2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病的指南
慢性阻塞性肺病诊疗治疗GOLD
GOLD简介
• 是一个策略工具-不仅仅是指南 • 每5年修订一次 • 2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日
本京都颁布了2006版，是一次较大的修订 。 • GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。 • GOLD 2011进行了较大的修订 • 对COPD评估方式和管理的模式有了较大
化学物质暴露
• COPD家族史
确诊必备：支气管扩张剂后 FEV1/FVC<0.70
肺功能测试
1、肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70 ，
表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。 2、肺功能检查中，FVC 及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最
• 这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者 常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。
COPD 综合评估
临床症状评估
肺功能异常严重程度
急性加重风险
合并症情况
症状较少 高危
症状较多 高危
症状较少 低危
症状较多 低危
症状评估：首选CAT —— ≥10
风险评估：以下可以三选一 • 肺功能检查结果—— <50% • 既往1年急性加重次数—— ≥2 • 既往1年是否曾因AECOPD住院
临床症状评估
肺功能异常严重程度
急性加重风险 合并症情况
COPD急性加重高风险： • 既往急性加重史：既往1年≥2次 • 气流受限程度：GOLD 3及以上 • 既往1年曾因AECOPD导致住院
N Engl J Med. 2010. 363:1128-38.
2015年新版GOLD指南要点解读
告第六章节“ｃ０ＰＤ与合并症”的代谢综合征部分，新增 加了ＣＯＰＤ与胃食管反流病（ＧＥＲＤ）的相关内容： ＧＥＲＤ是ＣＯＰＤ急性加重的独立危险因素，可导致
ｐｈｙ—ｍａｓｓ
ｇａｓ ｃｈｒｏｍａｔＯｇｒａ— Ｏｆ ｄｊａ—
ｂｉｏｆｊＩｍ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｌｈｅ ｅｎｆｅｒｏｃｏｃｃａｌ
ｓｕｒｆａｃｅ ｐｒｏｌｅｉｎ（Ｅｓｐ）ａｎｄ
ｓｐｅｃｔｒｏｍｅｌｒｙ
ａｎｄ ｉ！ｓ
ａｐｐ Ｊｊｃａｌｉｏｎ ｊｎ ｌｈｅ ｓｔｕｄｙ
ａｅｌａｔｊｎａｓｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｓＯＩａｔｅｓ Ｏｆ ＥｎｌｅｒＯｃＯｃｃｕｓ ｆａｅｃａｌｉｓ ａｎｄ Ｅｎ—
性、随机双盲安慰剂对照研究（（ｓＴＡＴｃ０ＰＥ研究）显示， 辛伐他汀（４０ｍ∥ｄ）口服１２～３６月虽可使ＣＯＰＤ患者低 密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降，但对急性加重频 率无影响（Ｐ＝０．５４）。这一阴性结果也被明确写入２０１５
年新版ＧＯＬＤ报告中。
４．３西地那非２０１５年新版ＧＯＬＤ报告新增一项有关 西地那非的随机、双盲、安慰剂对照研究：对于ＣＯＰＤ合 并肺动脉高压的患者，西地那非（２０ｍｇ，３次／天）联合康 复治疗３个月对患者活动耐量无显著影响。 ４．４无创机械通气对于ＣＯＰＤ并发慢性高碳酸血症 的患者，有时临床医生可能会推荐长期家庭无创通气。 鉴于２０１４年发表的两项随机对照研究在健康状
５
维生素Ｄ维生素Ｄ原本是人们与佝偻症抗争的
发现，而近年来越来越多的证据表明，低水平的维生素 Ｄ和肿瘤、糖尿病、心脏病以及呼吸系统疾病中的肺结 核、吸烟相关肺损害、儿童呼吸道感染密切相关。
2015版GOLD指南更新
时相
胸部X线 急性加重 典型的气道炎症
治疗可部分但显著地改善症状，疾病通常持续进展，治疗需求 高。
常有过度充气和其他慢阻肺的改变 比慢阻肺更常见，但可随治疗缓解。合并症可加剧功能障碍。 痰中嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞
诊断哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征 进行肺功能测定
变量 正常FEV1/FVC BD使用前 或后 BD使用后FEV1/FVC < 0.7 FEV1 ≥ 80%预计值 哮喘 可存在 慢阻肺 不存在 ACOS 不存在 （除非存在其他慢性气流受 限的证据） 常存在
2015版GOLD更新说明
GOLD 2015
哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：
一些研究表现，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，经历更频繁的 急性加重，更差的生活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮 喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和55%直接，取决于所使用的排除 标准。同时，医生诊断慢阻肺合并哮喘的患者约占15%-20%。
SABA：短效β2受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林 SAMA+SABA：复方异丙托溴铵（可必特） LAMA：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思力华）
LABA：长效β2受体激动剂
ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松 ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）、信必可（布地奈德 福莫特罗）
该 更 新 主 要 参 考 了 从 2014 年 1 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日发布在 PubMED 上发表的 文献，共计 312 篇，其中的 31 篇对 GOLD （2015更新版）产生了重要影响。 GOLD2015 更新版，延续了 GOLD2014 修订 版的框架和中心内容。
2015 AECOPD指南
2015 AECOPD指南：预防COPD急性加重的推荐要点为了更好地预防COPD的急性加重，美国胸科医师协会和加拿大胸科学会发布了一部联合循证指南（AECOPD指南），根据预防策略的主要分类，描述了目前预防COPD急性加重的现状，指南利用PICO （人群，干预，比较，结果）方法提出三个关键问题，并予以解答。
指南全文下载：2015 ACCP/CTS预防慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重指南推荐意见总结PICO1：非药物治疗和疫苗可以预防或减少COPD的急性加重吗？1、对于COPD患者，我们建议给予23价肺炎链球菌疫苗作为整体医学管理的一部分，但是没有发现足够的证据表明肺炎链球菌疫苗预防COPD的急性加重（2C 级）2、对于COPD患者，我们推荐每年接受流感疫苗以预防COPD的急性加重（1B 级）3、对于COPD患者，我们建议将戒烟咨询和使用最佳实践的治疗作为预防COPD急性加重的全面临床战略的一部分（2C 级）4、对于中度、重度或极重度COPD患者，近期有加重史（例如，≤4周），我们推荐进行肺康复以预防COPD的急性加重（1C 级)5、对于中度、重度或极重度COPD患者，最近一次加重时间超过4周，我们不建议肺康复以预防COPD的急性加重（2B 级)6、对于COPD患者，我们建议不应该单独使用教育以预防COPD的急性加重（没有等级的以共识为基础的声明）7、对于COPD患者，我们建议不应该单独使用病例管理以预防COPD的急性加重（没有等级的以共识为基础的声明）8、对于既往或近期有加重史的COPD患者，我们推荐教育和病例管理（至少每月一次可直接看专科医生）以预防COPD的重度急性加重，使用入院次数下降来评估（1C 级）9、对于中到重度COPD患者，我们建议教育联合一项行动计划但是不包含病例管理时，不会预防COPD的重度急性加重，用12个月的急诊就诊次数或入院次数下降来评估（2C 级）10、对于COPD患者，我们建议教育联合书面行动计划以及病例管理以预防COPD的重度急性加重，用入院次数和急诊就诊次数下降来评估（2B 级）11、对于COPD患者，我们建议相比于定期复诊，远程医疗不会预防COPD的急性加重，用12个月的急诊就诊次数、加重次数或入院次数下降来评估（2C 级）PICO2：维持吸入治疗可以预防/减少COPD的急性加重吗？12、对于中至重度COPD患者，我们推荐（相比安慰剂）使用长效β2受体激动剂以预防COPD 中至重度的急性加重（1B 级）13、对于中至重度COPD患者，我们推荐（相比安慰剂）使用长效毒蕈碱受体拮抗剂以预防COPD 中至重度的急性加重（1A 级）14、对于中至重度COPD患者，我们推荐（相比长效β2受体激动剂）使用长效毒蕈碱受体拮抗剂以预防COPD中至重度的急性加重（1C 级）15、对于中至重度COPD患者，我们建议（相比短效β2受体激动剂单药）使用短效毒蕈碱受体拮抗剂以预防COPD轻至中度的急性加重（2C 级）16、对于中至重度COPD患者，我们建议（相比短效β2受体激动剂单药）使用短效毒蕈碱受体拮抗剂联合短效β2受体激动剂以预防COPD中度的急性加重（2B 级）17、对于中至重度COPD患者，我们建议（相比短效毒蕈碱受体拮抗剂单药）使用长效β2受体激动剂单药以预防COPD的急性加重（2C 级）18、对于中至重度COPD患者，我们推荐（相比短效毒蕈碱受体拮抗剂）使用长效毒蕈碱受体拮抗剂以预防COPD中至重度的急性加重（1A 级）19、对于中至重度COPD患者，我们建议（相比长效β2受体激动剂单药）使用短效毒蕈碱受体拮抗剂联合长效β2受体激动剂以预防COPD轻至中度的急性加重（2C 级）20、对于中、重、极重度的稳定期COPD患者，我们推荐（相比于安慰剂）吸入激素/长效β2受体激动剂联合维持治疗（非吸入激素单药治疗）以预防COPD的急性加重（1B 级）21、对于中、重、极重度的稳定期COPD患者，我们推荐（相比于长效β2受体激动剂单药治疗）吸入激素/长效β2受体激动剂联合维持治疗以预防COPD的急性加重（1C 级）22、对于中至极重度的稳定期COPD患者，我们推荐（相比于吸入激素单药治疗）吸入激素/长效β2受体激动剂联合维持治疗以预防COPD的急性加重（1B 级）23、对于稳定期COPD患者，我们推荐吸入长效抗胆碱能药/长效β2受体激动剂治疗，或者吸入长效抗胆碱能药单药治疗，因为这两种方案对于预防COPD的急性加重都有效（1C 级）24、对于稳定期COPD患者，我们推荐吸入激素/长效β2受体激动剂联合维持治疗，或者吸入长效抗胆碱能药单药治疗，因为这两种方案对于预防COPD的急性加重都有效（1C 级）25、对于稳定期COPD患者，我们建议吸入长效抗胆碱能药/激素/长效β2受体激动剂联合维持治疗，或者吸入长效抗胆碱能药单药治疗，因为这两种方案对于预防COPD的急性加重都有效（2C 级）PICO3：对于年龄>40岁，曾经或现在吸烟的COPD患者，口服药治疗会预防/减少COPD的急性加重吗？26、对于中至重度COPD患者，尽管有最佳的维持吸入治疗，过去一年有一次或多次中至重度COPD加重，我们建议使用长期的大环内酯类药物以预防COPD的加重（2A 级）27、对于在门诊或住院时有一次急性加重的COPD患者，我们建议口服或静脉注射皮质类固醇激素以预防在初次加重30天内出现COPD急性加重而住院（2B 级）28、对于在门诊或住院时有一次急性加重的COPD患者，我们推荐不应该给予口服或静脉注射皮质类固醇激素，只是为了预防COPD初次加重30天以后的急性加重而导致的入院（1A 级）29、对于中至重度COPD合并慢性支气管炎，过去一年至少有一次加重病史的患者，我们建议使用罗氟司特以预防COPD的急性加重（2A 级）30、对于稳定期的COPD患者，我们建议口服缓释茶碱（每天两次）以预防COPD的急性加重（2B 级）31、对于中至重度COPD，在过去两年内有两次或以上加重的患者，我们建议口服N-乙酰半胱氨酸以预防COPD的急性加重（2B 级）32、对于稳定期的门诊COPD患者，尽管已经使用了降低急性加重的最大治疗，但仍持续经历急性加重时，我们建议在可获得时，可口服羧甲司坦用于预防急性加重（没有等级的以共识为基础的声明）33、对于中至重度COPD患者，有COPD加重风险时，我们不推荐使用他汀类来预防COPD的急性加重（1B 级）。
COPD指南2015
WHO的研究显示
2000年，WHO估计全世界有274万人死于 COPD。 预计2020年，COPD将位居世界疾病经济负 担的第五位，全球死亡原因的第三位。
COPD在中国
我国15岁以上人口COPD的患病率为 3.17% （1996年）。
中国40岁及以上人群COPD患病率为8.2%， 约有4300万COPD患者（2007）。 50岁以上人口患病率约为15%。
2、 慢阻肺患者自我评估测试(COPD assessment test，CAT)问卷
急性加重风险评估
急性加重风险评估：上一年发生≥2次急性 加重史者，或上一年因急性加重住院1次， 预示以后频繁发生急性加重的风险大。
COPD综合评估
COPD分期
急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变 异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方 案。在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、 咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，脓 性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显 加重的表现 稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状 稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加 重前的状态。
GOLD2015
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 附 录
定义和概述 诊断和评估 治疗策略 COPD稳定期管理 COPD急性加重期管理 COPD与合并症 ACOS
GOLD2015
第一章
第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 附 录
定义和概述
治疗策略
到目前为止，尚无药物能改变COPD 患者肺 功能的长期下降。 每一种药物治疗都应个体化，结合患者症 状的严重程度、急性加重的风险、药物的 可获得性及患者的反应综合考虑。
2015年gold慢性阻塞性肺疾病指南
持续缓解患者症状上更加有效。长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性 发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。
与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张 剂可以提高药效和减少相应的副作用。 2、吸入糖皮质激素
对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律使用吸入糖皮 质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。
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6
1 COPD定义
目录
CONTENTS
2 COPD诊断和鉴别诊断 3 COPD评估和分组
4 COPD治疗
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7
COPD的临床诊断
出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有COPD危险因素暴露史的患者 均应考虑诊断为COPD（表1）。
若年龄>40岁的患者出现以下任一表现，可考虑COPD诊断，并行肺 功能检查，但这些临床表现并不能确诊COPD，但同时出现多个临床 表现则提示COPD。
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25
其他治疗
康复治疗 氧疗：长期氧疗（每天>15小时） 机械通气 外科治疗：外科肺减容术(LVRS)
肺移植术 姑息治疗、终末期护理 非药物治疗：戒烟、保持体力活动
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26
稳定期COPD药物治疗
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27
稳定期COPD药物治疗
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28
COPD急性加重期治疗
定义：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更 改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌 感染）。
评估急性发作的严重程度： 1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO2＜8.0kpa
GOLD慢性阻塞性肺疾病指南
2015 年GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南——节选（中文翻译）一、COPD 评估COPD 评估的目标是明确疾病的严重程度，疾病对患者健康状况的影响，以及某些事件的发生风险（急性加重，住院治疗和死亡），同时指导治疗。
应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。
1、症状评估：推荐采用有效的问卷如COPD 评估测试（CAT ）或临床COPD 问卷（CCQ）来对对症状进行全面的评估。
改良的英国医学委员会（mMRC ）量表只能够用于呼吸困难的评估。
采用肺功能检查来评估气流受限严重程度：表3为COPD 患者气流受限严重程度分级2、急性加重风险评估：COPD 急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。
频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2 次或更多）为既往急性加重病史。
急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。
需要入院治疗的COPD 急性加重患者预后不良，死亡风险增加。
3、合并症评估：心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于COPD 患者。
这些合并症会影响COPD 的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。
4、COPD 综合评估（见下页表4）：、稳定期 COPD 药物治疗药物治疗目的是减轻患者的症状， 减少急性发作的频率和严重程度， 并改善患者的健康治疗 COPD 的常用药物种类见表 5。
无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。
状态和运动耐量。
每一个患者的治疗方案都应该个体化，总是和气流受限的程度相关， 还受到其他因素的影响，因为患者症状的严重程度并不一定 例如急性发作的频率和严重程度、 出 ，以及患1、支气管舒张剂（COPD 患者症状管理的核心）（1）优先推荐吸入制剂（2）无论选择β2 受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比如症状缓解的程度、副作用等来决定（3）支气管舒张剂可以按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。
慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议解读(2015版)
慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议解读【2015年更新版】1998年，在美国国立心肺血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织协作下，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)防治全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disea se,GOLD)开始启动实施，其目的是为了提高对慢阻肺的认知、管理和重视，并于2001年发表了第一份报告，即慢阻肺诊断、治疗和预防的全球倡议。
10余年来，GOLD科学委员会通过检索和筛选出有影响力的研究结果，对GOLD报告进行了不断的更新。
自2014年1月至12月，在新检索出的312篇学术论文中，GOLD科学委员会认为其中有31篇对2014年1月发布的GOLD报告产生影响。
基于这些最新研究，发布于2015年1月的GOLD更新报告在延续原有的框架和中心内容的基础上对其有些内容进行了修改和增加，而有关慢阻肺的定义、病情评估、稳定期及加重期的治疗，与2014年发布的报告相比，并无原则上的变动。
现对其更新部分解读如下。
一、哮喘-慢阻肺重叠综合征以全文形式再次予以发布2014年GOLD和全球哮喘防治倡议(GINA)科学委员会共同商定并正式提出"哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)"的名称，在GOLD 2014年报告中只做了简要的背景摘要，在GINA 2014年报告正式全文发表。
此次，GOLD 2015年更新版专门设附录以全文形式介绍了ACOS，包括定义、临床特征描述、临床上如何分步确定ACOS(五步法)等。
与GINA 2014年报告的ACOS部分相比，GOLD 2015年更新版并未做任何修订和更新。
ACOS以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的一些特征，又有慢阻肺的一些特征。
当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目数量相似时，就应该考虑ACOS的诊断。
继而，如果吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)与用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)<0.7< span="">，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限时，则符合ACOS诊断。
慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)
GOLD的预防策略和建议
总结词
GOLD强调了预防慢性阻塞性肺疾病的重要性，并提出了戒烟、减少职业暴露、控制室内外空气污染 等预防策略。
详细描述
预防慢性阻塞性肺疾病的关键是避免吸烟和吸入二手烟，以及减少室内外空气污染。此外，GOLD还 建议加强职业暴露的防护措施，如改善工作场所的通风条件和提供呼吸保护设备等。对于有慢性阻塞 性肺疾病家族史的人群，应定期进行肺功能检查，以便早期发现和治疗。
GOLD倡议的目标是提高全球范围内对COPD的认识，促进COPD的早期诊断和治疗，改善 患者的生存质量，降低COPD对个人和社会的影响。
GOLD倡议通过发布指南、提供教育资源和推广最佳实践等方式，为医生、患者和公众提供 有关COPD的信息和建议。
PART 02
GOLD倡议的核心内容
REPORTING
GOLD倡议对全球慢性阻塞性肺疾病的贡献
提高全球对慢性阻塞性肺疾病的认知和重视程度
GOLD倡议通过发布权威指南和宣传教育，帮助各国政府、医疗机构和公众更好地了解 慢性阻塞性肺疾病。
推动慢性阻塞性肺疾病的研究和管理
GOLD倡议积极支持相关研究和项目，促进慢性阻塞性肺疾病领域的学术交流与合作， 为各国制定相关政策提供科学依据。
GOLD的治疗和管理策略
总结词
GOLD提出了针对慢性阻塞性肺疾病的治疗和管理策略，包括药物治疗、氧疗、 康复训练和肺减容手术等。
详细描述
GOLD建议使用长效支气管舒张剂、吸入糖皮质激素和口服糖皮质激素等药物 治疗，以缓解症状、改善肺功能和生活质量。对于严重病例，可以考虑肺减容 手术。此外，氧疗和康复训练也是重要的治疗和管理手段。
慢性阻塞性肺疾病全 球倡议(GOLD)
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2015COPD指南更新解读.ppt
慢阻肺的激素阶梯治疗或可施行
目前推荐C 级和D 级患者使用。由于ICS 存在一定的 不良反应，尤其是近年来报道ICS 可导致肺炎发生风 险增加
GOLD 2014 版中提到，部分患者突然停用ICS，只剩下 一种长效支气管扩张剂保护时可能导致慢阻肺急性加 重的发生
慢阻肺治疗核心是支气管扩张剂
慢阻肺综合病情评估方法
患者来源不同，病情分布不同 美国COPD gene、西班牙Cocomics、欧美
ECLIPSE 研究患者来自于医院，以症状多、高 风险的D 组患者最多 丹麦哥本哈根研究患者来自于社区，以症状轻、 低风险的A 组患者最多 不论是来自于社区，还是医院，C 组患者比例 均为最少
AECOPD评估
AECOPD的评估基于病史、体征及实验室检查
超过80%的患者可以在院外治疗
AECOPD评估：病史
COPD气道受限的严重程度 症状加重或出现新症状的时间 既往急性加重次数（总数/住院次数） 合并症 目前的治疗方法
既往机械通气使用情况
AECOPD评估：体征 辅助呼吸肌的使用情况 胸壁矛盾呼吸
创通气无效.
需要有创机械通气
血流动力学不稳定-需要使用升压药
-GOLD 2015
慢阻肺综合病情评估方法
改良版英国医学研究会呼吸问卷mMRC 慢阻肺患者自我评估测试CAT问卷 GOLD2014 版开始指出mMRC 仅反映患者呼吸困
难症状，CAT 则反映综合症状，临床上尽量选 择CAT；但若只有呼吸困难也可用mMRC 评估
年随访，A 组和D 组患者相对稳定，而B 组和C 组患 者变异较大 新病情评估分组能够预测急性加重的发生，A ～ D 组 依次增加
慢阻肺综合病情评估方法
2015年新版GOLD指南要
主讲人：程继荣
关于GOLD
1998年，在美国国立心肺血液研究所、美国国立卫生研究院和 世界卫生组织协作下，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)防治全球倡议 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)开始启 动实施。其目的是为了提高对慢阻肺的认知、管理和重视。并于 2001年发表了第一份报告，即慢阻肺诊断、治疗和预防的全球倡 议。 10余年来，GOLD科学委员会通过检索和筛选出有影响力的研 究结果，对GOLD报告进行了不断的更新。自2014年1月至12月， 在新检索出的312篇学术论文中，GOLD科学委员会认为其中有31 篇对2014年1月发布的GOLD报告产生影响。基于这些最新研究， 发布于2015年1月的GOLD更新报告在延续原有的框架和中心内容 的基础上对其有些内容进行了修改和增加，而有关慢阻肺的定义、 病情评估、稳定期及加重期的治疗，与2014年发布的报告相比， 并无原则上的变动。
• GOLD 2015更新版中新增加引用一篇发表于2014年《新 英格兰医学杂志》的文献，也称为WISDOM研究。该研究 结果显示：重度和极重度稳定期慢阻肺患者分别接受噻 托溴铵、沙美特罗和氟替卡松(1 000 μg/d)三药联合 吸入治疗6周，随后部分患者在12周内逐渐停用氟替卡 松后，虽然肺功能明显下降(FEV1谷值在18周时下降38 ml，在52周时下降43 ml)，但并不增加急性加重风险。 • 因此，对于吸入激素有顾虑的患者或出现明显不良反应 的患者，可考虑在3～4个月内逐步停用ICS，但可能同 时需应用两种长效支气管扩张剂。在慢阻肺治疗中如何 均衡保留与撤除吸入激素的利弊，还需综合考虑。
一、哮喘-慢阻肺重叠综合征以全文 形式再次予以发布
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2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南——节选（中文翻译）一、COPD评估COPD评估的目标是明确疾病的严重程度，疾病对患者健康状况的影响，以及某些事件的发生风险（急性加重，住院治疗和死亡），同时指导治疗。
应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。
1、症状评估：推荐采用有效的问卷如COPD评估测试（CAT或临床COPD问卷（CCQ来对对症状进行全面的评估。
改良的英国医学委员会（mMRC量表只能够用于呼吸困难的评估。
采用肺功能检查来评估气流受限严重程度：表3为COPD患者气流受限严重程度分级2、急性加重风险评估：COPD急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。
频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既往急性加重病史。
急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。
需要入院治疗的COPD急性加重患者预后不良，死亡风险增加。
3、合并症评估：心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代综合征和肺癌常见于COPD患者。
这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。
4、COPD综合评估（见下页表4 ）:表4. COPD 综合评估进行风险评估时，依据GOLD 分级或急性加重病史选择最高的风 险级别。
（出现至少1次需住院治疗的COPD 急性加重应被视为高风险）、稳定期COPD 药物治疗药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康治疗COPD 的常用药物种类见表 5。
无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。
(急twn病史) 风脸状态和运动耐量。
每一个患者的治疗方案都应该个体化, 总是和气流受限的程度相关， 还受到其他因素的影响, 现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等）因为患者症状的严重程度并不一定 例如急性发作的频率和严重程度、 出，以及患者整体的健康状态。
CAT<10CAT>10症状mMRCO-1mURC>23■?1支气管舒剂(COPD患者症状管理的核心)( 1)优先推荐吸入制剂(2)无论选择B 2受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比如症状缓解的程度、副作用等来决定( 3)支气管舒剂可以按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。
( 4)长效吸入支气管舒剂使用方便，而且与短效支气管舒剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。
(5)长效吸入支气管舒剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。
(6)与增加某一种支气管舒剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒剂可以提高药效和减少相应的副作用。
2、吸入糖皮质激素对于FEV1 小于60% 预计值的COPD 患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。
吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。
对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。
不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。
3、联合使用吸入糖皮质激素/ 支气管舒剂治疗对于轻度至极重度的COPD患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效B 2受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。
联合治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。
在长效B 2受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。
4、口服糖皮质激素不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。
5、磷酸二酯酶4 抑制剂对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶4 抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。
这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒剂联合应用时。
尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。
6、甲基黄嘌呤类药物甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒剂的情况下，不做推荐。
有证据显示对于稳定期COPD 患者，甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较，有轻微的支气管舒作用和症状获益。
与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱和沙美特罗可以使FEV1 增加更多，并且减轻患者的气促症状。
低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能够改善使用支气管舒剂后患者的肺功能。
7、其他的药物治疗(1)疫苗：流感疫苗可以减少COPD 患者出现严重疾病和死亡的几率。
流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。
对于年龄大于65 岁，以及年龄小于65 岁但是FEV1<40% 预计值的的COPD 患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。
(2) a -1抗胰蛋白酶增加疗法：对于无a -1抗胰蛋白酶缺乏的COPD患者不推荐。
(3)抗生素：对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。
(4)粘液溶解剂：有粘痰的患者可以从粘液溶解剂(如羧甲司坦)中获益，但总体而言获益极小。
( 5)止咳药：不推荐使用。
( 6)管舒剂：稳定期COPD 患者忌用一氧化氮。
不推荐使用血管皮调节剂治疗合并肺动脉高压的COPD 患者。
8、推荐意见( 1 )支气管舒剂：首选B 2受体激动剂和毒蕈碱受体拮抗剂中的长效支气管舒剂，而非其短效制剂；2 受体激动剂与毒蕈碱受体拮抗剂联如果单药治疗不能改善症状，可考虑将短效或长效B用；基于治疗的效果和副作用，首选吸入的支气管舒剂，而非口服；基于茶碱类药物相对较低的疗效和较高的副作用证据，不建议选用此类药物治疗，仅在当地无其它的支气管扩剂可用，或患者无法负担其它支气管舒剂长期治疗的费用时使用。
（2）糖皮质激素和磷酸酯酶-4 抑制剂尚无证据能够支持对COPD 患者采用短期口服糖皮质激素的试验性治疗，来鉴别吸入糖皮质激素或其它药物治疗有效的COPD 患者；对于重度或极重度气流受限、或使用长效支气管舒剂不能很好控制其频繁急性加重发作的COPD 患者，推荐采用长期的吸入糖皮质激素治疗。
不推荐长期单用口服糖皮质激素治疗；不推荐COPD患者长期单用吸入糖皮质激素治疗，因为将其与长效B 2受体激动剂联用，疗效更佳；如果患者无适应症，则不应采用包含了吸入糖皮质激素的长期治疗。
因为其可以增加患者的肺炎风险。
并且，长期使用吸入糖皮质激素，可能还会轻微增加患者的骨折风险；磷酸酯酶-4 抑制剂（PDE-4 抑制剂）——罗氟司特，也可用于减少采用长效支气管舒剂治疗后，病情仍未得到有效控制的，伴有慢性支气管炎、重度或极重度气流受限、和急性加重频繁的患者的急性加重。
其他治疗1、康复治疗：无论处于疾病哪一期的患者均可以从运动训练中获益，可以改善其运动耐量，减轻呼吸困难症状和疲劳感。
甚至在一次康复计划完成后获益还将持续。
一次有效的康复计划至少应该持续6 周以上，持续的时间越长效果越明显。
即使康复计划结束了获益也不会停止，如果患者能够在家里继续运动训练，那么将会保持比康复前更好的状态。
2、氧疗：对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期氧疗（每天>15 小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。
长期氧疗的指证如下：PaO2 小于等于7.3kPa（55mmHg）或者SaO2 小于等于88%，伴或不伴有在3 周时间至少发生两次的高碳酸血症，或者PaO2 在7.3kPa（55mmHg）和8.0 kPa（60mmHg）之间，或者SaO2 88%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容>55%）的证据3、机械通气支持：对于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血症的患者，联合使用无创通气个长期氧疗也许有用。
可以提高生存率，然而却没有改善生活质量。
持续气道正压通气（CPAP具有改善生存率和减少住院风险的明确益处。
4、外科治疗：对于上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者，与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS可以使得患者明显获益。
尽管手术治疗不在相关的医保名录中，且价格不菲。
对于合适的、特定的、极重度的COPD 患者而言，肺移植术能够改善生活质量和其功能状态。
5、姑息治疗、终末期护理和临终关怀：COPD这种疾病的发展规律通常是，患者的症状改善但是健康状态持续下降，急性发作突然发生并且增加了死亡的风险。
在住院的急性发作的COPD患者中，进展的呼吸衰竭、心血管疾病、恶性肿瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。
因此，姑息治疗、终末期护理和临终关怀是进展期COPD患者治疗的重要组成部分。
6、稳定期COPD的治疗COPD的诊断一旦确定，应当基于对患者当前症状和未来风险的个体化评估，对其进行以下的有效治疗：临床医生应尽量以最小的治疗副反应来实现上述目标。
但由于COPD患者经常伴有需要仔细鉴别和治疗的合并症，因此，要达到上述目标所面临的挑战是巨大的。
非药物治疗COPD的非药物治疗应当基于对患者当前症状及其急性加重发作风险的个体化评估来进行（详见表6）:表6 : COPD的非药物治疗三、急性加重期的治疗COPD急性加重发作的定义为：短期患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动围，需要更改药物治疗。
导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染(病毒或细菌感染) 。
1、如何评估急性加重发作的严重程度(1)动脉血气评估(使用于院患者) ：当呼吸室空气时，PaO2<8.0kpa (60mmHg,伴或不伴PaCO2>6.7 kpa (50mmHg,提示为呼吸衰竭。
( 2)胸部X 线影像对于排除其它诊断很有帮助。
(3)心电图有助于诊断患者合并存在的心脏疾病。
2、其它实验室检查(1 )全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。
(2)脓痰的存在足以提示应开始经验性的抗生素治疗。
( 3)生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病，以及营养不良。
不建议在急性加重发作时，对患者进行肺功能检查。
因为此类患者难以完成该项检查，且检查结果也不够准确。
3、治疗(1)氧疗：辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症，血氧浓度的目标值为88%-92%。
( 2)支气管舒剂治疗：急性加重治疗首选短效支气管舒剂，联用或不联用毒蕈碱受体拮抗剂。
表7 稳定期COPD 患者的药物治疗(见下页)( 注：表中药物系按字母顺序排列，并非首选顺序；竖排药物可单用，或与其他选项中的第一个药物联用，也可与替代选项中竖排的药物联用；SA= 短效；LA= 长效；ICS= 吸入糖皮质激素；PDE-4=磷酸酯酶-4 ; prn=必要时)(3)全身性应用糖皮质激素：全身性应用糖皮质激素可缩短患者的康复时间，改善其肺功能(FEV1)及动脉低氧血症(PaO2);并能减少患者病情的早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。