意识和瞳孔的观察
神志意识瞳孔观察护理课件
预测预后
通过观察神志和瞳孔的变化，可以 预测患者的预后情况，为患者和家 属提供心理准备。
指导护理措施
通过观察神志和瞳孔的变化，可以 指导护理措施的实施，使患者得到 更加科学、合理的护理服务。
02
神志意识瞳孔观察的 方法和技巧
神志观察的方法和技巧
观察患者对外界刺激的反应
01
通过对话、疼痛刺激等方式观察患者的反应，判断其神志是否
清醒。
注意观察患者的表情、动作和语言
02
观察患者是否有异常表情、动作或语言，以判断其神志状态。
定期评估患者情况
03
定时评估患者情况，记录其神志状态的变化，以便及时发现异
常。
意识观察的方法和技巧
1 2
观察患者的觉醒程度
通过对话、疼痛刺激等方式判断患者的觉醒程度 ，是否处于清醒、嗜睡或昏迷状态。
注意观察患者的感知和认知能力
05
案例分享和经验总结
案例一
总结词：及时诊断
详细描述：某患者突然出现头痛、呕吐、意识不清等症状，通过观察患者神志、 意识和瞳孔变化，医生迅速诊断为脑出血，并采取紧急治疗措施，成功挽救了患 者的生命。
案例二
总结词：预警作用
详细描述：一患者在接受脑部手术后，出现瞳孔不等大、对光反射消失等症状，通过及时观察和监测，医护人员迅速发现脑 疝风险，并采取紧急处理措施，避免了病情恶化。
神志意识瞳孔观察 护理课件
目 录
• 神志意识瞳孔观察的重要性 • 神志意识瞳孔观察的方法和技巧 • 神志意识瞳孔观察的实践应用 • 神志意识瞳孔观察的注意事项和误区 • 案例分享和经验总结
01
神志意识瞳孔观察的 重要性
神志意识瞳孔观察在临床护理中的意义
意识、瞳孔
意识、瞳孔的观察一、意识1．清楚是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题。
2．嗜睡是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳。
3．朦胧是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。
瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。
4．昏迷是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒，昏迷分为三度：轻度、中度、重度。
(1)轻度昏迷意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深浅反射存在。
(2)中度昏迷意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存。
(3)深度昏迷对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。
格拉斯哥昏迷记分方法(GCS)在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断病人意识的准确性，为了便于沟通，国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。
它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予计分，总15分，14-12分为轻度昏迷，11-9分为中度昏迷，8-4分为重度昏迷，且预后极差，3分以下罕有生存。
格拉斯哥昏迷分级当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高，进而发生脑疝就可引起意识改变，早期出现嗜睡、朦胧、躁动、中晚期处于昏迷状态。
神经外科几种特殊意识障碍（1）去大脑皮层综合征由于大脑皮层严重缺氧所致，表现为语言、运动、意识丧失，但瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动等都存在，对痛刺激有逃避反射。
（2）运动不能缄默症由于损伤额叶前方和边缘系统或间脑和中脑网织结构所致。
表现为缄默不语、四肢不动，对痛刺激有反应，能睁眼但眼球固定，面无表情，大小便失禁。
（3）闭缩综合征由于桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损所致，表现为神志清楚，但无语、面无表情、吞咽反射消失，可出现瘫痪，包括头面部、咽喉部。
昏迷病情观察
昏迷病情观察昏迷是指患者失去意识，并且无法通过常规的刺激手段唤醒。
对于出现昏迷的患者，及时观察病情非常重要，以帮助医生正确评估患者的病情和制定治疗方案。
本文将介绍昏迷病情观察的基本内容和注意事项。
一、观察时间昏迷患者的病情观察需要持续进行，每天至少观察数次，并记录相关观察结果。
观察的时间段可以根据患者的具体情况来确定，但要保证连续性和准确性。
二、观察内容1. 患者的意识状态：观察患者是否有眼球活动、对外界刺激的反应等。
比如，轻轻触摸患者的皮肤，看是否有任何不自主的反应，比如皮肤出现鸡皮疙瘩、肌肉收缩等。
2. 瞳孔状态：观察患者的瞳孔大小、对光反射的情况等。
使用手电筒或强光照射一个瞳孔，然后观察两个瞳孔的大小变化和对光的反应。
3. 呼吸情况：观察患者的呼吸频率、有无呼吸困难等。
特别注意观察腹胀情况，是否出现呼吸浅、快或慢的现象。
4. 血压情况：可通过自动血压计或者手动测量的方式，观察患者的血压。
记录收缩压和舒张压的数值。
5. 心率情况：观察患者的心率是否规律，可使用心电图仪器进行监测。
记录心率的数值。
6. 体温情况：观察患者的体温是否升高或降低，记录体温的数值。
7. 尿量情况：观察患者的尿量和尿的颜色是否正常，记录尿量的数值。
三、观察记录观察过程中，应当把观察到的现象具体记录下来，以便医生对病情做出准确的判断。
观察记录包括患者的基本信息、观察时间、观察内容以及观察结果等。
记录要详细、准确，并按时间顺序排列。
四、观察注意事项1. 观察过程中要尽量避免对患者产生不必要的刺激，以免影响患者的休息和恢复。
2. 观察过程中要确保患者的安全，特别是防止昏迷患者摔伤或其他意外事故的发生。
3. 在观察过程中要保持充足的耐心和责任心，不应急躁，要耐心等待观察结果的出现。
4. 观察结果要及时向医生汇报，以便医生根据观察结果及时调整治疗方案。
五、总结昏迷病情观察是评估患者病情的重要手段，对于制定治疗方案和预测预后具有重要意义。
神志与瞳孔
3.双侧瞳孔缩小，表示大脑皮层 和脑干“以桥脑损害为主”的损 害，见于药物中毒“如冬眠灵， 巴比妥类，抗精神药，抗癫痫病 药物”流脑，蛛网膜下腔出血， 脑室或脑桥出血。
4.一侧瞳孔缩小反射迟钝，表示动 眼神经受到刺激，应注意区别单 侧瞳孔缩小还是对侧瞳孔扩大， 见于外伤后颅内出血，各种疾病 引起的颞叶沟回疝早期，因持续 时间短而被忽略。
意识模糊：对外界反映迟钝，思 维缓慢，注意记忆理解都有困难， 对时间地点人物有定向障碍。 昏睡：患者处于沉睡状态，须强 呼或强刺激后方能叫醒，醒后回 答问题含糊，简单而不完全的答 话，反应与判断多不正确，停止 刺激后很快入睡。
浅昏迷：不能被叫醒。意识活动 与精神活动消失，对较强的疼痛 刺激，可出现表情或运动反映。 深昏迷：对任何强烈刺激均无反 应。
观察瞳孔是要注意其大小，形状， 双侧是否等大及边缘是否整齐
瞳孔的观测方法：观察瞳孔时可用拇指和食 指分开上下眼睑，露出眼球，仔细观察瞳孔 的大小，形状，两侧是否对称，然后用手电 检查瞳孔对光线刺激的反应。 正常人的瞳孔对光线刺激反应灵敏，当光线 照射时，双侧瞳孔立即缩小，移开后迅速恢 复原状。
5.双侧瞳孔不等大，时大时小，左 右交替，形状不规则，示脑干病 变，尤其中脑受损明显见于脑干 出血，多发性硬化，神经梅毒及 嗜眠性脑炎，病毒性炎症刺激中 脑等所致。
注意： 1.主诉头痛，呕吐时； 2.患者由安静转为躁动，或由躁 动转为安静； 3.鼾声呼吸时应密切注意观察神 志瞳孔变化。 4.按意识障碍由浅变深，瞳孔对 光反射迟钝或消失及大小异常时 （特别是一侧瞳孔进行性散大） 及时报告医生处理。
意识清醒状态的维持，依赖于大 脑皮质及脑干网状结构功能状态 的完整性，当大脑皮质或脑干网 状结构发生损害或功能抑制时， 都可以引起意识障碍。
瞳孔的观察
二、正常成人24小时尿量1000～2000ml。24小时尿量大于2500ml称为多尿。24小时尿量少于400ml或少于17ml/h称为少尿。24小时量少于100ml则称为无尿
脑脊液(Cerebro-Spinal Fluid，CSF) 脑脊液为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。脑脊液由脑室中的脉络丛产生，与血浆和淋巴液的性质相似，略 脑脊液的产生：在中枢神经系统内，脑脊液产生的速率为0.3ml/min，日分泌量在400-500ml。侧脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。
1．红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。 2．黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疽；心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。 3．乳白色：见于化脓性脑膜炎。 4．微绿色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。 5．褐色或黑色：见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素 [临床意义] 1．微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。 2．混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。 3．毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。 4．凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。 5．薄膜：常见于结核性脑膜炎等。
一、 瞳孔的观察
正确掌握观察瞳孔的方法 正常成人瞳孔成圆形，直径2-5mm,双侧对称等大等圆，对光反射灵敏。 其传入途径是：光刺激由视网膜、视神经、视交叉、两侧视束到达顶盖 前区的双侧艾-魏核，发出的冲动沿两侧动眼神经中的副交感纤维传至 两侧瞳孔括约肌，引起瞳孔对光反射。观察时要用聚光集中的电筒，对准 两眼中间照射，对比观察两侧瞳孔大小、形状及对光反射，在将光源分别 移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接反射和间接对光反射，注意对光反射 是否灵敏，并准确记录。 二、颅脑损伤时的瞳孔变化 1、伤后一侧瞳孔扩大、对光反应消失是颅内血肿的表现，如果伤后病人 神志清醒，而一侧瞳孔散大,可能为动眼神经损伤。 2、伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝。 3、双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态。 4、双侧瞳孔缩小，光反应迟钝，则可能是桥脑损害、蛛网膜下腔出血，也可能是大量应用镇静药所致。 5、双侧瞳孔时大时小、变化不定，对光反应差，常为脑干损伤的特征。 6、眼球震颤为小脑或脑干损伤。
神志意识瞳孔观察
判断病情严重程度
神志意识瞳孔 观察是判断病 情严重程度的
重要依据
瞳孔大小和 反应速度可 以反映脑部
损伤程度
神志意识状态 可以反映患者 对周围环境的 感知和反应能
力
通过观察神志 意识和瞳孔， 可以及时了解 病情变化，为 治疗提供重要
参考信息
辅助诊断和治疗
辅助诊断：通过观察 瞳孔反应，判断患者 意识状态和病情变化
观察患者的瞳孔颜 色：正常、白色、 黄色、红色等
03
观察患者的眼球运 动：眼球运动是否 协调、有无震颤等
07
观察患者的瞳孔对 药物的反应：镇静 剂、兴奋剂等药物 对瞳孔的影响
04
观察患者的瞳孔大 小：正常、缩小、 扩大、不等大等
记录和报告
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
记录方法：详细 记录患者的神志、 意识、瞳孔变化 情况，包括时间、 地点、症状等
确保观察准确
观察环境：保 持安静、光线
充足 1
观察记录：详细 4
记录观察结果， 包括瞳孔大小、
反应速度等
观察时间：选择 患者清醒、稳定
2 的时间段
3 观察方法：采用
标准化的观察方 法，如AVPU评 分法
谢谢
03
保持室内安静，避免 噪音干扰
02
保持室内温度适中， 避免过冷或过热
04
保持室内空气流通， 避免空气污浊
避免干扰因素
01
光线：保持环境光线充足，避免瞳孔受
光线影响
02
情绪：保持患者情绪稳定，避免情绪波
动影响瞳孔反应
03
药物：避免使用影响瞳孔反应的药物
04
疾病：注意患者是否有其他疾病，如青光
神志意识瞳孔的观察(罗银春)资料
毒、甲状腺功能低下
神志（意识）的观察
脉搏 缓慢有力—颅内压力增高 过速—休克、心衰、高热、甲亢危象 过缓—＜40次／分，心梗 不齐—心脏病 微弱无力—休克、内出血
神志（意识）的观察
呼吸 深快规律性呼吸—糖尿病性酮症酸中毒 浅速规律性呼吸__休克、心肺疾病、药物
能发出无意义叫声。 1分：无任何反应（none）。 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）
表示。 D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。
格拉斯哥评分方法
肢体运动（M, Motor response） 6分：可依指令动作（obey commands）：按指令完成2次
三级： 1）浅昏迷：
意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光 等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情， 但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然 存在。生命体征无明显改变。
2）中昏迷：
对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已 有改变。
神外病情观察(瞳孔）
瞳孔： 1、瞳孔变化可因动眼神经、视神经以及脑干等
部位的损伤引起，应用某些药物或剧痛、惊骇时 也会影响瞳孔。 2、小脑幕切迹疝的瞳孔进行性扩大，是最常引 起关注的。 3、瞳孔变化出现的迟早、有无继续加剧以及有 无意识障碍等，可将脑疝区别于因颅底骨折产生 的原发性动眼神经损伤。 4、有无间接对光反应可将视神经损伤区别于动 眼神经损。
胡言乱语，不能对答 3
仅能发音，无语言 2
危重病人神志状态观察要点
危重病人神志状态观察要点危重病人的神志状态观察是重要的护理工作之一，能够及时发现和评估病情变化，提供准确的医疗干预和救治措施。
以下是关于危重病人神志状态观察的要点和注意事项：1. 观察频率：神志状态的观察应该是连续的、全天候的。
特别是对于危重病人，应该每隔一段时间就进行观察，以确保能够及时发现任何异常情况。
2. 观察时间：在每次观察中，记录时间，以便对比不同时间点的变化。
这有助于医护人员了解病情的发展趋势。
3. 神志清醒度：观察时需要关注病人的清醒程度。
清醒度包括清醒、嗜睡、昏迷等状态，病人的神经系统功能是判断神志状态的关键指标。
4. 语言交流：注意观察病人的语言表达能力。
是否能正常说话、理解他人的指令以及是否表达出痛苦或不适等都是观察的重要方面。
5. 瞳孔反应：瞳孔的观察能够反映脑神经功能的状态。
要仔细观察瞳孔的大小、对光反应以及是否对称，突出异常情况的发现。
6. 意识状态：通过观察病人的意识状态，可以了解他们对外界刺激的反应。
注意观察有无意识丧失、定向力不正常等症状。
7. 行为表现：观察病人的行为表现，包括举手、握拳、张口等反应。
注意观察是否有四肢活动障碍、肌张力异常等情况。
8. 心理状态：除了生理状态外，观察病人的心理状态也非常重要。
有时候疼痛、情绪波动等因素会影响病人的神志状态，应及时了解和评估。
9. 重点观察：对于危重病人，需要特别关注呼吸、血压、心脏活动等方面的指标。
这些指标的异常变化可能与神志状态的改变相关。
10. 记录准确：观察的结果应该及时、准确地记录在护理记录单上。
记录时要用客观、简洁、准确的语言，以方便医护人员之间的交流和沟通。
危重病人神志状态观察是对病情监测的重要组成部分，它可以提供及时的诊断和治疗信息，对病人的康复和生存起到至关重要的作用。
在观察过程中，护士应保持专注、细致，严格按照规定的程序进行操作，准确判断病人的神志状态，以便更好地为病人提供护理服务。
意识及瞳孔的观察
瞳孔的观察方法
临床上多采用聚光的手电筒,先对准双眼中间照射,对比观察双侧瞳孔的大小、形状是否等大等圆,再将光源分别移向左右瞳孔中央,观察瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。反复观察瞳孔是否有变化,对危重患者应每15~30分钟观察1次,并做好详细纪录。
观察瞳孔应注意的问题:①正常人瞳孔直径为2~5 mm,圆形,边缘整齐,位于眼球中央,双侧对称,若直径>5 mm为扩大,>6 mm为散大,<2 mm为缩小。②观察瞳孔应注意患者机体条件和外界因素的影响。相对来说,成人瞳孔较大,儿童和老年人瞳孔较小,女性的大于男性;近视者瞳孔较大,远视者较小;兴奋时瞳孔较大,嗜睡时瞳孔较小;吸气时较大,呼气时较小;白天光亮时较小,黑暗时则较大。
③一侧瞳孔散大,直接和间接对光反射迟钝或消失,表示原发性动眼神经损害或原发性中脑损害。若神志清楚多表示动眼神经损害,伴有昏迷及对侧肢体瘫痪者,表示中脑损害。若伴会聚调节反应迟缓,表示中脑顶盖病变,见于动眼神经麻痹、脑干的炎症血管病变引起的中脑被盖综合征、脑动脉瘤及占位性疾病引起的中脑顶盖综合征。
④一侧瞳孔散大,直接对光反射消失或间接对光反射存在,常伴有视力障碍,表示原发性视神经损害,见于原发性视神经炎,多颅神经炎。⑤一侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失,伴有意识障碍者,表示颞叶沟回疝。脑干移位使大脑后动脉压迫动眼神经引起同侧瞳孔散大,见于各种特异性脑炎、脑膜炎和脑血管病及占位性病变引起的颅内压增高的严重后果。
意识障碍分类
神经病学上分为：以觉醒程度改变为主的意识障碍，以意识内容改变为主的意识障碍
神志包括两个方面内容
1.觉醒状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷；
2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等
神志瞳孔皮肤观察护理
观察皮肤颜色：注 意皮肤颜色是否正 常，有无发红、发 黄、发白等异常情 况
观察皮肤纹理：观 察皮肤纹理是否清 晰，有无粗糙、干 燥、脱屑等异常情 况
观察皮肤弹性：用 手指轻按皮肤，观 察皮肤弹性是否正 常，有无松弛、下 垂等异常情况
观察皮肤温度：用 手背触摸皮肤，观 察皮肤温度是否正 常，有无发热、发 凉等异常情况
提高患者生活质量：通过神志瞳孔皮肤观察护理， 及时发现并处理疾病，提高患者生活质量。
临床应用注意事项
观察神志瞳孔皮肤变化，及时记录并分析 遵循医嘱，根据病情调整观察频率和持续时间 保持良好的观察环境，避免光线过强或过暗 观察过程中，注意患者舒适度，避免过度刺激 及时与医生沟通，反馈观察结果，以便调整治疗方案
饮食：注意饮食 健康，多吃蔬菜 水果，补充维生 素和矿物质
运动：保持适当 的运动，促进血 液循环，增强皮 肤抵抗力
神志瞳孔皮肤观察 护理的临床应用
临床应用范围
1
2
3
4
5
6
神志瞳孔皮肤 观察护理在神 经内科的应用
神志瞳孔皮肤 观察护理在精
神科的应用
神志瞳孔皮肤 观察护理在儿
科的应用
神志瞳孔皮肤 观察护理在老
观察皮肤湿度：观 察皮肤是否干燥， 有无脱水、脱皮等 异常情况
观察皮肤病变：观 察皮肤有无红肿、 丘疹、水疱、脓疱 等异常情况
皮肤护理的方法
清洁：使用温和 的洁面产品，保 持皮肤清洁
保湿：使用保湿 产品，保持皮肤 水分平衡
防晒：使用防晒 产品，防止紫外 线对皮肤的伤害
护肤：使用护肤 产品，改善皮肤 问题，保持皮肤 健康
神志瞳孔皮肤观察护理
演讲人
目录
01
神志瞳孔观察
神志意识瞳孔的观察
6
能对答,定向有误 4 刺痛能定位,手举向痛处 5
胡言乱语,不能对答 3 刺痛时肢体能回缩
4
仅能发音,无语言 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3
不能发音
1 刺痛时四肢呈过度伸展 2
刺痛时肢体松驰,无动作 1
神志〔意识的观察
▪ 对GCS评分的剖析： ▪ 睁眼反应 ：主要是对醒觉状态的观察 ▪ 言语反应： 主要是对意识内容的观察
能发出无意义叫声. ▪ 1分：无任何反应〔none. ▪ T分：因气管插管或切开而无法正常发声,以"T"〔tube表示. ▪ D分：平素有言语障碍史,以"D"〔dysphasic表示.
格拉斯哥评分方法
▪ 肢体运动〔M, Motor response ▪ 6分：可依指令动作〔obey commands：按指令完成2次
神志〔意识的观察
昏迷按严重程度可分为三级： 1浅昏迷：
意识完全丧失,但仍有较少的无意识自发动作.对周围事物 及声,光等刺激全无反应,对强烈刺激如疼痛刺激可有回避 动作及痛苦表情,但不能觉醒.吞咽反射、咳嗽反射、角膜 反射以及瞳孔对光反射仍然存在.生命体征无明显改变. 2中昏迷： 对外界的正常刺激均无反应,自发动作很少.对强刺激的防 御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱,大小便潴留或失 禁.此时生命体征已有改变. 3深昏迷： 对外界任何刺激均无反应,全射肌肉松弛,无任何自主运动. 眼球固定,瞳孔散大,各种反射消失,大小便多失禁.生命体 征已有明显改变,呼吸不规则,血压或有下降.
瞳孔的观察
观察瞳孔应注意的问题: 正常人瞳孔直径为2~5 mm,圆形,边缘 整齐,位于眼球中央,双侧对称,若直
径>5 mm为扩大,>6 mm为散大,<2 mm为缩小.②观察瞳孔应注意患者机体条 件和外界因素的影响.相对来说,成人瞳孔较大,儿童和老年人瞳孔较小,女性的 大于男性;近视者瞳孔较大,远视者较小;兴奋时瞳孔较大,嗜睡时瞳孔较小;吸 气时较大,呼气时较小;白天光亮时较小,黑暗时则较大. ①双侧瞳孔散大,直接和间接对光反射消失,伴视力完全丧失,而神志清楚,表示 双侧视神经受损,可见于双侧视神经炎,多发性硬化症等 ②双侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,伴有昏迷者,表示中脑动眼神经核受损或小 脑扁桃体疝.见于癫痫大发作时、脑干脑炎的晚期、脑血管病、各种脑炎、脑 膜炎等多种疾病引起的颅内压增高症及临终前的表现. ③一侧瞳孔散大,直接和间接对光反射迟钝或消失,表示原发性动眼神经损害或原 发性中脑损害.若神志清楚多表示动眼神经损害,伴有昏迷及对侧肢体瘫痪者, 表示中脑损害.若伴会聚调节反应迟缓,表示中脑顶盖病变,见于动眼神经麻痹、 脑干的炎症血管病变引起的中脑被盖综合征、脑动脉瘤及占位性疾病引起的 中脑顶盖综合征. ④一侧瞳孔散大,直接对光反射消失或间接对光反射存在,常伴 有视力障碍,表示 原发性视神经损害,见于原发性视神经炎,多颅神经炎. ⑤一侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失,伴有意识障碍者,表示颞叶沟回疝. 脑干移位使大脑后动脉压迫动眼神经引起同侧瞳孔散大,见于各种特异性脑炎、 脑膜炎和脑血管病及占位性病变引起的颅内压增高的严重后果
危重病人意识状态观察要点
危重病人意识状态观察要点在医疗护理中，观察和评估危重病人的意识状态是至关重要的。
意识状态的改变可能是病情进展的征兆，及时观察并护理是保障患者生命的重要环节。
以下是危重病人意识状态观察要点的详细介绍。
1. 意识水平的评估在观察危重病人的意识状态时，首先要评估患者的意识水平。
意识水平通常分为清醒、嗜睡、昏迷等不同程度。
观察患者是否清醒，能否与他人进行交流沟通，以及对外界刺激的反应等。
评估意识水平有助于判断病情的轻重，并指导后续的护理措施。
2. 瞳孔的观察瞳孔的观察是判断危重病人意识状态的重要指标之一。
常规要观察瞳孔的大小、对光反应和对远近物体的调节能力。
正常情况下，瞳孔应该等大等圆，并对光有适当反应。
如果发现瞳孔异常，如不等大、散大、光反应迟钝等，可能是意识状态发生变化的表现。
3. 肢体活动的观察危重病人在意识状态改变时，肢体活动常常会出现相应的变化。
观察患者四肢的活动能力，包括是否能有意识地活动手指、脚趾以及自发性的运动等。
注意检查是否有肌张力的改变，如痉挛、强直等。
肢体活动的观察有助于判断患者的运动神经功能是否正常。
4. 纵向观察对危重病人的意识状态进行纵向观察十分重要，即观察其意识状态在一段时间内的变化情况。
每隔一定时间或根据医嘱要求进行观察记录，如每小时、每四小时等。
通过纵向观察，可以及时发现和评估患者的意识状态是否持续改善、恶化或保持稳定。
5. 专注于细节观察危重病人的意识状态时，需要专注于细节。
细心观察患者的面色是否苍白、出汗情况、瞳孔变化的速度和大小、对刺激反应的程度以及是否出现异常的呼吸模式等。
任何异常的变化都可能是预示着病情恶化的信号，护理人员应密切关注细节并及时报告医生。
6. 交流与合作在观察危重病人的意识状态时，交流和合作是十分重要的。
与患者建立信任关系，耐心询问疼痛感觉、头晕或者其他不适症状的变化。
同时，与医生和其他护理人员进行准确和及时的沟通，共同追踪患者的变化情况以制定合理的护理方案。
神志与瞳孔的观察
某些特殊旳精神、意识状态
2．癔病发作 有时易误为意识障碍。但起病多有精 神原因，病人发病时仍有情感反应 （如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如 扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双 睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣 扎、乱动。神经系统无阳性体征。心 理治疗可获迅速恢复。
某些特殊旳精神、意识状态
3．闭锁综合征（locked-in syndrome） 是因为桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和 皮质脊髓束所致。体现为除眼睑及眼球垂 直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不 能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚， 能够经过残余旳眼硷及眼球运动回答“是” 与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓 鞘疾病等。
对光反射：动眼神经损害可使对光反射减 弱或消失。
意识障碍旳观察
睁眼反应
GCS评分内容
言语反应
运动反应
自动睁眼
4 言语正常 5 能按吩咐运动
6
对刺激能定位
呼之睁眼
3 言语不当 4 对刺激能规避
5
疼痛刺激睁眼 2 言语错乱 3
刺激肢体曲屈反应 刺激肢体过伸反应
4
不睁眼
1 言语难辨 2 无反应
3
不语
1
2
深昏迷：对任何强烈刺激均无反应。
疼痛刺激
自发动作 瞳孔反射 生命体征
昏迷旳判断
浅昏迷 中昏迷
深昏迷
有反应 重刺激有反应 无反应
存在
敏捷
无变化
降低
迟钝 有变化
无 消失 明显变化意识内容变化ຫໍສະໝຸດ 意识模糊 谵妄意识模糊
体现注意力减退，情感反应淡漠， 定向力障碍，活动降低，语言缺乏 连贯性，对外界刺激可有反应，但 低于正常水平。
或消失及大小异常时（尤其是一侧瞳孔进行 性散大）及时报告医生处理。
神志瞳孔皮肤观察护理 范文
角度：从多个角度观 察皮肤，包括正面、
侧面和仰视
记录：详细记录皮肤 观察结果，以便进行
对比和分析
3
护理原则
2019
保湿滋润：使 用保湿产品， 保持皮肤滋润
2021
避免刺激：避免 使用刺激性产品，
减少皮肤刺激
01
02
保持清洁：定 期清洁皮肤， 保持皮肤卫生
2020
03
04
防晒保护：使 用防晒产品， 避免阳光直射
2022
护理方法
保持皮肤清洁： 定期清洁皮肤， 避免污垢和油脂 堆积
保湿滋润：使用 保湿霜、乳液等 护肤品，保持皮 肤滋润
防晒保护：使用 防晒霜、遮阳伞 等防晒用品，避 免阳光直射
饮食调理：多摄 取富含维生素和 矿物质的食物， 保持皮肤健康
定期检查：定期 进行皮肤检查， 及时发现并处理 皮肤问题
护理效果评估
观察时间：选择患者
01 清醒、安静、无干扰
的时间段进行观察
观察内容：包括瞳孔
03 大小、形状、对光反
应、眼球运动等
观察位置：选择光线
02 充足、视野开阔的地
方进行观察
观察频率：根据患者
04 病情和治疗需要，定
期进行观察和记录
神志瞳孔观察的注意事项
01
保持环境安静，避免光 线刺激
03
观察瞳孔的大小、形状、 对光反应等变化
05
发现异常情况，及时通 知医生进行处理
02
观察时，注意患者的呼吸、 心跳、血压等生命体征
04
记录观察结果，并与患者 病情变化进行对比分析
2
皮肤观察的重要性
皮肤是身体的重要器官，反 映身体健康状况
皮肤观察有助于及时发现皮 肤问题，及早治疗
瞳孔意识可编辑全文
（2）闭锁综合征：又称去传出状态，此综合征不属 于昏迷，也不是去皮质状态或无动性缄默。其特 点为患者意识清醒，但除眼球能垂直运动外，四 肢不能运动，睁闭眼受限，不能言语，眼球不能 水平运动等。主要是因为双侧皮质脊髓束及支配 脑桥，延髓的皮质核束受损所致。因病变部位仅 累及脑桥腹侧部，故患者意识清醒，可用眼球向 上，下活动表达其意识活动。
特殊类型的意识障碍
（1）醒状昏迷：又称睁眼昏迷，患者表现为双目睁 开，眼睑开闭自如，眼球无目的活动，貌似意识清 醒，但其知觉，思维，情感，记忆，意识及语言等 活动均丧失，对自身及外界环境不能理解，对外界 刺激毫无反应，不能说话，不能执行各种动作命令， 肢体无自主运动，呈现无意识内容，而觉醒-睡眠周状态：由于乙醇等产生的各种各样的意识 障碍。
（5）催眠状态：由施术者诱导出来的一种意识狭窄， 常见于心理学治疗。
意识水平下降的意识障碍 为临床上最常见最有意 义的类型。常规分为嗜睡和昏迷。其中昏迷又可分 为浅昏迷，中昏迷，深昏迷三种。常用格拉斯哥评 分法观察。如表3-1和3-2
表（3-1） 格拉斯哥昏迷评分法
1.发作性意识障碍;主要特征意识改变持续时间较为 短暂，一般为意识障碍突发突止。
（1）晕厥：常因短暂的全脑一时性，广泛性血流灌 注不足，网状功能受抑制，表现为短暂的意识丧失 和全身肌张力消失而跌倒，但又很快完全恢复的临 床综合症。
（2）癫痫发作：大脑神经元异常同步放电引起的 短暂神经功能紊乱。有意识改变的发作类型有失 神发作，阵挛性发作，强直性发作，强直-阵挛性 发作和复杂部分发作等。
意识障碍是指机体对环境和自身的知觉发生障碍 或人们赖以感知环境的精神活动发生了障碍。
当颅脑由于各种因素如颅内病变，系统性代谢障 碍，感染中毒性疾病等受到损伤后，可出现意识 改变，早期为嗜睡，朦胧，躁动，谵妄等，中晚 期通常为昏迷状态。
观察神志瞳孔护理措施
观察神志瞳孔护理措施简介在护理工作中，观察患者的神志和瞳孔状态是十分重要的一个环节。
通过观察神志和瞳孔的变化，可以及时发现患者的状况是否存在异常，为医生提供重要的诊断参考。
本文将介绍观察神志和瞳孔护理的基本原则、常见的观察指标，以及相关的护理技巧。
观察神志的护理原则观察患者的神志是评估患者意识状态和认知功能的重要方法，以下是观察神志的护理原则：1.维持环境安静：减少干扰可以帮助患者集中注意力，提高观察的准确性。
2.注重细节观察：护士要仔细观察患者的意识状态，包括患者的表情、语言、行为等，注意观察有无混乱、嗜睡、昏迷等情况。
3.定期记录观察结果：护士应及时记录观察结果，包括患者的意识状态的改变、发病时间及病情变化等。
观察瞳孔的护理原则观察患者的瞳孔是评估交感神经和副交感神经功能的重要方法，以下是观察瞳孔的护理原则：1.维持适当光线：适当的光线可以帮助护士观察瞳孔的大小和形态，过亮或过暗的环境都会对观察结果产生影响。
2.明确观察方法：护士在观察瞳孔时应采用恒定的观察位置和距离，以确保观察结果的可比性。
3.观察双眼瞳孔：护士要分别观察患者双眼的瞳孔状态，比较两侧瞳孔的大小、形态和反应，以便发现异常情况。
4.记录观察结果：护士应及时记录观察到的瞳孔状态，包括大小、形态、光反应等指标的改变。
常见的观察指标观察神志和瞳孔时，有几个常见的指标需要注意，包括：1.意识状态：可通过询问患者姓名、时间、地点等来评估患者的意识清晰度，也可观察患者的反应和沟通能力。
2.瞳孔大小：正常人的瞳孔大小在2-6毫米之间，通过观察瞳孔的直径变化可以评估交感神经和副交感神经的活动情况。
3.瞳孔形态：正常人的瞳孔呈圆形，通过观察瞳孔的形态可以发现有无异常情况，如瞳孔变形、破裂等。
4.光反应：通过使用手电筒等光源照射瞳孔，观察瞳孔对光的反应，可以评估患者的瞳孔反射能力和交感神经的功能。
相关的护理技巧观察神志和瞳孔需要一定的技巧和经验，以下是一些有用的护理技巧：1.用光线照明法：将光线从一侧照射至患者眼睛侧面，然后移动光线，观察瞳孔的收缩和扩张反应。
深浅昏迷的鉴别要点
深浅昏迷的鉴别要点
深浅昏迷是指人体意识水平发生异常，表现为无法清醒、反应迟钝或丧失反应能力。
鉴别深浅昏迷是医学领域的重要课题，对于及时救治和治疗病人至关重要。
以下是深浅昏迷的鉴别要点：
1. 观察意识水平：深昏迷患者意识丧失，无法清醒；浅昏迷患者有时能够清醒，但反应迟钝。
2. 观察瞳孔：深昏迷患者的瞳孔通常扩大，对光反应迟钝或消失；浅昏迷患者的瞳孔大小正常，但对光反应减弱。
3. 观察脉搏和呼吸：深昏迷患者的脉搏和呼吸常常减慢或不规则；浅昏迷患者的脉搏和呼吸通常正常。
4. 观察肌张力：深昏迷患者的肌张力通常减弱或消失；浅昏迷患者的肌张力通常正常。
5. 观察病史和症状：深昏迷患者往往有严重的病史和症状，比如中枢神经系统疾病、心脑血管疾病等；浅昏迷患者通常没有明显的病史和症状。
总之，深浅昏迷的鉴别要点包括观察意识水平、瞳孔、脉搏和呼吸、肌张力以及病史和症状等方面。
医护人员在诊断深浅昏迷时应综合考虑各种因素，进行全面的分析和判断，以确保病人及时得到救治和治疗。
- 1 -。
意识及瞳孔的观察
精神病【2 】变患者若何不雅察瞳孔及意识瞳孔的不雅察办法临床上多采用聚光的手电筒,先瞄准双眼中心照耀,比较不雅察双侧瞳孔的大小.外形是否等大等圆,再将光源分离移向阁下瞳孔中心,不雅察瞳孔的直接与间接对光反射是否敏锐.重复不雅察瞳孔是否有变化,对危重患者应每15~30分钟不雅察1次,并做好具体记载.不雅察瞳孔应留意的问题:①正常人瞳孔直径为2~5 mm,圆形,边缘整洁,位于眼球中心,双侧对称,若直径>5 mm为扩展,>6 mm为散大,<2mm为缩小.②不雅察瞳孔应留意患者机体前提和外界身分的影响.相对来说,成人瞳孔较大,儿童和老年人瞳孔较小,女性的大于男性;近视者瞳孔较大,远视者较小;高兴时瞳孔较大,嗜睡时瞳孔较小;吸气时较大,呼气时较小;白天光明时较小,阴郁时则较大.瞳孔接收交感和副交感神经的双重安排,交感神经受到刺激或副交感神经受到损坏者瞳孔则扩展,反之则缩小,上述两种神经均受到大脑皮层的控制,额叶和枕叶有调节瞳孔大小的中枢.①双侧瞳孔散大,直接和间接对光反射消掉,伴目力完整损掉,而神志清晰,表示双侧视神经受损,可见于双侧视神经炎,多发性硬化症等.②双侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消掉,伴有晕厥者,表示中脑动眼神经核受损或小脑扁桃体疝.见于癫痫大发生发火时.脑干脑炎的晚期.脑血管病.各类脑炎.脑膜炎等多种疾病引起的颅内压增高症及临终前的表现.③一侧瞳孔散大,直接和间接对光反射迟钝或消掉,表示原发性动眼神经伤害或原发性中脑伤害.若神志清晰多表示动眼神经伤害,伴有晕厥及对侧肢体瘫痪者,表示中脑伤害.若伴会聚调节反响迟缓,表示中脑顶盖病变,见于动眼神经麻木.脑干的炎症血管病变引起的中脑被盖分解征.脑动脉瘤及占位性疾病引起的中脑顶盖分解征.④一侧瞳孔散大,直接对光反射消掉或间接对光反射消失,常伴有目力障碍,表示原发性视神经伤害,见于原发性视神经炎,多颅神经炎.⑤一侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消掉,伴有意识障碍者,表示颞叶沟回疝.脑干移位使大脑后动脉榨取动眼神经引起同侧瞳孔散大,见于各类特异性脑炎.脑膜炎和脑血管病及占位性病变引起的颅内压增高的轻微效果.⑥双侧瞳孔缩小,表示大脑皮层和脑干(以桥脑伤害为主)的伤害.见于药物中毒(如蛰伏灵.巴比妥类.抗精力病.抗癫痫药物).流脑.蛛网膜下腔出血.脑室或桥脑出血(伴有对光反射消掉和意识障碍及去大脑僵直).⑦一侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,表示动眼神经受到刺激,应留意差别是单侧瞳孔缩小照样对侧瞳孔扩展,见于外伤性颅内出血,各类疾病引起的颞叶沟回疝的早期,因中断时光短而易被疏忽.⑧一侧瞳孔缩小,对光反射敏锐,表示颅底伤害并波及颈动脉四周交感神经丛,见于脑干和上颈髓的肿瘤.炎症.血管病.外伤等单侧病变引起的霍纳氏分解征的海绵窦炎,眶上裂病变的早期亦可见瞳孔缩小.⑨双侧瞳孔不等大,时大时小,阁下瓜代,外形不规矩,表示脑干病变,尤个中脑受损显著,见于脑干出血.多发性硬化.神经梅毒及嗜睡性脑炎.病毒性水肿刺激中脑所致.若双侧瞳孔不等大,边界不整洁呈锯齿状,对光反射消掉而调节反响消失,应视为阿罗氏瞳孔,见于神经梅毒,偶见于结核性脑膜炎.意识障碍分类精神病学上分为：以觉悟程度转变为主的意识障碍,以意识内容转变为主的意识障碍神志包括两个方面内容1.觉悟状况：正常为觉悟和睡眠;产生障碍表现为嗜睡.昏睡和晕厥;2.意识内容：产生障碍表现为意识隐约和谵妄,精力情绪平常等以觉悟程度转变为主的意识障碍1．嗜睡：是意识障碍的早期表现.患者表现为睡眠时光过度延伸,但能被唤醒,醒后可勉强合营检讨及答复简略问题,停滞刺激后患者又中断入睡.2．昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍.患者处于沉睡状况,正常的外界刺激不能使其觉悟,须经大声召唤或其他较强烈刺激方可唤醒,对言语的反响才能尚未完整损掉,可作暧昧.简略而不完整的答话,停滞刺激后又很快入睡.3．晕厥：是一种最为轻微的意识障碍.患者意识完整损掉,各类强刺激不能使其觉悟,无有目标的活动,不能自觉睁眼.晕厥按轻微程度可分为三级：1）浅晕厥：意识完整损掉,但仍有较少的无意识自动员作.对四周事物及声,光等刺激全无反响,对强烈刺激如苦楚悲伤刺激可有躲避动作及苦楚表情,但不能觉悟.吞咽反射.咳嗽反射.角膜反射以及瞳孔对光反射仍然消失.性命体征无显著转变. 2）中晕厥：对外界的正常刺激均无反响,自动员作很少.对强刺激的防御反射.角膜反射和瞳孔对光反射削弱,大小便潴留或掉禁.此时性命体征已有转变.3）深晕厥：对外界任何刺激均无反响,全射肌肉松懈,无任何自立活动.眼球固定,瞳孔散大,各类反射消掉,大小便多掉禁.性命体征已有显著转变,呼吸不规矩,血压或有降低.以意识内容转变为主的意识障碍意识隐约：表现为留意力减退,情绪反响淡漠,定向力障碍,活动削减,说话削减,说话缺少连贯性,对外界刺激可有反响,但低于正常程度.谵妄：是一种急性的脑高等功效障碍,患者对四周情况的熟悉及反响才能均有降低,表现为认知.留意力.定向.记忆功效受损,思维推理迟钝,说话功效障碍,错觉,幻觉,睡眼觉悟周期杂乱等,可表现为主要,恐怖和高兴不安,甚至可有冲动和进击行动.病情常呈波动性,夜间加重,白天减轻,常中断数小时和数天.引起谵妄的常见神经体系疾病有脑炎,脑血管病.脑外伤有代谢性脑病等.其他体系疾病也可引起,如酸碱均衡及水电解质杂乱,养分缺少,高热,中毒等.意识不雅察即主要又不易控制,对意识障碍程度的分级,迄今已有多种办法用于临床,神内,神外,诊断学及精神病学上的分类各不雷同.。
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意识状态的观察
意识状态：是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。
正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。
意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。
意识障碍一般可分为：
1.嗜睡：是最轻度的意识障碍。
患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤
醒，清醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很
快入睡。
2.意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和言语不连贯，对时间、地点、人物的
定向力完全或者部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或者精神
错乱。
3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。
压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤
醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。
4.昏迷：最严重的意识障碍，按其程度可分为：①浅昏迷：意识大部分丧失，无自
主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情
及躲避反应。
瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射等科存在。
呼
吸、心率、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。
②深昏迷：意识完全
丧失，对各种刺激均无反应。
全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均
消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。
机体仅能维持循环与呼吸的最基本
功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。
瞳孔的观察
1.瞳孔的形状、大小和对称性正常瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。
如瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼等；瞳孔呈不规则形，常见于虹膜黏连。
在自然光线下，正常瞳孔直径约2~5mm，调节反射两侧相等。
病理情况下，瞳孔的大小可出现变化：①缩小：瞳孔缩小指的是瞳孔直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔。
单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒；②变大：瞳孔散大指的是瞳孔直径大于5mm。
一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。
2.对光反应正常瞳孔对光反应灵敏，处于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。
当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷患者。