社会保障学课件 第九章 医 疗 保 险
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社会保障学-医疗保险教学教材
长远发展。
医疗保险改革的主要内容与措施
完善筹资机制
改革应完善医疗保险的筹资机 制，合理确定筹资标准和方式
。
加强医保监管
改革应加强医疗保险的监管， 规范医疗服务行为和医保基金 的使用。
优化医保支付方式
改革应优化医疗保险的支付方 式，促进医保基金的有效使用 。
推进医保信息化建设
改革应推进医疗保险的信息化 建设，提高管理效率和服务水
管理机构
介绍医疗保险的管理机构，包括 医保局、社保局等，以及各机构
之间的职责分工。
监督机制
阐述医疗保险的监督机制，包括内 部审计、外部审计、社会监督等， 以及监督过程中发现问题的处理方 式。
法律责任
明确医疗保险相关各方的法律责任， 包括欺诈骗保、违规操作等行为的 法律后果。
04
医疗保险的改革与发展
社会保障学具有综合性、应用性、政 策性和国际性的特点，涉及经济学、 社会学、政治学、法学等多个学科领 域。
社会保障学的重要性社会保障学 Nhomakorabea社会稳定和发展的重要支撑，通过研究社会保障制度和实践，可以 促进社会公平和福利水平的提高，维护社会稳定。
社会保障学对于政府决策和企业人力资源管理等方面也有着重要的指导意义，有 助于推动相关领域的改革和发展。
社会保障学-医疗保 险教学教材
目录
• 社会保障学概述 • 医疗保险的基本概念 • 医疗保险的运作机制 • 医疗保险的改革与发展 • 医疗保险的问题与挑战 • 医疗保险的国际比较与借鉴
01
社会保障学概述
社会保障学的定义与特点
社会保障学是一门研究社会保障制度 、政策和实践的学科，旨在提高人们 对社会保障体系的认识和理解，促进 社会保障事业的发展。
医疗保险改革的主要内容与措施
完善筹资机制
改革应完善医疗保险的筹资机 制，合理确定筹资标准和方式
。
加强医保监管
改革应加强医疗保险的监管， 规范医疗服务行为和医保基金 的使用。
优化医保支付方式
改革应优化医疗保险的支付方 式，促进医保基金的有效使用 。
推进医保信息化建设
改革应推进医疗保险的信息化 建设，提高管理效率和服务水
管理机构
介绍医疗保险的管理机构，包括 医保局、社保局等，以及各机构
之间的职责分工。
监督机制
阐述医疗保险的监督机制，包括内 部审计、外部审计、社会监督等， 以及监督过程中发现问题的处理方 式。
法律责任
明确医疗保险相关各方的法律责任， 包括欺诈骗保、违规操作等行为的 法律后果。
04
医疗保险的改革与发展
社会保障学具有综合性、应用性、政 策性和国际性的特点，涉及经济学、 社会学、政治学、法学等多个学科领 域。
社会保障学的重要性社会保障学 Nhomakorabea社会稳定和发展的重要支撑，通过研究社会保障制度和实践，可以 促进社会公平和福利水平的提高，维护社会稳定。
社会保障学对于政府决策和企业人力资源管理等方面也有着重要的指导意义，有 助于推动相关领域的改革和发展。
社会保障学-医疗保 险教学教材
目录
• 社会保障学概述 • 医疗保险的基本概念 • 医疗保险的运作机制 • 医疗保险的改革与发展 • 医疗保险的问题与挑战 • 医疗保险的国际比较与借鉴
01
社会保障学概述
社会保障学的定义与特点
社会保障学是一门研究社会保障制度 、政策和实践的学科，旨在提高人们 对社会保障体系的认识和理解，促进 社会保障事业的发展。
社会保障学-第九章·医疗社会保障
Social Security
一、改革的背景与历史沿革 （一）我国传统职工医疗保险制度 1.劳保医疗制度 劳保医疗制度
根据《劳动保险条例》和及其实施细则建立。 根据《劳动保险条例》和及其实施细则建立。 适用范围主要是全民所有制工矿企业和部门的职工 及其供养的直系亲属。 及其供养的直系亲属。1951-69年的劳保医疗由企业 年的劳保医疗由企业 行政和工会共同管理， 行政和工会共同管理，可以在劳动保险基金项目下 支付职工非因工负伤的治疗。1969年 支付职工非因工负伤的治疗。1969年，《关于国有 企业财务工作中几项制度的改革意见》 企业财务工作中几项制度的改革意见》，变为企业 保险。 保险。
Social Security
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（三）给付项目及发展趋势 1.医疗服务给付项目： 医疗服务给付项目： 医疗服务给付项目 a、治疗性服务 b、辅助性服务 c、基 、 、 、 本药物 2.发展趋势 发展趋势 （1）医疗给付项目由单纯的治疗性服务 ） 转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内） 转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内） 初级医疗保健” （2）发展中国家，以“初级医疗保健” ）发展中国家， 基本医疗服务” 或“基本医疗服务”为核心项目 （3）医疗社会保险给付对药物的范围加 ） 强限制
Social Security
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§9.3 医疗社会保险制度改革的趋势
老龄化+基金危机 老龄化 基金危机 一、从后付制转向预付制 集服务提供和筹资于一体的“ 二、集服务提供和筹资于一体的“管 理式保健” 理式保健”兴起 1.健康维护组织有四种形式 健康维护组织有四种形式 2.优惠服务提供者组织的费用节省机制 优惠服务提供者组织的费用节省机制 三、储蓄型医疗保险制度独树一帜 新加坡和智利为代表， 新加坡和智利为代表，有利于提高个 人责任，应对老龄化问题并减轻政府负担。 人责任，应对老龄化问题并减轻政府负担。
社会保障学课件——医疗保险
➢ 大病统筹的运作方式是由社会医疗保险 统筹机构按照“以支定收，略有积累”的 原则统收统支，费用仍由企业与职工分摊。
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二、社会医疗保险支付制度
（一）社会医疗保险费用支付制度的特点
费用支付与医疗服务的享受相分离 参保人员与受益人为同一人 社会医疗保险机构与医疗单位之间的医疗 费用偿付关系是一种依照法律而形成的契 约关系 限量医疗费用偿付
➢ 如果没有特别的政府委托，一般不承担社 会义务。
15
项目 组织主体 性质 对象 资金来源 财务机制
基本医 疗保险
公共卫 生服务
劳动和社 会保障部 门
卫生部门
社会保险 全体 劳动者
公共福利 全体公民
用人单位 和个人
政府财政
统账结合 单向支付
补充医 疗保险
职工医 疗互助 医疗 救助
用人单位 单位工会 民政部门
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2、社会医疗保险财务机制中设置统筹基金 （共济账户）的出发点及运行方式
➢ 社会医疗保险统筹基金是用于抵御发生 频率低但风险高的病种及其大额医疗费用， 体现了社会保险的“大数法则”，有利于 在一定社会范围内实现社会医疗保险的互 助共济、统筹调剂、分散劳动风险、均衡 医疗费用负担的功能。
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➢ 其主要作用是在短期内使个人罹患重 大疾病的经济风险得以“横向平衡”。
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医疗救助
主要是针对生活贫 困的低收入或遭遇灾 难性的重症及突发事 故的人群，
其资金来源于财政 的转移支付和社会捐 赠。它是非缴费性项 目，对于符合享受资 格条件者，实施医疗 费用的减免。
商业医疗保险
➢ 保险人是商业保险公司，保险合同是 被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖 保险服务的商业契约。
✓ 让参保人自付一部分费用，制约或限制一 部分非必需的医疗需求，达到事前控制不 合理的医疗消费行为的作用；
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二、社会医疗保险支付制度
（一）社会医疗保险费用支付制度的特点
费用支付与医疗服务的享受相分离 参保人员与受益人为同一人 社会医疗保险机构与医疗单位之间的医疗 费用偿付关系是一种依照法律而形成的契 约关系 限量医疗费用偿付
➢ 如果没有特别的政府委托，一般不承担社 会义务。
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项目 组织主体 性质 对象 资金来源 财务机制
基本医 疗保险
公共卫 生服务
劳动和社 会保障部 门
卫生部门
社会保险 全体 劳动者
公共福利 全体公民
用人单位 和个人
政府财政
统账结合 单向支付
补充医 疗保险
职工医 疗互助 医疗 救助
用人单位 单位工会 民政部门
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2、社会医疗保险财务机制中设置统筹基金 （共济账户）的出发点及运行方式
➢ 社会医疗保险统筹基金是用于抵御发生 频率低但风险高的病种及其大额医疗费用， 体现了社会保险的“大数法则”，有利于 在一定社会范围内实现社会医疗保险的互 助共济、统筹调剂、分散劳动风险、均衡 医疗费用负担的功能。
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➢ 其主要作用是在短期内使个人罹患重 大疾病的经济风险得以“横向平衡”。
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医疗救助
主要是针对生活贫 困的低收入或遭遇灾 难性的重症及突发事 故的人群，
其资金来源于财政 的转移支付和社会捐 赠。它是非缴费性项 目，对于符合享受资 格条件者，实施医疗 费用的减免。
商业医疗保险
➢ 保险人是商业保险公司，保险合同是 被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖 保险服务的商业契约。
✓ 让参保人自付一部分费用，制约或限制一 部分非必需的医疗需求，达到事前控制不 合理的医疗消费行为的作用；
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
社会保障学--医疗保险 ppt课件
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2.医疗保险的含义及其特征
医疗保险又称疾病保险，是指对劳动者因患病 或非因工负伤所发生的医疗费用予以补偿的一 种社会保险制度。医疗保险同其他的社会保险 一样，具有分散风险和经济补偿两大功能，但 是，专门为抵御疾病风险而设立的医疗保险与 其他社会保险项目又存在一定的区别，并具有 如下基本特征：
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3．卫生资源的配置具有较高的计划性， 市场机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
2021/2/316 Nhomakorabea3．卫生资源的配置具有较高的计划性，市场 机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
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二、医疗保险的作用
医疗保险是社会保险中最早产生的一个险种， 早在1883年，德国就通过立法在世界上率先实 行了医疗保险，并引起欧美各国政府的重视和 效法。可以说，医疗保险是人类社会进步的表 现，是一项具有世界意义的有益事业。在我国， 医疗保险作为社会保障体系的一个重要组成部 分，其作用主要表现在以下几个方面：
2021/2/3
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1．医疗保险基金主要来自于税收，并以国家 预算拨款的形式分配给医疗保险机构。
2．政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管 理、分配与提供，医疗机构的建设与日常运 行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的 医疗机构，或者政府通过合同的方式购买民 办医疗机构或私人医生提供的医疗服务。在 政府主办的医疗机构中，医生及有关工作人 员均享受国家统一规定的工资待遇。在这种 医疗保险模式下，医疗服务的提供具有国家 垄断性。
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2.医疗保险的含义及其特征
医疗保险又称疾病保险，是指对劳动者因患病 或非因工负伤所发生的医疗费用予以补偿的一 种社会保险制度。医疗保险同其他的社会保险 一样，具有分散风险和经济补偿两大功能，但 是，专门为抵御疾病风险而设立的医疗保险与 其他社会保险项目又存在一定的区别，并具有 如下基本特征：
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3．卫生资源的配置具有较高的计划性， 市场机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
2021/2/316 Nhomakorabea3．卫生资源的配置具有较高的计划性，市场 机制的作用往往难以发挥。
4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全 体居民，他们可以享受到免费或低收费的医 疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。
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二、医疗保险的作用
医疗保险是社会保险中最早产生的一个险种， 早在1883年，德国就通过立法在世界上率先实 行了医疗保险，并引起欧美各国政府的重视和 效法。可以说，医疗保险是人类社会进步的表 现，是一项具有世界意义的有益事业。在我国， 医疗保险作为社会保障体系的一个重要组成部 分，其作用主要表现在以下几个方面：
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1．医疗保险基金主要来自于税收，并以国家 预算拨款的形式分配给医疗保险机构。
2．政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管 理、分配与提供，医疗机构的建设与日常运 行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的 医疗机构，或者政府通过合同的方式购买民 办医疗机构或私人医生提供的医疗服务。在 政府主办的医疗机构中，医生及有关工作人 员均享受国家统一规定的工资待遇。在这种 医疗保险模式下，医疗服务的提供具有国家 垄断性。
《医疗保险学》PPT课件
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社会医疗保险和商业医疗保险共同点
保险的标的都是人的身体或生命； 都具有互助共济，分担风险、保障生产、
安定生活的功能。
精品医学
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社会医疗保险和商业医疗保险差异
不同点： 1）经营组织与经济性质：
社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属 于劳动和社会保障范畴；
而商业医疗保险则由经营性企业自主经营，属 于一种金融活动。
按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风 险
按起源和影响：基本风险和特定风险 按风险导致后果：纯粹风险和投机风险 -------------只有纯粹风险才可以保险
精品医学
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4.对付风险的方法
回避 防损和减损 自留 转移：
公司、合同、委托保管、担保、购买保险
综合
精品医学
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5.可保风险
社会保障系统
医疗卫生系统
精品医学
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谢谢！
精品医学
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精品医学
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2.医疗保障的目的
生存权保障：最基本的人权 福利权保障：层次更高
精品医学
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3.医疗保障的特点
强制性：
强制征税、费； 组成统筹基金
社会性：
保障对象的社会性 管理机构的社会性 基金来源的社会性
公平性
机会均等和利益均享 具有再分配功能，具有拉平收入的作用
共济性
精品医学
解决的途径：政府出面，组织社会医疗保险或国 家直接提供卫生服务。
精品医学
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二、 医疗保险
1.定义：医疗保险是为了分担和补偿疾病风
险带来的经济损失而设立的一个险种。
疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有精神 方面，乃至社会方面。
医疗保险PPT【27页】
个人帐户的转移、继承：
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
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04
二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
03
04
（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
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二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
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（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
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定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
医疗社会保险j精品PPT课件
• 4、下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），均由再就业服 务中心按当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳
• 5、无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工 资为缴费基数，缴纳基本医疗保险费。
• 6、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，单位也不另外缴纳。
• 7、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支 付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
医疗社会保险
一、医疗社会保险概述
医疗社会保险的概念： 是指由国家立法，通过强制性
社会保险原则和方法筹集医疗资金， 为向保障范围内的劳动者提供患病时 基本医疗需求保障而建立的社会保险 制度 。
医疗社会保险的特点
（1）保障的内容是劳动者的身体健康； （2）第三方支付； （3）支付频率高； （4）受益多少与缴费多少无关； （5）医疗保险的主客体关系十分复杂，管理
• 3、用人单位应当按时向社会保险经办机构如实申 报职工上一年月平均工资，社会保险经办机构按 照规定核定基本医疗保险缴费工资基数。
• 2、基本医疗社会保险基金的构成 • 基本医疗保险基金包括那些部分？ • （1）用人单位缴纳的基本医疗保险费； • （2）职工个人缴纳的基本医疗保险费； • （3）基本医疗保险费的利息； • （4）基本医疗保险费的滞纳金； • （5）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
现行的医疗社会保险制度：多层次的医疗 社会保险模式。
由城镇职工基本医疗保险、机关事业单位 的公费医疗和城镇居民基本医疗保险三个 层次构成。
• 医疗社会保险的对象和范围
• ■ 那些企业和人员可以参加基本医疗保险？
• 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》：
• 适用范围：包括城镇所有用人单位及其职工。也即企业 （国有、集体、私营股份、外资以及其他城镇企业）、机 关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
社会保障学,课件
三、医疗保险的原则
1．风险共担原则 2．保障健康面前“人人平等”原则 3．医疗保险基金管理的规范化原则 4．医疗保险的筹资和保障水平与经济社会发展水平相适应原则
四、医疗保险基金和医疗保险给付
1．医疗保险基金 医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，由医疗保 险机构通过各种渠道筹集的、主要用于支付其投保对象全部或者部分 医疗费用的专项资金。它是社会保障基金中最重要的组成部分，在整 个社会保险制度中占有重要地位。 (1) 医疗保险基金的来源。依据社会共同责任和风险共担的原则，医疗社 会保险应该由被保险人、被保险人所在的单位和国家共同承担。但是 由于各国经济发展水平、社会状况等不同，不同国家的保险费用承担 的主体以及比例也有一定差别。
4．全民保险模式 加拿大自20世纪60年代开始推行的全民医疗保险制度，与德国的传统 模式相比要简化很多。这种全民医疗保险的主要特点是：政府直接管 理医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直 接向居民提供免费服务。具体工作内容包括：国家立法、两级出资、 省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于地方税收和中央政府补贴 筹集资金，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险 内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险 方面，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。此外 ，还鼓励发展私营保险以及商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目 均可由雇主自由出资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。 不过，加拿大公费医疗系统近年来也面临着越来越多的问题，联邦政 府和各级政府都在努力寻找可能的解决办法，如提供更多的财政拨款 ，让病人交纳一定费用，提倡私营医院与公费医疗系统进行竞争，以 及进行机构改革，提高效率等。 与加拿大以税收备用金为主的保险模式不同，英国医疗保险财源主要 由国家提供，即政府通过税收提供免费服务(覆盖人口的87%)。但由于 不能充分保证全体国民享有高质量的医疗服务，因此有少部分人群 (12%)还拥有一些特殊专科范围的私人保险。
社会保障概论医疗保险课件
5.加强农村卫生服务网络建设，推进农村医疗卫生体制改革，促进农村 医疗卫生服务的能力和水平。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
城镇居民基本医疗保险制度
为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的 目标，2007年7月国务院出台了《关于开展城镇居民基 本医疗保险试点的指导意见》，2007年在有条件的省份 选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，2009年 试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步 覆盖群体城镇非从业居民。
根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第 17条规定： 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医
疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机 构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通 报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。
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医疗保险的基本内容
医
疗 保 险 的 当 事 人 及 其 关
医 疗 保 险 对 象
医 疗 保 险 基 金 的 筹 集
医 疗 保 险 费 的 支 付
系
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问题：医生违规应该如
何处理？？
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思路分析：
1.医生违反的相关法律条例： 根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第 11条规定： 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务 范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支 付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责 任、权利和义务。协议有效期一般为 1年。任何一方违反协议， 对方均有权解除协议，但须提前 3 个月通知对方和有关参保人， 并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
城镇居民基本医疗保险制度
为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的 目标，2007年7月国务院出台了《关于开展城镇居民基 本医疗保险试点的指导意见》，2007年在有条件的省份 选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，2009年 试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步 覆盖群体城镇非从业居民。
根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第 17条规定： 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医
疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机 构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通 报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。
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医疗保险的基本内容
医
疗 保 险 的 当 事 人 及 其 关
医 疗 保 险 对 象
医 疗 保 险 基 金 的 筹 集
医 疗 保 险 费 的 支 付
系
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问题：医生违规应该如
何处理？？
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思路分析：
1.医生违反的相关法律条例： 根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第 11条规定： 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务 范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支 付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责 任、权利和义务。协议有效期一般为 1年。任何一方违反协议， 对方均有权解除协议，但须提前 3 个月通知对方和有关参保人， 并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
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三、医疗保险的原则
1．风险共担原则 2．保障健康面前“人人平等”原则 3．医疗保险基金管理的规范化原则 4．医疗保险的筹资和保障水平与经济社会发展水平相适应原则
四、医疗保险基金和医疗保险给付
1．医疗保险基金 医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，由医疗保 险机构通过各种渠道筹集的、主要用于支付其投保对象全部或者部分 医疗费用的专项资金。它是社会保障基金中最重要的组成部分，在整 个社会保险制度中占有重要地位。 (1) 医疗保险基金的来源。依据社会共同责任和风险共担的原则，医疗社 会保险应该由被保险人、被保险人所在的单位和国家共同承担。但是 由于各国经济发展水平、社会状况等不同，不同国家的保险费用承担 的主体以及比例也有一定差别。
(2) 从医疗保险的给付对象来分，分为支付投保人和直接支付服务(医疗结 机构)提供者。支付投保人是指医疗保险机构对被保险人就医时所需的 费用给予全部或部分直接报销或补偿。直接支付服务提供者是指被保 险者不直接向医疗服务提供者支付医疗费用，而是通过转账形式由医 疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用，该方式较常用。 (3) 从支付的时间来看，又可分为预付制和后付制 预付制是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按一定的标准预先支 付给医疗服务机构医疗费用的方式；后付制是医疗服务行为发生后， 医疗保险机构将实际发生的医疗费用按一定标准支付给医疗服务机构 。
2．英国的社会医疗保险制度 英国是实行国民健康保险制度(NHS)的创始国，是世界上第一个实行 全民医疗的国家。与德国的医疗保险模式相比，英国模式突出强调了 中央政府的集权管理，是政府集权管理模式的代表。英国的社会医疗 保险资金主要来源于政府财政和地方政府税收。 英国的NHS体系实行从中央到地方垂直管理，由中央卫生部、大区和 地区三级构成，逐级组织医疗服务以及分配医疗资源。英国的医疗卫 生机构为国立机构、医务人员为国家工作人员。 3．商业保险模式 美国卫生服务制度的私立性质决定了其商业医疗保险模式。许多医疗 保险公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多。 这种商业保险的特点是：参保自由，灵活多样。有钱买高档的，没钱 买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场 法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。因为它往往 把需要投保的健康条件差、收入低的居民拒之门外，他们既没有参加 医疗保险，也得不到其他医疗补贴，因此这种保险模式公平性较差。 同时，医疗费用的上涨导致医疗普及范围受限，医疗质量得不到有效 保障。
医疗保险作为社会保险体系的重要组成部分，除了具备社会保险强制 性、互济性和普遍性等共同特征外，又由于疾病风险的特征和医疗保 健服务需求与供给的特殊性，又使得医疗保险还具有以下特征。 (1) 医疗保险待遇支付形式为实物补偿。 (2) 医疗保险待遇补偿方式为非定额补偿。 (3) 疾病风险具有较强的不可避免性、随机性和不可预知性。 (4) 医疗保险涉及面广、具有复杂性。 (5) 医疗保险具有普遍性、短期性和经常性的特点。
二、医疗社会保险制度的产生
医疗保险制度起源于欧洲。18世纪至19世纪，医疗保险就以劳动者 自愿组织的基金会、互助救济组织等形式的民间保险方式出现。19世 纪末，这种自愿的民间保险逐步转向社会保险。1883年，德国俾斯 麦政府颁布《疾病社会保险法》，成为世界上第一个强制性医疗保险 制度诞生的标志。该法规定：工人和雇主都必须参加疾病保险，共同 缴纳保费。此后，奥地利、比利时、英国、法国、荷兰等欧洲国家都 先后建立了医疗保险。第二次世界大战结束以后，医疗保险制度在亚 洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家得到了普遍重视，到20世纪末期， 许多国家也先后通过立法建立了医疗保险制度。
第二节 国外医疗保险
一、国外医疗保险制度发展模式
根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保 险制度主要有以下几种模式。 1．社会保险模式 德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制 度的国家。德国是世界最早实行强制性社会医疗保险的国家。“二战 ”后，德国政府又颁布了一系列法规对社会医疗保险体制进行调整完 善，使得德国医疗保险系统成为一个完整的体系。 德国社会医疗保险系统的突出特点是组织多元化，市场竞争机制强。 在德国，几乎人人参加义务医疗保险。 德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证 了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨的 趋势得到了抑制，做到了社会收入再分配。
五、医疗保险的功能和作用
医疗保险具有以下基本功能和作用：保证劳动者的身心健康，解决劳 动者的后顾之忧，提高劳动生产率，促进生产的发展。增强社会共济 能力，使劳动者能够获得均等的就医机会。调节收入差别，体现社会 公平性。培育劳动者自我保健意从而有效地利用卫生资源。化解社会风险 ，均衡用人单位负担，激发企业活力，推动社会经济的持续发展。
第九章 医 疗 保 险
第一节 医疗保险概述
一、医疗保险定义和特征
社会医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医 疗费用资助的一种保险制度。具体来说，这一保险是由国家立法，通 过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险资金，当个人因病需要获 得相应的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿，从而 保证人们平等的获得适当的医疗服务的一种制度。 其含义包括两个方面。 其一，它是一种全部或部分增加医疗保健费用的手段。 其二，它解决和保障了提供医疗服务的途径。
(2) 医疗社会保险的筹资原则。为保证医疗社会保险功能的充分发挥、医 疗社会保险机制的顺利运行，医疗社会保险筹资的原则是“以支定收 、收支平衡、略有结余”。与该模式原则相对应的医疗保险模式就是 现收现付制。该模式的优点是：费率调整灵活，易于操作；同时可以 有效避免货币贬值所导致的风险；同时在一定程度上体现了社会保险 的共济性和福利性。 (3) 医疗社会保险的筹资方式。保险费的缴纳方式有多种：与工资挂钩(工 薪税)；与收入挂钩；按区域缴纳等，常用的是与工资挂钩。该方式的 优点为：结合个人的工资水平，考虑了个人的支付能力，保证每个人 都能支付得起医疗保险费，保证医疗社会基金的持续性和长久性；有 利于保持医疗社会保障的水平与经济发展水平相协调；同时，通过该 方式对收入再分配也有一定的意义，为促进和谐社会的建设具有一定 的促进作用。 2．医疗保险的给付 医疗社会保险的给付是指医疗保险机构对保险者患病就医所需要的医 药费用的支付报销的过程。 (1) 从医疗保险费用的具体支付方式上来分，可分为按服务项目支付、按 人头支付、定额付费、按病种分类支付、总额预算制、工资制和以资 源为基础的相对价值标准制。