上消化道大出血诊疗常规

上消化道大出血

【概述】

消化道出血常表现为呕血和便血。消化道急性大出血常伴血容量减少引起的急性周围循环障碍，出血量超过1000ml或血容量减少20%以上，可危及生命。

消化道以屈氏韧带为界分为上、下消化道，根据出血的部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血一般包括来自食管、胃、十二指肠的出血以及来自胰腺、胆道的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血也包括在内；下消化道出血是指包括空肠、回肠、结肠、直肠病变引起的出血。

【病因】

引起上消化道大出血的病因可以是上消化道本身器官的病变，也可是邻近脏器的疾病，或全身性疾病累及胃肠所致。

【临床表现】

急性上消化道出血的主要临床表现为呕血、黑粪和出血引起的全身表现。

（1）呕血和黑粪：呕血和柏油样黑粪是急性上消化道出血的特征性表现。上消化道出血后，均有黑粪出血，但不一定有呕血。一

般情况下，幽门以上的出血，胃内储血量达250-300ml时可引

起呕血。但如出血量大、速度快，幽门以下的出血可因血液反

流入胃而刺激胃粘膜造成呕血。

（2）失血性休克：一般认为成人出血量在500ml以下者，可无贫血或血容量减少的表现。如出血量在800-1000ml，主要表现为皮

肤、甲床和结膜苍白，疲乏无力、头晕、心悸、口干、突然站

立时眼前发黑。当出血量超过1000-1500ml，失血速度快时，

即可引起失血性休克。开始时皮肤苍白而湿冷、四肢发凉、口

渴、黑曚、表情淡漠等，继而血压下降、四肢厥冷、甚至昏迷，同时出现少尿、无尿或微循环障碍导致急性肾衰竭。

（3）发热：在24小时内常出现发热，一般不超过38.5℃，持续3-5天。

（4）氮质血症：消化道出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，使血尿素氮升高（肠源性氮质血症）。失血使肾血流量

暂时减少，导致氮质潴留（肾前性氮质血症）。一般在纠正低血

压、休克后，血尿素氮可迅速降至正常。

【诊断】

（1）出血的病因及部位诊断：根据详细的病史、体征，有半数患者可以作出上消化道出血病因诊断。进一步依靠实验室、X线钡

剂、内镜及选择性动脉造影等检查，可以查清大部分患者出血

的病因和部位。

（2）出血程度的判断：失血量多少的判断：失血量的判断对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但

隐血实验可以为阳性，失血量在50-100ml以上，则大便出现黑

色甚至柏油便。临床上常根据血容量减少导致周围循环的改变

作出判断。

①一般状况：消化道出血的临床表现取决于出血的程度和速度以及

并存的疾病，失血量<400ml，由于机体自身的代偿，有效血循环量在1小时内得以改善，故无自觉症状。失血量>400ml，因机体失代偿则可出现头晕、心慌、口渴、乏力、冷汗、脉搏快等症状。

失血量>800-1200ml，则可出现烦躁不安、四肢冰凉、尿少、脉搏弱快等休克表现。若出血扔继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。

②血压：血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标，当失

血量大于800ml，收缩压稍降，脉压差缩小，提示早期休克。若失血量800-1600ml，收缩压70-80mmHg，脉压差小，若失血量1600-2000ml，收缩压50-70mmHg，脉压差很小，更严重的急性大出血量2000ml以上则血压降至零。

③血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失

血的程度，但在急性失血初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可暂时无变化，仅于大出血32小时后血红蛋白才稀释到最大限度，故当大出血前无贫血时，血红蛋白在短时间

下降至7g以下，提示失血量在1200ml以上；在肝和脾功能正常时，于急性失血后2-3小时，白细胞计数可增高到15.0*10^9/L。

④尿素氮：上消化道大出血后数小时，血液在肠道内分解吸收使血

尿素氮增高，1-2天达高峰，3-4天降至正常，如再出血，尿素氮可再次增高。

（3）出血停止或是否再出血的判断：不能单凭黑便来估计出血是否停止，应定时反复测量脉搏及血压，根据其动态变化来监测出血的进展，直至回复正常并稳定方可认为已无活动性出血。另外病人意识由模糊转为清醒，体力由疲惫不堪转为有力，食欲丧失后又恢复提示出血好转或停止；有以下征象者应认为有继续出血或再出血：①呕血或黑便次数增多②经快速补液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善③红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继续下降④补液量充足有尿情况下，血尿素氮持续或再次增高⑤胃管内抽出较多新鲜血。

（4）急性上消化道大出血的标准

①大量呕血、便血，数小时失血量超过1000ml或循环血量的20%。

②血压、脉搏明显变化，血压低于平时30mmHg或每小时输血100ml

不能维持血压，脉搏>110次/分。

③Hb降到7g以下，红细胞<200万或血细胞比容降到28%以下。

④临床上有神慌、烦躁、冷汗、厥逆。

（5）其他检查

①急诊内镜检查：是首选的诊断方法，应在出血后12-24小时进行

检查，可在急诊室或床旁操作。

②胃管吸引：插入胃管，边送边注入清水边以低压抽吸消化液，观

察有无血迹，以确定出血部位。

③选择性动脉造影：对内镜不能发现的病灶或不宜接受内镜检查或

高度怀疑小肠出血可行腹腔动脉造影或选择性动脉造影，此乃十分安全有效的诊断措施。

④X线检查：钡剂检查能发现某些消化系病变，特别是对消化性溃疡

帮助较大。

【鉴别诊断】

应注意与口腔、扁桃体出血（假性呕血），肺结核、支气管扩张、二尖瓣病变所致咯血和口服药物、特殊食物引起的黑便（假性黑便）相鉴别。

假性呕血：吞入来自口、鼻、咽部的血液或摄入大量动物血而后呕出。

咯血：呕血前常有恶心、呕血、常混有胃内容物，呈酸性，色泽可呈咖啡色、暗红色，呕血后数日内有黑便，无血痰。咯血前常有咽喉发痒感，咯血呈鲜红色，常混有痰液、泡沫，呈弱碱性，大咯血停止后数日内常有痰内带血。咯血被吞入消化道后可出现黑便。

【并发症】

上消化道大出血常并发吸入性肺部感染，输血、输液量过快过多导致急性肺水肿，水电解质和代谢紊乱，肝性脑病等。

【急诊治疗】