重症医学科危重病人外出检查知情同意书
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
知情同意书
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患方详细告知，并解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁并具有完全民事行为能力，我拒绝或者放弃医院对患者的上述医学治疗服务。医护人员已向我解释了接受医学治疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
3、拒绝或者放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或者放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5、拒绝或者放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患方签名（手印） 与患者关系签署时间时分
曲阜市中医院陵城院区
自动出院（转院）告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、委托代理人：
根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当继续留在我院接受治疗，但患者现要求自动出院（转院），特此向患方告知患者出院（转院）可能出现的风险及不良后果：
3、自动出院（转院），在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院（转院）有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊疗费用增加；
医院住院病人外出检查陪送制度
医院住院病人外出检查陪送制度
当门诊或住院病人因病情需要进行相关的医技检查时，医疗组（门急诊或院前急救）医师应根据病情严重程度，安排人员陪检，为防范和处理病人在途中或检查时发生意外，特制定陪检制度。
1．陪检人员：门诊急诊陪检人员由门诊护理人员担任，住院陪检人员由经治医疗组医护人员担任。
2．检查前：对门急诊者应根据病情，行为能力，决定是否需要陪检，对危害及行动不便病人必须陪检，对住院病人病情较重或行动不便者，均必须陪检，陪检人员需了解病人的病情，检查前的准备，特殊检查知情同意书签字情况等，根据病人的病情，身体状况采取适宜的陪送方法（平车，轮椅等），必要时随带急救物品，途中，陪检人员应注意病人的适当体位，严密观察病情，注意道路，车辆，搬运器材的搬运方法和速度。
3．检查中：陪检人员和医技科室人员应严密观察病人病情，一旦发生病情变化，应暂停检查，立即就地进行现场抢救，同时报告送检科主任和相关科室协助抢救。
4．检查后：陪检人员及时将检查时有无发生特殊情况向首诊医师或上级汇报，向患者交代检查后的注意事项，及时在病程记录中记录特殊情况。
5．陪检途中或检查中，发生意外情况时，在场人员应
按有关文件规定，即刻通知急诊科医务人员，立即携带急救箱到场抢救，医技科室具备执业医师资格证，均应掌握心肺复苏技术。
特殊检查知情同意书
特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受特殊检查之前，根据医疗实践的规范和法律法规的要求，我们需要您签署此特殊检查知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在确认理解后，在指定位置签字确认。
一、特殊检查的目的和方法特殊检查是为了更准确地了解您的病情，辅助医生做出诊断或制定治疗方案。
特殊检查的具体目的和方法如下：（这里按照实际情况列出特殊检查的目的和方法，包括可能出现的风险和不适）二、特殊检查的风险和不适特殊检查可能存在风险和不适，请您知悉以下内容：1.可能出现的常见副作用、并发症和不适；2.可能需要使用放射线、药物或其他介入物质；3.可能需要进行局部麻醉或全身麻醉；4.可能会对您的身体造成一定程度的不适或痛苦；5.可能需要进一步进行其他干预性操作或治疗；6.可能无法获取明确的检查结果。
请您理解以上情况，并在确认知情的情况下，签字同意进行特殊检查。
三、保密和隐私权医院将严格遵守国家相关法律法规，对您的个人信息进行保密。
特殊检查结果将仅用于医疗目的，并在未经您同意的情况下，不得向第三方透露。
四、知情同意的自愿性和撤销权您签署此特殊检查知情同意书是完全自愿的，并有权在任何时候撤销同意。
如果您决定撤销同意，请及时与医生或相关工作人员联系，并进行必要的程序。
五、法律责任医院将尽全力为您提供安全和高质量的医疗服务。
但是，特殊检查中可能存在的风险与医院和医生之间的合理预期相符。
如在特殊检查中发生了意外情况，医院将按照法律法规的规定予以处理。
六、联系方式如果您在特殊检查过程中有任何问题或需要帮助，请及时与医生或相关工作人员联系。
联系电话：XXX-XXXXXXX。
特此知悉并同意以上内容。
患者姓名（签字）：________________患者身份证号码：________________日期：________________备注：此知情同意书需由患者本人签字确认，并在患者签字的同时，由医生或相关工作人员签字确认。
患者外出检查管理制度
患者外出检查管理制度1. 引言患者外出检查是指医院或诊所的患者因病情需要，需要到其他医疗机构进行进一步检查或就诊的情况。
为了确保患者的安全和协调医疗资源的合理利用，制定一套患者外出检查管理制度是非常必要的。
2. 目的本文档旨在建立一套科学合理的患者外出检查管理制度，以确保患者的安全和健康，同时有效调配医疗资源，提高诊疗效率。
3. 适用范围本制度适用于所有患者外出检查的情况，包括门诊患者和住院患者。
4. 管理程序1.医生评估：患者外出检查需经医生评估，确保病情需要外出检查并明确检查项目。
2.患者签署知情同意书：患者及家属需在外出前签署知情同意书，明确了解外出检查的目的、风险和责任。
3.排班安排：医院或诊所负责安排患者外出的时间和相关人员，确保外出检查的顺利进行。
4.交通安排：患者外出时，医院或诊所应负责安排合适的交通工具，并确保交通安全。
5.陪护人员陪同：对于需要陪同的患者或特殊情况下的患者，医院或诊所应派出专人进行陪护。
6.外出检查记录：医院或诊所应在患者外出期间记录患者的检查情况，包括检查项目、结果和医嘱等信息。
7.患者归来评估：患者外出后，医生应对患者进行再次评估，根据检查结果给予相应的医嘱和处理方案。
5. 质量控制1.严格执行医生评估制度，确保只有真正需要外出检查的患者才能外出。
2.确保患者在外出时得到足够的交通和陪护安排，减少不必要的风险和困扰。
3.外出检查记录应真实准确，方便医生进行后续评估和处理。
4.患者归来后的评估也应及时有效，给予患者恰当的医嘱和处理方案。
5.定期对患者外出检查管理制度进行回顾和调整，不断提高管理的科学性和实效性。
6. 风险控制1.在交通安排中，要注意确认交通工具的安全性和合法性，避免因交通事故而造成患者伤害。
2.在选择陪护人员时，要经过专业培训和严格筛选，确保其具备相关技能和责任心。
3.外出检查记录要及时完整，避免因遗漏和错误而带来不必要的困惑和后果。
4.患者归来后的评估要细致入微，确保患者的病情得到及时发现和处理。
临床各种疾病的知情同意书(一)
医科大学附属医院
入院宣教
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。
为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。
一、作息制度：
1、病房早晨6点开灯，12点午休，晚上9点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。
2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。
良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！
我已知晓上述入院宣教的全部内容。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。
二、订餐制度：
1、入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费，将收据交给配餐员。
五、病房管理制度：
1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。
2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。
5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。
8、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。
心脏外科手术同意书-重症监护ICU知情同意书
北京XXXX医院心脏外科病情及有创操作知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 科室: 住院号:一、所需有创操作及并发症□1、中心静脉置管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴麻醉意外。
⑵术中致命性心律失常及呼吸、心跳骤停。
⑶术中损伤伴行动脉导致大出血、局部血肿。
⑷术中损伤胸膜导致气胸、血胸、血气胸。
⑸术中损伤胸导管导致乳糜胸。
⑹术中误伤周围组织。
⑺术中气体栓塞。
⑻置管所致局部或全身感染、血栓。
⑼导管异位，需二次置管可能。
⑽置管失败，放弃置管。
⑾除以上情况外，本病人治疗中有可能发生的其他并发症需要提请患者及家属特别注意的事项，如：。
以上情况严重时可危及患者生命。
□2、动脉置管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴出血、血肿。
⑵动脉血栓、气栓形成。
⑶远端肢体缺血、坏死。
⑷周围组织损伤、神经损伤导致功能障碍。
⑸动静脉瘘形成。
⑹导管相关感染。
⑺穿刺失败。
□3、留置尿管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴尿道损伤、出血。
⑵继发泌尿系统感染，附睾炎。
⑶插管困难，尿管意外脱出或阻塞，二次置管。
⑷其它：心脑血管意外、疼痛等。
□4、留置胃管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴鼻孔、咽食道、胃粘膜损伤、出血及坏死。
⑵恶心、呕吐、误吸、窒息。
⑶胃内容物及胆汁返流引起食管炎、狭窄。
⑷诱发鼻窦炎、中耳炎、创伤性喉炎。
⑸声音嘶哑。
⑹误入气管、呼吸道感染。
⑺胃管意外脱出，二次置管。
⑻操作失败。
⑼其它：心脑血管意外、疼痛等。
□5、气管插管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴操作过程中呼吸心跳骤停。
⑵口腔舌咽喉损伤出血及血肿形成。
⑶喉痉挛，支气管痉挛,牙齿脱落。
⑷咽喉部化脓性感染、会厌炎。
⑸气管软骨损伤、环杓关节脱位。
⑹喉头水肿、声带水肿、声音嘶哑。
⑺误吸导致肺部感染、肺不张。
⑻正压通气引起血液动力学的改变，如：低血压等。
⑼气管导管套囊对气管的压迫引起器官狭窄、软化，气管食管瘘等。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。
联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。
医院常用知情同意书
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
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1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
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2. 3.
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
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20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。
ICU科室管理制度
第一章ICU工作程序进入ICU时的注意事项1. 为保持ICU清洁，预防院内感染，进入监护室前须在更衣处穿上统一拖鞋。
2. 进入病房应戴口罩，口罩应每日更换。
每检查一个病人前、后均应正规洗手，以避免交叉感染。
3. 对于需要隔离的病人，除需戴口罩外，还需穿隔离衣后方可进入病房。
4. 应使用各病床独立配备的听诊器，不得使用自己的听诊器。
5. 为避免手机辐射干扰医疗仪器正常工作，请您切勿于监护室内接打手机。
6. 注意保持查房室和休息室的整洁。
在ICU轮转或进修的人员，可与护士长联系，领取医护通道钥匙。
休息室内物品摆放整齐，鞋子请放在衣柜内；离开ICU时应及时清理自己的物品，并归还医护通道钥匙。
检查患者的注意事项检查患者前请穿好白大衣，ICU专用鞋，戴好口罩，洗手/手消毒。
注意保护患者隐私，检查完毕再次手消毒/洗手。
ICU的人员编制及组织管理1. ICU日常工作由主任医师/副主任医师，主治医师和住院医师三级负责。
2. 主任医师：负责主任医师查房，查房时间每周一～周五上午3. 主治医师：在主任医师指导下具体负责ICU的日常临床、科研和教学工作,负责24小时住院医师的教学与管理，同时负责与护士长协调护理工作。
4. 住院总医师：负责其他科室的会诊工作及病人的分配。
5. 住院医师：在主治医师指导下负责具体病人的日常诊疗工作。
6. 值班：白班及夜班值班医师禁止无故离开病区。
白班职责：●白班医师除负责自己的病人外也负责病区上下班医师的病人；●收治新病人；●参加查房，认真记录上级医师查房意见；●书写病程记录，病情变化随时记录；●与夜班医生详细交班，并在白班查房时与夜班医生配合汇报病情。
夜班职责：●参加白夜班交接，查看病人；●书写病程记录，病情变化随时记录；●熟悉患者病情变化，次日查房时汇报病情。
接收及转出病人的程序(一)ICU的收治标准（详情见附件1）1. 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复者；2. 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效的治疗可能减少死亡风险者；3. 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态者；4. 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处者，一般不属于ICU的收治范围。
重症医学科通用知情告知书
2.此治疗可能发生的风险：
1)血流动力学不稳定，如低血压、心律失常和心力衰竭等；
2)凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏；
3)出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等；
4)感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；
5)气栓、血栓；
医生签名签名日期年月日
重症医学科患者使用一次性物品知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下：
1.Y型留置针/长套管针
2.经外周插管的中心静脉导管（PICC）
3.一次性避光输液管路
特殊风险或主要高危因素
根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
医护人员陈述：
我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。
目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。
知情同意书或告知书书写要求(试行)
患者如住院期间外出，应签署告知书
可由本科室两名主治及以上医师（其中一位
详见同意书内说明
为副高级以上医师）签字并记录在的相关情况，并由患者签署是否同意输血。输注白 中。
蛋白、丙球无需签署。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
死亡患者应有尸体解剖告知书，如近亲属拒绝尸解及拒签同意书，应如实将告知情况和 情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由
特殊检查、特殊治疗知情 同意书
手术知情同意书 麻醉知情同意书
书写要求
是否需打印和患者签名
医保患者使用自费药品/高值医疗耗材/自费诊疗项目时，必须签署
需打印后交患者签名
适用于下列情况：1、患者因自身情况自愿委托代理人行使知情权；2、因实施保护性医
疗措施不宜向具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书；3、法律法规
手术知情同意书，同时还需患者家属共同签
患者如拒绝或放弃诊疗，应签署告知书
字；患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应
患者转运时，如存在一定风险，应签署告知书
当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定
患者如自动出院或转院，应签署告知书
代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
术
麻醉前，麻醉医师须向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见
附件 3：
护理同意书/告知书书写要求
同意书/告知书名称
书写要求
是否需打印和患者签名
入院须知 患者住院费别确认书
任何入院患者必须签署 任何入院患者必须签署。如患者为医保病人，须拍摄或复印患者身份证和医保卡留底备查，如未 领身份证的小孩可用父母证件代替。如患者为自费病人，须拍摄或复印患者身份证留底备查。身 份证和社保卡只要求拍摄有照片页，无照片页无需拍摄。如病人未能及时提供身份证，可用驾驶 证、户口本等证件替代。自费或医保病人，均需在费别确认书上应注明“人卡相符”字样，并由 护士签名和注明日期。
危重病人外出检查的安全管理规定1 精品
关于印发《危重病人出科检查的安全管理规定》的通知各科室、部门：针对近年来我院多次出现危重病人离开病房外出检查发生意外的情况，为进一步落实医疗安全百日行动精神，深化整改，消除医疗安全隐患，建立保障医疗安全的长效机制，经医院相关科室及专家组讨论，制定《危重病人出科检查的安全管理规定》，现印发各科室遵照执行。
自贡市第四人民医院医务科二OO九年一月二十二日附件：1、危重病人出科检查的安全管理规定2、危重病人出科检查风险告知书附件1：危重病人出科检查的安全管理规定危重病人离开病房外出检查中存在着较多危险因素，呕吐、窒息、造影剂过敏、心脏性猝死等意外事件时有发生，为进一步保障危重病人外出检查过程中的安全，减少意外情况的发生和提高应对意外事件的能力，特制定本规定。
第一条急诊科在接诊危重病人后，应对患者病情进行充分评估，生命体征不稳定的患者，必须首先对患者进行就地抢救，待病情相对稳定后再安排患者进行入院前必须做的检查。
第二条对于危重病人入院后必须再次离开病房外出进行检查的项目，如CT、MRI、DR摄片、大型彩超等，急诊医师原则上应完成检查后再收入病房，避免患者在收入院后又立即再次外出进行检查。
为减轻患者经济负担，各种医疗保险患者的检查费用可入院后补记。
第三条急诊和住院的危重患者出科检查时，主诊医师应对患者病情充分评估，确定患者外出检查的时机，确保患者安全。
外出前必须做好以下工作：1、认真履行报告和告知义务：如有危重病人需要外出检查，一线医师要向二线医师或科主任汇报患者情况及检查风险，征得同意后方可安排检查。
同时，应如实向患者家属告知离开病房外出检查的必要性、不进行该项检查对患者诊断治疗可能产生的影响、外出检查存在的风险和可能后果、所采取的应对措施。
签署知情同意书后方可外出检查。
2、做好与检查科室的协调工作：如有危重病人外出进行检查，应先与检查科室取得联系，确保患者到达后及时检查，缩短外出时间，确保患者安全。
对于需护送患者到市内其他医疗机构进行检查时，应通过医务科或院总值班先与其他医疗机构取得联系，同时协调好120救护车护送，对于病情特别危重患者急需外出到其他医院检查，可协调120安排一名护士共同护送。
外出检查告知书
2、由于患者住院期间外出检查原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在外出检查期间，病情可能会随时出现变化，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因可能不能得到良好诊治，有心脏、呼吸骤停风险；
4、患者有可能因外出检查丧失最佳的疾病治疗时机；
5、患者外出检查期间，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将患者外出检查可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解，我明白患者外出检查期间可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，要求外出检查。
我自愿承担外出检查所带来的风险和不良后果。
自流井区第二人民医院
患者外出检查告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
目前诊断
需行检查项目
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前病情需尽快外出检查进一步明确诊断和指导治疗，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗。如果患者外出检查，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现告知如下：
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者外出检查的重要性和必要性以及外出检查所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于外出检查的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
ICU各种知情同意书
ICU气管插管知情同意书姓名：—性别：—年龄：—岁住院号：______临床诊断：拟行操作：目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：1、牙齿松动或脱落；2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；4、气管穿孔、气管食管痿；5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；6气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；7、拔管困难，需气管切开；8、气道开放后的肺部感染；9 、其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
名:告知生：年月日ICU住院诊治知情书姓名: _____________ 性别： _____ 年龄：______ 住院号： ______________临床诊断：________________________________________________________目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心（ICU）抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项：1依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。
2、I CU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。
①中心静脉穿刺置管；②动脉穿刺置管；③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗；④机械通气治疗；⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。
完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录
完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录目录：XXX《医疗知情同意书汇编》主编：XXX、XXX公共告知部分：1.入院须知2.入院宣教3.授权委托书4.病危病重通知书5.输血/血液制品治疗知情同意书6.使用自费药品和医用耗材告知同意书7.拒绝或放弃医学治疗告知书8.自动出院或转院告知书9.劝阻住院患者外出告知书10.尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科2.抗结核治疗知情同意书3.内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1.胸腺切除手术知情同意书2.纵隔镜手术知情同意书3.胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4.胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5.食管切除手术知情同意书6.手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7.硬质气管镜手术知情同意书8.胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1.心脏电生理介入诊疗知情同意书2.心导管诊疗知情同意书3.心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1.瓣膜心脏病手术知情同意书2.冠状动脉旁路移植术知情同意书3.先天性心脏病手术知情同意书4.心包疾患手术知情同意书5.心脏异物探查知情同意书6.心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1.肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2.大隐静脉高位剥脱术知情同意书3.大隐静脉激光治疗术知情同意书4.腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5.XXX动脉切开探查、取栓术知情同意书6.股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7.股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8.下肢截肢术知情同意书9.颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10.门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11.脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12.人工血管切开探查、取栓术知情同意书13.上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14.升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15.体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、本手术为下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口），在手术前医生已经向患者详细介绍了手术的目的、方法、风险、并发症以及可能的后果。
重症医学科管理制度
重症医学科管理制度一、重症医学科工作制度1、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚定工作岗位。
排定的班次未经批准不得私自高的。
2、严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。
3、重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。
急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放心原处。
4、一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。
5、重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。
定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。
二、重症医学科收住制度为合理使用重症医学科病床，充分发挥重症医学科人员和设备的配置优势，方便管理，特制定本收住制度。
1、收住原则：(1)收住各科具有监护指征的危重患者。
(2)谢绝各类可能造成传染性扩散的患者和精神病类者。
2、收住指征：(1)心功能衰竭，急性心肌梗塞，恶性心律失常，心源性休克等。
(2)重要脏器功能衰竭、多脏器功能衰竭。
(3)各种类型休克。
(4)糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、严重水电解质酸碱平衡紊乱。
(5)心、肺等外科重大手术后。
(6)急性高位截瘫，格林巴利氏综台征。
(7)心脏创伤性检查或介入治疗后。
(8)ARDS和ACI(9)脑血管意外。
(10)酒精中毒和药物中毒。
(11)重症感染(12)四类手术病人(手外科除外)。
(13)术中输血≥400ml。
(14)需进行特级护理的病人。
(15)行全身麻醉后的病人。
(16)年龄在12岁以下或75岁以上的术后病人。
(17)需进行呼吸管理和呼吸支持的患者。
(18)各类休克。
(19)心肺脑复苏的病人。
(20)ASAⅢ级及Ⅲ以上的手术。
(21)车祸、坠落等造成较严重多发伤、复合伤。
(22)多发肋骨伴肘腔引流。
重症监护室病人出科检查知情同意书
重症监护室病人出科检查知情同意书
患儿姓名姓别住院号
目前诊断
1、鉴于患儿病情，现需要出科做检查，以进一步明确诊
断，了解病情，以指导临床治疗。
2、在出科检查途中，有医生陪同，并备有必要有抢救设备和药品。
3、但是患儿目前病情危重，出科检查途中有一定风险（如有心跳呼吸骤停、甚
至死亡的风险等）。
若出现意外情况，医生会全力抢救，同时家长应积极配合医生治疗。
4、若家长同意做检查，请签字。
作为家长，我已充分了解对上述情况，同意做检查
同意人签名：与患儿关系：
住院医生签名：主治医生签名：
年月日时。
危重患者外出检查流程
《胸外科外出检查评估单》床号：姓名：住院号：诊断：手术名称：检查项目：准备项目转运前准备病情评估病情观察手腕带是否完好是□否□向病人及家属宣教检查目的，所需配合和注意事项是□否□取得家属同意并签订《胸外科外出检查风险告知单》是□否□通知检查科室做好接待患者准备是□否□机械通气患者：气管插管和气切处是否妥善固定：□ 完成呼吸球囊，加压面罩性能检查□ 完成非机械通气患者：鼻导管普通面罩呼吸球囊加压面罩□ 完成氧气枕＿个，充气足□ 完成便携式监护仪，电量充足□ 完成外出抢救用物，物品齐全□ 完成静脉通道通畅□ 完成出发前胸腔引流管夹闭，各引流管妥善固定□ 完成微量泵电量充足□ 完成静脉输液量足够维持□ 完成微量泵药物标签清晰，药量充足.微泵 1:药物 :余量 :ml速度 :ml/h□ 完成微泵 2:药物 :余量 :ml速度 :ml/h出发前时间：1 生命体征 : HR＿次/分 R＿次/分 BP＿＿ mmHg SpO2＿ %2 意识状态：3其他：检查前时间：1 生命体征 : HR＿次/分 R＿次/分 BP＿＿ mmHg SpO2＿ %2 意识状态：3其他：检查后时间：1 生命体征 : HR＿次/分 R＿次 / 分 BP ＿＿ mmHg SpO2 ＿ %2 意识状态：3其他：特殊情况记录陪同人员 :□医生签名＿＿□护士签名＿＿□支助人员签名＿＿□病人家属签名＿＿运送方式：□步行□轮椅□平车□病床转运设备是否取回：□微泵□吸氧用具□监护设备□吸引设备□抢救箱□病历及其它科室护士签名日期/时间;.胸外科危重病人外出检查制度1护士接到病人检查通知单时，用双联打印纸打印检查单，如有告病危，告病重者，用红笔在检查单上标注。
核对患者并向患者及家属告知相关注意事项。
2评估病人：评估患者生命体征，置管情况及转运方式并填写《胸外科外出检查评估单》。
3管床医生跟病人及家属谈话，并签订《胸外科外出检查风险告知单》4备物：根据评估情况准备相应物品，如：氧枕、抢救药品、转运工具等。
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重症医学科危重病人外出检查知情同意书
患者姓名__________ 性别________ 年龄________ 病历号________ 目前诊断_____________________________
目前情况_____________________________
需知：根据我院目前技术手段，_____________检查目前无法床旁进行。
尊敬的患者委托代理人：
根据患者目前的病情，现需外出行______________检查，以明确诊断及了解病情变化，若不行检查则无法动态观察病情变化，治疗无法准确到位，延误治疗，甚至危及生命。
由于现在患者目前病情危重，存在呼吸、循环等方面的不稳定，外出检查前后我们虽已提前做好充分的准备，但检查途中及检查后仍有可能出现以下的风险：
1.呼吸、心跳停止。
2.痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。
3.缺氧、低氧血症。
4.心率血压变化、心律失常。
5.缺氧心率血压变化导致的其他情况：昏迷、阿斯发作、脑出血、脑梗死
等。
6.___________________
7.不可预料的其他情况。
8.因患者病情危重、意识障碍等原因，导致检查不成功可能。
若患者委托代理人不同意外出检查，有_____________替代方案，但此替代方案可能无法完全替代，或无法达到预定的外出检查的效果，会造成影响治疗甚至危及生命可能。
我已向患者解释过此同意书的全部条款，
谈话医师签字：_________ 签字时间：_______年_______月_____日
审核医师签字：_________ 签字时间：_______年_______月_____日
患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息，
现做以下决定：___________ ______________检查
患者/委托代理人签字__________ 与患者关系_____________
签字时间：_______年_______月_____日。