围手术期高血压的麻醉处理

围手术期高血压的麻醉处理高血压不仅是一种慢性的累积全身个系统的疾病，也是围手术期一种常见的、具有极大危险的疾病！1979~1980年，我国29个省、市、自治区90个城市，按WHO（世界卫生组织）标准，对4012128名15岁以上的成人，进行了实查，得出的结果是高血压的换病率是4.85%，临界性高血压是2.88%，合计为7.73%。

其中原发性高血压占90%【病情特点】一．高血压的分类（一）原发性高血压：指原因不明的高血压，发病率以４０岁以上明显增多，占所有高血压病人的９０％以上．（二）继发性高血压：此类高血压常为某些疾病的并存疾病，有较明显的病因，如肾脏疾病（如肾炎、肾结核、肾肿瘤）；内分泌疾病（嗜铬细胞瘤、甲亢等）、血管疾病（主动脉缩窄、大动脉炎）；颅脑疾病（脑瘤、颅脑外伤）。

因此，继发性高血压又称为“症状性高血压”。

二．高血压的诊断标准：（一）根据1993年WHO规定的成人标准为：1．正常血压：收缩压≤18.7kPa(140mmHg)；舒张压≤12 kPa(90mmHg)2．高血压：舒张压如＞12 kPa(90mmHg，无论收缩压为多少，都视为高血压。

收缩压往往随年龄增长而增高，以下情况也视为高血压：年龄＜39岁：收缩压＞18.7kPa(140mmHg)40~49岁：收缩压＞20kPa(150mmHg)50~59岁：收缩压＞21.3kPa(160mmHg)＞60岁：收缩压＞22.7kPa(170mmHg)3．临界高血压：介于正常与高血压之间。

（二）高血压患者中，因增高幅度不同分型：边缘型高血压：18.7 kPa (140 mmHg)/12.0~12.7 kPa (90~95mmHg)轻度高血压(一级高血压)：收缩压：18.7~21.3 kPa(140~160 mmHg)；舒张压：12.7~13.9 kPa(95~104 mmHg)。

中度高血压(二级高血压)：收缩压：21.3~23.9 kPa(160~180 mmHg)；舒张压：14.0~16.0kPa(105~120 mmHg)。

重度高血压(三级高血压)：收缩压：23.9~28.0 kPa(180~210mmHg)；舒张压＞16.0kPa(120 mmHg)。

三．高血压病的病程演变：高血压病除很小部分为急进型演变外，多数都有个良性的、病情进展缓慢的病程，可长达10~20年以上，又称为“缓进型高血压”。

并分为三个阶段和三个时期：三个阶段为：1．临界性高血压阶段：平时血压正常，偶尔高于21.30kPa(160 mmHg)，或舒张压高于12.70kPa(95 mmHg)，心排血量增加15%左右，外周血管阻力变化不大，但运动后增加。

2．持续性舒张期高血压：舒张期血压持续高于12.7 kPa (95mmHg),可分轻12.7 kPa (95mmHg)、中14.0kPa(120 mmHg)、重16.0kPa(120 mmHg)。

心排血量正常或稍降低，外周血管阻力持续增高。

3．器官器质性及功能性损伤阶段：长期外周血管阻力增高，引起心、脑、肾等重要生命器官损伤，出现脑出血、肾功能不全和充血性心力衰竭等。

三个时期：1．第一期血压达到诊断高血压水平，但无心、脑、肾等的器质性损害。

2．第二期高血压下列一种器质性损伤，但功能尚能处于完全代偿：①体检、X线、ECG或超声心动图提示有左心肥大；②眼底检查有眼底视网膜动脉普遍或局部变细；③蛋白尿/或血清肌酐浓度轻度增高。

3．第三期高血压合并下列四相之一者：①左心衰②肾功能衰竭③颅内出血④视网膜出血、渗出或视乳头水肿四．高血压对重要脏器的影响：（一）高血压对心血管功能的影响由于长期的高血压，导致心肌肥厚，同时冠状动脉的细小分支血管壁增厚，胶原纤维堆积，使冠状动脉血流储备能力降低，易导致心肌缺血、心绞痛、心梗。

（二）高血压对脑功能的影响①高血压患者都伴有血管弹性的改变，持续的高血压易发生脑出血；②高血压患者对麻醉要的耐受性较差，如诱导不当或抗高血压药使用不当，易发生低血压，脑灌注压＝血压—颅内压，由于颅内压≈颅内静脉压，在长期高血压水平，病人本身已经有较稳定的调节机制，如血压急剧下降，易导致脑灌注压急剧下降，发生脑缺血。

也是颅脑损伤病人颅内压增高，开颅前和关颅时维持一定的血压的原因。

③长期持续高血压可增加腔隙性脑梗塞的发生率。

④严重高血压还可因为脑小动脉痉挛和硬化使毛细血管壁缺血，通透性增加致急性脑水肿。

（三）高血压对肾功能的影响高血压使肾小动脉痉挛、硬化、狭窄、肾血流减少，肾小球率过率降低，肾小球纤维化和玻璃样变性致使肾单位萎缩或消失，重则肾功能衰竭。

高血压与肾脏病相互联系，长期持续高血压可导致肾功能障碍，肾功能障碍也可造成高血压，二者互为因果，恶性循环。

【高血压的治疗原则】现代抗高血压药物根据其作用部位不同（如中枢、心脏、肾脏、血管）和作用机制不同可分为五类：利尿药、血管扩张药、交感神经组滞药、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂。

应用抗高血压药治疗可能对机体产生不良影响：①干扰植物神经系统功能；②与麻醉药产生相互不良作用：如交感神经系统活动减弱，病人容易受到体位改变、正压通气、麻醉药、失血、或等因素的影响，表现血压波动不稳定或导致低血压；机体对拟交感神经药物的敏感性下降，如利血平可以耗竭体内去甲肾上腺素的储备，而麻黄素是通过间接作用释放去甲肾上腺素发挥作用的，从而使麻黄素使用无效；③迷走神经兴奋：中枢和交感神经抑制药可乐定可导致迷走神经张力增高，表现心动过缓，可掩盖术中因血容量不足或缺氧、CO2蓄积所致的心率增快。

因此术前应充分了解抗高血压的用药情况！【麻醉前准备】术前访视应了解以下情况：一．病情经过和进展情况：了解平时血压升降程度，出现症状时血压的增高水平。

术前动脉压越高，围手术期并发脑出血、心肌梗塞和肾功能衰竭的危险性就越大。

无论使用何种麻醉，麻醉前的最重要的原则是：术前积极抗高血压治疗，有效控制围手术期血压水平，保证血压无剧烈波动。

二．抗高血压药物治疗情况：①急症手术由于术前未进行抗高血压治疗，麻醉的危险性显著增加。

②择期手术应进行系统的抗高血压治疗，控制血压在病人无主诉不适的水平，一般为18.7~24/12~14.7 kPa (140~180/90~120mmHg)左右，或降低原高血压水平的20%即可。

合理的的血压水平有利与心、脑、肾的血流灌注，为病人安全度过围手术期提供较好的保证。

③尽管术前对高血压以有合理的控制，术中、术后仍有高血压发作的可能，这对并存心、脑、肾病理改变的病人具有较大的威胁，特别是伴缺血性心脏病的病人，仍可能会出现心梗、高血压危象或血压剧烈波动、严重低血压。

三．麻醉危险性估计：血压本身的高低不是唯一的危险因素，主要危险因素取决于心、脑、肾血管损害的程度：①一期高血压病人麻醉的危险因素与正常血压病人无明显差异，但心血管系统对麻醉手术刺激应激反应较高；②二期高血压病人的麻醉危险性增大，取决于术前高血压控制的程度；③三期高血压危险最大：危险程度与重要脏器受损程度直接相关。

（一）心脏损害的估计：术前访视应特别注意以下几点：①ECG有无心肌缺血的改变；传导异常、有无频发室性早搏（≥5次/分）、有无左室肥厚或劳损；②超声心动图有无左室壁运动不协调。

③有无近期心梗的发生。

若有早搏，应了解运动后心率及室性早搏增多的程度，如次数增多，应高度警惕术中发生室速、室扑和室颤等恶性心率失常的危险；如近期发生过心梗，禁忌在6个月以内按排择期手术。

（二）肾脏损害的程度：主要看血中尿素氮和肌酐浓度升高的程度。

此外如果出现不明原因的夜尿增多，往往提示肾功能减退的早期症状。

（三）脑损害的估计：了解有无一过性脑缺血发作史和脑血管意外史。

眼底镜检查眼底动脉，是判断脑血管粥样硬化的简捷方法。

若眼底动脉普遍或局部狭窄，提示脑血管已经有损害，有发作急速型高血压的可能；有脑血管病既往史的患者，围手术期再发脑血管以外的几率明显增高，术前应进行积极预防性治疗。

四．病人精神状态：术前精神紧张、焦虑易诱发严重高血压。

特别麻醉前，多以收缩压升高为明显，应作好思想工作，同时应在术前三天服用镇静药，并于手术前晚及术前给予足量镇静催眠药。

【麻醉选择】一．局部麻醉病人处于清醒状态，可能会引起血压进一步增高，只用于体表、局限、短小的手术。

二．蛛网膜下腔组滞对循环影响较大，若组滞平面稍广,对高血压病人极易出现血压大幅度下降，而且比正常血压病人下降的幅度要大，故要慎用。

若能严格控制阻滞平面在T10以下，可用于下肢、肛门、会阴区手术，但术中需严防阻滞平面继续扩散，并适当补液，以维持足够的循环血容量。

禁用于组滞平面在T10以上的手术。

三．硬膜外麻醉：多用于腰段穿刺置管、并以小量分次给药，严格控制组滞平面不超过T8水平，可用于下腹部及下肢会阴区手术，但仍可出现血压下降，故可提前使用小剂量麻黄碱，一般不提倡使用比较强烈的血管收缩药，以免血压剧烈波动。

并适当输液预防。

对于中上腹部手术，术中难以控制平面和保证血压的平稳，也不能避免内脏的牵拉反射，故应避免使用。

四．全身麻醉（一）硫喷妥钠：具有与剂量相关的心脏抑制作用，容易迅速出现血压剧降、心排血量减少、心率增快和外周血管阻力代偿性增高，故一般不适用于高血压病人》（二）安定类药物：单独应用小剂量安定，对循环的影响不大，但与硫喷妥钠、芬太尼、氟哌利多复合时，可出现心肌抑制和低血压。

咪唑安定的作用迅速、半衰期短，虽然对循环和呼吸也产生抑制，但程度较轻且短，比较适用于高血压病人。

（三）依托咪脂：对心血管系统几乎没有影响，对呼吸影响也较小，适用于高血压病人的麻醉诱导。

（四）芬太尼：①对心肌无抑制，对血流动力学的影响也轻微，但手术刺激过强时，可以出现病人觉醒和血压升高。

故应使用肌松药、镇静催眠药、吸入麻醉药联合使用。

（五）氯胺酮：对交感神经系统有兴奋作用，对心肌有潜在的抑制作用，用药后常出现血压升高和心率增快等循环兴奋反应，故不适用于高血压病人。

（六）异丙酚：①特点是作用迅速、苏醒快、不释放组织胺，剂量适当时对呼吸、循环的抑制较轻微，对心肌基本无抑制。

②可引起周围血管扩张，对血压正常的病人静注2mg/kg 时，血压一般不会下降；对高血压病人血压略有下降，但仍适用。

③异丙酚的麻醉诱导剂量为 2 .0~2.5mg/kg静注；与芬太尼、安氟醚合用施行维持麻醉的静脉持续滴注剂量为6mg/kg/h；但对于55岁以上老年人，或ASAⅢ级和Ⅳ级病人，其诱导和维持剂量都必须减少约1/2剂量为易，以策安全。

五．吸入全身麻醉（一）安氟醚：对心肌抑制较明显。

抑制的结果是血压下降。

（二）异氟醚：对循环影响最轻微，具有降低外周血管阻力而不减少心排血量的效果，用于外周血管阻力增高的高血压病人较为合适。

有资料提示：具有心肌“窃血”现象。