小细胞肺癌的治疗-2010年NCCN指南中文
2010年NCCN指南更新之非小细胞肺癌
2010年NCCN指南更新之非小细胞肺癌《指南》采用了2009年国际肺癌研讨学会（IASLC）引荐的最新TNM分期零碎。
该分期零碎归入剖析的NSCLC病例数达68463例，修订次要表现在T分期和M分期中，N分期无变化，详细包括：①肿瘤≤7cm为T2，＞7cm为T3，同时将T1和T2各分为a、b两个亚组，即T1a≤2cm，T1b>2cm且≤3cm，T2a>3cm且≤5cm，T2b>5cm且≤7cm；②原发肿瘤所在同一肺叶内有单个或多个卫星结节由T4升级为T3，同侧非原发肿瘤所在肺叶单个或多个结节由M升级为T4；③恶性胸水或恶性心包积液由T4晋级为M1a，远处转移变卦为M1b。
总体分期也相应更新，T2aN0M0和T2aN1M0辨别由ⅠB、ⅡB期变卦为ⅡA期，T4N0～1M0由ⅢB期升级为ⅢA期（见上图）。
新的TNM分期零碎更好地表现了不同期别的预后差别，但因其次要树立于回忆性剖析的根底上，对预后的影响尚需后续研讨的进一步验证。
晚期NSCLC的医治手术切除根治性手术是晚期NSCLC患者的首选医治手腕，但对局部根底条件差的患者无法行根治性手术，若能行根治性放疗或局限性手术切除，可进步其5年生活率。
因而，《指南》引荐，关于Ⅰ期和Ⅱ期纵隔淋巴结阴性而因医学缘由不能手术者，可行根治性放疗或局限性手术切除（2A类引荐），并对手术和放疗准绳停止了限定。
其中，局限性手术切除包括肺段切除术（首选）或楔形切除术，仅用于三类特殊人群：①可保存肺组织很少或许因其他重要兼并症而不能承受根治术；②四周型结节≤2cm，并至多契合组织学类型为单纯细支气管肺泡癌或CT显示结节磨玻璃样改动≥50%中的一项；③影像学随诊证明肿瘤倍增工夫≥400天（2B类引荐）。
辅佐医治《指南》进一步明白了术后辅佐医治的使用人群。
《指南》不再引荐将辅佐化疗作为ⅠA期及非高危ⅠB期患者的医治选择。
ⅠA期术后切缘阳性的患者实践上仍属于晚期，二次切除成为首选的医治方式，直接同步化放疗仅作2B类引荐，无论手术还是化放疗后均不再建议行辅佐化疗。
2010版cNCCN NSCLC指南更新要点解读
2010版cNCCN NSCLC指南更新要点解读中山大学附属肿瘤医院内科黄岩张力由美国21家顶级癌症中心联合发起和制定的《NCCN肿瘤临床实践指南》在我国临床肿瘤学界获得广泛认同和应用。
其中《NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（以下简称：NCCN 指南）是最早被国内同行认识并引进入中国的诊疗指南之一，我国NSCLC治疗领域专家与NCCN的专家们进行详细的讨论和交流，制定了NCCN指南中国版（cNCCN指南），并每年更新。
在此，笔者将2010版《NCCN NSCLC临床实践指南（中国版）》的更新要点予以介绍，供同道们参考。
关于肺癌新分期的更新由于国际肺癌研究学会（IASLC）公布了第七版NSCLC分期，该分期在2009年被国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症协会（AJCC）批准成为全球公认的新分期。
2010版NCCN指南对国际肺癌研究协会（IASLC）公布的肺癌新分期系统修订内容进行了相关更新，2010版NCCN指南中国版也进行了有关肺癌新分期的更新。
该新分期的详细资料可参考2009年在《Chest》杂志上发表的文章（Chest. 2009，136: 260）。
Ⅰ、Ⅱ期肺癌治疗前评估2010版NCCN指南对Ⅰ、Ⅱ期肺癌的治疗前评估检查进行了更新。
在ⅠA期（周围型T1abN0）患者治疗前评估中，注明纤维支气管镜检查首选在术中进行。
在Ⅰ期和Ⅱ期患者治疗前评估检查方法中，增加了“支气管内镜超声（EBUS）”，推荐级别为2B类。
由于ⅠA、ⅠB期患者术中气管镜检查及支气管内超声检查（EBUS）在我国开展得较少，中国的专家组提出修改意见，该意见被NCCN的专家所认同。
最终，在2010版NCCN指南中国版加上脚注如下：“建议有条件的医院行此项检查”。
早期肺癌：术后辅助化疗应更为慎重2010版NCCN指南中，在ⅠA期切缘阴性患者的治疗选择中，删除了化疗；对于切缘阳性的患者，删除了再次手术切除之后或化放疗之后的巩固化疗，手术切缘阳性是指术中冰冻检查发现切缘阳性者应继续切除，而不是指术后再次行手术切除。
治疗小细胞肺癌的方案
3.随访频率：治疗结束后前3年，每3个月随访1次；3-5年，每6个月随访1次；5年以上，每年随访1次。
本方案针对小细胞肺癌患者，旨在提供全面、科学、个性化的治疗方案，以提高治疗效果，延长生存期，并改善患者生活质量。在实际执行过程中，需根据患者病情、体质、年龄等因素，灵活调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。
2.分期：根据美国癌症联合委员会（AJCC）肺癌分期标准，对小细胞肺癌进行准确分期。
3.评估：对患者的全身状况、重要器官功能、心理状况等进行全面评估，以制定合适的治疗方案。
三、治疗方案
1.手术治疗
-适应症：局限期小细胞肺癌患者，无远处转移，心肺功能良好，可承受手术。
-手术方式：根据患者具体情况，选择肺叶切除术、支气管袖状切除术、系统性淋巴结清扫等手术方式。
（2）靶向药物：根据基因突变类型，选择相应的靶向药物。（3）治疗监测：定期进行疗效来自估，根据病情变化调整治疗方案。
5.免疫治疗：
（1）适应症：广泛期小细胞肺癌患者，一线化疗失败或化疗后复发。
（2）免疫检查点抑制剂：如PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂等。
（3）治疗监测：密切观察患者病情变化，评估疗效及不良反应。
-化疗方案：依据患者病情、体质、年龄等因素，选择合适的化疗方案，如EP方案（依托泊苷+顺铂）、EC方案（依托泊苷+卡铂）等。
-化疗周期：根据患者病情及化疗药物耐受情况，制定合适的化疗周期。
4.靶向治疗
-适应症：具有特定基因突变（如EGFR突变、ALK重排等）的小细胞肺癌患者。
-靶向药物：根据基因突变类型，选择相应的靶向药物。
（1）适应症：局限期或广泛期小细胞肺癌患者。
2010年第1版NCCN临床肿瘤治疗指南小细胞肺癌部分解读
手术治疗原则
手术指证为临床分期为
Ｔ１—２ＮＯＭ０的患者，冉经纵隔镜或外科胸腔镜检查， 证实纵隔淋巴结阴性。标准的手术方式为肺叶切除 加淋巴结清扫。手术中没有发现淋巴结转移的患者 术后只进行单独化疗。手术巾发现淋巴结转移的患 者术后应进行化放同步治疗。对于肿瘤完全切除的 患者在辅助化疗完成后推荐进行预防性全脑放疗， 有证据表明叮以提高无疾病进展和总生存时间。 ４．４放射治疗原则 根治性放射治疗的适应人群
．指南解读． ２０１０年第１版ＮＣＣＮ临床肿瘤治疗指南 小肿瘤治疗指南已经 出版，本文仅就有关小细胞肺癌（ＳＣＬＣ）部分的重点 内容进行如下解读。
１
产牛了多种神经功能紊乱。ＳＣＬＣ癌细胞还能产生 多种多肽激素，包括肾上腺皮质激素和抗利尿激素， 从而产生抗利尿激素分泌不当综合征和皮质醇增多 综合征。
４．Ｉ
ＳＣＬＣ单纯化疗方案有：顺铂６０ ｍｇ／ｍ２，第１天＋依 托波甙１２０ ｍｇ／ｍ２，第ｌ～３天，４个周期。顺铂
８０
ｒａｇ／ｍ２，第１天＋依托波甙１００ ｍｇ／ｍ２，第１～３
天，４个周期。卡铂ＡＵＣ５—６，第１天＋依托波甙
１００
ｍｇ／ｍ２。第１～３天，４个周期。②化放同步进
行：推荐用顺铂／依托波甙。③广泛期化疗（最多４＂－－－ ６个周期）顺铂７５ ｎ培／ｍ２，第ｌ天＋依托波甙１００ ｍ＃ｍｚ， 第１～３天。顺铂８０ ｍｇ／ｍ２，第１天＋依托波甙
ＤＯＩ；１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４３６Ｘ．２０１０．０２２．００２
规、肝肾功能和电解质，胸部Ｘ线片，包括胸部、肝脏
北京
作者单位：１００７３０中国医学科学院 协和医院呼吸内科
北京协和医学院
和肾上腺的ＣＴ检查，头颅核磁共振（ＭＲＩ）或ＣＴ， 如果有ＰＥＴ可以不做骨扫描，劝导患者停止吸烟，
小细胞肺癌的治疗
（3）远处转移（M）。 MX：远处转移不能评估。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包 积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。 M1b：胸腔外远处转移。 大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿 瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多 次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包 积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔 积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔 积液（或心包积液）不影响分期。
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TNM分期
（1）原发肿瘤（T）。 TX ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找 到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。 T0 ：没有原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌。 T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包 绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没 有累及主支气管）。 T1a：肿瘤最大径≤2cm。 T1b：肿瘤最大径 >2cm且≤3cm。
3
小细胞肺癌简介
一般认为小细胞肺癌起源于支气管粘膜或腺上皮内的 Kulchitsky细胞（嗜银细胞），属APUD（amine precursor uptake decarboxylation）瘤。也有人认为其起源于支气 管粘膜上皮中可向神经内分泌分化的干细胞。小细胞肺癌 是肺癌中分化最低，恶性程度最高的一型。多发生于肺中 央部，生长迅速，转移较早。光镜下，癌细胞小而呈短梭 形或淋巴细胞样，胞浆少，形似裸核。癌细胞密集成群排 列，由结缔组织加以分隔，有时癌细胞围绕小血管排列成 团。电镜观察超微结构，瘤细胞胞浆中含有典型的轴样神 经内分泌颗粒，但颗粒的量多少不等，并证明和5-HT及 ACTH有关。从免疫组织化学研究看，瘤细胞对NSE，5-HT， CgA，另有部分病例(10%)对Sy呈阳性反应，证明小细胞癌 具有神经内分泌的功能。另外，在同一肿瘤中同时对CK和 EMA呈阳性免疫组织化学反应。
2010年NCCN姑息治疗指南解读
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12
3.生存时间估计
● 是姑息干预措施选择的重要依据 ● 本指南所有评估与干预均按生存时间分类阐述 ● 分类：生存时间以“年、年-月、月-周、周-日”
分四类，根据干预目的组合分类
➢ 年、年-月；月-周、周-日 ➢ 年、年-月、月-周；周-日 ➢ 年；年-月、月-周、周-日 ➢ 年；年-月、月-周；周-日
● In hospital death policy and procedure should be mobilized
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4
姑息性镇静
● 持续性疼痛和其他难控性症状增加为指针之一 ● 第六个指针修改为：定时监测病人的症状，逐步
调节镇静水平和联合用药以达到和维持缓解患者 难治性症状
陈述改进
筛查
适应症
持续评估
是 评估
分类
干预
否
影响因素
介绍 再筛查
生存时间 针对性措施 持续评估
满意 再评估
死亡后
干预
不 效果评价 满
意
加强干预
专业干预
● 流程化、标准化、整体性 ● 目的明确、措施具体、操作性强
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1. 适应症筛查——关注对象
● 难以控制的症状 ● 因癌症诊断和治疗造成的严重悲伤状态 ● 严重的身体合并症及心理状态 ● 患者及家属关注疾病进展和治疗决策时 ● 预期生命在1年以内 ● 患者及家属要求
NCCN姑息治疗指南解读 2010版
第一节 指南更新情况
➢ 删除：姑息治疗应在临床实践指南的指导下进行； 医疗保险应对部分姑息治疗提供报销 说明：姑息治疗的概念和标准已发生改变，常规化
➢ 多学科合作团队：纳入“社会工作者和其他精神卫 生专业人员” 说明：患者信仰及由专业人员参与干预已越来越受重视
小细胞肺癌的最佳治疗方案
2.治疗策略制定
-局限期SCLC：
-综合治疗：推荐采用化疗联合放疗的综合治疗模式。
-化疗：以铂类药物为基础的联合化疗方案，如顺铂/依托泊苷。
-放疗：针对局部肿瘤和区域淋巴结的精确放疗。
-手术治疗：对于非常局限的肿瘤，在严格评估患者条件和手术风险后，可考虑外科手术。
二、治疗方案
1.诊断与分期
（1）详细询问病史，了解患者吸烟史、家族史等。
（2）进行全面体检，包括胸部、腹部、头颅等部位的影像学检查。
（3）进行血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等实验室检查。
（4）必要时进行纤维支气管镜、淋巴结活检等有创检查。
（5）根据病理学、影像学及临床分期标准，明确SCLC的诊断和分期。
2.治疗中监测：密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
3.治疗后评估：评估治疗效果、毒副作用、生活质量等，调整后续治疗方案。
4.定期随访：了解患者病情、生活质量，指导后续治疗及康复。
四、注意事项
1.严格遵循国家相关法律法规，确保治疗方案合法合规。
2.充分尊重患者意愿，保障患者知情同意权。
3.加强多学科协作，提高治疗效果。
2.初期治疗
（1）局限期SCLC：
①手术治疗：对于局限期且无远处转移的患者，可考虑手术切除。
②化疗：术后辅助化疗，或术前新辅助化疗。
③放疗：局部放疗或全脑预防性放疗。
（2）广泛期SCLC：
①化疗：为主流治疗方案，可选用依托泊苷、顺铂等药物。
②免疫治疗：根据患者PD-L1表达及肿瘤突变负荷（TMB）情况，考虑使用免疫检查点抑制剂。
③放疗：局部放疗或全脑预防性放疗。
小细胞肺癌治疗指南
分期
分
I级推荐
层
II级推荐 III级推荐
1.肺叶切除术+肺门、 预防性脑放疗 纵膈淋巴结清扫术。
局 限 T1-2，N0 期
2.辅助化疗： 依托泊苷+顺铂 依托泊苷+卡铂
3.术后N1和N2的患 者：推荐辅助放疗
分期
分层
I级推荐
PS ：0-2
化疗+放疗： 化疗方案：
依托泊苷+顺铂 依托泊苷+卡铂
2.有骨折高危患者可采
取骨科固定
阻塞性肺 EP/EC/IP/IC方案化疗+
不张
胸部放疗
分期
分层
无症状
广
泛 伴脑转移
期
有症状
I级推荐
EP/EC/IP/IC方案化疗+ 全脑放疗
II级推荐
CR或PR的患者： 胸部放疗。
III级 推荐
全脑放疗+ EP/EC/IP/IC CR或PR的患者：
方案化疗
胸部放疗。
局 限 超过 期 T1-2，N0
PS：3-4
（由SCLC所 致）
化疗±放疗： 化疗方案： 依托泊苷+顺铂 依托泊苷+卡铂
PS：3-4
（非SCLC所 致）
最佳支持治疗
II级推荐 1.化疗+同步放疗
III级 推荐
2.CR或PR的患者： 预防性脑放疗
CR或PR的患者： 预防性脑放疗
分期
广 泛 无局部症 期 状且无脑
参加临床试验 伊立替康 多西他赛 吉西他滨 口服依托泊苷 长春瑞滨 替莫唑胺 异环磷酰胺
参加临床试验 安罗替尼 nivolumab
III级推荐
NCCN小细胞肺癌.doc
概述小细胞肺癌（SCLC）占所有肺癌的15%~25%，约98%归因于吸烟，而其余的则可能由环境或遗传引起。
2003年，在美国，估计有34000例新发的小细胞肺癌病例被诊断。
小细胞肺癌因倍增时间快，增殖比高和早期发生广泛转移而区别于非小细胞肺癌。
大约67%小细胞肺癌患者表现为明显的胸外转移病变，而另外的33%表现为局限于胸内、单个照射野能包括的局限性疾病。
小细胞肺癌对化疗和放疗很敏感。
发病机制小细胞肺癌是由胞质少，细胞边界不清，细颗粒核染色质，无核仁或核仁不明显的小细胞构成的恶性上皮性肿瘤。
小细胞呈圆形、卵圆形或纺锤形，胞核显著，有丝分裂多。
组织学确定的小细胞癌或混合鳞癌，腺癌或大细胞癌的小细胞肺癌。
尸检证实高达30%存在有非小细胞肺癌分化的病灶，但在未治疗标本中很少有此发现。
这使人们提出肺癌来源于能向多方向分化的多能干细胞。
对蓝染的小肿瘤细胞的鉴别诊断包括小细胞肺癌、肺外小细胞癌、Merkel细胞瘤、类癌、不典型类癌、淋巴瘤、小细胞肉瘤及神经内分泌肿瘤。
小细胞癌也可起源于肺外，如鼻咽、胃肠道、泌尿生殖道。
肺和肺外小细胞有相似的临床和生物行为，有很高的广泛转移潜能。
但肺外小细胞癌的恶性细胞无大分子3p缺失，这表明它们有不同的发病机制。
上皮细胞表达角蛋白。
神经内分泌和神经细胞则表达多巴脱羧酶，降钙素，神经丝，神经细胞粘附分子（NCAM），胃泌素释放肽（GRP），转铁蛋白和胰岛素样生长因子-1（IGF1）。
GRP和IGF1可能参与促进SCLC细胞生长的自分泌和旁分泌环。
吸烟诱导胃泌素释放肽受体表达和激发能引起支气管上皮细胞生长的自分泌环。
已发现许多由SCLC引起的肿瘤伴随综合征，包括神经和内分泌的肿瘤伴随综合征。
常见的神经综合征有Lambert-Eaton综合征、肿瘤伴随性脑脊髓膜炎和感觉神经病。
Lambert-Eaton综合征由直接抗压力阀钙通道的抗体引起，表现为近端的四肢无力。
肿瘤伴随性脑脊髓膜炎和多发性神经功能缺陷性感觉神经病是因为患者产生的一种抗体（anti-Hu），对小细胞癌和人类神经元RNA结合蛋白存在交叉反应所致。
NCCN 2020.02 小细胞肺癌(中文)
肿瘤临床实践指南(NCCN Guidelines®)小细胞肺癌（2020.v2）1、NCCN小细胞肺癌指南2.2020版从1.2020版更新包括:SCL-E 1 of 4 度伐单抗联合化疗(依托泊苷联合卡铂或顺铂)已被作为首选一线治疗方案(第1类)，其次对于广泛的SCLC患者使用度伐单抗维持治疗2、NCCN小细胞肺癌指南1.2020版（2.2019版）中的更新包括：1.初始评估和分期（SCL-1）●对于原发灶或转移灶活检或细胞学检查确诊小细胞癌或小细胞/非小细胞混合型腺癌的患者，初始评估内容作了2点修改和1点补充：►CT平扫加增强扫描的检查部位在“胸部/腹部”基础上增加了“盆腔”；►PET-CT检查的指征，在原来“如果疑似局限期”基础上增加了一个指征：如果需要鉴别分期；►新增“行分子谱分析（仅适用于未曾吸烟的广泛期患者）”，以帮助鉴别诊断和评估潜在的靶向治疗选择。
2.广泛期小细胞肺癌的初始治疗（SCL-5）●对于在全脑放疗前接受系统性治疗的无症状脑转移患者，在每2个周期全身治疗后以及在治疗结束后应该复查脑MRI（首选）或CT平扫加增强扫描（SCL-6）。
如果在系统性治疗期间出现疾病进展，则开始行全脑放疗。
3.初始治疗后的疗效评估和监测（SCL-6）●新增1条对“预防性脑照射（PCI）”的脚注：►在已经进行完全切除、病理分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的SCLC患者中，接受PCI的获益情况尚不清楚。
参见“手术切除原则”（SCL-C）。
4.病理学检查原则（SCL-B）●病理学评估中新增1条“复合型SCLC的定义”：►复合型小细胞肺癌含SCLC和NSCLC两种组织学（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或大细胞）成分。
不要求说NSCLC组织学成分的百分比最少需要多少；当有任何比例的NSCLC与SCLC一起出现时，就可称为复合型SCLC。
5.手术切除原则（SCL-C）●有淋巴结转移的患者，术后辅助治疗方案根据淋巴结分期作了修改：►旧版：有淋巴结转移的患者应接受术后同步系统性治疗和纵隔放疗。
2010NCCN肺癌
NSCL-6
将之前的IIIB期（T4，N0~1）改为―分散的一个或多个肺结节和/或胸腔积液（IIB、IIIA、
IV期）。‖
NSCL-7 T1~3，N0~1，可切除——―手术切除+纵隔淋巴结清扫”改为“手术切除+纵隔 淋巴结清 扫或 淋巴结取样”。切缘阴性——将化放疗+化疗从辅助治疗中删除 。在化疗之后增加“放疗 ”作 为序贯治疗的选择。
应当由以肺癌外科手术为主要专业并且通过专科认证的胸外科医生 来判断手术切除的可能性。 同肿瘤消融术（射频消融、冷冻疗法、立体定向放疗）相比，手术 切除（包括楔形切除术）更优。每一位考虑行根治性局部治疗的患者 在接受评估时，都应咨询胸部肿瘤外科医生的意见。
应当由以肺癌外科手术为主要专业并且通过专科认证的胸外科医生 来进行外科分期和实施肺切除术。 在任一非急诊手术治疗前，应完成全面治疗计划的制订和必要的影 像学检查。 胸外科医生应积极参加针对肺癌患者的多学科讨论和会议（如多学 科综合治疗门诊和/或肿瘤委员会）。 对于多数非小细胞肺癌患者，解剖性肺切除术为首选。
2010年非小细胞肺癌主要变化
• 新的分期系统 • 对I, IIA, IIB & IIIA (T3N1)期NSCLC的治疗 – 辅助化疗 • 联合新辅助化疗的治疗
对有切除可能的III期NSCLC的治疗
• 对不可切除的 III期 NSCLC的治疗
• 对转移性疾病的治疗
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol 2007;2:706-714.
小细胞肺癌诊疗指南
小细胞肺癌诊疗指南（ESMO2010版）诊断：应该根据WHO的分类标准进行病理诊断。
根据肿瘤所在位置，可选择支气管镜检、纵隔镜检查、内窥镜超声检查、经胸腔针吸活检以及胸腔镜检查等方法进行活检。
转移灶活检可以代替原发肿瘤活检。
建议选择创伤性最少的检查方法进行活检[V, D]。
分期和风险估计：分期评价项目包括病史、体格检查、胸片、血常规、肝肾肺功能、乳酸脱氢酶、电解质的检测，胸腹部CT 扫描（包括肝和肾上腺）。
对于有转移性症状或体征的患者，应该加做以下检查：骨ECT，头部增强CT或MRI，骨髓穿刺活检。
如果某一种检测方法判定为广泛性病变，可以不进行进一步的分期检查。
如果患者进行根治性放化疗，推荐行头颅CT/MRI检查 [V, D]。
FDG-PET/CT联合应用的作用已充分肯定，有利于对某些患者进行精确分期。
SCLC的分期一直沿用美国退伍军人管理局肺癌研究组(Veteran's Administration Lung Can cer Study Group，VALSG)制定的两期分期法，即将患者分为局限期和广泛期。
局限期定义为肿瘤能够被单一照射野覆盖，广泛期定义为肿瘤超出单一照射野的范围。
1989年，国际肺癌研究协会（ International Association for the Study of Lung Cance r，IASLC)修订了VALSG分期系统，将局限期定义为肿瘤局限于一侧胸腔，可以伴有区域淋巴结转移（包括同侧和对侧肺门淋巴结，锁骨上和纵膈淋巴结）以及伴有同侧胸腔积液。
但是在大部分局限期小细胞肺癌患者的临床试验中，对侧肺门或者锁骨上淋巴结转移,恶性胸腔或心包积液的情况被排除在试验外。
病变累及这些部位的治疗计划存在争议。
IASLC建议小细胞肺癌的分期采用第七版肺癌分期标准。
这个建议是基于如下理由：N2和N3局限期患者的生存率与N0和N1局限期患者不同；胸腔积液患者的预后介于局限期患者与广泛期患者之间；三维适形放疗和调强适形放疗需要更加精确的淋巴分期。
NCCN指南V1小细胞肺癌的化疗
详解各种化疗方案
初始化疗或者辅助化疗： 广泛期（最多4-6个周期）： 顺铂（75mg/m2 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） 顺铂（80mg/m2d1）和依托泊苷（80mg/m2 d1,2,3） 顺铂（25mg/m2 d1,2,3）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） 卡铂（AUC 5-6 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） 顺铂（60mg/m2 d1）和伊立替康（60mg/m2 d1,8,15） 顺铂（30mg/m2 d1 ）和伊立替康（65mg/m2 d1,8） 卡铂（AUC 5 d1）和伊立替康（50mg/m2 d1,8,15）
维持治疗或者巩固化疗作用怎样？
在4-6个周期后维持治疗或者巩固化疗可以轻微延长缓解期，但是不改善生存，毒性风险还增加。
抗血管生成治疗
对于局限期SCLC患者，一项II期研究探索了伊立替康、卡铂和贝伐珠单抗同步放疗，之后贝伐珠单抗维持治疗的疗效，该研究提前终止了，因为气管食管瘘的发生率很高。 在广泛期SCLC患者中，两项II期试验考察了铂类为基础的化疗联合贝伐珠单抗的疗效，发现缓解率和生存数据的希望。 一项III期研究正在进行，确定贝伐珠单抗的加入是否能提高广泛期SCLC患者的疗效。 目前，NCCN指南还不推荐贝伐珠案在广泛期SCLC中进行评估，但支持其优于EP方案的证据都很少一致。 伊立替康和铂类药物的联合对EP方案提出了最大的挑战。 以上被认为是两个标准方案。
有哪些优秀的联合化疗方案？
一项日本进行的III期研究表明伊立替康+顺铂带来的中位生存期为12.8个月，而EP方案为9.4个月（p=0.002） 一项III期试验（n=220）发现伊立替康+卡铂相比于卡铂+口服依托泊苷对于OS（overall survival ，总生存期）有轻微的改善（8.5 vs 7.1个月，p=0.04） 美国进行的两个大型III期研究也是比较了伊立替康+顺铂对比EP方案，并未发现缓解率和OS的差异 基于这些发现，NCCN指南添加了卡铂+伊立替康方案用于广泛期疾病的治疗
肺癌诊疗流程
肺癌诊疗流程患者入院!分期检查!诊断小细胞肺癌非小细胞肺癌分期非小细胞肺癌：采用（UICC2009）小细胞肺癌：采用1989年国际肺癌研究会（^510制定的分期法。
!治疗原则：根据病人的全身情况、肺癌的组织学类型、生物学特点和临床分期加以全面分析，制定治疗方案。
!主管医师进行医患沟通签署知情同意书!选择治疗方式!治疗反应及处理!治疗总结、随访肺癌的诊断及治疗原则流程总则一、分期检查：1、实验室检查（血常规。
肝、肾功能，肿瘤标记物、基因监测等）。
2、影像学检查（胸部X线、CT、MRI、PET-CT、骨扫描等）。
3、病理检查（痰脱落细胞检查，纤维光导支气管镜检查、经皮奥丁导向下针吸活检法）4、心、肺功能检查二、诊断㈠临床诊断：因各种原因及患者特殊情况无法取得病理诊断。
1、临床表现+实验室检查（肿瘤标记物上皮来源、内分泌来源包括CEA,NSE,CYFRA21-1）2、影像学检查（至少三种以上影像诊断X光+CT+MR扫描下界至少包括双侧肾上腺）检查动态观察肿瘤增大，抗炎无效符合肺癌表现。
3、建议分子影像检查PET-CT，拒绝检查签署同意书。
4、肺部病变排除结核及炎性假瘤5、动态观察病变增大，影像学典型肺癌表现或有转移表现且肿瘤标记物符合肺癌表现6、痰查癌细胞至少7次。
7、经肿瘤部会诊。
8、征得患者家属对临床诊断无异议，并且签署同意知情书方可治疗。
㈡病理诊断：包括纤支镜、CT下经皮穿刺、锁骨上淋巴结活检取得病理，痰脱落细胞检。
病理组织类型：小细胞肺癌、非小细胞肺癌（腺癌、鳞癌、腺鳞混合癌、大细胞、支气管肺泡癌及其他）二、分期（一）非小细胞肺癌：采用（UICC2009）1、原发肿瘤（T）分期Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰液中找到癌细胞，或支气管冲洗液中找到癌细胞；但影像学检查和支气管镜检查未发现肿瘤。
T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤W3cm,局限于肺或脏层胸膜内，纤支镜检查肿瘤近端未累及叶支气管；或任何大小的浅表肿瘤仅局限在支气管壁蔓延，若延伸超过叶支气管到达总支气管，或未累及主支气管T1a:肿瘤最大径W2cmT1b肿瘤最大径＞2cm,W3cmT2肿瘤＞3cmW7cm；或肿瘤具有下列之一。
小细胞肺癌中文版解读详解演示文稿
SCL-2
NCCN ®
肿瘤学临床实践指南（中国版）
2011年 第一版
小细胞肺癌
检查结果
初始治疗
病理纵膈 分期 阴性h,i
肺叶切除术 h (首选)
N0
及纵隔淋巴结清扫
活检
N+
临床分期 T1-2, N0
PS评分佳 (0-2)
病理纵膈h,i
分期阳性或不可切除
SCLC导致的 PS 评分差(3-4)
超出 T1-2, N0的 局限期
PS评分佳 (0-2)
SCLC导致的
PS评分差(3-4) 非SCLC导致的 PS评分佳 (3-4)
非SCLC导致的 PS 评分差(3-4)
化疗j +
同步放疗k (1类证据)
化疗j ±放疗k
包括支持治疗在内的个体化 治疗l
H见外科手术切除原则 (SCL-A).
j 见化学治疗原则 (SCL-B)
T3
<2cm
>7 cm
区域 (regional) 局限一侧肺 内 局限一个叶 内
T4 隆突 (carina)
器官 (organ)
局限一侧肺 内
第六页，共47页。
NCCN®
小细胞肺癌指南 2011年 第一版
T1图解
T2图解
叶内; <3 cm
第七页，共47页。
主支气管>2 cm
3-5 -7 cm
脏层胸膜 叶内肺不张
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
NCCN2020.02小细胞肺癌（中文）
NCCN2020.02⼩细胞肺癌（中⽂）肿瘤临床实践指南(NCCN Guidelines?)⼩细胞肺癌（2020.v2）1、NCCN⼩细胞肺癌指南2.2020版从1.2020版更新包括:SCL-E 1 of 4 度伐单抗联合化疗(依托泊苷联合卡铂或顺铂)已被作为⾸选⼀线治疗⽅案(第1类)，其次对于⼴泛的SCLC患者使⽤度伐单抗维持治疗2、NCCN⼩细胞肺癌指南1.2020版（2.2019版）中的更新包括：1.初始评估和分期（SCL-1）●对于原发灶或转移灶活检或细胞学检查确诊⼩细胞癌或⼩细胞/⾮⼩细胞混合型腺癌的患者，初始评估内容作了2点修改和1点补充：CT平扫加增强扫描的检查部位在“胸部/腹部”基础上增加了“盆腔”；?PET-CT检查的指征，在原来“如果疑似局限期”基础上增加了⼀个指征：如果需要鉴别分期；新增“⾏分⼦谱分析（仅适⽤于未曾吸烟的⼴泛期患者）”，以帮助鉴别诊断和评估潜在的靶向治疗选择。
2.⼴泛期⼩细胞肺癌的初始治疗（SCL-5）●对于在全脑放疗前接受系统性治疗的⽆症状脑转移患者，在每2个周期全⾝治疗后以及在治疗结束后应该复查脑MRI（⾸选）或CT平扫加增强扫描（SCL-6）。
如果在系统性治疗期间出现疾病进展，则开始⾏全脑放疗。
3.初始治疗后的疗效评估和监测（SCL-6）●新增1条对“预防性脑照射（PCI）”的脚注：在已经进⾏完全切除、病理分期为I-IIA（T1-2,N0,M0）的SCLC患者中，接受PCI的获益情况尚不清楚。
参见“⼿术切除原则”（SCL-C）。
4.病理学检查原则（SCL-B）●病理学评估中新增1条“复合型SCLC的定义”：复合型⼩细胞肺癌含SCLC和NSCLC两种组织学（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、和/或⼤细胞）成分。
不要求说NSCLC 组织学成分的百分⽐最少需要多少；当有任何⽐例的NSCLC与SCLC⼀起出现时，就可称为复合型SCLC。
5.⼿术切除原则（SCL-C）●有淋巴结转移的患者，术后辅助治疗⽅案根据淋巴结分期作了修改：旧版：有淋巴结转移的患者应接受术后同步系统性治疗和纵隔放疗。
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局限期：肿瘤限于一侧胸腔内及其区域淋巴结， 包括同侧肺门淋巴结、同侧纵隔淋巴结、同侧锁 骨上淋巴结。同侧胸水不论细胞学是否阳性，局 限期也可以简单理解为肿瘤局限于一个可接受的 放射野所能包括的范围。 广泛期：肿瘤超出上述范围，不能被一个射野所 包括 。心包、双侧肺间质受累属广泛期。
小细胞癌的分期与治疗（2010年NCCN指南）
处理
临床分期/治疗
按非小细胞规范治疗
病理 分级
进 一 步 治 疗
低级别的神经 内分泌癌（典 型类癌） 活 检 中级别的神经 内分泌癌（非 典型类癌）
各 种 检 查 明 确 分 期
Ⅰ期
Ⅱ期 Ⅲa 期 Ⅲb、Ⅳ期 或不能切 除的
手术治疗： 肺叶切除术 或其他结构 切除+纵隔 淋巴结清扫 或取样 系统 治疗
小细胞肺癌的治疗
2010年NCCN指南
小细胞肺癌（SCLC）是肺癌的一个未分化癌分型，在 肺癌中所占的比例约20.25%，小细胞肺癌分为局限期和广 泛期，大多数小细胞肺癌诊断时已为广泛期，局限期最多 占1/3。WHO将其又分为燕麦细胞型、中间细胞型和混合细 胞型三种。该病男性多发于女性；发病部位以大支气管 （中心型）居多。临床特点为：肿瘤细胞倍增时间短，进 展快，常伴内分泌异常或类癌综合征；由于患者早期即发 生血行转移且对放化疗敏感，故小细胞肺癌的治疗应以全 身化疗为主，联合放疗和手术为主要治疗手段。
进一步化学治疗
1、临床试验 2、3个月内复发且体质较好者，为难治型SCLC，可考 虑应用紫杉醇、多西紫杉醇、健择（吉西他滨）及异环磷 酰胺、伊利替康、拓扑替康 3、肿瘤复发超过3个月以上6个月以内，为敏感型SCLC， 拓扑替康单药治疗是标准方案，也可考虑应用CPT-11、健 择、紫杉醇、口服VP-16或长春瑞滨 4、肿瘤复发超过6个月以上者，仍可维持一线治疗方案
诊断 基线评估 分期
小细胞肺癌或小细胞和 非小细胞混合癌
分期 进一步检查全面的 检查局限期局限 期
1、如果在胸部X线中 看到了胸腔积液，应 该行胸腔穿刺，如果 胸腔穿刺无阳性结果， 建议行胸腔镜检查。 2、肺功能检查 3、骨X线异常时需要 进一步行骨扫描或 PET CT 4、磁共振确定骨头 的损害，如果X线认 为无转移 5、一部分病人需要 做骨髓活检
小细胞肺癌的分期 1.Tx原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲液找到癌细胞但影 像学或支气管镜没有可见的肿瘤。 2.T0 没有原发肿瘤的证据 3.Tis：癌症只限于气道通路的内层细胞。没有扩散到其它 的肺组织，这期肺癌通常也叫做原位癌。 4.T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支 气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气 管）。 5.T2：癌症具有以下一个或者多个特征： （1）大于3cm （2）累及主要支气管，但距离隆突（气管分成左右主要支 气管的地方）超过2cm(大约3/4英寸)。 （3）已经扩散到脏层胸膜 （4）癌症部分阻塞了气道，但没有造成全肺萎陷或者肺炎
局限或广 泛的疾 病:PCI治 疗
稳定
1、初始治疗痊愈后： 随访 2-3月/次 第1年 3-4月/次第2-3年 4-6月/次第4-5年 每次随访需做常规检 查 2、在随访2年后出现 的新的肺结节需重新 按照初始方案治疗 3、戒烟
复发 看二 线方 案
初次疾病进展
看后来的治疗
NSCL-5
疾病 进展
进一步治疗
个体化治疗包括支 持治疗
NSCL-3
分 期
进一 步检 查
初始治疗
广泛期无局 部症状或脑 转移
联合化疗包 括支持治疗
如果 骨X线 显示 广 异常 泛 需要 期 在骨 扫描 或PET 上证 实
差的ps3-4 严重衰弱
上腔静脉 综合症
个体治疗包括支持治疗 或化疗
广泛 期有 局部 症状
大叶肺阻塞 骨转移 脊髓受压 无症状的
临床分 期T12,N0
局限期分 期超过 T1-2,N0
PET 检查
广泛期 NSCL-1 纵隔镜 或 外科手术 及 内视镜分 期
骨髓穿刺或 骨扫描认为 有转移
见广泛期的治 疗
NSCL-2
检测结果
初始治疗
纵隔无转 移
叶切除术和 纵隔淋巴结 活检 好的身体状 态（ps0-2）
N0
化疗 化疗+同步胸部 放疗 化疗+-放疗
化疗
同步化疗+纵隔放疗
临床分 期T12,N0 纵隔有转 移
差的ps3-4由 肺癌所致 差的ps3-4 不由肺癌所 致
个体化治疗包 括支持治疗
NSCL-3
好的身体状态 （ps0-2）
初始治疗
化疗+同步放疗（Ⅰ类）
局限期 分期超 过 T12,N0
差的ps34由肺癌 所致
化疗+-放疗
差的ps3-4 不由肺癌 所致
1.Nx：区域淋巴结不能评估。 2.N0：癌症没有扩散到淋巴结 3.N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结， 包括原发肿瘤直接侵犯。 4.N2：转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结 5.N3：癌症已经扩散到同侧或者对侧斜角肌及锁骨上淋巴结， 和（或）扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。
1.Mx 远处转移不能评估 2.M0 无远处转移 3.M1 有远处转移，癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。远 处部位包括其它肺叶、超出以上N分期里所提及的淋巴结、其它 器官或者组织，比如肝、骨或者脑。
采用化疗+放疗，推荐采用顺铂/ VP-16
广泛期小细胞肺癌的治疗：（最多4-6个周期）
EP方案 顺铂 75mg/m2 d1;VP-16 100mg/m2 d1,2,3 顺铂 80mg/m2 d1;VP-16 80 mg/m2 d1,2,3 顺铂 25mg/m2 d1,2,3;VP-16 80 mg/m2 d1,2,3 EC 方案 卡铂 AUC 5,6; VP-16 100mg/m2 d1,2,3 CAV方案 环磷酰胺1000mg/m2 d1； 阿霉素 45mg/m2 d1； 长春新碱1.4mg/m2 d1；（2B类） 顺铂 60mg/m2 d1;伊利替康 60 mg/m2 d1,8,15 顺铂 30mg/m2 d1;伊利替康 65 mg/m2 d1,8 卡铂 AUC 5;伊利替康50 mg/m2 d1,8,15
复 发
进一步 化疗 或 临床试 验 或 缓解症 状包括 局部放 疗 进一步化 疗 或 临床试验 或 缓解症状 包括局部 放疗
继续治疗至最 大疗效 或 治疗抵抗 或 不可耐受的副 作用
临床试验 或 缓解症状包括局 部放疗
疾病 初次 进展
NSCL-6
肺神经内分泌肿瘤的治疗
病 理 检 查
高级别的神经内 分泌癌（大细胞 神经内分泌癌）
6.T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者： （1） 扩散到胸壁、膈肌、纵隔胸膜（包裹着双肺之间空 隙的膜），或者壁层心包（包裹心脏的膜）。 （2）累及一侧主支气管，距隆突（气管分成左右主支气 管的地方）少于2cm，但未累及隆突；或全肺的肺不张或 阻塞性肺炎。 7.T4：癌症具有以下一个或者多个特征： (1)扩散到纵隔（胸骨后心脏前面的间隙）、心脏、气管、 食管（连接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（气管分成 左右主支气管的地方）。 (2) 同一个肺叶里有两个或者两个以上独立的肿瘤结节 (3)有恶性胸水（在围绕肺的液体里含有癌症细胞）。
化疗+-放疗以控制骨 质破坏等局部症状
在化疗前放疗控制局 部症状，除非需要立 即全身治疗 先行化疗，化疗后行全脑放疗 化疗前行全脑放疗，除非需立 即行全身系统治疗
NSCL-4
广泛期有脑 转移
有症状的
初始治疗后 评价疗效
辅助 治疗
监测
完全或部分缓 解 在初始治疗后 疗效评价: 1肺功能检查 （如尚未 检查） 2纤维支气管 镜 3纵隔镜（2B 类） 4脑MRI 脊柱+胸廓入 口5MRI(临 近脊柱或 锁骨下血 管的肺上 沟瘤)
低 级 别
Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ 期 观察 Ⅰ期 观察 Ⅱ、Ⅲ期 化疗/放 疗(2B类)
LNT-1
中级 别
小细胞与非小细 胞混合癌
按小细胞规范治疗
局限期：
EP方案 顺铂 60mg/m2 d1;VP-16 120mg/m2 d1,2,3 顺铂 80mg/m2 d1;VP-16 100 mg/m2 d1,2,3 EC 方案 卡铂 AUC 5,6; VP-16 100mg/m2 d1,2,3
小细胞肺癌分期:综合分期与TNM分期 1. 0期：Tis（原位癌）；N0；M0 2. IA期：T1；N0；M0 3. IB期：T2；N0；M0 4. IIA期：T1；N1；M0 5. IIB期：T2；N1；M0或T3；N0；M0 6. IIIA期：T1；N2；M0或T2；N2；M0或 T3；N1； M0或T3；N2；M0 7. IIIB期：任何T；N3；M0或T4；任何N；M0 8. IV期：任何T；任何N；M1