社会保障学课件 第九章 医 疗 保 险

五、医疗保险的功能和作用
医疗保险具有以下基本功能和作用：保证劳动者的身心健康，解决劳 动者的后顾之忧，提高劳动生产率，促进生产的发展。增强社会共济 能力，使劳动者能够获得均等的就医机会。调节收入差别，体现社会 公平性。培育劳动者自我保健意识，增强参保劳动者的费用意识，控 制医疗费用的不合理增长，从而有效地利用卫生资源。化解社会风险 ，均衡用人单位负担，激发企业活力，推动社会经济的持续发展。



二、医疗社会保险制度的产生
医疗保险制度起源于欧洲。18世纪至19世纪，医疗保险就以劳动者 自愿组织的基金会、互助救济组织等形式的民间保险方式出现。19世 纪末，这种自愿的民间保险逐步转向社会保险。1883年，德国俾斯 麦政府颁布《疾病社会保险法》，成为世界上第一个强制性医疗保险 制度诞生的标志。该法规定：工人和雇主都必须参加疾病保险，共同 缴纳保费。此后，奥地利、比利时、英国、法国、荷兰等欧洲国家都 先后建立了医疗保险。第二次世界大战结束以后，医疗保险制度在亚 洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家得到了普遍重视，到20世纪末期， 许多国家也先后通过立法建立了医疗保险制度。
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第一节 医疗保险概述


一、医疗保险定义和特征
社会医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医 疗费用资助的一种保险制度。具体来说，这一保险是由国家立法，通 过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险资金，当个人因病需要获 得相应的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿，从而 保证人们平等的获得适当的医疗服务的一种制度。 其含义包括两个方面。 其一，它是一种全部或部分增加医疗保健费用的手段。 其二，它解决和保障了提供医疗服务的途径。
第二节 国外医疗保险


一、国外医疗保险制度发展模式
根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保 险制度主要有以下几种模式。 1．社会保险模式 德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制 度的国家。德国是世界最早实行强制性社会医疗保险的国家。“二战 ”后，德国政府又颁布了一系列法规对社会医疗保险体制进行调整完 善，使得德国医疗保险系统成为一个完整的体系。 德国社会医疗保险系统的突出特点是组织多元化，市场竞争机制强。 在德国，几乎人人参加义务医疗保险。 德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证 了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨的 趋势得到了抑制，做到了社会收入再分配。

三、医疗保险的原则
1．风险共担原则 2．保障健康面前“人人平等”原则 3．医疗保险基金管理的规范化原则 4．医疗保险的筹资和保障水平与经济社会发展水平相适应原则


四、医疗保险基金和医疗保险给付
1．医疗保险基金 医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，由医疗保 险机构通过各种渠道筹集的、主要用于支付其投保对象全部或者部分 医疗费用的专项资金。它是社会保障基金中最重要的组成部分，在整 个社会保险制度中占有重要地位。 (1) 医疗保险基金的来源。依据社会共同责任和风险共担的原则，医疗社 会保险应该由被保险人、被保险人所在的单位和国家共同承担。但是 由于各国经济发展水平、社会状况等不同，不同国家的保险费用承担 的主体以及比例也有一定差别。
(2) 从医疗保险的给付对象来分，分为支付投保人和直接支付服务(医疗结 机构)提供者。支付投保人是指医疗保险机构对被保险人就医时所需的 费用给予全部或部分直接报销或补偿。直接支付服务提供者是指被保 险者不直接向医疗服务提供者支付医疗费用，而是通过转账形式由医 疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用，该方式较常用。 (3) 从支付的时间来看，又可分为预付制和后付制 预付制是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按一定的标准预先支 付给医疗服务机构医疗费用的方式；后付制是医疗服务行为发生后， 医疗保险机构将实际发生的医疗费用按一定标准支付给医疗服务机构 。







2．英国的社会医疗保险制度 英国是实行国民健康保险制度(NHS)的创始国，是世界上第一个实行 全民医疗的国家。与德国的医疗保险模式相比，英国模式突出强调了 中央政府的集权管理，是政府集权管理模式的代表。英国的社会医疗 保险资金主要来源于政府财政和地方政府税收。 英国的NHS体系实行从中央到地方垂直管理，由中央卫生部、大区和 地区三级构成，逐级组织医疗服务以及分配医疗资源。英国的医疗卫 生机构为国立机构、医务人员为国家工作人员。 3．商业保险模式 美国卫生服务制度的私立性质决定了其商业医疗保险模式。许多医疗 保险公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多。 这种商业保险的特点是：参保自由，灵活多样。有钱买高档的，没钱 买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场 法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。因为它往往 把需要投保的健康条件差、收入低的居民拒之门外，他们既没有参加 医疗保险，也得不到其他医疗补贴，因此这种保险模式公平性较差。 同时，医疗费用的上涨导致医疗普及范围受限，医疗质量得不到有效 保障。
(2) 医疗社会保险的筹资原则。为保证医疗社会保险功能的充分发挥、医 疗社会保险机制的顺利运行，医疗社会保险筹资的原则是“以支定收 、收支平衡、略有结余”。与该模式原则相对应的医疗保险模式就是 现收现付制。该模式的优点是：费率调整灵活，易于操作；同时可以 有效避免货币贬值所导致的风险；同时在一定程度上体现了社会保险 的共济性和福利性。 (3) 医疗社会保险的筹资方式。保险费的缴纳方式有多种：与工资挂钩(工 薪税)；与收入挂钩；按区域缴纳等，常用的是与工资挂钩。该方式的 优点为：结合个人的工资水平，考虑了个人的支付能力，保证每个人 都能支付得起医疗保险费，保证医疗社会基金的持续性和长久性；有 利于保持医疗社会保障的水平与经济发展水平相协调；同时，通过该 方式对收入再分配也有一定的意义，为促进和谐社会的建设具有一定 的促进作用。 2．医疗保险的给付 医疗社会保险的给付是指医疗保险机构对保险者患病就医所需要的医 药费用的支付报销的过程。 (1) 从医疗保险费用的具体支付方式上来分，可分为按服务项目支付、按 人头支付、定额付费、按病种分类支付、总额预算制、工资制和以资 源为基础的相对价值标准制。

医疗保险作为社会保险体系的重要组成部分，除了具备社会保险强制 性、互济性和普遍性等共同特征外，又由于疾病风险的特征和医疗保 健服务需求与供给的特殊性，又使得医疗保险还具有以下特征。 (1) 医疗保险待遇支付形式为实物补偿。 (2) 医疗保险待遇补偿方式为非定额补偿。 (3) 疾病风险具有较强的不可避免性、随机性和不可预知性。 (4) 医疗保险涉及面广、具有复杂性。 (5) 医疗保险具有普遍性、短期性和经常性的特点。