重症患者的液体复苏和液体管理1 ppt课件
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危重患者液体管理ppt课件
Non-dialyzed patients
Kidney International 2009;76:422–427
Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality
Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)
– 700ml进入细胞内 – 250ml进入细胞间隙 – 50ml停留在血管中
• 葡萄糖溶液没有扩容作用！ • 补充水分 • 补充能量 • 作为溶媒
常用胶体液组成成分
溶液 成分 率
分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容
• 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失 衡的发生率较低
• 大量补液时，应选择平衡液
高渗液与等渗液
• 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用， 因而可用于脑水肿的高危人群
• 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需 要进一步的证实
• 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水 ，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次
Mortality (%)
60
Hale Waihona Puke Standard therapy
EGDT
50
40
30
20
10
0 In-hospital mortality (all patients)
28-day mortality
60-day mortality
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
危重病人的液体复苏与容量管理
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
福建医科大学附 属龙岩第一医院
• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
重症患者的液体复苏ppt课件
Diebel Diebel Magder Reuse Schneider Calv in
0%
53% 40% 40%
45% 60%
56% 40%
59% 52%
63% 72% 71%
20%
40%
60%
80%
100%
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4
容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
P＜0.001
P=0.02
P=0.002
P=0.001
SOFA评分 比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
常规组 620名 死亡率29.2%
EGDT组SOFA评分更高
EGDT组更多的心血管支持
EGDT组更长的ICU住院日。
EGDT组更高的医疗费用
N Engl J Med 2015-3-17
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11
液体复苏的临床风险
凝血功能障碍
常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
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17
术语解释
学习交流PPT
18
液体复苏：不同时相的监测
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19
液体的选择
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
0%
53% 40% 40%
45% 60%
56% 40%
59% 52%
63% 72% 71%
20%
40%
60%
80%
100%
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4
容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
P＜0.001
P=0.02
P=0.002
P=0.001
SOFA评分 比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
常规组 620名 死亡率29.2%
EGDT组SOFA评分更高
EGDT组更多的心血管支持
EGDT组更长的ICU住院日。
EGDT组更高的医疗费用
N Engl J Med 2015-3-17
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11
液体复苏的临床风险
凝血功能障碍
常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
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术语解释
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液体复苏：不同时相的监测
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液体的选择
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
危重病患者的液体管理
• 对于每一个ICU，每天都会经历类似的情节， 当给予了足够的液体复苏后，一些病人是 有反应的，表现为尿量的增加，血压升高； 而另外一些病人则反应不好，导致更多的 液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体 而又能避免它潜在的危害，这一重要的临 床抉择目前被称为“a real challenge” 。
尿 比 重
小于正常 • 补液过多或利尿
大于正常 • 容量过多或血液浓缩
HR和BP
HR
• 心脏对容量负荷最为敏感，容量不足时，为了 维持心输出量，HR代偿性增加是最早的表现。 BP和MAP（ICP） • 低血容量早期可无明显下降； • 有助于指导调整脱水药和液体量。
CVP
• 是右心功能正常时判断血容量的很好的指标， 取决于三个因素：血容量、静脉张力、心脏 舒张功能。 • 体位和机械通气对CVP的影响 • 腹腔内压力对CVP的影响
Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65
Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury — Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行， 一些研 究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最 初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液 体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通 气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重 要的作用（退潮期）。
ELWI* (ml/kg)
(slow量 (! = 慎重)
V- = 减少容量 Cat = 儿茶酚胺／心血管药物 ** SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人
危重患者的液体管理
➢ 有无水、电解质紊乱
3、建立液体管理所需的基本通路
➢ 快速输液通路： 中心静脉通路：中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路：肘正中或贵要静脉、头静脉置管
➢ 液体排出通路：导尿管和胃肠减压管 ➢ 呼吸管理通路：气管插管或造口
4、建立调控心血管功能的药物输注系统
➢ 根据条件准备4-6台推注泵 ➢ 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统
危重患者的围术期 液体管理
危重患者的分类：
严重创伤所致失血性休克、多发伤患者 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者 -以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者
危重患者的分类：
心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者 肺功能不全患者 脑梗塞、脑卒中患者 严重高血压、糖尿病患者 -以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者
危重患者的分类：
极度肥胖或极度瘦弱的患者 超高龄者（大于90岁者） 新生儿、早产儿 -以上几类也可归为处于生理极限的危重患者
当我们遇到这些危重病人时， 该怎么办呢？
1、建立有效监测
➢ 基本生命体征监测 ➢ 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测 ➢ 针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测 ➢ 血气分析等环境监测
血压者，胶体液可能以明胶类为好
液体治疗中的问题与解答
1.心功能不能耐受怎么办？ 启动心血管药物调控系统
2.已有肺间质水肿还能否快速输液？ 在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在
3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌
液体复苏的失败往往会导致病人 发生多器官功能不全，甚至死亡
谢谢各位！
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1:1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统
3、建立液体管理所需的基本通路
➢ 快速输液通路： 中心静脉通路：中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路：肘正中或贵要静脉、头静脉置管
➢ 液体排出通路：导尿管和胃肠减压管 ➢ 呼吸管理通路：气管插管或造口
4、建立调控心血管功能的药物输注系统
➢ 根据条件准备4-6台推注泵 ➢ 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统
危重患者的围术期 液体管理
危重患者的分类：
严重创伤所致失血性休克、多发伤患者 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者 -以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者
危重患者的分类：
心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者 肺功能不全患者 脑梗塞、脑卒中患者 严重高血压、糖尿病患者 -以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者
危重患者的分类：
极度肥胖或极度瘦弱的患者 超高龄者（大于90岁者） 新生儿、早产儿 -以上几类也可归为处于生理极限的危重患者
当我们遇到这些危重病人时， 该怎么办呢？
1、建立有效监测
➢ 基本生命体征监测 ➢ 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测 ➢ 针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测 ➢ 血气分析等环境监测
血压者，胶体液可能以明胶类为好
液体治疗中的问题与解答
1.心功能不能耐受怎么办？ 启动心血管药物调控系统
2.已有肺间质水肿还能否快速输液？ 在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在
3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌
液体复苏的失败往往会导致病人 发生多器官功能不全，甚至死亡
谢谢各位！
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1:1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统
重症患者的液体复苏和液体管理-1
“限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不
发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
南京市第二医院重症医学科
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
CVP 14
继续
终止
成功的快速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例2
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
方案制定
充分复苏与限制性复苏
1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动 物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地 进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增 加
在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使 保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大 量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复 苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使 出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念
失血性休克评估
南京市第二医院重症医学科
急性失液的评估
以血浆丢失为主的失液量估算
以水盐丢失为主的 失液量估算
失液量%=100{1-[Ht1(100- Ht2)/ 失液量%=100[1-(Pr1 /
Ht2(100- Ht1)]}
Pr2)]，Pr1与Pr2分别
Ht1与Ht2分别为正常与实测红细 为正常与实测血清蛋
终止
成功的快?速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例1
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
南京市第二医院重症医学科
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
CVP 14
继续
终止
成功的快速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例2
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
方案制定
充分复苏与限制性复苏
1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动 物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地 进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增 加
在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使 保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大 量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复 苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使 出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念
失血性休克评估
南京市第二医院重症医学科
急性失液的评估
以血浆丢失为主的失液量估算
以水盐丢失为主的 失液量估算
失液量%=100{1-[Ht1(100- Ht2)/ 失液量%=100[1-(Pr1 /
Ht2(100- Ht1)]}
Pr2)]，Pr1与Pr2分别
Ht1与Ht2分别为正常与实测红细 为正常与实测血清蛋
终止
成功的快?速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例1
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
危重症患者液体管理
凝血功能
是否存在急性循环衰竭？
低血压or低心排/组织低灌注
NO
YES
是否明显低容量？
明显液体丢失/感染性休克的最初阶段
YES 扩容（无需评价容量反应性）
NO 是否存在容量反应性 下列情况是否存在
自主呼吸、心律失Passive leg raising test End-expiratory occlusion test “Mini” fluid challenge
血容量不足的体格检查
❖ 皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤 或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。 在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大 腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。
❖ 尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg， 提示脱水程度大于体重1.9%。
BUN/Cr比
❖ 正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。 ❖ BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于
近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳 定，且其不被肾小管重吸收。 ❖ 低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清 肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。 ❖ 大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6 ❖ 有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP 增加3.14倍（NIHSS3）。 ❖ 下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或 尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌 肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血 容量时BUN/血清肌酐比值升高。
是否存在急性循环衰竭？
低血压or低心排/组织低灌注
NO
YES
是否明显低容量？
明显液体丢失/感染性休克的最初阶段
YES 扩容（无需评价容量反应性）
NO 是否存在容量反应性 下列情况是否存在
自主呼吸、心律失Passive leg raising test End-expiratory occlusion test “Mini” fluid challenge
血容量不足的体格检查
❖ 皮肤弹性：捏起皮肤，松开后皮肤将迅速回复至正常的平整状态。皮肤弹性，部分取决于皮肤 或皮下组织的间质液体容量。在较年轻的患者中，皮肤弹性的下降是提示容量不足的可靠指标。 在较年长(大于55-60岁)患者中皮肤弹性不一定反映低血容量。在这些患者中，皮肤弹力在大 腿内侧和胸骨表面皮肤保存得最好。这些部位的皮肤弹性下降可提示容量不足。
❖ 尿比重：在血容量不足的情况下，尿比重升高，尿颜色加深。尿渗透压>900mosm/Kg， 提示脱水程度大于体重1.9%。
BUN/Cr比
❖ 正常受试者和无肾脏疾病患者中，BUN/血清肌酐比约为10:1。 ❖ BUN和血清肌酐浓度变化与GFR呈负相关。滤过的尿素中约有40%-50%被重吸收（发生于
近端肾小管），尿素的重吸收与钠和水重吸收被动相关。而骨骼肌产生肌酐的速率相对稳 定，且其不被肾小管重吸收。 ❖ 低血容量状态下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（仅在低血容量严重到导致GFR降低时血清 肌酐浓度才升高），使该比值可能大幅升高，常升至20:1以上。 ❖ 大于25提示脱水状态，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6 ❖ 有研究发现大于15可预示脑梗塞的早期恶化。血BUN/Cr>15，SP 增加3.14倍（NIHSS3）。 ❖ 下列原因可导致误判：1)尿素生成率；为尿素生成增多(如类固醇治疗时)而无低血容量，或 尿素产生减少(如因蛋白质摄入减少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌 肉质量和GFR的影响：肌萎缩导致血清肌酐浓度下降，GFR低使血肌酐升高，从而在无低血 容量时BUN/血清肌酐比值升高。
液体复苏_3.0课件PPT
15
1 充分和限制性液体复苏
• 因此，通常推荐以中等量液体复苏为最好。 还有人认为适当地用些高渗溶液更有利
• 但是，临床上不管患者的情况如何，一味 强调不输液将是危险的
2021/3/10
我们的看
法
16
1 充分和限制性液体复苏
1.2 关于输液速度
• Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主 动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液， 总量60 ml/kg
• 在越战时期得到广泛应用
2021/3/10
9
1 充分和限制性液体复苏
• 然而，对比二战及朝鲜战争，越战期间士 兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到 更好的控制
• 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等 发现，在活动性出血控制前积极地进行液 体复苏会增加出血量，使并发症和病死率 增加
2021/3/10
效果不佳？
10
1 充分和限制性液体复苏
可能的原因
• ① 在出血未控制时，提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张血管，加重出血
• ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重
• ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
2021/3/10
11
1 充分和限制性液体复苏
行液体复苏并应用血管活性药物， 以尽 快提/10
19
1 充分和限制性液体复苏
延迟复苏 • 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出
血的休克患者，主张在彻底止血前， 仅予 少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后 再进行大量液体复苏；不主张快速给予大 量的液体进行即刻复苏
限制性液体复苏
重症患者液体管理
13
系统评估
➢ 常规指标：如HR、Bp、出入量、尿量、皮肤温度、 神志、毛细血管再充盈时间等
➢ 中心静脉压（CVP） ➢ 肺动脉楔压（PAWP） ➢ 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 ➢ 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） ➢ 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等 ➢ 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与
重症患者的液体管理
1
ICU中的困惑与挑战
危重患者的液体复苏
有反应 反应不好
怎样保证液体充足又避免潜在危害？
什么时候补？补什么？补多少？
The real challenge！
2
危重患者液体复苏现状
3
危重患者液体复苏现状
充分、恰当的液体治疗：维持机 体细胞、组织及器官结构和功能 、降低并发症发生率和病死率
气道 0.3L/d 2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
9
病理状态下体液变化特点
容量异常： ➢ 失血，导致氧输送能力下降 ➢ 失血浆——烧伤 ➢ 失液——摄入不足、丢失过量 ➢ 水中毒——医源性、肾功障碍 ➢ 导致内环境紊乱，组织灌注不
足，脏器功能障碍
分布异常： ➢ 细胞、组织水肿或脱水 ➢ 低血容量或容量负荷过重 ➢第三间隙积液 性质异常： ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 电解质紊乱 ➢ 血液稀释或浓缩
21
评估和监测
碱缺失(BE) ➢ 碱缺失水平能反应全身无氧代谢状况和组织酸中毒程度 ➢ 正常值（0±3）mmol/L ➢ 碱缺失可分为三度：轻度(-3～-5mmol/ L)，中度(-6～ -9mmol/ L)
，重度(≤-10mmol/ L) ➢ 多项前瞻性、多中心、大样本研究发现：碱缺失越严重， MODS
系统评估
➢ 常规指标：如HR、Bp、出入量、尿量、皮肤温度、 神志、毛细血管再充盈时间等
➢ 中心静脉压（CVP） ➢ 肺动脉楔压（PAWP） ➢ 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 ➢ 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） ➢ 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等 ➢ 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与
重症患者的液体管理
1
ICU中的困惑与挑战
危重患者的液体复苏
有反应 反应不好
怎样保证液体充足又避免潜在危害？
什么时候补？补什么？补多少？
The real challenge！
2
危重患者液体复苏现状
3
危重患者液体复苏现状
充分、恰当的液体治疗：维持机 体细胞、组织及器官结构和功能 、降低并发症发生率和病死率
气道 0.3L/d 2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
9
病理状态下体液变化特点
容量异常： ➢ 失血，导致氧输送能力下降 ➢ 失血浆——烧伤 ➢ 失液——摄入不足、丢失过量 ➢ 水中毒——医源性、肾功障碍 ➢ 导致内环境紊乱，组织灌注不
足，脏器功能障碍
分布异常： ➢ 细胞、组织水肿或脱水 ➢ 低血容量或容量负荷过重 ➢第三间隙积液 性质异常： ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 电解质紊乱 ➢ 血液稀释或浓缩
21
评估和监测
碱缺失(BE) ➢ 碱缺失水平能反应全身无氧代谢状况和组织酸中毒程度 ➢ 正常值（0±3）mmol/L ➢ 碱缺失可分为三度：轻度(-3～-5mmol/ L)，中度(-6～ -9mmol/ L)
，重度(≤-10mmol/ L) ➢ 多项前瞻性、多中心、大样本研究发现：碱缺失越严重， MODS
重症医学科液体容量管理PPT课件(2024版)
▪ Septic shock bundle（6小时内完成）（1）初始液体复苏后仍存在低 血压患者应使用缩血管药物维持 MAP ≥65mmHg。（2）仍持续动脉 低血压者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg ② SCVO2≥70%
2024/11/12
33
液体管理—动态化
▪ 推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严 重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。 （E级）
2024/11/12
7
液体治疗目的
• 维持机体有效循环血容量
– 保证组织、器官必需的氧供和氧耗
• 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 • 作为多数临床治疗用药的载体
2024/11/12
8
▪普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药 的载体
▪重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是 为了维持内环境稳定
100 80 60 40 20 0
死亡率
EGDT group standard group
28day
60day
住院时间
2024/11/12
Rivers E et al. N Engl J Me1d4. 2001; 345: 1368-77.
ICU
▪ 危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡 充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤 其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策 略都可能是危险的（水肿、心衰等）。
2024/11/12
25
休克一定有低血压吗？
▪ 休克早期 ▪ 原有高血压者 ▪ 休克并不一定伴有低血压 ▪ 出现低血压，休克已进入失代偿期
▪ 不能单纯以血压降低作为是否发生休克的分水岭
2024/11/12
33
液体管理—动态化
▪ 推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严 重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。 （E级）
2024/11/12
7
液体治疗目的
• 维持机体有效循环血容量
– 保证组织、器官必需的氧供和氧耗
• 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 • 作为多数临床治疗用药的载体
2024/11/12
8
▪普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药 的载体
▪重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是 为了维持内环境稳定
100 80 60 40 20 0
死亡率
EGDT group standard group
28day
60day
住院时间
2024/11/12
Rivers E et al. N Engl J Me1d4. 2001; 345: 1368-77.
ICU
▪ 危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡 充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤 其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策 略都可能是危险的（水肿、心衰等）。
2024/11/12
25
休克一定有低血压吗？
▪ 休克早期 ▪ 原有高血压者 ▪ 休克并不一定伴有低血压 ▪ 出现低血压，休克已进入失代偿期
▪ 不能单纯以血压降低作为是否发生休克的分水岭
重症病人的管理ppt课件(2024版)
对心排血量的影响
CO=SV×HR
在一定范围内，HR增加，CO增加 心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心
室充盈不足，SV减少，CO减少 心率过慢﹤50次/分，CO减少
进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏
求算休克指数
休克指数=HR/SBp
血容量正常时， 失血量占血容量的20%~30%， 失血量占血容量的30%~50%，
加热湿化器 加热导丝的加热湿化器 以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度
和充分的湿度，为主动湿化 湿化效果可靠
被动湿化优点
保证粘液纤毛系统运动正常 减少热量丧失 保证管路干燥，减少细菌孳生 操作简单，可以不需要每日更换
增加气道阻力、死腔容积和吸气做功
被动湿化不适用下列病人
热湿交换器的更换
早期识别重症病人
护士容易得到的评 估资料
监护设备 危急值
K+ 、 Na+ 、Cl-、Mg++ 血糖 血常规 血气、Lac 血小板、APTT。。。
钾
生理 细胞内钾浓度：150mmol/L 细胞外钾浓度：平均5mmol/L 正常范围： 3.5- 5.5mmol/L
钾代谢异常
（相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）
速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下 （约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）
低血糖-症状
自主神经过度兴奋症状 临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、 紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、 流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等
机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺 素
机械通气患者应抬高床头以降低VAP发病率（1C） 2013
横膈
胃内容
返流 食道
围手术期液体管理和补液课件
重要性
围手术期液体管理对于患者的生命安全至关重要。手术过程 中，患者容易发生脱水、电解质失衡和酸碱平衡紊乱等情况 ，因此，对患者的体液平衡进行评估和管理，有助于减少手 术并发症，提高手术成功率。
液体管理的目标
01
02
03
04
维持患者的水电解质平衡和酸 碱平衡。
防止患者发生脱水或水肿。
保证患者手术过程中的血液灌 注充足。
围手术期液体管理和补液课件
目 录
• 围手术期液体管理概述 • 围手术期补液治疗 • 围手术期液体管理的临床实践 • 围手术期液体管理的新进展 • 围手术期液体管理病例分析
01
围手术期液体管理概述
定义和重要性
定义
围手术期液体管理是指在手术前、手术中和手术后对患者的 体液平衡进行干预和评估，以确保患者的生命体征稳定和组 织灌注充足。
02
围手术期补液治疗
术前补液治疗
01
02
03
纠正低血容量
对于术前有低血容量的患 者，应及时补充晶体、胶 体或血液制品，以改善循 环状态。
维持水电解质平衡
根据患者的具体情况，补 充水和电解质，以维持内 环境稳定。
预防感染
对于存在感染风险的患者 ，应适当使用抗生素或其 他抗菌药物，以预防感染 。
术中补液治疗
病例四：围手术期心律失常的液体管理
总结词
稳定、个体化、预防
详细描述
围手术期心律失常可能与患者的紧张情绪、血容量变化和电解质紊乱等因素有关。应保持患者情绪稳 定，根据个体化需求调整补液量和成分，同时预防低钾血症等电解质紊乱的发生。
病例五：术后急性肾功能衰竭的液体治疗
总结词
控制、监测、避免
VS
详细描述
围手术期液体管理对于患者的生命安全至关重要。手术过程 中，患者容易发生脱水、电解质失衡和酸碱平衡紊乱等情况 ，因此，对患者的体液平衡进行评估和管理，有助于减少手 术并发症，提高手术成功率。
液体管理的目标
01
02
03
04
维持患者的水电解质平衡和酸 碱平衡。
防止患者发生脱水或水肿。
保证患者手术过程中的血液灌 注充足。
围手术期液体管理和补液课件
目 录
• 围手术期液体管理概述 • 围手术期补液治疗 • 围手术期液体管理的临床实践 • 围手术期液体管理的新进展 • 围手术期液体管理病例分析
01
围手术期液体管理概述
定义和重要性
定义
围手术期液体管理是指在手术前、手术中和手术后对患者的 体液平衡进行干预和评估，以确保患者的生命体征稳定和组 织灌注充足。
02
围手术期补液治疗
术前补液治疗
01
02
03
纠正低血容量
对于术前有低血容量的患 者，应及时补充晶体、胶 体或血液制品，以改善循 环状态。
维持水电解质平衡
根据患者的具体情况，补 充水和电解质，以维持内 环境稳定。
预防感染
对于存在感染风险的患者 ，应适当使用抗生素或其 他抗菌药物，以预防感染 。
术中补液治疗
病例四：围手术期心律失常的液体管理
总结词
稳定、个体化、预防
详细描述
围手术期心律失常可能与患者的紧张情绪、血容量变化和电解质紊乱等因素有关。应保持患者情绪稳 定，根据个体化需求调整补液量和成分，同时预防低钾血症等电解质紊乱的发生。
病例五：术后急性肾功能衰竭的液体治疗
总结词
控制、监测、避免
VS
详细描述
危重患者的液体管理PPT课件
，渗透压只要改变1％就产生反应
第三页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量
外源性丢失
▪ 失血 ▪ 胃肠道 ▪ 泌尿系 ▪ 皮肤表面
内源性丢失
▪ 血液外渗
▪ 体液渗出或漏出
相对性低血容量
血管床容量增加
第四页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
发热
500 ml/d/C (38C以上)
第十九页，课件共49页。
液体管理—动态化
出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基
线水平的基础上观察其动态变化有一定意义
危重病人管理的一个重要要求：
Beside
第二十页，课件共49页。
液体管理—个体化
年龄
器官功能状态
疾病严重程度
PICCO 4P医学
CVP对容量负荷试验的反应
容量不足
容量足够
容量过多
10
CVP (mmHg)
第二十六页，课件共49页。
容量负荷试验-意义
定量的客观指标替代了主观判断
Let’s see what happens and call me if you are in doubt.
容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
危重患者的液体管理
第一页，课件共49页。
正常成年人水摄入与排出
ICU危重病人？
出入量统计方式
第二页，课件共49页。
水平衡调节
通过调节水的摄入和排出实现 人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感
受器
缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴
饮水
渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH↑ 尿量↓
第三页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量
外源性丢失
▪ 失血 ▪ 胃肠道 ▪ 泌尿系 ▪ 皮肤表面
内源性丢失
▪ 血液外渗
▪ 体液渗出或漏出
相对性低血容量
血管床容量增加
第四页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
发热
500 ml/d/C (38C以上)
第十九页，课件共49页。
液体管理—动态化
出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基
线水平的基础上观察其动态变化有一定意义
危重病人管理的一个重要要求：
Beside
第二十页，课件共49页。
液体管理—个体化
年龄
器官功能状态
疾病严重程度
PICCO 4P医学
CVP对容量负荷试验的反应
容量不足
容量足够
容量过多
10
CVP (mmHg)
第二十六页，课件共49页。
容量负荷试验-意义
定量的客观指标替代了主观判断
Let’s see what happens and call me if you are in doubt.
容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
危重患者的液体管理
第一页，课件共49页。
正常成年人水摄入与排出
ICU危重病人？
出入量统计方式
第二页，课件共49页。
水平衡调节
通过调节水的摄入和排出实现 人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感
受器
缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴
饮水
渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH↑ 尿量↓
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南京市第二医院重症医学科
液体管理的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
南京市第二医院重症医学科
失血性休克评估
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
急性失液的评估
以血浆丢失为主的失液量估算
以水盐丢失为主的 失液量估算
失液量%=100{1-[Ht1(100- Ht2)/ 失液量%=100[1-(Pr1 /
Ht2(100- Ht1)]}
Pr2)]，Pr1与Pr2分别
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
方案制定
原则：
依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
方案制定
液体复苏
快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注， 以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和 恢复正常的细胞功能。
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
评估和监测指标
传统指标
HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态， 意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性， 也缺乏特异性
现代指标
脉氧，氧输送，组织氧，碱剩余，血乳酸，呼 末CO2
需要综合分析，不能根据单一指标的变化， 得出结论
重症患者的液体复苏和液体管理1
需要量化、精细的液体管理！
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
体液的生理功能
1、结合水：生命物质的组成成分
2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶 性
3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生存 和代谢需要稳定的环境
4、运输：维系能量和新陈代谢
5、调节体温：血液的流动性和水的高导热 系数
南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
分布异常：
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙
重症患者的液体复苏和液体管理1 Nhomakorabea南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于
体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
输液的种类
晶体溶液
天然胶体
人造胶体
生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液
全血 新鲜冻干血浆 人血白蛋白
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
重症患者的液体复苏和液体管理1
Ht1与Ht2分别为正常与实测红细 为正常与实测血清蛋
胞比积。
白浓度。
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
毛细血管渗漏综合症评估
突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗 出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除， 从而造成持续水肿
特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行 性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿 明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得 到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足
重症患者的液体复苏和液体管理
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
液体复苏
？
液体管理
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
液体管理
液体复苏
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
什么是液体管理？
对静脉输入液体 总量、种类、速度的管理
重症患者的液体复苏和液体管理1
6、保护作用：吸收能量
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
容量异常
失血——送氧能力下降 失液——摄入不足、丢失过量 失血浆——烧伤 水中毒——医源性、肾功能障碍
导致血液流动性变差，内环境紊乱， 组织灌注不足，脏器功能障碍
重症患者的液体复苏和液体管理1
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
常用胶体液组成成分
溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率
右旋糖酐 多聚糖 4-7万
154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
南京市第二医院重症医学科
晶体液
扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
胶体液（分子量＞10000道尔顿）
优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高 安全性？
154 154 4-6小时 20-50%
人血白蛋白 白蛋白 7万
18天
18ml/g
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
如何进行液体管理
系统评估 方案制定 全程监测 随时调整
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
系统评估
评估内容
容量——是否存在容量不足或负荷过重； 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸——氧和状态、肺功能； 血液——血液氧输送能力； 组织灌注——有无灌注不足； 器官功能——有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估
以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为 指标
重症患者的液体复苏和液体管理1
南京市第二医院重症医学科
方案制定
液体复苏
上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为， 创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量 补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应 达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达 到8倍