NCCN 非小细胞肺癌指南 2020.V1

2020.V1版NCCN非小细胞肺癌1、肺癌预防和筛查(PRV-1)2、临床表现和风险评估(DIAG-1)3、初步评估与临床分级（NSCL-1）4、评估和治疗：•IA期(T1abc，N0)(NSCL-2)•IB期(外周T2a，N0)，I期(中央T1abc-T2a，N0)，II期(T1abc-2AB，N1；T2b，N0)，IIB期(T3，N0)，IIIA阶段(T3，N1)(NSCL-3)。

•ⅡB期(T3入侵，N0)和IIIA阶段(T4扩展，N0-1；T3，N1；T4，N0-1)(NSCL-5)•ⅢA期(T1-2，N2)；IIIB期(T3，N2)；孤立性肺结节(ⅡB，IIIA，IV期)(NSCL-8)•多原发灶肺癌(N0-1)(NSCL-11)•IIIB期（T1-2，N3）；IIIC（T3，N3）（NSCL-12）•IIIB期（T4，N2）；IIIC（T4，N3）；第IVA，M1A：胸膜或心包积液（NSCL-13）•IVA期，M1B(NSCL-14)5、根治性治疗完成后的监测（NSCL-16）6、复发和转移的治疗(NSCL-17)7、晚期或转移性疾病的系统治疗(NSCL-18)8、病理检查原则（NSCL-A）9、手术治疗原则(NSCL-B)10、放射治疗原则(NSCL-C)11、新辅助治疗和辅助治疗的化疗方案（NSCL-D）12、放疗联合化疗方案(NSCL-E)13、癌症生存护理(NSCL-F)14、分子学检测和生物标记物分析原理(NSCL-G)15、识别转移性NSCLC患者的新治疗的新兴生物标志物（NSCL-H）16、针对晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-I）17、晚期或转移性疾病的全身治疗（NSCL-J）18、分期（ST-1）“非小细胞肺癌指南”第2020.1版对比2019.7版更新内容：总则：优先分层适用于整个指导方针。

DIAG-2：脚注j：旧版：PET/CT检查后怀疑肺癌的患者需要在任何非手术治疗前进行组织学确诊。

当不能进行活检时，应该进行包括放射肿瘤科、手术和介入科的多学科评估。

新版：患者在接受任何非手术治疗前，需要先进行肺癌的组织学确诊。

建议行多学科评估（至少包括介入放射科、胸外科和介入肺科），以选择最安全和最有效的方法，或就活检风险太大或难度较大的患者是否可以没有组织确诊的情况下进行治疗达成共识。

NSCL-1：最后补充：有关帮助老年人进行最佳评估和管理的工具，请参阅“老年成人肿瘤学NCCN指南”。

NSCL-2：脚注M修改：对于一些选择性的全身状况无法耐受手术的纵膈淋巴结阴性患者，介入放射消融治疗，影像学引导下的热消融是一种选择。

NSCL-3：医学上无法手术患者；N0：考虑辅助化疗从2B类推荐变为2A类推荐。

脚注t：不推荐德瓦鲁单抗用于根治性手术切除后的患者。

NSCL-7：对于胸壁、近端气道或纵隔(T3侵犯，N0-1；可切除的T4外侵，N0-1)和ⅢIA期(T4，N0-1)患者，如果选择接受同步放化疗或化疗后再行手术，在手术前应再次行手术评估（包括胸部CT±PET/CT）。

NSCL-9：对于T1-2，T3(侵犯除外)，N2淋巴结阳性，M0的患者，诱导化疗±放疗后无明显进展：行手术±放疗±化疗。

NSCL-11：（根治性局部治疗手段中的）“消融”改为影像引导下的热消融。

NSCL-16：监测发现复发后，新增行PET/CT和脑MRI检查。

NSCL-18：检测结果：做了如下修改：表达PD-L1＞1%和EGFR、ALK、ROS1、Braf、阴性或未知EGFR、ALK、ROS1、Braf阴性或未知，PD-L1<1%或未知NSCL-19：添加脚注qq：如果系统治疗方案中包含免疫检查点抑制剂，医生应了解此类药物的半衰期较长，以及当免疫检查点抑制剂与奥西替尼联用时应报告所发生的不良事件的数据。

NSCL-20：新增脚注ss：（对于有症状的多发病灶）考虑在进展的时候做活检，以排除小细胞肺癌的转变。

(亦适用于NSCL-21)NSCL-21：（对于有症状的多发病灶）脚注WW修改：对于进行性软脑膜病，考虑给奥西替尼(无论T790M状态如何)或脉冲式厄洛替尼。

在Bloom研究中，奥西替尼的使用剂量为160 mg。

NSCL-25：（对于一线治疗后进展）新增脚注DDD：瑾防一些亚群患者在停用TKI抑制剂后出现复燃现象。

如果发生复燃，重新启用TKI抑制剂。

NSCL-28和NSCL-29：鳞癌一线治疗中；删除了顺铂+(紫杉醇或白蛋白结合紫杉醇)+帕博丽珠单抗。

对于一线治疗后缓解或稳定患者，删除了密切观察的选项，建议都继续维持治疗。

对于腺癌、大细胞癌、非小细胞肺癌NOS患者，继续维持治疗中阿特珠单抗和/或贝伐单抗作了修改？？NSCL-30：（对于治疗后缓解或稳定的患者，就治疗周期数）新增脚注ooo：一般情况下，在维持治疗前给予4个周期的初始系统治疗（即，和卡铂或顺铂）。

然而，如果患者对治疗的耐受性良好，可考虑继续治疗至6个周期。

（同样适用于NSCL-31）脚注PPP修改：如果在接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗中出现疾病进展，不常规推荐换另一个PD-1/PD-L1抑制剂。

（同样适用于NSCL-31）维持治疗：删除了密切观察的选项，建议都继续维持治疗。

（同样适用于NSCL-31）阿特珠单抗和/或贝伐单抗NSCL-E：（与放疗联合的化疗方案）删除以下方案：顺铂100mg/m2第1、29天；长春碱5mg/m2/周x5周；同步胸部放疗新增脚注§：如果使用，如果患者未同时接受全剂量化疗，则不建议增加2个化疗周期。

添加脚注?：如果使用德瓦鲁单抗，患者未在放疗同时接受同步的足剂量化疗，则不建议再进行额外的2个化疗周期化疗。

NSCL-G 1 of 5:检测方法的注意事项中，新增次级项目2建议在可行的情况下，通过基于广泛组合的方法进行测试，最典型的方法是使用下一代测序(NGS)。

对于在广泛组合的检测中未发现驱动癌基因的患者(尤其是从不吸烟的患者)，考虑基于RNA的NGS检测(如果尚未执行)，以最大限度地检测融合事件。

NSCL-G 2 of 5:（ALK章节）ALK；次级项目4；修改句子：FDA批准的IHC（ALK[D5F3]CDX试验）可用作独立检测，不需要FISH确认，尽管鼓励使用二次方法确认。

许多NGS方法可以检测ALK融合。

在某些情况下使用实时定量PCR法检测，尽管它们不可能检测与新的伴侣融合。

NSCL-G 3 of 5:ROS1；修订测试方法部分许多NGS方法可以检测ROS1融合，尽管基于DNA的NGS可能检测不足ROS1融合。

实时定量PCR法在一些检测中被使用，尽管它们不太可能检测到与新的伴侣融合(这可能导致ROS1融合检测不足)。

Kras，次级项目4被修改由于重叠目标改变的可能性较低，在kras中存在已知的激活突变可能会识别出不太可能从进一步的分子测试中获益的病人。

新增章节：NTRK（神经营养因子受体酪氨酸激酶）基因融合NTRK 1/2/3是酪氨酸激酶受体，在NSCLC和其他肿瘤类型中很少重排，重排将导致信号传导失调。

已经确定了许多融合伴侣。

迄今为止，除了没有其他驱动改变外，未发现与这些融合相关的特定临床病理特征。

检测方法：多种方法可用于检测NTRK基因融合，包括：FISH、IHC、PCR和NGS；可能出现假阴性。

IHC方法因在一些组织中存在基线表达式而变得复杂。

FISH检测可能需要至少3套探针来进行全面分析。

NGS测试可以检测到广泛的变化。

基于DNA的NGS可能检测不到NTRK 1和NTRK 3融合。

NSCL-G 4 of 5:pd-L1；次及项目2条目2修改：IHC的判读通常关注表达任何水平膜染色的肿瘤细胞比例，因此是一个线性变量，在其它一些肿瘤类型中评分系统可能不同。

条目3修改：FDA批准的适合接受帕博丽珠单抗一线治疗的IHC染色肿瘤细胞比例PD-L1≥1%，适合接受帕博丽珠单抗二线治疗的PD-L1临界值为1%。

？？FDA批准的PD-L1伴随诊断方法可指导帕博丽珠单抗用于治疗NSCLC患者，时基于肿瘤比例评分（TPS）。

TPS是在任何强度下显示部分或全部膜染色的活的肿瘤细胞的百分比。

新增第5项：虽然pd-L1在驱动基因阳性的患者中升高，但针对致癌驱动突变者靶向治疗应优先于免疫检查治疗。

NSCL-G 5 of 5:内容删除：IHC在非小细胞肺癌的生物标记：ALK融合：IHC检测ALK可以作为进一步ALK测试的筛选方式，也可以作为一种独立的检测来确定ALK-TKI治疗的资格。

一种FDA批准的IHC检测ALK是可行的。

ROS 1融合：IHC检测ROS 1的只应作为进一步ROS 1检测的筛选方法，因为阳性结果的特异性较低。

不应使用IHC检测ROS 1阳性来选择患者的TKI治疗，除非进行额外的验证性试验。

目前，没有FDA批准的IHC来检测ROS1。

BRAF p.V600E突变：一种针对pV600E突变的抗体是可行的。

一些研究已经测试了这种抗体在非小细胞肺癌中的应用；然而，这种抗体的优化可能是肿瘤特异性的，在使用这种方法时应该小心。

血浆无细胞/循环肿瘤DNA检测：第一条目被修订：不应使用无细胞/循环肿瘤DNA检测代替组织诊断，组织学组织诊断。

NSCL-J 1 of 4：维持治疗；条目新增：如果患者一线接受免疫治疗，则应该接受2年的维持治疗。

如果患者二线接受免疫治疗，则应该接受维持治疗直至疾病进展。

NSCL-J 3 of 4：删除以下方案：帕博丽珠单抗/顺铂/紫杉醇帕博丽珠单抗/顺铂/白蛋白结合型紫杉醇肺癌的预防和筛查（PREV-1）1、肺癌是一种独特的疾病，主要的致病物质是某个行业生产和推销的成瘾性产品。

大约有85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟（二手烟）所致。

降低肺癌的死亡率需要制定有效的公共卫生政策来防止吸烟的开始、需要美国食品和药品管理局（FDA）监管烟草产品以及需要采取其它控烟措施。

2、长期吸烟与第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其它吸烟相关疾病、生活质量降低和生存期缩短相关。

3、根据美国公共卫生部部长的报告，主动吸烟和被动吸烟都可以导致肺癌。

有证据表明，与吸烟者生活在一起从而吸二手烟的人群罹患肺癌的风险上升20%-30%。

每个公民都应被告知吸烟和暴露于烟雾环境可对健康产生危害、导致成瘾并可威胁生命，政府需要采取恰当的、有效的措施如立法、行政、管理或其他手段以保护所有的公民免受烟草的危害。

4、肺癌致癌物的输送系统中还含有高度成瘾性物质尼古丁，这使问题进一步复杂化。

降低肺癌死亡率需要广泛贯彻卫生保健研究和质量机构(AHRQ)指南，以发现、劝告和治疗尼古丁成瘾患者。

5、当前吸烟或有吸烟史的人发生肺癌的风险明显增高；对于这些患者，尚无可用的化学预防药物。