提供一位医生 3 个月病人档 案 提供பைடு நூலகம்位一个月的运营报表 提供资料
提供资料
提供成本核算管理资料
提供 1-3 个月的财务报表
提供资料 提供 3 个月病人分析报告 提供 3 个月调查报告
市场拓展工作
运营 管理 健全的病人数据管理体系
员工培训
内容分解
有
不 全
没 有
调查需求
报告资料
描述、沟通
资料、沟通
有无专人运作 投入计划 主要推广渠道 导医数据 客服数据 市场数据 财务数据 医生数据 护理数据 医疗特征培训 优质服务培训 管理层运营体系培 训 医生经营病人能力 培训 咨询、网络、客服 培训
EMBA、执行力、心态、LP、NLP 等
是否对医疗服务特征了解
对公立、民营、连锁医疗运营的基本特点是否了解
请具体描述
对医疗投资有哪些主要的理解
2020 年 4 月 19 日
简单描述
2
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。
表 1－2
项目 主要内容
主要经营管理人员基本 情况
职业 经理 人情 况
运作过的医疗机构数量 管理风格
管理理念 用人理念
请如实填写
台湾、新加坡、欧美等
是否有过在职学习，学习内容
在职学习 学习内容
EMBA、执行力、心态、LP、NLP 等
是否对医疗服务特征了解
对公立、民营、连锁医疗运营的基本特点是否了解
请具体描述
对医疗投资有哪些主要的理解
3 2020 年 4 月 19 日
经理人对本单位经营定 位
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。
医疗机构运营尽职 调查表
1 2020 年 4 月 19 日
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。
表 1－1
项目 主要内容
主要投资人基本情况
投资 人情 况
拥有医疗机构数量 管理风格
喜欢的医疗服务模式
投资人自我提升
投资人对医疗运营理解
投资人对本单位经营定 位
医疗机构情况调查表
项目描述
内容分解
有
不 全
没 有
喜欢的医疗服务模式
经理人自我提升
经理人对医疗运营理解
医院情况调查表
项目描述
内容分解
有
不 全
没 有
调查需求
姓名
年龄
经营管理人员名字、联系电话、35 岁之前在哪生活、性格、是否有从 医经历，从业年限等
学历/职称 籍贯 性格
请如实填写
从医经历
行业经历
曾经运作过的医疗机构
提供医疗机构名称
团队的管理理念、用人理念或习惯
举例
单位文化生活 其它建设
日常服务员工细节以及举办过哪些活动 党、工、团以及外联工作
简单描述
人员聘任管理
有无较为规范、透明的招聘、离职等流程 有无合同
人事 管理
员工手册 薪酬体系 绩效管理
员工薪资、福利、主要管理股份等 提成、考核、奖金等
员工流失率及原因调查
员工满意度调查
4 2020 年 4 月 19 日
详细描述 简单描述
6 2020 年 4 月 19 日
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。
项目 主要内容
项目描述
内容分解
优质服务流程、措施
病人档案
周、月业务报表
服务项目及价格
运营 药品价格 管理
全成本运管体系
普药、专科药以及中草药协议方 价格
收入结构分析
支出项目分析
单病种诊疗方案
病人来源分析
病人满意度调查体系
调查需求
姓名
年龄
投资人名字、联系电话、35 岁之前 在哪生活、性格、是否有从医经 历，从业年限等
联系电话 籍贯 性格
请如实填写
从医经历
行业经历
有无其它已经在运营的医疗机构
提供医疗机构名称
团队的管理理念、用人理念或习惯
管理理念 用人理念
请如实填写
台湾、新加坡、欧美等
是否有过在职学习，学习内容
在职学习 学习内容
内容分解
有
不 全
没 有
调查需求
单位医生技术 外请医生
上级协助医疗单位是否建立转诊关系
资料、沟通 资料
5 2020 年 4 月 19 日
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。
表 1－4
医院情况调查表
项目
主要内容
项目描述
单位 swot 分析 核心竞争力和服务业务组合 年度运营计划 运营工作和医疗体系对接 是否无缝对接 开设科室能诊疗的病症以及服务特色
资料、沟通
7 2020 年 4 月 19 日
简单描述
表 1－3
医院情况调查表
项目 组织 架构
主要内容 管理层 管理架构图
项目描述 人员、职能 单位高层、中层、基层结构
内容分解
有
不 全
没 有
调查需求
提供详细结构，要含人员名字
1-3 年单位规划和年度计划
提供资料
相关工作制度、岗位说明等
行政 工作氛围
执行力和协作情况
沟通或举例
管理 医护协助
医生、护士工作协同情况如何，单位做了哪些管理动作