病例简介1

一例肺恶性肿瘤患者的护理记录

2015年9月8号

郭瑞

北京中医药大学东方学院

病例简介：患者男，王金琢，58岁，汉族，已婚，子女二人。

主诉：诊断肺恶性肿瘤16月余，憋气两周。

既往史:扩张型心肌病病史6年，房颤史2年，2年前行三腔永久起搏器埋藏式心率转复除颤器植入术治疗，术后1年因起搏器感染在外院行起搏器摘除术治疗，否认高血压史，否认糖尿病史、脑血管史，否认手术、外伤、输血、药物过敏史。

现病史：患者16月余前起搏器囊袋感染就诊北京人民医院查CT考虑不除外肺癌，行病理回报：高度怀疑为胰癌，后于2014.7行右肺上叶部分切除术，术后病理示肺中分化胰腺癌，术后患者未行放化疗治疗，1年余前患者自觉右胸手术区域前胸后背间断刺痛感，未予重视，两周前患者着凉后出现咳嗽、咯痰，白痰、，出现憋气，且逐渐加重，夜间可平卧位休息，右胸疼痛加重，未影响睡眠及行走，无发热，进食差，就诊泰达医院行ECT示骨发生多处转移，入院前半天呕吐1次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样物质，无明显呕心，无腹痛、腹胀、无腹泻，现为进一步治疗就诊，近两周患者精神、睡眠尚可，两便与前无明显变化，体力、体重未见明显下降。

生命体征：T36.5℃ P75次/分 R20次/分 BP 120/70mmHg

查体：神清语利，浅表淋巴结未及肿大，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。ECT多发骨转移。

护理问题：（1）疼痛

（2) 气体交换受损

（3）心理护理

（4）潜在并发症

一般护理措施：（1）保持房室空气新鲜，定时开窗换气，避免直接吹风，防止受凉。根据温度的变化情况，随时增减衣被，室内温度和湿度要适宜，向病人解释并每天进行紫外线照射40分钟。

（2）进食牛奶、鸡蛋、瘦肉、动物肝脏、豆制品、新鲜的蔬菜水果等。可以尽量增加病人的进食量和进食次数。要注意：肺癌病人应忌腥油腻食物，禁忌辛辣和烟、酒等刺激性食物。

（3）禁烟酒，向患者解释烟酒对疾病的影响，使患者配合戒烟酒并进行相关治疗。

（4）遵医生嘱咐按时服药，定期复查有情况主动到医院进行检查，千万不要盲目用药。

（5）严密观察病情，观察病人有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、胸闷、呼吸困难、发热等情况，发现异常及时报告医生。

1.疼痛护理：（1）疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。

(2)取舒适的体位,患侧卧位及半卧位可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。（3）根据疼痛分级遵医嘱给予吗啡，强痛定等药物减轻疼痛。（4）饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。

（5）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。

（6）保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。

2.气体交换受损：（1）戒烟

（2）保持呼吸道通畅，指导患者练习有效咳嗽、排痰，有大量呼吸道分泌物时可行体位引流，雾化吸入。

（3）可持续吸氧，密切观察呼吸有无急促、发绀等缺氧症状。（4）予以合适卧位，定时翻身、叩击胸部减轻症状。

3.心理护理:（1）患者心癌症理生理较脆弱，凡是刚刚确诊时，患者难以接受，家属应在精神上和生活上给予大力支持，及时把握患者的心理变化采取各种形式做好患者心理疏导。安慰病人，对病人要真诚相待，给予病人关心。择时给与恰如其分的心理护理以消除病人的顾虑，稳定情绪，激发病人增长治疗的信心，主动乐观地与医护合作。（2）满足患者的需求，生存的需求求生是癌症病人最强烈的需要，他们渴望继续感受生命的价值，需要人们的理解和支持。因此家属需多关心病人。

（3）癌症晚期很多病人出现烦躁、易怒、悲观失望、失眠、甚至出现自杀倾向，此时需及时开导病人，向病人介绍与其患同样疾病的病友乐观对待人生的态度，鼓励病人尽可能放弃任何顾忌，寻求精神上的支持；及时对因施护，教会病人把握几种催眠术，如数念珠、听轻音乐等，并给予对症治疗，使病人摆脱了失眠痛苦，重新又振作精神积极配合治疗。

4.潜在并发症：

感染

（1）每日紫外线消毒1次，时间40分钟。

（2）加强无菌观念，严格执行无菌操作，减少人员走动及探视。（3）鼓励患者多饮水，做好口腔护理减少口腔黏膜损伤。

(4)鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食增加机体抵抗力。（5）遵医嘱给予抗生素治疗。

压疮

（1）皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。每两小时翻身一次。（2）定期清洁皮肤。

（3）避免环境因素导致的皮肤干燥。

（4）避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。

（5）尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。

（6）改善营养。

健康宣教：

（1）饮食指导安排品种多样化饮食，并增加食物的色、香、味以刺激食欲，满足病人的饮食习惯，促进主动摄取食物。

(2)日常活动合理安排休息，调整生活规律和生活习惯，适当参加文娱，户外散步等活动，分散注意力，让病人做力所能及的生活保健，进行必要的自我护理，增强自信心。

(3)心理指导。引导患者要面对现实，正确认识癌症，热爱生活，珍惜生命，克服恐惧绝望心理，保持积极，乐观情绪，用意念调动潜在力量，与癌症进行斗争，使其余生更充实，提高生命质量。