脑型疟疾

脑型疟疾

【疾病名称】

【标准名称】

脑型疟疾

Cerebral Malaria

【概述】

脑型疟疾是一种常见而且严重的中枢神经系统感染，在发展中国家，脑型疟疾是导致死亡和神经系统疾病的重要原因，在发达国家，也发现其对去热带地区的旅游者影响与日俱增。

【发病机制】

【病因】

脑型疟疾也可通过蚊虫叮咬以外的其他方式传播，如输血、污染的针头或器官移植等方式传播。间日疟及卵形疟可出现复发，并可引起脑型疟的凶恶发作。

【病理】

脑毛细血管和小静脉内有大量包含寄生虫的红细胞，脑组织内是分布着小坏死灶，病灶周围有神经胶质增生（Dürck结节）。

【诊断】

【症状要点】

这是一个急进性致死性疾病，特征为头痛、痫性发作、伴有弥漫性脑水肿的昏迷，局灶性病变症状比较罕见，主要有偏瘫、失语、偏盲或小脑共济失调。

【辅助检查】

【实验室检查】

1.血象红细胞和血红蛋白在多次发作后下降恶性疟尤重;白细胞总数初发时可稍增后正常或稍低白细胞分类单核细胞常增多并见吞噬有疟色素颗粒

2.疟原虫检查

(1)血液涂片：外周血涂片是最敏感特异性最高的检验方法这种检查方法是有显微镜对外周血涂片上的感染红细胞进行计数外周血涂片是经改进的姬姆萨染色或反向菲德染色处理过的如果涂片在染色之前用酒精固定那么在完整的红细胞内可见到疟原虫用受感染红细胞的百分率来表示涂片的计数以上所述为磨片法较厚血涂片可直接染色红细胞被溶解仅留下可见的疟原虫和白细胞核这就是所谓的厚片法用与每200个或400个白细胞相伴的疟原虫数来表示其计数薄片法易读而厚片法较为敏感

如果患者在感染疟原虫之前或感染同时曾进行抗疟治疗那么他的血涂片开始可能为阴性如果临床怀疑为疟疾感染血涂片检查应反复进行有重症疟疾症状和体征的无获得性免疫力

的患者如果在低倍镜下发现其循环中的白细胞质中出现疟原虫色素的碎块那么患者就应该确诊为重症恶性疟疾

(2)骨髓涂片染色查疟原虫阳性率较血片高

3.血清学检查抗疟抗体一般在感染后2～3周出现4～8周达高峰以后逐渐下降现已应用的有间接免疫荧光间接血凝与酶联免疫吸附试验等阳性率可达90%一般用于流行病学检查最近出现了许多快速诊断疟原虫感染的方法第一种是以吖啶橙荧光技术为基础的经改进并应用于临床的定量裸衣(OBC)技术最新的是浸润片方法这种方法是测定疟原虫乳酸脱氢酶后一种方法可检测疟原虫并分辨其种属而前一种方法对恶性疟原虫具有特异性二者都不如厚片法敏感但无疑这两种方法会在疟疾并不常见的欧美国家的实验室中起一定的作用。

【影像学检查】

CT、MRI检查有助于鉴别诊断。

【治疗】

【治疗原则】

如果临床确诊或高度怀疑为疟疾，在检查完呼吸道和称完体重后，就应开始抗疟疾治疗。如果存在或不能排除低血糖，应按低血糖治疗，同时监测血糖，及时发现和纠正低血糖；如果存在呼吸窘迫或低血氧，应给予吸氧；如果脱水应及时补液。如果确诊或高度怀疑为重症疟疾，应将患者转入ICU。

【一般治疗】

(1)发作期及退热后24h应卧床休息。

(2)要注意水分的补给，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食，至恢复期给高蛋白饮食；吐泻不能进食者，则适当补液；有贫血者可辅以铁剂。

(3)寒战时注意保暖，大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉；高热时采用物理降温，过高热患者因高热难忍可药物降温；凶险发热者应严密观察病情，及时发现生命体征的变化，详细记录出入量，做好基础护理。

(4)按虫媒传染病做好隔离。患者所用的注射器要洗净消毒。

【药物治疗】

①氯喹(磷酸氯喹)：每片0.25g(基质0.15g)。第1天4片，6h后再服2片，第2、3天每天2片，共计10片。治疗间日疟及三日疟第1天4片已足；治疗半免疫者单剂4片即可。该药吸收快且安全，服后1～2h血浓度即达高峰；半衰期120h；疗程短；毒性较小，是目前控制发作的首选药。部分患者服后有头晕、恶心。过量可引起心脏房室传导阻滞、心率紊乱、血压下降。禁忌不稀释静注及儿童肌内注射。尿的酸化可促进其排泄。严重中毒呈阿斯

综合征者，采用大剂量阿托品抢救或用起搏器。值得注意的是恶性疟疾的疟原虫有的对该药已产生抗性。

②阿莫地喹(盐酸氨酚喹啉)：作用与氯喹相似。每片0.25g(基质0.2g)，第1天3片，第2、3天各2片。

③哌喹及哌喹(磷酸哌喹)：本品作用类似氯喹，半衰期9天，为长效抗疟药。哌喹每片含基质0.3g，哌喹(磷酸哌喹)每片0.25g(基质0.15g)，口服首剂基质0.6g，8～12h后再服0.3g(恶性疟0.6g)。哌喹须经胃酸作用成盐酸盐后才易吸收。哌喹(磷酸哌喹)吸收快，味苦。耐氯喹的虫株对本品仍敏感。

羟基哌基(Hydroxypiperaquine)及磷酸羟基哌喹(Hydroxypiperaquine phosphate)与哌喹类同，但吸收较快，半衰期2～3天。三天疗法恶性疟各服基质0.6、0.6、0.3g；良性疟疾各服0.6、0.3、0.3g。较哌喹类更适用。

④奎宁(硫酸奎宁)：本品系金鸡纳树皮中的一种生物碱。抗疟作用与氯喹大致相同，除较迅速杀灭红内期原虫外，还有退热作用。但该药半衰期短(10h)，味苦；对中枢有抑制作用，表现为头昏，耳鸣和精神不振；对心脏有全面抑制作用，静注可出现血压下降；对子宫能增加其收缩力，可引起流产；因此该药仅用于抗氯喹的恶性疟疾及重症病例的抢救。片剂每片0.3或0.12g，口服第1～2天0.45～0.6g，3次/d，第3～7天0.3～0.6g，2次/d。奎宁(二盐酸奎宁)仅在凶险疟疾时考虑使用。

⑤甲氟喹(盐酸甲氟喹)：适用于治疗各型疟疾及有抗性的病例。一次顿服4～6片(1～1.5g)。

⑥硝喹(Nitroquine)：本品对各种疟疾及抗氯喹虫株均有效。每片基质12.5mg，常与氨苯砜复方，各含12.5mg。口服每天4片，连服3天；3岁以下服1/4片。72h方能控制症状，故作用较慢。

【常见并发症】

1.低血糖

恶性疟疾患者常并发低血糖，而且预后较差。低血糖可能由疾病本身引起也可能是奎宁或奎尼丁抗疟治疗的一种副作用。低血糖的临床表现有时不典型，被错当成恶性疟疾本身的临床特点，如出汗、焦虑、意识模糊、昏迷。如果临床上怀疑低血糖而又不能立即得到血糖测量结果，应立即给予50%葡萄糖进行实验性治疗。如果低血糖确实存在，那么这种实验性治疗会使症状明显改善。

2.酸中毒

在恶性疟疾患者中，代谢性酸中毒的病理生理及其预后直到现在才受到重视。非洲恶性疟疾患儿中出现的呼吸窘迫综合征，以前或者未被认识或者被错误地归因于重度贫血（其次为心衰），现在认为主要是由乳酸在体内堆积和肾重吸收重碳酸盐障碍所致。

重症疟疾患者均会出现肾重吸收重碳酸盐障碍。另外血容量减少和贫血同乳酸酸中毒也有一定关系。以前有人认为脑脊液乳酸盐升高的脑型疟疾患者预后较差，但临床情况并非如此，因代谢性酸中毒既可累及脑也可不累及。

3.重度贫血