级综合医院评审标准细则解读戴晓娜
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)解读 (医疗部分)
对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析
ห้องสมุดไป่ตู้
• 举例一： • 《医院质量与安全管理工作检查反馈表》
• 《科室质量与安全管理小组工作记录》
7
• • • • • • • • •
尽早着手安排第七章有关数据统计工作
（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效 （2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报） （3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致） （4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握） （5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员 （6）部分医院信息中心功能达不到 （7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差） （8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码 若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力 人员予以准备。
9
模拟自查、整改提高
• 模拟检查： • 院内自身模拟检查：自评→完善 • 邀请专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题 立即整改 • 努力提升各条款等级：C → B → A
10
迎评前材料及人员准备
• 主要措施： • 自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（C、B、 A）支持材料 • 迎评技巧培训： • 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； • 内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待
医疗核心条款为重点
• 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查 对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★） 3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★） • 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度 与流程。（★）
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度 与工作流程。（★） 4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确 的要求。（★） 4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评 价。（★） 4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
三级综合医院评审标准实施细则版解读
发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知 （卫医管发〔2011〕33号）】
• 2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
式（如：制度修订）
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判
断，采用五档的方式表达评审结果
• A-优秀：持续改进后有成效 • B-良好：有监管、检查结果 • C-合格：能有效执行 • D-不合格：仅有制度、规章、流程 • E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功
• 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制
度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目 核对患者身份，确保对正确的患者实施正确 的操作。
• 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制
度与流程。
• 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流
程。
• 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件
项目 类别
第一章至第六章标准条款
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
其中：50条核心条目
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
卫生部医管司
要应对的主要突发事件及应对策略。
医院等级评审标准解读(1)
(2011-11-09 19:16:46)——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践第一部分医院服务预约管理1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。
2、预约实行时间段形式。
3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。
4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。
5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。
6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。
对已预约病人短信告知。
7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。
8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。
普通门诊预约不超过20%。
9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。
10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。
11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。
门诊流程管理1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。
2、有门诊病人就诊流程。
门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。
3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。
4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。
5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。
6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。
7、有住院预约中心，有住院服务告知。
8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。
9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。
10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。
便民措施1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。
2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。
3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。
4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。
5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。
一级综合医院评审实施细则2
一级综合医院等级评审（综合考评指标）1 / 242 / 243 / 244 / 245 / 246 / 247 / 248 / 249 / 24(3)为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
10 到病案室检查资料。
有复印、复制制度及设备。
1、无复印、复制制度扣5分。
2、无设备扣5分。
（七）医疗安全（70分）1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
10 查阅资料。
1、医院有加强医疗服务安全管理的文件。
2、医院建立安全监督及评价的组织机构。
无相关文件扣5分，无医疗安全组织机构扣5分。
2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。
5 查阅资料。
每年进行2次以上医疗安全教育，有会议记录及培训记录。
全年未召开医疗安全工作会议不得分。
一次未培训扣3分，无记录扣2分。
10 / 243、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。
10 查医疗安全管理组织的活动记录，核查是否建立院、科二级医疗隐患登记，定期分析总结提出改进意见，指导医疗安全工作。
医疗安全组织无活动不得分，有活动无记录扣5分，无分析评价、反馈扣5分。
4、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
10 查阅资料。
1、建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案。
2、对已发生的医疗争议和医疗事故有详尽的分析、解决、处理方案。
1、无预案扣5分。
2、对发生重大争议、事故无分析解决处理方案扣5分。
3、发生重大事故不报告不得分。
5、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
5 实地考察重点部门及科室，防范措施是否到位。
无保护措施扣5分。
6、有保护医护人员职业安全的措施。
10 查资料实地考察。
1、现场抽查医务人员的防范措施。
2、医务人员执行安全保护的情况。
三级综合医院等级评审标准解读及实施策略
（17）协助患方正确理解、选择治疗方案： 疾病防治、输血等知识宣教
精品课件
（18）建立医疗质量管理组织： 质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质 量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至 少2次/年）
（19）建立医疗质量管理体系： 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书
发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全
精品课件
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理 八、就诊环境管理
精品课件
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后
（5）严格执行查对制度： 患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术
前 患者、部位及术式核对
（6）关键交接流程管理： 产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续
（7）腕带识别管理： 制度及使用情况
精品课件
（8）急危重患者抢救： 执行医嘱；病史记录
等级医院评审讲课要点
医院评审讲课要点卫生部评价出陈虎副处长讲课要点：一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。
二、以前的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进。
三、新的关注点：医院系统管理和整体服务水平强调科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访。
五、追踪方法学的操作：追踪患者、专项管理系统员工参与为主以开放式的问题发问了解制度、流程与实际操作过程确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度六、系统追踪评估组织系统、而非单一部门评估医院内的团队协作深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
七、追踪过程住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
浙江大学第二附属医院质控办戴晓娜副主任讲课要点：一、追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。
该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。
追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。
如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。
二、重点实地部门访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心手卫生(依从性、正确率)院感委员会计划的执行感染监测指标体系环境（无菌、清洁、污染、普通区域）消毒与隔离程序应急程序抗菌药物与耐药警示管理人员培训追踪法与传统检查法的区别：新的病人系统焦点：面谈焦点在系统及过程质量改进过去的部分功能焦点：以问题及回答方式而谈质量控制追踪方法学应用的意义病人：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态中国医院协会评价部王吉善解读评审细则：追踪检查法检查内容如下：结合使用评审检查申请书中提供的信息。
评审标准细则解读戴晓娜12月21日ppt课件
核心条目（重点 ★） 4 5 4
27 2 6 48
第七章 日常统计学评价指标
卫生部医管司
评估结果表达
标准评估结果表达
Ａ
优秀
Ｂ
良好
Ｃ
合格
Ｄ
不合格 仅有制度或规 章或流程，未 执行 仅Ｐ或全无
有持续改进 有机制且能有 有监管有结果 ， 效执行 成效良好 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ
卫生部医管司
检查方法
1 2 3 4 5
亡例数、两周与一个月内再 住院、非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 甲级病历率 平均住院日
• Tracer-始于2004年JCAHO • 2006年用于JCI评审过程
• 以“患者为中心”的理念，用患者的
视角，实际了解医院的服务品质
• 评估医疗机构对评审标准的遵从性
卫生部医管司
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
3.放射影像部门 患者身份核实 患者状况及危象
4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果的报告
5. ICU 各单位之沟通 入住评估 再入住评估 用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示 病危告知、同意 卫教、感控
卫生部医管司
系统追踪
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
卫生部医管司
追踪主线及要点
追踪实例（一）急性心肌梗死
急诊
访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看 重点 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置 访查方法 现场查看 人员访谈
综合三级医院评审标准细则(含释义)2011版第二章
1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。
2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。
【释义参考】
门诊流童实时监测:可按时间监测医院各科室的已挂号人数、已就诊人数、未就诊人数。医院门诊部可根据门诊流量实时监测,适度调配门诊医生、各科室的号源等。信息系统支持、人工巡视等方式实现门诊流量监测。医疗资源调配方案:包括根据病人的数量设置门诊科室数量,挂号、收费、抽血、取药窗口数量与门诊工作量相适应,动态调整上岗人员数量满足病人的要求。门诊与辅助科室之间的协调机制:探索医务调度管理制度改革,妥善安排医疗资源,根据就诊病人数量和峰谷及时调配。做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接,加强门诊各科室之间的协调配合《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》卫医管发[2010]14号]
2．门诊实行分时段预约诊疗服务。
3．出院复诊患者实行中长期预约。
门诊部
医务科
疾控科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
最新《三级综合医院评审标准》解读 与工作准备-药学医学精品资料
评审结果
第一章至第六章评审结果
第一至六章基本标准
C级 B级 A级 C级
其中48项核心条款
B级 A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
节
6 8 10 27 5
条
31 33 25 163 30
款
34 38 26 379 53
核 心
4 5 4 27 2
第六章 医院管理
合 计
11
67
60
342
107
636
6
48
涉及护理管理与质量持续改进
• 第一章 • 第二章 • 第三章 • 第四章 • 第五章 • 第六章 共４ 共５ 款 款 核心标准 2 款 核心标准 1 款 核心标准 3 款 核心标准 2 款 核心标准 2 款 核心标准 1 款 核心标准 11 款
2008年
卫生部以医院管理年为契机 制 定《医院管理评价指南试行》
1998年
卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求实 事求是地认真总结经验 医院评审工作暂停
1989年
卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》 《综合医院分级管理标准》
我国医院分级管理与评审工作正式启动
二、 评审目的
• 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、 规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富
优质护理工作等情况
提 问 访 谈
科主任、医师 管理工作 护士长 分管病人情况，优质护理情况，专科护理 培训、职责、制度、预案 护士 • 满意度、感受、陪护等 病人、家属
三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则
三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则三级综合医院评审标准实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166号）。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。
三级综合医院评审标准细则(带释义)第一章
1。医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士
2。中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士
3.护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士
4.其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士
开放床位：指医院目前实际开放的床位。
2．护理人员中具有大专及以上学历者≥50%。护理部
3．平均住院日≤12天。信息科
4．保持适宜的床位使用率≤93%。信息科
５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
【释义参考】三级医院设置标准：依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004颁布。
门诊部
医务科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。门诊
2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3．近五年住院天数有降低趋势。信息科
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
【释义参考】
急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发【2009】50号
重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫办医政发【2009】23号
重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指肓{讧斤
（4）其他项目。
院办
宣传科
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（二）质量数据库
重点 疾病
手术 治疗
临床 路径 与单 病种
医院 感染
患者 安全
各专 科指 标
（三）持续质量改进
朱兰大师
质 量 管 理 三 部 曲
（三）持续质量改进
质量指标数据验证改进成效 质量检查结果验证改进成效 运用质量管理工具和方法开展CQI（持续质量改进）项目
FOCUS-PDCA 品管圈
态管理。（★重点）
四、临床路径与单病种质量管理与 持续改进
4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、 住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的 统计分析
4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息， 做到正确、可靠、及时
质量管理七工具
传统七工具
• 鱼骨图 • 检查表 • 排列图 • 散点图 • 趋势图 • 控制图 • 分层法
新的七工具
• 关联图 • 矩阵图 • 亲和图 • 树图 • 矩阵数据分析法 • 过程决策程序图 • 箭头图
质量管理的常用方法与工具
检查表
流程图
甘特图
鱼骨图
排列图
头脑风 暴法
标杆学 习
质量 管理
散点图 趋势图
五、标准要点解读
一、质量与安全管理组织
4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任 人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和 安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理 第一责任人的管理职责
二、医疗质量管理与持续改进
4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（★重点） 4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输
血适应证，合理、安全输血
八、急诊科管理与持续改进
4.8.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患 者
4.8.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接 到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊（★重点）
基本技能”培训与考核
二、医疗质量管理与持续改进
4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报 医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 不良事件主动报告 落实患者安全目标 相关知识、技能的教育与培训
三、医疗技术管理
4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点） 4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动
九、重症医学科管理与持续改进
4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试 行）》的基本要求（★重点）
4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监 护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” （★重点）
十、感染性疾病管理与持续改进
能够运用质量管理 方法与工具进行持 续质量改进
-制定质量管理计划
-完善制度和流程 -严格遵守临床诊疗指 南和技术操作规范
计划
制度
规范
改进
科室质量 培训
与安全管
理小组
组织科室人员参加 质量与安全管理培 训
检查
对科室质量与安全 进行定期检查，并 召开会议，提出改 进措施
指标
对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析
4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办 法、质量指标 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施
二、医疗质量管理与持续改进
4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南 4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无
检查方法
追踪检查法 文档审查 人员访谈 暗访
追踪实例——急性心肌梗死
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
急诊
重点
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟
通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
五、住院诊疗管理与持续改进
4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见 4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求
六、手术治疗管理与持续改进
4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位
七、麻醉管理与持续改进
康复评估与计划
全院急救 流程
康复科
全院高危 用药系统
检验科危 险值通报
检验科
系统评估
功能
学科
绩效
ห้องสมุดไป่ตู้
四、新的关注点
医院系统管理和整体服务水平 科室质量管理的作用 质量监控指标数据的应用 持续质量改进的机制
（一）质量与安全管理组织
医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会 质量管理部门 各职能部门 科室质量与安全管理小组
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
全院感控制度
全院麻醉制度
患者安全目标
院感委员会
麻醉科
质量委员会
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
ICU
重点
用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 ICU准入指征 病人交接 康复治疗
《三级综合医院评审标准细 则》 医疗质量管理要点解读
戴晓娜 浙江大学医学院附属第二医院
一、标准分布
名称
章 节 标准条款 核心条目（重点 ★）
第一章 坚持医院公益性
16
31
5
第二章 医院服务
18
33
5
第三章 患者安全
1 10 25
4
第四章 医疗质量安全管理与持续
改进
1 27 165
27
第五章 护理管理与质量持续改进 1 5
30
3
第六章 医院管理
1 11 60
6
合计
6 67 344
50
第七章 日常统计学评价指标
二、评估方法
标准评估结果表达
ＡＢ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60%
完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下
有持续改进， 成效良好
有监管有结果
有机制且能有 效执行