RCCA培训课件材料
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2 Gather information at each step of the process. Data may be gathered for movement of the
operator, part and/or service. Possible data to collect: cycle time, set-up time of a machine, the process steps, or impact of other departments involved 在整个过程的每一步收集数据。数 据可能是作业员、零件和/或服务的动态中的。可能收集的数据：循环周期，机床设置时间，流程步 骤、其他相关部门的影响。
1. 将要发生的 – 预防 2. 已经发生的 – 发现
• 分析根本原因和产生最好的想法:
– 连续问3~5个为什么
考虑作业指导书,零件的放置和设计, 设备,人员, 和过程方法
– 增强过程控制 – 获得最好的方法(预防和/或发现)并执行
Page 10
步骤 2: 建立小组
• 有2种小组:
自然小组和资质小组 区别在哪里?
Page 15
Helpful Hints for Gathering Data 对于收集数据有用的提示
1 When possible, go where the event occurred and document who, what, and when the
event happened. If the event was in the form of an audit finding, try to recover as much objective evidence as possible 可能的情况下，去事件发生的现场，并且记录事件的人，什么 事，何时发生的。如果事件是在审核时发现的，尽可能多的获取客观证据。
Review the Voice of the Process (VOP) 回顾过程的呼声
Page 16
Common Types of Errors 常见错误类型
Can You See Where the Why-Why (Cause and Effect) Method Can Be Applied?你能 明白Why-Why(原因和影响果)方法用在那儿合适吗？
的改进 是不是很显而易见……?
• 问问你自己这些问题
– 谁参与确保过程标准化？ – 谁参与对过程进行改进？
经理，工程师，操作工，我们所有人都应该参与到其中来 ！
Page 2
第一部分： • 根本原因分析和采取纠正措施（RCCA） 是什么？ • 为什么要做RCCA? • RCCA流程图 • 5个关键要素
3 The team should review the data they have collected and make sure it is current and accurate 团队应该复核所收集的数据，确保这些数据是 当前的以及准确的。
4 Check the requirements to ensure you collect the data you need when working on problems. (Measure) 当你着手解决问题的时候，对照需求以 确保收集到的数据是你确实需要的。(测量）
• 由具体描述症状来定义事件,可包括: – 发现了什么 – 不符合哪个规范 – 什么地方发现的 – 事件是何时发生的,怎么发生的 – 受影响的数量
事件
为什 么?
D
为会 么?
C
为什 么?
为什 么?
C
C
为什 么?
R
这一步是最初的问题陈述,它可以在根本原因调查期间被阐明/改进
Page 9
一个事件存在一种或二种状态:
the data 尽可能让其他部门或资源来确认该数据。
– Verify if interviews done immediately after the event or was there a
lapse in time. Did anything change?及时验证事后的各种交流是否已立 即完成，或有无过失。事情变化了吗？
谁应该参加这个培训课程?
这个培训课程针对不同职能部门的人员，包括：
质量 生产 供应链 工程
技术服务
这个基本的但是全面的培训课程，可以针对以上各类人员， 可以是没有接受过这方面的培训的人员，也可以是需要进行 再培训的人员。
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高质量的产品 - 是从哪里来的？ • 标准化(Standardized)的过程，可以使得过程变差降低 • 相关的人员按照标准化的过程进行并对这个过程进行不断
– Determine areas of opportunity by identifying non-value added
activities or steps in the process 通过识别流程中无增值活动或步骤来确 定机会。
Your data may show you that multiple problems exist. The data may also lead you to rewrite your problem statement
缺乏标准，程序或者指导书
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Step 5: Verify Data 步骤5：验证数据
• How is it done? 怎么做的？ – Develop a basic understanding of the flow of the product,
process, or associate (operator) by walking the process
Page 11
步骤3. 明确问题
• 从事件来确定要解决的问题是什么,或顾客关注的是什么? • 通过回答以下内容能确定各种问题:
– 问题是什么? (最初的影响) – 什么时候发生的? (绝对时间和相对时间) – 在哪里发生的? (证明事件的具体位置) – 我们为什么要关注这个问题? (证明问题的重要性或影响) – 它是怎样发生的? (收集数据和实际的不符合项)
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第二部分 • 步骤 1: 什么是事件? • 步骤 2: 成员的选择 • 步骤 3: 明确问题 • 步骤 4: 收集数据 • 步骤 5: 验证数据 • 步骤 6: 确定原因
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步骤 1: 定义事件
什么是一个事件?
• 定义: 包含以下的任何一个:
– 产品不合格 – 过程失控 – 审核的不符合项 – 意外事件 – 客户投诉
Page 12
一个事件可能不止一个问题,各个问题都有一个根本原因
例如:
• 事件: 在昨天晚上 9:15,一场大火毁掉了这
所房子的所有一切
• 问题陈述: 为什么会发生火灾?
紧记…..
一个问题陈述要:
•短 • 简单 • 简明 • 集中在一个问题上 • 提问 (为什么…..?)
Page 13
一个问题陈述不要：
风险
Page 4
为什么我们要做RCCA... • 减少或消除返工和报废- 避免同样的问题再次发生，造成材
料浪费，时间浪费等…
• 符合ISO9000/AS9100 标准的要求： 建立和维护文件化的
流程来采取纠正措施，通过:
– 分析流程，加工过程，质量记录，服务报告，客户投诉
等来发现和减少或消除不合格发生的潜在原因。
在流程运作前，对于产品流程、过程、相关的内容（操作员）有一个基本的认识。
– Compile a list of factors that are potential drivers for variation in the
process?编写一份过程中潜在的会导致变异的要素清单。
– Whenever possible involve other departments or sources to validate
• 自然小组是一群与要解决的问题有特定的所有关系
的人
• 资质小组是自然小组加上能提供必要资源去了解问
题或在根本原因分析和纠正措施过程中能提供帮助 的人
注释: 由小组去解决问题比个人来解决更好. 一个小组能给过程带来不同 的观点.花时间去确认你拥有了正确的人选. 一个成功的小组是一个有共 同目标的整体!!
Battery was dead因为电池没电了
Why was the battery dead? 为什么电池会没电？ Dome light on all night 因为顶灯开了一整晚
Why was the light on?为什么灯一直开着？
Kids played in the car, left door ajar ! 小孩子在车里玩，车门没关紧。
你的数据可能表明很多问题存在。也可能导致你改写你的问题陈述。
• 告诉事件是什么原因造成的 • 陈述接下来做什么 • 解释该事件
步骤 4: 收集数据
从哪里开始?
• 大部分问题,即使较严重的或复杂的, 当加上原因链图表时,
能用“为什么 – 为什么” (原因和结果 )方法来处理 – 因此, 为什么要用“为什么 – 为什么” 过程呢?
为了得到问题的根本原因,简单地连续问5次失效产生的原因
原因产生的原因)
• 根本原因 – 事件产生的最根本的原因，一旦将这个原因消除和改正掉，就可以避
免事件的再次发生(原因链的最后一个链）
• 改正措施 – 针对直接原因采取的纠正措施
（对直接产生事件一些条件进行的改正或改进）
• 预防措施 –避免事件再次发生所采取的措施
(预防措施必须针对间接原因和根本原因的进行改进）
– 监控过程以确保纠正措施的有效实施
• 强调要在过程开始的时候花费更多的时间和努力来完善过
程，而不是在过程结束的时候，从而可以避免不必要的浪 费！
Page 5
RCCA 流程图 （含研究调查过程）
收集数据和信息 (定义/测量)
• 根据事实和数据采取行动!
• 如果不按照过程和要求来做 分析数据和信息
，做了等于没做 !
(分析)
Page 6
wenku.baidu.com
结论和解决方案 (改进)
评估 (控制)
5个关键要素
5个关键要素是用于回复事件的基本要素，eCATS系统也使用同样的格式回复纠正措 施要求。
• 直接原因 – 直接导致一个事件产生的原因 (原因链的第一个链）
• 间接原因 – 间接导致事件产生的原因，其本身并不直接导致事件的发生(导致直接
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根本原因分析和采取纠正措施（RCCA） 是什么？ • 根本原因分析和采取纠正措施（Root Cause Corrective Action） 是:
– 一种有效而且有序的过程方法，来：
找出导致问题产生的原因 推动制定有效的纠正措施 防止问题再次发生
• 分解当前问题和状况，对每一状况独立分析，找出真正的原因 • 实施解决措施来防止问题重复发生避免产生新问题或存在不可接受的
• Forgetfulness 遗忘
• Missed operation 操作遗漏
• Incomplete Information 信息不完整
• Pace (too fast or too slow) 速度（太快或太慢）
• Processing the wrong work first 一开始工作错误 • Error made through lack of experience 缺乏经验
•为什么会发
生？
• Misunderstanding instruction or procedure误解
操作说明或者程序
• Errors in identification 标识错误
• Out of tolerance tools and fixtures 超差的工夹具
• Lack of standards, procedures, or instructions
不一定是确切的5次,只要你所需要的次数能让你找到问题的根本原因
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Example:举例 • Just Keep Asking “Why?”要一直问“为什么”
Event: Didn’t get to work on time 事件：没能准时上班
Event Question: Why were you late? 问题：为什么你迟到了？ Car wouldn’t start 车子启动不了 Why didn’t the car start? 为什么车子不能起动呢
operator, part and/or service. Possible data to collect: cycle time, set-up time of a machine, the process steps, or impact of other departments involved 在整个过程的每一步收集数据。数 据可能是作业员、零件和/或服务的动态中的。可能收集的数据：循环周期，机床设置时间，流程步 骤、其他相关部门的影响。
1. 将要发生的 – 预防 2. 已经发生的 – 发现
• 分析根本原因和产生最好的想法:
– 连续问3~5个为什么
考虑作业指导书,零件的放置和设计, 设备,人员, 和过程方法
– 增强过程控制 – 获得最好的方法(预防和/或发现)并执行
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步骤 2: 建立小组
• 有2种小组:
自然小组和资质小组 区别在哪里?
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Helpful Hints for Gathering Data 对于收集数据有用的提示
1 When possible, go where the event occurred and document who, what, and when the
event happened. If the event was in the form of an audit finding, try to recover as much objective evidence as possible 可能的情况下，去事件发生的现场，并且记录事件的人，什么 事，何时发生的。如果事件是在审核时发现的，尽可能多的获取客观证据。
Review the Voice of the Process (VOP) 回顾过程的呼声
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Common Types of Errors 常见错误类型
Can You See Where the Why-Why (Cause and Effect) Method Can Be Applied?你能 明白Why-Why(原因和影响果)方法用在那儿合适吗？
的改进 是不是很显而易见……?
• 问问你自己这些问题
– 谁参与确保过程标准化？ – 谁参与对过程进行改进？
经理，工程师，操作工，我们所有人都应该参与到其中来 ！
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第一部分： • 根本原因分析和采取纠正措施（RCCA） 是什么？ • 为什么要做RCCA? • RCCA流程图 • 5个关键要素
3 The team should review the data they have collected and make sure it is current and accurate 团队应该复核所收集的数据，确保这些数据是 当前的以及准确的。
4 Check the requirements to ensure you collect the data you need when working on problems. (Measure) 当你着手解决问题的时候，对照需求以 确保收集到的数据是你确实需要的。(测量）
• 由具体描述症状来定义事件,可包括: – 发现了什么 – 不符合哪个规范 – 什么地方发现的 – 事件是何时发生的,怎么发生的 – 受影响的数量
事件
为什 么?
D
为会 么?
C
为什 么?
为什 么?
C
C
为什 么?
R
这一步是最初的问题陈述,它可以在根本原因调查期间被阐明/改进
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一个事件存在一种或二种状态:
the data 尽可能让其他部门或资源来确认该数据。
– Verify if interviews done immediately after the event or was there a
lapse in time. Did anything change?及时验证事后的各种交流是否已立 即完成，或有无过失。事情变化了吗？
谁应该参加这个培训课程?
这个培训课程针对不同职能部门的人员，包括：
质量 生产 供应链 工程
技术服务
这个基本的但是全面的培训课程，可以针对以上各类人员， 可以是没有接受过这方面的培训的人员，也可以是需要进行 再培训的人员。
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高质量的产品 - 是从哪里来的？ • 标准化(Standardized)的过程，可以使得过程变差降低 • 相关的人员按照标准化的过程进行并对这个过程进行不断
– Determine areas of opportunity by identifying non-value added
activities or steps in the process 通过识别流程中无增值活动或步骤来确 定机会。
Your data may show you that multiple problems exist. The data may also lead you to rewrite your problem statement
缺乏标准，程序或者指导书
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Step 5: Verify Data 步骤5：验证数据
• How is it done? 怎么做的？ – Develop a basic understanding of the flow of the product,
process, or associate (operator) by walking the process
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步骤3. 明确问题
• 从事件来确定要解决的问题是什么,或顾客关注的是什么? • 通过回答以下内容能确定各种问题:
– 问题是什么? (最初的影响) – 什么时候发生的? (绝对时间和相对时间) – 在哪里发生的? (证明事件的具体位置) – 我们为什么要关注这个问题? (证明问题的重要性或影响) – 它是怎样发生的? (收集数据和实际的不符合项)
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第二部分 • 步骤 1: 什么是事件? • 步骤 2: 成员的选择 • 步骤 3: 明确问题 • 步骤 4: 收集数据 • 步骤 5: 验证数据 • 步骤 6: 确定原因
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步骤 1: 定义事件
什么是一个事件?
• 定义: 包含以下的任何一个:
– 产品不合格 – 过程失控 – 审核的不符合项 – 意外事件 – 客户投诉
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一个事件可能不止一个问题,各个问题都有一个根本原因
例如:
• 事件: 在昨天晚上 9:15,一场大火毁掉了这
所房子的所有一切
• 问题陈述: 为什么会发生火灾?
紧记…..
一个问题陈述要:
•短 • 简单 • 简明 • 集中在一个问题上 • 提问 (为什么…..?)
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一个问题陈述不要：
风险
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为什么我们要做RCCA... • 减少或消除返工和报废- 避免同样的问题再次发生，造成材
料浪费，时间浪费等…
• 符合ISO9000/AS9100 标准的要求： 建立和维护文件化的
流程来采取纠正措施，通过:
– 分析流程，加工过程，质量记录，服务报告，客户投诉
等来发现和减少或消除不合格发生的潜在原因。
在流程运作前，对于产品流程、过程、相关的内容（操作员）有一个基本的认识。
– Compile a list of factors that are potential drivers for variation in the
process?编写一份过程中潜在的会导致变异的要素清单。
– Whenever possible involve other departments or sources to validate
• 自然小组是一群与要解决的问题有特定的所有关系
的人
• 资质小组是自然小组加上能提供必要资源去了解问
题或在根本原因分析和纠正措施过程中能提供帮助 的人
注释: 由小组去解决问题比个人来解决更好. 一个小组能给过程带来不同 的观点.花时间去确认你拥有了正确的人选. 一个成功的小组是一个有共 同目标的整体!!
Battery was dead因为电池没电了
Why was the battery dead? 为什么电池会没电？ Dome light on all night 因为顶灯开了一整晚
Why was the light on?为什么灯一直开着？
Kids played in the car, left door ajar ! 小孩子在车里玩，车门没关紧。
你的数据可能表明很多问题存在。也可能导致你改写你的问题陈述。
• 告诉事件是什么原因造成的 • 陈述接下来做什么 • 解释该事件
步骤 4: 收集数据
从哪里开始?
• 大部分问题,即使较严重的或复杂的, 当加上原因链图表时,
能用“为什么 – 为什么” (原因和结果 )方法来处理 – 因此, 为什么要用“为什么 – 为什么” 过程呢?
为了得到问题的根本原因,简单地连续问5次失效产生的原因
原因产生的原因)
• 根本原因 – 事件产生的最根本的原因，一旦将这个原因消除和改正掉，就可以避
免事件的再次发生(原因链的最后一个链）
• 改正措施 – 针对直接原因采取的纠正措施
（对直接产生事件一些条件进行的改正或改进）
• 预防措施 –避免事件再次发生所采取的措施
(预防措施必须针对间接原因和根本原因的进行改进）
– 监控过程以确保纠正措施的有效实施
• 强调要在过程开始的时候花费更多的时间和努力来完善过
程，而不是在过程结束的时候，从而可以避免不必要的浪 费！
Page 5
RCCA 流程图 （含研究调查过程）
收集数据和信息 (定义/测量)
• 根据事实和数据采取行动!
• 如果不按照过程和要求来做 分析数据和信息
，做了等于没做 !
(分析)
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wenku.baidu.com
结论和解决方案 (改进)
评估 (控制)
5个关键要素
5个关键要素是用于回复事件的基本要素，eCATS系统也使用同样的格式回复纠正措 施要求。
• 直接原因 – 直接导致一个事件产生的原因 (原因链的第一个链）
• 间接原因 – 间接导致事件产生的原因，其本身并不直接导致事件的发生(导致直接
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根本原因分析和采取纠正措施（RCCA） 是什么？ • 根本原因分析和采取纠正措施（Root Cause Corrective Action） 是:
– 一种有效而且有序的过程方法，来：
找出导致问题产生的原因 推动制定有效的纠正措施 防止问题再次发生
• 分解当前问题和状况，对每一状况独立分析，找出真正的原因 • 实施解决措施来防止问题重复发生避免产生新问题或存在不可接受的
• Forgetfulness 遗忘
• Missed operation 操作遗漏
• Incomplete Information 信息不完整
• Pace (too fast or too slow) 速度（太快或太慢）
• Processing the wrong work first 一开始工作错误 • Error made through lack of experience 缺乏经验
•为什么会发
生？
• Misunderstanding instruction or procedure误解
操作说明或者程序
• Errors in identification 标识错误
• Out of tolerance tools and fixtures 超差的工夹具
• Lack of standards, procedures, or instructions
不一定是确切的5次,只要你所需要的次数能让你找到问题的根本原因
Page 14
Example:举例 • Just Keep Asking “Why?”要一直问“为什么”
Event: Didn’t get to work on time 事件：没能准时上班
Event Question: Why were you late? 问题：为什么你迟到了？ Car wouldn’t start 车子启动不了 Why didn’t the car start? 为什么车子不能起动呢