IAS血脂异常指南解读

摇 ( 总 393) 《 中国临床医生杂志》 2015 年 第 43 卷 第 5 期
贝特或烟酸联用于一级预防是否有益。 严重高甘油三 酯血症患者( TG>5. 7mmol / L) 发生急性胰腺炎风险增 大,TG 越高,发生胰腺炎风险越大。 临床经验表明应 用贝特类药物或烟酸降低患者严重升高的甘油三酯可 以减低急性胰腺炎的风险。 治疗严重高甘油三酯血症 的另一种方法是摄入高剂量 赘鄄3 脂肪酸。 8摇 ASCVD 一级预防中非血脂危险因素及其防治
强有力的证据证实除低密度脂蛋白( LDL鄄C) 是主 要致 动 脉 粥 样 硬 化 性 脂 蛋 白 外, 极 低 密 度 脂 蛋 白 (VLDL) 的致动脉粥样硬化作用与 LDL 类似,特别是 存在内皮损伤的情况下。 因此 IAS 将 LDL 和 VLDL 合 称为非高密度脂蛋白胆固醇( non鄄HDL鄄C) ,并把它作 为患者脂代谢异常的干预靶标。 与 LDL鄄C 相比,non鄄
在一级预防中为降低 ASCVD 的长期风险,有必 要使致动脉粥样硬化胆固醇达到理想水平。 在确定致 动脉粥样硬化胆固醇程度时必须考虑几个因素:一线 治疗是生活方式干预,根据 ASCVD 风险状态可能需 要他汀药物治疗(表 1)。 3摇 什么样的患者更适合应用 non鄄HDL鄄C 评估长期 ASCVD 风险
摇 ( 总 392) 《 中国临床医生杂志》 2015 年 第 43 卷 第 5 期摇
5摇 ASCVD 一级预防是否应废除 LDL鄄C 目标标值 来自胆固醇治疗协作组的证据表明,在基线 LDL鄄
C 各组中,LDL鄄C 水平的绝对下降导致主要冠脉事件 风险持续下降;来自他汀 RCT 的证据也证实了胆固醇 下降与冠脉事件下降呈线性关系。 因此 IAS 建议,在 临床制订血脂指南时,致动脉粥样硬化性胆固醇水平 是确定治疗有效性的基石。 如果患者风险高到需要服 用降胆固醇药物,他汀类药物是一线治疗。 6摇 一级预防的治疗基石
想的致动脉粥样硬化胆固醇水平。 基于 RCT 证据,在 同一危 险 分 层 水 平 的 男 性 和 女 性 的 血 脂 管 理 方 式 相似。 2摇 不同风险的一级预防患者血脂管理的不同方式
IAS 赞成在一级预防中通过干预使致动脉粥样硬 化性胆固醇水平达到理想水平,干预的强度主要取决 于 ASCVD 长期风险的评估,干预措施的费用和安全 性三方面。 多次强调所有一级预防患者需要最大程度 的生活方式治疗,总体上需要口服他汀类药物的是高 危或中高危人群。 上述人群绝大多数可通过生活方式 治疗加中等强度的他汀治疗在花费不多的前提下达到 理想 LDL鄄C 水平。 对于 LDL鄄C 高(4. 16 ~ 4. 94 mmol / L) 或极高( >4. 94 mmol / L) 的中危患者可以应用他汀 治疗。 长期风险相似的男性和女性治疗方式相同。 有 CRT 证实逸65 岁的老人可以通过他汀类药物治疗降 低发生 ASCVD 的风险,因此危险分层高危和中高危 的老人应该坚持他汀治疗。 对于高龄老人,需要临床 判断决定是否需要他汀类药物治疗。 高龄老人经常服 用多种药物,应该注意医疗花费和可能存在的药物相 互作用。
生活方式干预的主要目标是降低 LDL鄄C 和 non鄄 HDL鄄C 水平,次要目标是降低其他危险因素。 健康的 生活方式包括:降低饱和脂肪酸的摄入,最好小于总热 量的 7% ,至少低于 10% ;反式脂肪酸的摄入应小于总 热量的 1% 或更低,胆固醇摄入低于 200mg / d。 多食 瓜果蔬菜和富含纤维的食物;食用含高纤维的碳水化 合物(如全谷物)或单不饱和(或)多不饱和脂肪酸( 菜 油或坚果中提取) 取代饱和脂肪酸摄入;多吃富含 赘鄄3 脂肪酸的鱼油、低盐髙钾饮食;少吃熟食,含糖饮料,甜 点或烘焙食品。 建议食用植物固醇或甾烷醇(2g / d), 多食用 可 溶 或 黏 性 纤 维 类 食 物 有 助 于 进 一 步 降 低 LDL鄄C 水平。 7摇 特殊血脂异常的一级预防及最新用药进展 7. 1摇 极高的 LDL鄄C 水平摇 大约每 500 位患者中有一 位基因突变导致的高胆固醇患者,突变发生于 3 个基 因之一:LDL鄄C 受体( 家族性高胆固醇血症) 、PCSK鄄9、 ApoB。 由于一生存在心血管高风险,需要在少年时期 即开始更积极有效的降 LDL鄄C 治疗。 其他严重高胆 固醇血症的病例为多基因病变导致。 一些严重高胆固 醇血症 患 者 无 法 通 过 生 活 方 式 治 疗 和 他 汀 应 用 使 LDL鄄C 降至理想水平, 联 合 药 物 治 疗 ( 他 汀 + 依 折 麦 布、胆汁酸鳌合剂或烟酸) 可增加疗效。 对于纯合子 型 FH 伴有极高 LDL鄄C 水平的患者,LDL鄄C 血准洛美 他派和 mipomersen 与低脂饮食和其他降脂药物一起 用于严重家族高胆固醇血症的治疗,这两种药物均通 过阻断 致 动 脉 粥 样 硬 化 性 胆 固 醇 脂 蛋 白 生 成 发 挥 作用。 7. 2摇 高甘油三酯血症摇 混合性高脂血症的治疗目标 是 non鄄HDL鄄C 达标。 特别是在甘油三酯 <5. 7mmol / L 时。 一级预防 non鄄HDL鄄C 的理想水平是<3. 4mmol / L。 他汀降低 non鄄HDL鄄C 也非常有效。 不能确定他汀和
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表 1摇 IAS 对不同风险水平的患者降胆固醇治疗的推荐
50 ~ 80 岁的 低危
中危
中高危
高危
风险水平 ( <15% ) (15% ~ 24% ) (25% ~ 40% ) ( >40% )
治疗强度 特殊治疗
最大限 度的生 活方式 治疗
中等强度
最大限度的 生活方式治 疗+致动脉 粥样硬化胆 固醇 水 平 逸 4. 94 mmol / L 时是他汀 降脂治疗的 适应证
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国际动脉粥样硬化学会血脂异常管理全球建议书解读
王建旗( 首都医科大学附属北京同仁医院 心内科,北京 100730) 中图分类号: R541摇 摇 文献标识码: C摇 摇 文章编号: 2095-8552(2015)05-0015-03
IAS 推荐终 生 一 级 预 防 的 LDL鄄C 理 想 水 平 为 < 2. 6mmol / L( 或 non鄄HDL鄄C < 3. 38mmol / L) ,特别对于 高风险患者。 在低危人群和缺乏其他危险因素的人群 中,可以 接 受 接 近 理 想 的 LDL鄄C 水 平 ( 2. 60 ~ 3. 35 mmol / L) ( 或 non鄄HDL鄄C < 3. 38 ~ 4. 13mmol / L) 。 IAS 特别指出只确定一级预防致动脉粥样硬化性脂蛋白的 理想水平,而不明确其在不同环境下的治疗目标,旨在 强调降脂 治 疗 强 度 应 根 据 长 期 ASCVD 风 险 进 行 调 整。 由于地区差别对降脂治疗的影响,具体治疗强度 需要强调临床判断并根据各国国情和种族特点制定合 适的降脂治疗强度推荐。
为便于临床应用,IAS 以 Framingham 评分( 主要 基于 4 项危险因素的评估:高胆固醇血症、高血压、持 续吸烟和糖尿病) 为核心,辅以许多指南确定的高危 因素:家族性高胆固醇血症、糖尿病加其他危险因素和 慢性肾脏疾病,结合种族和性别将一级预防人群分为 下述高、中高和中危人群:淤高危人群:从 50 岁开始到 80 岁 ASCVD 风险逸45% ;糖尿病加其他危险因素;家 族性高胆固醇血症,且可能存在慢性肾病。 于中高危 人群:从 50 岁开始到 80 岁 ASCVD 风险 30% ~ 44% ; 不合并其他危险因素的糖尿病患者;慢性肾脏疾病;存 在更高风险的代谢综合征人群。 盂中度风险人群:指 从 50 ~ 80 岁 ASCVD 风险为 15% ~ 29% 的人群。
IAS 指出血脂外的危险因素包括:吸烟、高血压、 糖尿病和慢性肾脏疾病等。 在一级预防领域,它们在 动脉粥样硬化的不同阶段或多阶段促进动脉粥样硬化 的进展,诱发血栓事件。 因此在降脂治疗同时应积极 治疗其他主要危险因素。 8. 1摇 吸烟摇 ASCVD 的一个主要危险因素,全世界接 近 1 亿的烟民大多数生活在中低收入国家。 吸烟人数 在全球逐年增加,因此临床心血管危险管理中应强调 戒烟,使其成为最大程度生活方式治疗的一部分。 8. 2摇 高血压摇 血压增高是冠心病、卒中、周围血管疾 病和肾功能衰竭的主要危险因素。 13% 所有原因死亡 (750 万死亡 / 年) 归因于高血压。 25 岁以上近 40% 的 人患有高血压,几乎 1 亿患高血压的人血压没有控制。 在 ASCVD 的主要危险因素中,高血压是致残的最主 要原因。 生活方式因素( 肥胖、高盐摄入、酗酒) 是导 致高血压的重要原因。 只要想控制,血压是可以用很 便宜的降压药物控制好的疾病。 8. 3摇 糖尿病摇 糖尿病是 ASCVD 的主要原因之一,绝 大多数发生于低中收入国家;但高收入国家肥胖的高 发也使糖尿病的发生不可避免。 WHO 指出在未来 20 年糖尿病将增加 2 / 3,糖尿病引起的微血管病变可导 致肾功能衰竭和致盲。 目前降糖治疗可以降低 AS鄄 CVD 风险的证据有限,但控制血糖可以减少微血管病 变发生。 糖尿病患者减少 ASCVD 的最有效措施是降 脂治疗。 最新指南表明 1 型糖尿病患者如果与 2 型糖 尿病患者有相似的危险因素也必须进行降脂治疗。 8. 4摇 慢性肾脏疾病( CKD) 摇 与 ASCVD 事件增高有 关,普遍认为是高危情况。 近期的临床试验和荟萃分
流行病学研究、遗传学研究和临床试验都证实 一 级 预 防 中 LDL鄄C 的 理 想 水 平 是 2. 6mmol / L (100mg / dl) ,但绝大多 数 一 级 预 防 LDL鄄C 理 想 水 平 的证据来自高危人群;低危人群可能可以耐受更高 一些的 LDL鄄C 水平,且存在地 区 和 人 种 差 异。 低 危 患者可以继续沿用 ATP芋的理想 LDL鄄C 水平 2. 60 ~ 3. 35mmol / L(100 ~ 129mg / dl) ,而不会增加长期 AS鄄 CVD 的风险。
doi:10. 3969 / j. issn. 2095-8552. 2015. 05. 006
摇 摇 2013 年 7 月 25 日,国际动脉粥样硬化学会( IAS) 邀请全球血脂研究领域 15 位顶级专家组成制订小组, 发布了 IAS 的血脂异常管理的全球推荐建议,旨在降 低动脉粥样硬化性心血管疾病( ASCVD) 的风险。 建 议分为一级预防和二级预防两部分,二级预防主要依 据随机对照临床试验( RCT) 证据;一级预防证据来自 流行病学、遗传学、基础医学和临床试验多年积累的研 究结果,RCT 证据有限。 指南重新定义致动脉粥样硬 化性胆固醇及其在一级预防和二级预防的理想水平; 优先强调长期风险评估;注重按照不同国家和地区基 线风险差异调整风险评估策略;一级预防强调生活方 式干预,二级预防强调药物治疗。 1摇 一级预防的高危、中高危和中危人群巧分类
中高强度
最大限度的 生活方式治 疗+可以考虑 他汀类降脂 治疗使致动 脉粥样硬化 胆固醇水平 达 标。 花 费 高是很多国 家这类患者 不用他汀治 疗的原因
高强度
最大限度 的生活方 式治疗 + 他汀类降 脂治疗使 致动脉粥 样硬化胆 固醇达到 理想水平
HDL鄄C 无需空腹检测是另一个优势,临床上高甘油三 酯血症患者更适合应用 non鄄HDL鄄C 作为评估长期 AS鄄 CVD 风险的重要靶标。 摇 摇 LDL 和 VLDL 的 主 要 载 脂 蛋 白 是 载 脂 蛋 白 B ( ApoB) ,也有研究者建议应用 ApoB 替代 non鄄HDL鄄C, 这些研究者指出总的 ApoB 与 ASCVD 高度相关。 但 由于 ApoB 检测费用高,目前方法学缺乏统一标准,使 其无法成为主要干预靶标。 综合考虑,IAS 推荐 non鄄 HDL鄄C 作为与 LDL鄄C 一样的干预靶标用于临床降低 患者 ASCVD 风险。 4摇 一级预防中 LDL鄄C 或非 HDL鄄C 的理想水平
IAS 强调根据不同地区、种族、危险分层和年龄差 异制定符合本国国情的血脂管理措施,尽管理想状态 下 ASCVD 的人群应达到致动脉粥样硬化胆固醇的理 想水平,结合地区差异,是否使致动脉粥样硬化胆固醇 达标取决于花费-得益-安全因素的综合评估。
ASCVD 是 生 活 方 式 疾 病, IAS 强 调 无 论 是 否 用 药,生活方式干预都是首选治疗,而且需要做到最大程 度降低风险。 一旦决定用药,治疗目标必须是达到理