胸膜疾病ppt课件

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鉴别诊断
1.肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱在X线下呈圆形或卵圆 形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱 常误诊为气胸
2.支气管哮喘和阻塞性肺气肿 有气急和胸闷，体征亦与自 发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气 管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，X胸片检查可能漏诊， 应做肺CT检查
胸膜疾病
广东医学院附属厚街医院呼吸内科 蒲晓雯
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第一节 胸腔积液
第二节 气 胸
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第一节 胸腔积液
Pleural Effusion
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胸水的循环机制
正常人的胸膜腔内含有少 量液体(10～15ml)起着润 滑作用 胸水的滤出和吸收处于动 态平衡 任何原因使胸水的产生超 过吸收则导致胸腔积液 (Pleural Effusion)
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Pleural space
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胸水的循环机制-正常情况下
• 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管 的滤过
• 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收
• 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小
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胸水形成的压力梯度
壁层胸膜
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34
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胸膜腔
脏层胸膜
胸腔内负压﹣5
静水压﹢24
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治疗
类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗
• 类肺炎性胸腔积液
积液量少者抗生素治疗
积液量多者应胸腔穿刺抽液
胸水pH<7.2时应肋间插管闭式引流
• 脓胸
控制感染
引流胸腔积液
营养支持
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治疗
恶性胸腔积液
• 原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗
• 胸腔积液的治疗：引流+化学性胸膜固定术
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第二节
• 渗出液的细胞数常＞500×106/L • 脓胸时白细胞＞ 10000×106/L • 中性粒细胞增生时提示为急性炎症 • 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 • 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多 • 恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞 • SLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞
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辅助检查
X线检查 是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病
变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。
右肺压缩，
肺边缘呈外
突弧形的细
线条形阴影
（气胸线）。
线外透亮度
增加，无肺
纹理，线内
为压缩的肺
组织。
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诊断
1.部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等
诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史
1.018 • 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺
栓塞 • 乳状胸水多为乳糜胸 • 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 • 黑色胸水可能为曲霉感染 • 黄绿色胸水见于风湿性关节炎
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辅助检查（一）
胸水细胞
• 漏出液的细胞数常＜ 100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞 为主
• 抗结核治疗无效
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鉴别诊断
类肺炎性胸腔积液
• 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛
• 血象:中性粒细胞计数或比例升高
• 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多
• 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低 ,涂片或培养可发现细菌
• 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹
• 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷
3.急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困 难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和X 线检查有助于鉴别
4.肺栓塞 其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气 胸。体检、肺增强CT、肺通. 气/灌注扫描及心脏超声检查53
治疗
保守治疗 小量稳定性气胸 首次的症状轻、气胸 量少的闭合性气胸。
核性胸膜炎者，ADA不升高
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辅助检查（一）
胸水肿瘤标记物
• CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显 著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提 示为恶性胸水
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辅助检查（二）
胸部X线检查
• 游离性胸腔积液
– 极小量时胸部X线仅见肋膈角变钝 – 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影 – 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧
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辅助检查（一）
胸水pH
• 正常胸水pH接近7.6 • pH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓
胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、 恶性积液 • pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖
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辅助检查（一）
胸水查病原体
胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断
• 结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养， 阳性率仅20%
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鉴别诊断
• 漏出液的常见病因
– 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量 右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液
– 肝硬化：多伴腹水 – 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺
底积液 – 低蛋白血症：多伴全身水肿
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鉴别诊断
结核性胸膜炎
• 在我国，是胸腔积液最常见病因 • 多见于青壮年 • 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 • 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 • 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，
• 脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸 腔积液中含量可＜3.3mmol/L
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辅助检查（一）
胸水酶含量
• LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清
＞0.6 ，LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水
已并发细菌感染
• ADA：结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结
气胸
Pneumothorax
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概述
胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭
腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩
力的作用，胸膜腔内呈现负压，约为-0.29~-
0.49kpa(-3~-5cmH20)。任何原因使空气进入 胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸
➢外伤性气胸
➢医源性气胸
➢自发性气胸 1原发性气胸 2继发性气胸
• B超引导下胸腔穿刺用于 包裹性和少量胸腔积液
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辅助检查（五）
胸腔镜或开胸活检
• 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜 或剖胸直视下活检
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诊断
根据发病年龄、病史、临床表现、 实验室检查，一般不难做出诊断
确定有无、胸腔积液
渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因
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Light标准
• 胸腔积液/血清蛋白>0.5 • 胸腔积液/血清LDH>0.6 • 胸腔积液LDH>血清正常值高限三分之二
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胶体渗透压﹢5
胶体渗透压﹢ 34 29
35-29=6
29-29=0
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)
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病因和发生机制
• 胸膜毛细血管内静水压增高
• 胸膜毛细血管通透性增加
• 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
• 壁层胸膜淋巴引流障碍
• 损伤
• 医源性
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临床表现
症状
• 胸痛：与呼吸相关 • 呼吸困难：最常见症状 • 咳嗽 • 发热 注意 ：积液量不同, 临床表现不同
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病因
自发性气胸常继发于肺部基础病变， 以继发于慢性阻塞性肺疾病和肺结核最 为常见，其次为特发性气胸。
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气胸的分类
分类一:自发性气胸和创伤性气胸 分类二:闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸
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临床类型 闭合性气胸
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临床类型 开放性气胸
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临床类型 张力性气胸
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临床表现
预防
➢ 避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；
积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造
成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再
发
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广东医学院附属厚街医院呼吸内科
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• 包裹性胸腔积液
– 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间 或肺与膈之间
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少量胸腔积液
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中 量 胸 腔 积 液
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积大 液量
胸 腔
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液包 裹 性 胸 腔 积
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辅助检查（二） CT检查
可显示少量胸水、肺内病变、胸膜 间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管 旁淋巴结等病变，有助于病因诊断
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治疗
• 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病 因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后 吸收
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治疗
结核性胸膜炎的治疗
• 一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗
• 抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含 量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽 尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善 呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量 胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失
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辅助检查（三） 胸膜活检
• 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断 有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸 膜病变
• 拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外， 还应作结核分枝杆菌培养
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辅助检查（四）
超声检查
• 超声探测胸腔积液的灵 敏度高，定位准确临床 用于估计胸腔积液的深 度和积液量，协助胸腔 穿刺定位
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排气疗法
• 胸腔穿刺: 小量气胸,闭合性气胸。 • 闭式引流: 不稳定气胸,症状重、气胸量大
（肺压缩大于20%）的闭合性气胸；交通 性、张力性气胸。
• 根据呼吸频率,血压,心率,SaO2,及说话语速等症状判断气胸是否稳 定.
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治疗
保守治疗
密切监察病情（尤其是发病24～48小 时）。 吸氧可加快胸腔内气体的吸收。 肺部基础疾病的治疗
病因不同，其症状有所差别
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临床表现
体征
• 气管偏向健侧 • 患侧胸廓饱满 • 语颤减弱或消失 • 积液区叩诊为浊音或实音 • 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 • 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）
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辅助检查（一）
胸水外观
• 漏出液 透明清亮，静置不凝，比重＜1.016~1.018； • 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞
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治疗
排气疗法：胸腔穿刺测压抽气 闭式引流：张力性、交通性气胸。 负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口 愈合，肺持久不能复障。
闭式引流：插
管部位多取锁骨
中线外侧第2肋间
或腋前线第4～5
肋间。
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预后
➢ 如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流 等措施，大多可以治愈，5%~30%病人容易复发
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胸腔穿刺注意事项
• 首次抽液不超过700ml
• 以后抽液量不超过1000ml/次
• 过多或过快抽液可能诱发肺水肿
• 肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂
• 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮
下注射
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治疗
结核性胸膜炎的治疗
• 抗结核治疗 与活动性肺结核相同
• 糖皮质激素
疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水 者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的 松30mg/d，一般疗程约4～6周
• 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体
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辅助检查（一）
胸水蛋白含量
• 渗出液 蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清 比值大于0.5
• 漏出液 蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清 比值小于0.5
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辅助检查（一）
胸水葡萄糖含量
• 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积 液的病因
• 漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液 低于血液含量
2.发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性
气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现
呼吸循环衰竭
3.局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管
向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消
失等典型气胸体征
4.胸部X线检查可确诊并明确肺被压缩的程度
5.胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。
胸水培养率低 • 抗结核治疗有效
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鉴别诊断
恶性胸水
• 多见于中老年
• 病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦
• 体征上可能有其他远处转移征象
• 胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹
• 胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高
• 胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶
• 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据
起病前可能有持重物、屏气、剧烈运 动等使肺疱内压增高的诱因。
表现与气胸发生的速度、胸膜腔内积气 状态、基础疾病及心肺功能状态有关。
呼吸系统
循环系统
症状：胸痛，呼吸困难与 症状：心悸
发绀。
体征：心率加快、血压下降，
体征：气胸征
甚至休克，心律失常。
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临床表现
重症信号： 呼吸困难明显、高度紫绀 皮下气肿 休克