剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)
手术方法： 清宫手术：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物 清除术等。 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术：通过开腹、腹腔 镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。 子宫切除术：紧急情况下为挽救患者生命或患者无 生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。
（1）适应证：生命体征平稳，孕周<8周的Ⅰ型 CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如 行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治 疗，以减少术中出血。 （2）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 （3）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。
血清β-hCG（无特异性）： 有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100 000 U/L。 对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养 细胞肿瘤。 在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。
根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠 囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌 层的厚度进行分型。
1.适应证: （1）用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发 生大出血需要紧急止血； （2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型血液供应丰富者， 手术前预处理行UAE，以减少清宫手术或CSP妊娠 物清除手术中的出血风险。
（1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故 UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发 生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加， 术中止血的保障功效下降。 （2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分 支供血，可栓塞髂内动脉前干。 （3）建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的 手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治(完整版)
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治（完整版）中国是剖宫产大国，居高不下的剖宫产率加上国策二胎的开放，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠亦会成为一个常见及多发性疾病，故剖宫产术后再次妊娠管理十分的重要。
作为我国专家自主发布的诊疗共识和规范，中国版CSP 共识的制定和修订，是中国医学实践的积极尝试和有力展现。
但由于很多方面尚缺乏有效的、高质量的循证医学证据，需要在将来的临床实践中不断完善本共识。
现将本共识内容进行简要解读。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与正常部位的先兆流产等异常妊娠无明显区别，不能从临床表现上加以区分。
所以要做出临床诊断，必须借助辅助检查。
CSP 首选超声次选MRICSP 的诊断方法专家共识中首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
关于典型的超声表现共识中已经给与了明确的答复。
次选MRI，能够比超声更清晰地显示妊娠物着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系，但因MRI 费用问题，不作为首选的诊断。
CSP 虽为特殊的异位妊娠但其妊娠部位仍在宫内部位，在指南中也指出血清β-hCG 对于CSP 的诊断并无特异性。
在共识中同时也强调了对于异常升高的β-hCG 也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。
β-hCG 在治疗后的随诊中评价治疗效果时也是非常重要。
CSP 分Ⅲ型CSP 的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并发症率有关，也是选择治疗方案的最重要依据。
2016 年共识改变了2000 年Vial 等的两分法（内生型和外生型），较2012 年共识对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分型更具有临床的可操作。
在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提条件下，对CSP 分型的主要依据是疤痕部位子宫肌层的厚度，以及妊娠囊外凸的程度。
妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，如果厚度>3 mm，则为Ⅰ型。
我们认为该型风险相对较低，处理上多选择超声引导（宫腔镜指引）下清宫术。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治(完整版)
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治(完整版)剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种常见的疾病，尤其是在中国这个剖宫产大国，随着国家政策的放开，二胎政策的实施，这种疾病的发病率也在逐步上升。
因此，对于剖宫产术后再次妊娠的管理十分重要。
中国版CSP共识是我国专家自主发布的诊疗共识和规范，是中国医学实践的积极尝试和有力展现。
但是，由于缺乏有效的、高质量的循证医学证据，还需要在临床实践中不断完善。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠与正常部位的先兆流产等异常妊娠无明显区别，因此需要借助辅助检查来进行临床诊断。
CSP共识的专家们首选超声检查，特别是经和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，还有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
次选MRI，虽然能够更清晰地显示妊娠物着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系，但因费用问题，不作为首选的诊断。
CSP共识中对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并发症率有关，也是选择治疗方案的最重要依据。
在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提条件下，对CSP分型的主要依据是疤痕部位子宫肌层的厚度以及妊娠囊外凸的程度。
根据这些特征，CSP共识将剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型三种类型，分别对应不同的治疗方案。
Ⅲ型中存在一种特殊的超声表现CSP，即包块型。
其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起。
包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失。
包块型多见于CSP流产后妊娠物残留并出血所致。
需要注意的是，在少数情况下，对医学实践中的每一个患者都给予明确的型别划分可能存在一定的困难。
在这种情况下，除了提高诊断的准确性外和医学讨论外，鉴于CSP的凶险程度，对分型有争议的患者，原则上归入更严重的分型。
CSP的鉴别诊断中，2016年共识对临床常见的与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠容易混淆的妊娠进行了鉴别。
其中，子宫颈妊娠因其妊娠囊位于宫颈与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠囊位于子宫下段瘢痕处相邻，诊断起来还是十分困难。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)
的关 系 。典 型 的超 声表 现［ ５ １ 为： ①官腔内、 子宫 颈 管
内空虚 ， 未见妊娠囊 ； ②妊娠囊着床于子宫前壁下
段 肌层 （ 相 当于 前次 剖 宫产 子 宫切 口部 位 ） ， 部 分 妊
娠囊 内可见胎芽或胎心搏动 ； ③子宫前壁肌层连续
・
全 科 医学 继 续 教 育 ・
剖宫产术后子 宫瘢痕 妊娠诊治 专家共识 （ ２ ０ １ ６ ）
中华医学会妇产科学分会计划生育学组
剖宫 产 术后 子 宫瘢 痕 妊娠 ｃ ｅ ｓ ａ ｒ ｅ ａ ｎ ｓ ｃ ＆ ｒ ｐ ｒ ｅ ｇ － ｎ ａ ｎ ｃ ｙ ， Ｃ Ｓ Ｐ） 是 指受 精卵 着床 于前 次剖 宫产 子宫 切 口 瘢痕处 的１ 种 异位 妊 娠 ， 是１ 个限时定义 ， 仅 限于 早 孕期 （ ≤ｌ ２ 周） ； 孕ｌ ２ 周 以 后 的 中 孕期 Ｃ Ｓ Ｐ 则 诊 断 为 “ 宫 内中孕 ， 剖 宫 产术 后子 宫 瘢痕 妊 娠 ， 胎 盘植 入 ” ， 如并 发 有胎 盘前 置 ， 则诊断为“ 宫 内 中孕 ， 剖 宫产 术
甚至消失 ；③彩 色多普勒血流显像 （ ｃ ｏ ｌ ｏ ｒ ｄ ｏ ｐ ｐ ｌ ｅ ｒ ｌ ｆ ｏ ｗ ｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ ， Ｃ Ｄ Ｆ Ｉ ）显示 妊娠 囊 周边 高速 低 阻血 流 信 号 。当超 声检查 无 法 明确 妊娠 囊 与子宫 及其周 围
器 官 的关 系时 ， 可进行 ＭＲ Ｉ 检 查 。ＭＲ Ｉ 检查矢 状 面及
横断 面的Ｔ 、 Ｔ ２ 加权 连续 扫描均能清 晰地显示子宫 前 壁 下 段 内 的妊娠 囊 与子 宫 及其 周 围器官 的关 系 。 但 因为费 用较 昂贵 ， 所 以， ＭＲ Ｉ 检 查不 作 为首选 的诊
剖宫产瘢痕妊娠诊治共识
--诊断与治疗共识
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剖宫产瘢痕妊娠
(cesarean scar pregnancy，CSP)
l定义：受精卵着床于剖宫产瘢痕处的异位妊娠 l1978年La．rsen和Solomon首次报道了CSP lCSP占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的6.1％ l受精卵着床的部位是在没有收缩功能的纤维结缔
l监测手段：超声（宫腔镜或腹腔镜）监视下清宫， 提高安全性，大出血时易于紧急处理
l术前准备及处理： 1. 知情选择！！术前备足血源 2. 填塞纱条或球囊（Foley）压迫止血的准备 3. 子官动脉栓塞术（可选择）：化疗+栓塞
药物治疗
l 适应症：药物保守治疗适用于 1. 孕周小于8周，血B-HCG<5000U/L时效果好 2. B超：胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度＞2mm 3. 无腹痛，生命体征平稳，无子宫破裂征象者
2. 高龄、有心管搏动、血HCG值>2万U/L、孕周≥8 周，CSP保守治疗失败不确定因素(P>0.05)
l结论：包块型CSP显著增加保守治疗失败
CSP的临床处理原则
l CSP治疗目标： ① 终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全 ② 保留患者生育功能
l 治疗原则：孕早期明确诊断后及时终止妊娠，减 少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫
② 药物保守治疗 ③ 病灶切除术(腹腔镜、宫腔镜）
− 开腹手术 − 腔镜下手术(宫腔镜、腹腔镜） ④ 全子宫切除术(腹腔镜、开腹）
清宫术
l注意：单纯盲目清宫功率低，大出血风险高，尤 其Ⅱ型与Ⅲ型CSP患者
l适应症：Ⅰ型CSP,孕周≤7周（孕囊≤20mm、与膀 胱壁间子宫肌层厚度≥3.5 mm、种植部位无或仅 见少量血流信号（学仔细观察可见着床 部位在切口以外的宫腔内，且着床部位可探及滋 养动脉频谱，瘢痕部位无明显血流信号
剖宫产瘢痕妊娠诊断及治疗共识
剖宫产瘢痕妊娠诊疗与治疗共鸣中华医学会计划生育学分会剖宮产瘢痕妊娠（CSP)是指孕卵栽种于剖宫产后子宮瘢痕处的妊娠，是一种特别的异位妊娠。
近10余年，跟着剖宫产率的逐年增添，CSP发病呈上涨趋向。
若CSP患者未能获得提早诊疗和适合办理，可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康伤害。
假如CSP连续妊娠至中后期，则发生胎盘植人、腹腔妊娠、子宫破碎及出血的风险大大增添，所以为了更好的诊治CSP,降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学会计划生育学分会参照国内外有关文件，拟订了《剖官产瘢痕妊娠诊疗与治疗共鸣》，建议各级医疗和计划生育技术服务机构参照履行，并在实践中不停累积经验，逐渐完美。
1CSP临床分型CSP有两种不一样形式，一种是胚囊栽种在上次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长,有连续妊娠的可能，但经常至中、后期发生胎盘植入及严重出血等并发症。
另一种是胚囊完整栽种在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕初期即发生出血甚至子宫破碎，危险性极大。
2CSP的病理过程1.胚胎初期停止发育，胚囊剥离：（1)子宫出血：胚囊剥离可惹起子宫出血,因着床处肌层单薄且为瘢痕组织，肌壁缩短不良，断裂的血管不易闭合，出血淋漓或连续，时多时少，或忽然大批出血，甚至迅猛如泉涌，致使血压降落、休克。
（2)出血局部淤积:出血与停止发育的胚囊混杂形成包块，包块随出血增添而增大，最后致使子宫破碎，腹腔内出血。
(3)出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可致使宫腔积血，简单误诊为胚胎停育、难兔流产、不全流产及葡萄胎等(4)出血淤积颈管：出血末实时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。
2.胚胎连续发育：（1)初期子宫破碎:孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，因为囊腔扩充,打破微薄的肌层，甚至浆膜层，致使子宫破碎及腹腔内出血。
（2)中、后期出血：若胚囊连续发育并向峡部及宫腔生长，将会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之有关的妊娠中后期和临盆期并发症，如后期流产、子宫破碎、临盆后胎盘不剥离或剥离而大出血等。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗方法
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗方法摘要：目的：本文主要分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床诊断及治疗方法。
根据30例患者的临床资料进行回顾性分析。
结果：分析表明有29例是通过超声确诊的，诊断率为 96.67％；7例通过药物流产完成，21例通过药物结合清宫完成。
1例通过经腹行子宫瘢痕切术，清除绒毛，修复子宫，保留生育功能。
1例行子宫次全切。
结论：只有通过超声才是发现剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的首先诊断的方法，通过药物结合清宫来完成的是治疗的主要途径。
如果有需要或者必要时采取子宫瘢痕病灶切除加子宫修补术，为挽救生命必要时行子宫切除术。
关键词：剖宫产；术后子宫瘢痕妊娠；诊断；治疗方法剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP)是指受精卵，孕卵或胚胎着床于上次剖宫产切口瘢痕处，属于异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一，因其发病隐匿，早孕期易误诊，行人工流产时常发生致命性大出血，严重威胁育龄妇女的生命健康与安全。
如果在生育的时候，采取的是剖宫产分娩，子宫壁上就会留下切口瘢痕。
有些人出现瘢痕子宫，是因为做过妇科手术，导致子宫壁上也出现了瘢痕。
按照不同的原因分类可以将瘢痕子宫产生的原因归结为切口缝合错位及感染，术后愈合不良，瘢痕宽大等可形成缝隙，或人流后损伤，切口疤痕裂开等原因，此外，瘢痕子宫还会引起女性不孕、增加孕期风险等[1]。
因此，针对瘢痕妊娠，患者需要引起重视。
当前临床中针对瘢痕子宫患者瘢痕妊娠的处理的方式选择已经成为临床关注的重点内容，同时也是临床研究的热点话题。
基于此，为更好地分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗方法，本文结合我院收治的瘢痕妊娠患者为研究对象，现报道如下。
1资料与方法1-1一般资料选择我院妇产科2021年1月-2022年12月收治的符合CSP诊断标准的30例为研究组对象，年龄23-35岁，平均年龄30岁，既往妊娠次数2-10次，平均4次，流产次数0-4次，平均2次，剖宫产次数1-2次，两次剖宫产10例，均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间1-6年，平均3年，均有停经史，停经天数39-77天，平均56天。
瘢痕部位妊娠[剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识
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3.CSP妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术： （1）适应证：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特别是Ⅲ型中的 包块型，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富， 有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。 术前应充分评估术中出血的风险，可行预防性UAE 。也可预备UAE，术中如有难以控制的出血，迅速 行宫腔填塞后及时行UAE，或结扎髂内动脉。如无 条件行UAE，术中发生无法控制的大出血危及生命 时，可行子宫切除术。 .
剖宫产瘢痕部位妊娠
Caesarean Scar Pregnancy , CSP
河南科技大学第一附属医院妇产科
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1
概念 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗
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2
剖宫产瘢痕部位妊娠（Cesarean Scar Pregnancy ,CSP）是一种特殊部位的异 位妊娠,是指既往有剖宫产史的孕妇,此 次妊娠胚胎着床于子宫下段剖宫产切口 瘢痕处。 近年来剖宫产率持续居高,导致本病的发 病率也呈上升趋势。这是一种非常危险 的异位妊娠类型。
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9
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M R I： 优点：连续扫描能清晰地显示子宫前壁下段内 的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。 缺点：费用较昂贵（不首选）。 血清β-hCG： 特点：无特异性，高值、随访重要指标。
对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并 妊娠滋养细胞肿瘤。
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11
分型：
妊娠囊部分着床于子宫 Ⅰ 瘢痕处，部分或大部分 型 位于宫腔内，少数甚或 达宫底部宫腔 妊娠囊部分着床于子宫 Ⅱ 瘢痕处，部分或大部分 型 位于宫腔内，少数甚或 达宫底部宫腔 妊娠囊完全着床于子宫 Ⅲ 瘢痕处肌层并向膀胱方 型 向外凸 妊娠囊明显变形、 妊娠囊与膀胱间子 拉长、下端成锐 宫肌层变薄，厚度 角 >3mm； CDFI： 瘢痕处 妊娠囊明显变形、 妊娠囊与膀胱间子 见滋养 拉长、下端成锐 宫肌层变薄，厚度 层血流 信号 角 ≤3mm （低阻 妊娠囊与膀胱之间 血流） 宫腔及子宫颈管 子宫肌层明显变薄、 内空虚 甚或缺失，厚度 ≤3mm .
剖宫产瘢痕妊娠诊断与介入治疗江苏共识
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－７９４Ｘ．２０１8．10．０01作者单位：210004南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）通信作者：鲁景元E 蛳mail ：ljyxy249@·指南与共识Guidelines and consensus ·剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP ）指既往有剖宫产手术史孕妇，此次妊娠受精卵着床于子宫前壁下段的既往剖宫产瘢痕部位，属一类特殊且高风险异位妊娠［1蛳2］。
根据妊娠时限不同，又可分为早期、中期和晚期CSP 。
早期CSP （妊娠12周末以前）可诊断为“早期妊娠、CPS ”，是目前CSP 诊断和治疗关注焦点，也是本共识讨论重点内容；中期CSP （妊娠13～27周末）诊断为“宫内中期妊娠、CPS 、胎盘植入”，若同时伴发胎盘前置，则应诊断为“宫内中期妊娠、CPS 、胎盘植入、胎盘前置状态”；晚期CSP （妊娠28周以后）如同时伴发前置胎盘，即构成“凶险性前置胎盘”，可导致孕产妇难以控制的严重出血及多种并发症，甚至死亡［3］。
1CSP 发病情况与治疗现状CSP 在至少有1次剖宫产术史育龄期女性群体中的发病率为1︰2216至1︰1800［4］，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%［5］，且呈逐年上升趋势［6］。
目前临床上尚未形成统一治疗方案。
可用于CSP 治疗的主要手段［7蛳12］：①全身及妊娠组织局部化疗；②超声监视下清宫术；③阴式或腹腔镜下子宫下段病灶切除术；④宫腔镜电切术；⑤子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization ，UAE ）；⑥子宫切除术等。
其中UAE 在CSP 治疗中的作用，正逐步受到广大临床工作者重视［13蛳14］。
剖宫产瘢痕妊娠诊断与介入治疗江苏共识江苏省妇幼保健协会妇产介入分会、江苏省医学会介入医学分会妇儿学组【摘要】在回顾我国剖宫产瘢痕妊娠（CSP ）诊疗现状基础上，对CSP 诊断、分型、鉴别诊断以及CSP介入治疗适应证、禁忌证、不同妊娠阶段介入辅助治疗策略、不良反应和并发症等作了全面阐述；同时结合江苏省CSP 介入治疗开展情况，制定了早期CSP 介入诊疗流程。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断与治疗
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断与治疗摘要】目的：通过对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者发病诱因、诊断方式及治疗方案进行分析了解，为以后此类患者诊治提供可靠数据支持。
方法：随机抽取本院2013年1月-2014年12月收治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者20例，对本次纳入研究患者临床资料以回顾性方法进行分析并归纳此类患者临床诊断分析方法、治疗方案制定方向和临床治疗效果。
结果：经查询所有患者既往均存在子宫下段剖宫产术史，在不同程度存在以下临床症状：异常停经、阴道出现不规则以及无痛性的出血症状，接受查尿妊娠试验，显示为阳性，通过超声确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。
治疗方案如下：药物联合清宫术治疗患者15例，3例患者为药物联合清宫术，2例患者接受手术治疗。
结论：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是产科临床常见症状，近年来呈现出多发的趋势，严重影响患者健康以及生活质量，当前对此类患者早期可靠诊断方法为超声诊断，不但准确率高且操作简单，不会增加患者身体负荷，根据患者临床具体情况选择药物或者手术治疗，最大程度保障患者临床疗效，值得临床重视与推广。
【关键词】剖宫产；子宫瘢痕妊娠；诊断；治疗随着人们与外面接触渠道越来越多，生活方式出现了剧烈的变化，近年来人们选择剖宫产分娩方式比例不断升高，剖宫产分娩虽然能够降低产妇妊娠时候痛苦程度，但对产妇会造成一定的影响，其中剖宫产后瘢痕妊娠（CSP）是较为常见的远期并发症[1-2]。
为深入了解剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者发病诱因、诊断方式及治疗方案，为以后此类患者诊治提供可靠数据支持，以回顾性方法归纳分析本院近年来收治此类患者的临床资料。
现归纳如下：1 资料与方法1.1一般资料随机抽取本院2013年1月-2014年12月收治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者20例，对本次纳入研究患者临床资料以回顾性方法进行分析并归纳此类患者临床诊断分析方法、治疗方案制定方向和临床治疗效果。
患者年龄范围在24-38岁之间，其平均年龄为（32.2±0.8）岁。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠目前常用的诊断和治疗方法。
方法选择17例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，总结诊断方法及临床效果。
结果17例患者血β-HCG水平均升高，超声检查确诊11例，确诊率64.7％，7例患者经环磷酰胺治疗后成功5例，9例患者经清宫或人工流产术治疗后成功3例，1例患者因清宫术中出血多急诊行子宫动脉栓塞术成功。
结论本病治疗成功的关键是早期诊断，药物治疗是基础，宫腔镜下清宫是一种安全有效的诊断治疗方式。
标签：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；诊断；治疗Diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesareanSUN?YiwenDepartment of Gynecology and Obstetrics, the People’s Hospital of Xinfeng County in Jiangxi Province, Xinfeng 341600,China[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean. Methods 17 cases with uterine scar pregnancy after cesarean were diagnosed clinical therapeutic effect. Results The blood β-HCG levels of 17 cases were elevated, and 11 patients were ultrasonography diagnosed.The diagnosed rate was 64.7%.5 cases of 7 cases were successful with cyclophosphamide.3 cases of 9 cases with uterine curettage or abortion after the treatment were successful.1 cases of patients with uterine bleeding in emergency uterine artery embolization operation was successful. Conclusion Early diagnosis is the key to this disease treatment. Drug therapy is the foundation, and the hysteroscopy is a safe and effective diagnosis and treatment ways.[Key words] Uterine scar pregnancy after cesarean; Diagnosis; Treatment剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种较为罕见的异位妊娠类型，一旦发生，可能导致子宫破裂，引起无法控制大量出血而危机患者生命。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，是一种少见而危险的情况，其发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[1]。
近年来，随着剖宫产率的不断上升，此种异位妊娠的发生率也有升高趋势。
1 病因剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型。
其特点是孕囊完全位于肌层内，被瘢痕处纤维组织包绕，不与宫腔相通，这是区别于宫内孕合并胎盘植入[2]。
子宫瘢痕妊娠的病因尚不明确，目前普遍认为本病病因是各种手术操作所致的内膜损伤，如刮宫、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜甚至手取胎盘术[3]。
剖宫产子宫切口缝合错位，感染或局部血肿形成，致愈合不良，瘢痕组织形成后留下缝隙或空洞，或术后行人工流产损伤，切口瘢痕裂开，局部内膜缺损，受精卵在此着床直接种植在瘢痕或子宫肌层上，此处肌层薄弱，在胎盘剥离时引起子宫破裂。
2 诊断2.1 病史：患者均有子宫下段的剖宫产史，另有停经史、子宫增大、血HCG 升高等正常早孕表现，部分患者有少量阴道出血、轻微下腹痛，但以上病史无特异性。
如未认识到此病，在清宫时出现难以控制的大出血，则要高度怀疑子宫瘢痕妊娠。
2.2 B超：超声是诊断本病的可靠方法，Godin等[4]首先提出其诊断标准：（1）宫腔内无妊娠囊，（2）宫颈管内无妊娠囊，（3）子宫峡部前壁见妊娠囊生长，（4）膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱。
诊断声像图特点为宫内孕囊或胎盘组织位置低，位于子宫下段切口瘢痕处，与切口肌层无分界，孕囊与切口间血流丰富，子宫下段前壁中等回声，回声不均，达浆膜见血流，孕囊种植下段前壁切口处，宫颈无异常。
明确孕囊与宫腔及剖宫产伤口的关系是诊断本病的关键。
经阴道彩超可清楚地显示宫腔、宫颈内口以及局部肌层的形态、回声等改变，尤其是子宫纵切面声像图可直接显示孕囊与子宫切口的关系，并可观察孕囊周边血流来源，为切口妊娠提供客观可靠的诊断依据，所以应常规行超声检查[5]。
2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）作者：中华医学会妇产科学分会计划生育学组选自：中华妇产科杂志2016年8月第51卷第8期第568-572页剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘（pernicious placentapr evia）。
由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。
CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。
目前，CSP 的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。
鉴于C SP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3]，改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。
特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。
1临床表现CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。
2诊断CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
典型的超声表现[5]为：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像（colorDoppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。
剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断及治疗
剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断及治疗摘要：目的：对2008年5月至2011年10月在庄河市妇幼保健院收治的20例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床资料及治疗回顾分析。
结果：阴道b超对剖宫产切口瘢痕妊娠诊断率为100%。
常见的治疗方案有药物治疗、刮宫术、腹腔镜或开腹手术等。
结论：b超是诊断此病的可靠方法，治疗方案因人而异，遵循个体化原则。
关键词：剖宫产术后瘢痕妊娠阴道超声药物治疗手术治疗【中图分类号】r4 【文献标识码】b 【文章编号】1008-1879（2012）12-0206-02剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，csp）是指孕囊着床于前次剖宫产子宫瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕。
是一种罕见的特殊类型异位妊娠。
[1]近年来csp发生率显著升高。
一方面是由于剖宫产率的升高，另一方面由于诊断技术的发展进步，以及临床医生对该病的重视。
因为csp有引起子宫破裂和无法控制的阴道大出血的风险，因此早诊断，及时的处理与保留患者的生育能力具有现实意义。
1 临床资料1.1 研究对象。
2008年5月至2011年10月，本院共收治的csp 患者20例，就诊年龄平均22-35岁，孕龄平均为6-9周，孕次2-4次。
20例患者剖宫产术式均为下段横切口，csp发生于剖宫产手术0.5年-4年。
1.2 临床表现。
18例均表现为阴道出血，其中出血量一次性≥600ml者4例，不规则阴道出血10例，阴道少量出血同时伴有下腹疼痛4例，无症状仅由超声检查发现者两例。
所有患者都有停经史。
对出血少者妇科检查通常无异常发现，查体宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大。
1.3 诊断。
经阴道彩色多普勒超声检查是目前广泛采用的检查手段。
国外研究认为阴道超声是诊断csp的金标准。
超声诊断标准为：①孕囊位于膀胱和子宫前壁之间。
②宫腔内无胚胎组织。
③矢状面观察可见在孕囊与膀胱之间菲薄甚至于无子宫肌层。
④切口妊娠血流灌注丰富。
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剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识中华医学会计划生育学分会剖宮产瘢痕妊娠（CSP 是指孕卵种植于剖宫产后子宮瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠。
近10 余年，随着剖宫产率的逐年增加，CSP发病呈上升趋势。
若CSP患者未能得到及早诊断和恰当处理，可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。
如果CSPB续妊娠至中晚期，贝y发生胎盘植人、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加，因此为了更好的诊治CSP降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学会计划生育学分会参考国内外相关文献，制定了《剖官产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，建议各级医疗和计划生育技术服务机构参照执行，并在实践中不断积累经验，逐步完善。
1CSP临床分型CSP有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长,有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。
另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。
2CSP的病理过程1.胚胎早期停止发育，胚囊剥离：（1）子宫出血：胚囊剥离可引起子宫出血,因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易闭合，出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。
（2）出血局部淤积:出血与停止发育的胚囊混合形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。
（3）出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胚胎停育、难兔流产、不全流产及葡萄胎等(4)出血淤积颈管：出血末及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。
2.胚胎继续发育：(1)早期XX破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张,突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。
( 2)中、晚期出血：若胚囊继续发育并向峡部及宫腔生长，将会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离而大出血等。
3CSP的诊断要点剖官产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明显特异性。
超声检査是主要诊断依据。
1.病史：有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄无关。
2.症状：( 1)早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同。
( 2)阴道出血：约一半患者以阴道出血就诊,阴道出血表现为以下几种不同形式：① 停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。
② 人工流产术中或术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。
也可表现为术后出血持续不断或突然增加。
③ 药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。
药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。
(3)伴随症状：大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。
如短时间出血较多，可出现失血性休克症状。
3.体征：大多数无特殊体征，个别病例妇科检查时发现子宫峡部膨大。
4.影像学及实验室检査：(1)B超显像：B超检查是确诊CSP的简便、可靠的手段，经阴道超声更利于观察胚囊大小，与剖官产瘢痕的位置关系以及胚囊与膀胱间的基层厚度;经腹部超声利于了解胚囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度以指导治疗；两种超声联合检査可以更全面了解病情。
超声显像特点主要有以下几方面：① 子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。
② 子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。
③ 瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。
④彩色多普勒血流像(CDFI显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数(RI)-般(2)血3■人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定：临床上血3-hCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于CSP的诊断，主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果。
( 3)其他检查;如：三维超声、MRI 与腹腔镜，一般不作为常规检査方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。
4CSF的鉴别诊断1.宫峡部妊娠:泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠，因此可以没有剖宫产史。
胚囊向宫腔生长，峡部肌层连续性多无中断，子宫形态基本正常。
2.宫颈妊娠:临床表现与CSF相似，易混淆，主要依靠B超检杳鉴别。
宫颈妊娠时，宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的胡芦状，病变局限于宫颈，不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。
宫颈管内可见胚囊样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育。
有出血者可为不均质中、低冋声团。
宫腔内膜线清晰而无胚囊。
子宫峡部肌层连续、结构正常。
早期妊娠鉴别诊断较容易，随着妊娠月份的增大，宫颈妊娠、CSP或种植在子宫下段的峡部妊娠之间的鉴别诊断有一定困难。
3.xx 妊娠的难免流产：难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，并逐渐加重，较少有严重大量出血。
B 超显像有助于鉴别，胚囊一般在宫腔内，也可移至宫腔下部其至颈管内,但与宫腔内组织相连。
宫腔可有积血，宫颈内口多开大，但峡部无明显膨大,子宫峡部前壁肌层连续。
胚囊排出后出血明显减少，腹痛消失，B超随访子宮很快恢复正常形态。
4.xx 妊娠的不全流产：阴道流血伴有组织物排出，此后持续出血，可有轻微腹痛。
B超显像示子宮大小小于停经周数，宫腔内有不均质回声，也可伴有液性暗区，峡部无膨大，局部血流不丰富，前壁峡部肌层连续。
血怜hCG下降比较明显。
5.滋养细胞疾病：CSP有出血淤积宫内时，有可能与葡萄胎混淆。
葡萄胎时子宫可明显增大，软。
B 超显像宮腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声，部分性葡萄胎时尚可见胚囊样结构，无峡部扩张和膨大，子宮前壁峡部肌层连续。
对于胚胎停育、子宫出血，胚囊已不可见的CSP病例有可能误诊为绒癌肌层浸润。
绒癌较易远处转移，血怜hCG水平一般较髙，且有上升的趋势。
必要时定期随访B超和血伕hCG测定，结合病史以及检査排出的组织协助诊断。
5CSP的治疗目标为终止妊娠，去除病灶、保障患者的安全。
治疗原则为尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和肓目刮宮。
根据患者年龄、病情、超声显像、血怜hCG水平以及对生育的要求等，提供下列治疗方案。
治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险并签署知情同意书。
1.xx 动脉栓塞后清宫术:经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。
明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。
子宫动脉栓塞可以与甲氨蝶呤联合应用，即术前或术后肌肉注射适量的甲氨蝶呤或在注入栓塞剂前用适量甲氨蝶呤注入双侧子宫动脉内，以加强治疗效果。
子宫动脉栓塞后需要在B超监视下行清宮手术，最好在术后3d 内进行，刮宫前再次超声检查了解胚囊着床处血流情况，术中尽量清除胚囊绒毛，加快病变的吸收。
此时术中大出血的风险大大降低，但仍应做好抢救准备，尤其是局部血流仍较丰富者。
超声监视下可减少xx穿孔的危险。
2.B 超监视下清宫术：CSP患者行清宫手术可能导致严重的难以控制的子宫出血，因此，不可轻易做清宫手术。
对于胚囊较小、绒毛种植较浅、局部血流不丰富，血怜hCG水平不髙或向宫腔内生长的CSP可以在B超监视下行清宫术。
手术应在具有输血和急珍开腹手术条件的医院进行，术前应备有急救方案如备血，局部压迫止血预案如宫腔纱布填塞、Foley氏尿管（18F）子宫插入局部压迫（注入30-90ml生理盐水，保留12-24h）及子宫动脉栓塞等。
3.甲氨蝶呤治疗后清宫术：甲氨蝶呤适合一般情况良好，孕龄怜hCG下降至正常后在B超监护下行清宫术，以缩短治疗时间，减少大出血的风险。
（1）甲氨蝶呤给药方式：① 全身给药:剂量按体重1mg/kg 计算，或按体表面积如50mg/ 平米，单次或多次肌肉注射。
每周重复1次，血hCG下降＞50%,停药观察。
②局部应用：齐I」量为5-50mg不等，以16-20号穿刺针行囊内或包块内注射。
（2）甲氨蝶呤治疗的注意事项：甲氨蝶呤治疗有效,但疗程长,并且有治疗失败的可能。
治疗期间随时可能发生严重子宫出血,必须在有条件进一步处理的医院进行；在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测胚囊或包块周围血流信号的变化,定期测定血怜hCG水平，以了解治疗效果。
如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流明显减少甚至消失。
血［3-hCG 下降不满意或咼速低阻血流信号持续存在，提示患者对治疗反应差,应增加药物治疗次数或齐量,或改变治疗方法,同时应注意随时有大出血的可能;甲氨蝶呤有致畸作用,治疗后需数月后方可再次妊娠。
4.腹腔镜或开腹子官局部切开取囊及缝合术:在直视下取出胚囊,直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。
该手术有大出血的危险,因此应有选择性地采取这种治疗方法。
对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手术。
5.局部穿刺：以16-18 号穿刺针穿刺胚囊,可以单纯吸取囊液,不用其他药物治疗或直接针刺胎心搏动处,也可注入适量的氯化钾,促使胚胎停止发育。
此法更适用于同时合并宫内孕,耍求继续妊娠者6.xx次全切除或全xx切除：这种方法仅在因短时间大出血，为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的紧急措施。
6CSP勺随访患者出院后应定期随访，行超声和血清怜hCG检查，直至怜hCG正常，局部包块消失。
随访时间及频率依据病情变化而定。
有生育要求妇女，建议治愈后半年再次妊娠，告知再次妊娠有发生CSR妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险。
无生育要求妇女，应及时落实合适的高效的避孕措施。
月经恢复正常后，推荐使用复方短效口服避孕药、宫内节育器作为避孕方法。
7CSR勺目标本共识的目标是提高各级医务人员对csp的认识，做到早期发现、早期诊断csp,及时治疗，降低csp并发症发生率；做好治疗后计划生育服务，避免再次意外妊娠发生。
为达到上述目标，特制订CSR诊治流程,见图1。
医务人员在接诊有剖宫产史的孕妇时,需要做到以下 4 点：(1)具有可能发生CSR的风险意识，掌握诊断csp的基本要点；(2)—旦诊断CST应转诊到有条件的医院住院治疗；( 3)根据患者具体病情,选择恰当治疗措施；(4)CSR台愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。
参加《剖宮产瘢拫妊娠诊断与治疔共识》撰写的专家名单北京协和医院妇产科范光升、上海市计划生育技术指导所程利南、国家人口计划生育委员会科学技术研究所吴尚纯、北京大学第一医院妇产科左文莉和于晓兰、复旦大学附属妇产科医院黄紫蓉、浙江大学医学院附属妇产科医院黄丽丽、天津医科大学总医院妇产科顾向应、天津医科大学第二医院妇产科张珏更多介入治疗指南请下载介入医学ARR。