围手术期高血压的麻醉处理

围手术期高血压的麻醉处理

高血压不仅是一种慢性的累积全身个系统的疾病，也是围手术期一种常见的、具有极大危险的疾病！1979~1980年，我国29个省、市、自治区90个城市，按WHO（世界卫生组织）标准，对4012128名15岁以上的成人，进行了实查，得出的结果是高血压的换病率是4.85%，临界性高血压是2.88%，合计为7.73%。其中原发性高血压占90%

【病情特点】

一．高血压的分类

（一）原发性高血压：指原因不明的高血压，发病率以４０岁以上明显增多，占所有高血压病人的９０％以上．

（二）继发性高血压：此类高血压常为某些疾病的并存疾病，有较明显的病因，如肾脏疾病（如肾炎、肾结核、肾肿瘤）；内分泌疾病（嗜铬细胞瘤、甲亢等）、血管疾病（主动脉缩窄、大动脉炎）；颅脑疾病（脑瘤、颅脑外伤）。因此，继发性高血压又称为“症状性高血压”。

二．高血压的诊断标准：

（一）根据1993年WHO规定的成人标准为：

1．正常血压：收缩压≤18.7kPa(140mmHg)；舒张压≤12 kPa(90mmHg)

2．高血压：舒张压如＞12 kPa(90mmHg，无论收缩压为多少，都视为高血压。

收缩压往往随年龄增长而增高，以下情况也视为高血压：

年龄＜39岁：收缩压＞18.7kPa(140mmHg)

40~49岁：收缩压＞20kPa(150mmHg)

50~59岁：收缩压＞21.3kPa(160mmHg)

＞60岁：收缩压＞22.7kPa(170mmHg)

3．临界高血压：介于正常与高血压之间。

（二）高血压患者中，因增高幅度不同分型：

边缘型高血压：18.7 kPa (140 mmHg)/12.0~12.7 kPa (90~95mmHg)

轻度高血压(一级高血压)：收缩压：18.7~21.3 kPa(140~160 mmHg)；舒张压：12.7~13.9 kPa(95~104 mmHg)。

中度高血压(二级高血压)：收缩压：21.3~23.9 kPa(160~180 mmHg)；舒张压：14.0~16.0kPa(105~120 mmHg)。

重度高血压(三级高血压)：收缩压：23.9~28.0 kPa(180~210mmHg)；舒张压＞16.0kPa(120 mmHg)。

三．高血压病的病程演变：

高血压病除很小部分为急进型演变外，多数都有个良性的、病情进展缓慢的病程，可长达10~20年以上，又称为“缓进型高血压”。并分为三个阶段和三个时期：三个阶段为：

1．临界性高血压阶段：平时血压正常，偶尔高于21.30kPa(160 mmHg)，或舒张压高于12.70kPa(95 mmHg)，心排血量增加15%左右，外周血管阻力变化不大，但运动后增加。

2．持续性舒张期高血压：舒张期血压持续高于12.7 kPa (95mmHg),可分轻12.7 kPa (95mmHg)、中14.0kPa(120 mmHg)、重16.0kPa(120 mmHg)。心排血量正常或稍降低，外周血管阻力持续增高。

3．器官器质性及功能性损伤阶段：长期外周血管阻力增高，引起心、脑、肾等重要生命器官损伤，出现脑出血、肾功能不全和充血性心力衰竭等。

三个时期：

1．第一期血压达到诊断高血压水平，但无心、脑、肾等的器质性损害。

2．第二期高血压下列一种器质性损伤，但功能尚能处于完全代偿：

①体检、X线、ECG或超声心动图提示有左心肥大；

②眼底检查有眼底视网膜动脉普遍或局部变细；

③蛋白尿/或血清肌酐浓度轻度增高。

3．第三期高血压合并下列四相之一者：

①左心衰

②肾功能衰竭

③颅内出血

④视网膜出血、渗出或视乳头水肿

四．高血压对重要脏器的影响：

（一）高血压对心血管功能的影响

由于长期的高血压，导致心肌肥厚，同时冠状动脉的细小分支血管壁增厚，胶原纤维堆积，使冠状动脉血流储备能力降低，易导致心肌缺血、心绞痛、心梗。

（二）高血压对脑功能的影响

①高血压患者都伴有血管弹性的改变，持续的高血压易发生脑出血；

②高血压患者对麻醉要的耐受性较差，如诱导不当或抗高血压药使用不当，易发生低血压，脑灌注压＝血压—颅内压，由于颅内压≈颅内静脉压，在长期高血压水平，病人本身已经有较稳定的调节机制，如血压急剧下降，易导致脑灌注压急剧下降，发生脑缺血。也是颅脑损伤病人颅内压增高，开颅前和关颅时维持一定的血压的原因。

③长期持续高血压可增加腔隙性脑梗塞的发生率。

④严重高血压还可因为脑小动脉痉挛和硬化使毛细血管壁缺血，通透性增加致急性脑水肿。

（三）高血压对肾功能的影响

高血压使肾小动脉痉挛、硬化、狭窄、肾血流减少，肾小球率过率降低，肾小球纤维化和玻璃样变性致使肾单位萎缩或消失，重则肾功能衰竭。高血压与肾脏病相互联系，长期持续高血压可导致肾功能障碍，肾功能障碍也可造成高血压，二者互为因果，恶性循环。

【高血压的治疗原则】

现代抗高血压药物根据其作用部位不同（如中枢、心脏、肾脏、血管）和作用机制不同可分为五类：利尿药、血管扩张药、交感神经组滞药、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂。应用抗高血压药治疗可能对机体产生不良影响：①干扰植物神经系统功能；②与麻醉药产生相互不良作用：如交感神经系统活动减弱，病人容易受到体位改变、正压通气、麻醉药、失血、或等因素的影响，表现血压波动不稳定或导致低血压；机体对拟交感神经药物的敏感性下降，如利血平可以耗竭体内去甲肾上腺素的储备，而麻黄素是通过间接作用释放去甲肾上腺素发挥作用的，从而使麻黄素使用无效；③迷走神经兴奋：中枢和交感神经抑制药可乐定可导致迷走神经张力增高，表现心动过缓，可掩盖术中因血容量不足或缺氧、CO2蓄积所致的心率增快。因此术前应充分了解抗高血压的用药情况！

【麻醉前准备】

术前访视应了解以下情况：

一．病情经过和进展情况：了解平时血压升降程度，出现症状时血压的增高水平。术前动脉压越高，围手术期并发脑出血、心肌梗塞和肾功能衰竭的危险性就越大。无论使用何种麻醉，麻醉前的最重要的原则是：术前积极抗高血压治疗，有效控制围手术期血压水平，保证血压无剧烈波动。

二．抗高血压药物治疗情况：①急症手术由于术前未进行抗高血压治疗，麻醉的危险性