国外产科指南简介_姚强

标准·方案·指南国外产科指南简介

姚强　刘兴会

产科治疗的目的不仅涉及妊娠期及产褥期妇女的身心健康,还涉及人类后代的健康,因此,对产科诊治技术的规范至关重要。国内产科经历了曲折的发展历程。20世纪初,国内开始了向西方学习的萌芽,产科学有了长足的进步,并逐渐开展基础与临床研究,并针对产科临床制定各种诊疗指南,但是相对于西方发达国家,仍存在相当差距。在此将国外发达国家产科学相关指南简介如下,以供国内产科界同行借鉴。

目前,国外产科指南有不同级别之分,既包括由其妇产科协会或学会制定的指南,也包括由国际组织或机构制定的指南,发表于各类产科学相关杂志的指南和循证医学图书馆收编的指南等。部分产科指南全文可以在相应网站免费下载。其中,由妇产科协会或学会制定的指南,是最全面、最权威的。西方国家妇产科协会或学会制定的指南包括4方面鲜明特点。

1　指南制定原则

1.1　遵照循证医学原则

产科各项指南制定前,须采用Co chrane Library, Embase及Medline等权威学术数据库,全面检索世界范围内相关主题学术论文,采纳随机临床试验(randomized clinical trial,RC T)、系统综述及荟萃分析等论文结论撰写相关指南。当然,仅采用英文文献制定国家相关指南的方法,可能会存在一定缺陷。1.2　定期更新相关指南

各国妇产科协会或学会均按照相关指南发布后的反馈意见及最新循证医学资料,定期对所制定指南进行更新。通常对指南的更新有三种形式。①替换原指南:用新指南替换(replace)原指南是指南的主要更新形式,并列出所有指南的时效性。②撤销原指南:若对原指南有重大改变,则由指南制定方撤销(withdraw)该指南。③重申原指南:如果原指南没有更新内容,则重申(reaffirm)原指南。

1.3　明确标示证据质量级别及推荐评价级别

每个指南的制定,均采用循证医学证据,因此在指

DOI:10.3877/cm a.j.issn.1673-5250.2010.02.003

基金资助项目:四川省科技厅科技支撑项目(2008Z0170)

作者单位:610041四川成都,四川大学华西第二医院妇产科

通讯作者刘兴会(Email:xinghuiliu@)南文本中,均列出证据质量级别,同时对于该疾病的诊治,提出指南制定协会或学会的推荐意见,也列出推荐级别。循证医学证据质量分级有以下2种方法。

1.3.1美国预防医学工作组分级方法　美国预防医学工作组(U.S.Preventive Services Task Force)分级方法,可用于评价治疗或筛查的证据质量。美国妇产科协会(Am erican Cong ress of Obstetricians and Gy neco logists,ACOG)指南遵循这一分级方法。该分级系统包括3级。①Ⅰ级证据:来自至少一个设计良好的RC T证据。②Ⅱ-1级证据:来自设计良好的非RCT的证据。③Ⅱ-2级证据:来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据。

④Ⅱ-3级证据:来自多个带有或不带有干预时间序列研究得出的证据。非RC T得出的差异有显著意义的结果,也作为这一级的证据。⑤Ⅲ级证据:来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

1.3.2　英国国家医疗保健服务部分级方法　英国国家医疗保健服务部(National H ealth Service)分级系统,遵循另外一套以字母标识的证据分级体系,共分为4级。英国皇家妇产科学院(Ro yal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)指南遵循这一分级体系。①Ⅰa级证据:来自RC T荟萃分析的证据;②Ⅰb级证据:来自至少一个RC T的证据;

③Ⅱa级证据:来自至少一个设计良好的非RCT的证据;④Ⅱb级证据:来自其他类型设计良好的准实验研究的证据;⑤Ⅲ级证据:来自设计良好的非实验描述性研究,如对比研究、相关性研究及病例报告;⑥Ⅳ级证据:来自专家委员会报告或观点和/或权威的临床经验。

这一分级体系适用于证据质量分析,加拿大等国也有类似分级体系。在制定临床指南时,还有一套建议评价体系。该体系通过衡量医疗行为风险与获益及该操作基于何种证据等级,对医疗行为做出指导,主要采用的是美国预防医学工作组的建议评价标准。这一分级体系包括A,B,C级和Ⅰ级四级建议,但通常在各国产科指南中仅列出A,B及C级建议。A级建议:基于Ⅰa和Ⅰb级证据,具有良好的科学证据提示,该医疗行为带来的获益,实质性地压倒其潜在风险,临床医师应当对适用患者实施该级医疗行为。B级建议:基

于Ⅱa,Ⅱb及Ⅲ级证据,具有至少是尚可的证据,提示该医疗行为带来的获益超过其潜在风险,临床医师应对适用患者实施该级医疗行为。C级建议:基于Ⅳ级证据,具有至少是尚可的科学证据,提示该医疗行为能提供益处,但获益与风险十分接近,无法进行一般性推荐。D级建议:具有至少是尚可的科学证据,提示该项医疗行为的潜在风险超过潜在获益。临床医师不应该向无症状患者常规实施该项医疗行为。Ⅰ级建议:该医疗行为缺少科学证据或证据质量低下,或相互冲突,如风险与获益无法衡量和评估等,临床医师应当帮助患者理解该级医疗行为存在的不确定性。

1.3.3　指南中应列出所有参考文献　所有指南均应列出制定指南的参考文献,供读者进一步学习研究。现将几个主要的英语国家产科方面的指南介绍如下。

2　国外产科指南简介

2.1　英国产科指南

英国妇产科指南由RCOG制定和发布,其官方网站(http://w /w omens-health/ guidelines)提供免费全文浏览及下载。

英国妇产科指南包括临床管理通告(clinical gove rnance advice)、临床咨询(clinical consultation)与问答(clinical query answer)、系列同意书(co nsent series)、良好实践系列(goo d practice series)、最佳指南(g reen-top)、机构联合指南(joint g uidelines)、国家循证指南(national evidence based g uideline)、患者信息(patient information)、科学顾问委员会观点文件(scientific advisory com mittee opinion paper)、声明(statem ent)、学术会共识意见(study g roup consensus statement)及工作组报告(w o rk g roup repor t),其中最佳指南(g reen-top)是最重要的指南。

RCOG的最佳指南,通常包括概述、临床相关问题和参考文献三部分。其中概述部分介绍了指南制定的目的和适用范围、疾病简介、指南证据来源和评估,临床相关问题部分,则围绕主题列出临床诊断和处理建议,在其右侧列出证据级别和建议级别,最后列出相应参考文献。截至2010年1月末,英国发布的产科相关最佳指南如下(表1)。

2.2　加拿大产科指南

加拿大妇产科指南由加拿大妇产科医师协会(Society o f Obstetricians and Gy naecolog ists of Canada,SOGC)制定颁布。SOGC负责制定和发布国家级临床及公众教育指南,2000年以后所有指南均可在其官方网站(http://w w w.so /guidelines/ index-e.asp)免费阅读并下载。SOGC按照内容制定

表1　英国产科最佳指南总汇

Table1　G reen-top obste tric g uide confluence o f British

指南名录发表日期

羊膜腔穿刺和绒毛膜采样(green-top8)2005年1月

剖宫产后分娩(green-top45)2007年2月

产科输血(g reen-top47)2007年12月

臀位处理(g reen-top20b)2006年12月

妊娠期水痘(g reen-top13)2007年9月

早期妊娠丢失的处理(green-top25)2006年10月

外倒转减少臀位发生(green-top20a)2006年12月

妊娠期生殖器疱疹(g reen-top30)2007年9月

妊娠期HIV处理(green-top39)2004年4月

单绒毛膜双胎处理(g reen-top51)2008年12月

产科胆汁淤积症(g reen-top43)2006年1月

阴道手术产(g reen-top26)2006年10月

前置胎盘及前置胎盘胎盘植入诊断处理(green-top27)2005年10月

产后出血预防及处理(green-top52)2009年6月

妊娠与乳腺癌(g reen-top12)2004年1月

早产与宫缩抑制剂(green-top1B)2002年10月

未足月胎膜早破(PPROM)(green-top44)2006年11月

复发性流产调查及处理(green-top17)2003年5月RDS与产前糖皮质激素(g reen-top7)2004年2月

抗D免疫球蛋白的预防性使用(g reen-top22)2002年5月

重度子痫前期/子痫的处理(green-top10A)2006年3月

肩难产(g reen-top42)2005年12月

小于孕龄儿调查及处理(green-top31)2002年11月

三度及四度会阴撕伤的处理(green-top29)2007年3月

妊娠期及产褥期血栓栓塞性疾病:紧急处理(green-

top28)2007年2月

降低妊娠期及产褥期血栓栓塞风险(green-top37)2009年11月

输卵管妊娠处理(g reen-top21)2004年5月

脐带脱垂(g reen-top50)2008年4月

　RDS:res piratory distress syndrome(呼吸窘迫综合征);HIV:hu man immunodeficiency viru s(人类免疫缺陷病毒);PPROM:p reterm premature ru ptu re of the membrance(未足月始膜早破)

了妇产科相关的多种指南,同时这些指南也发表在加拿大妇产科学杂志(Journal of Obstetrics and Gy neaco logy Canada,JOGC)供阅读下载。

加拿大妇产科指南通常包括摘要、正文和参考文献。其中,摘要部分包括制定指南的目的、证据来源及临床建议总结,正文部分详细介绍了各项临床建议及其证据来源,并展开叙述,且根据实际情况制定流程图,可操作性强,最后列出相关参考文献。截至2009年12月末,SOGC发布的产科相关指南如下(表2)。2.3　美国产科学指南

美国妇产科指南由ACOG制定和发布,可在ACOG官方网站上浏览下载目录,2010年1月前其下载目录页面为:http://ww /from-home/ publications/g reen-journal/COListOfTitles.pdf和www. /from-home/publications/g reen-journal/ PBListOfTitles.pdf。所有指南全文均发表在ACOG官方杂志妇产科(Obstetrics and Gynecology)。

ACOG妇产科指南可分为3类。第1类实践公告(ACOG practice bulletin)是最主要的指南。第2类是协会观点(ACOG co mmittee opinion),第3类是技