首次病程记录--肛瘘

病程记录

姓名：仲崇波住院病案号：1811

2011-09-05 14:50 首次病程记录

患者仲崇波男59岁因“肛门旁条索状硬结2周余”为主诉收入院。

病历特点：

1、中老年男性，生活自理，否认肝炎，结核等病史。

2、现病史：该患于2周前无明显诱因出现肛门旁一肿块，伴轻度疼痛，无分泌物溢出，肛门外出现一外口，影响正常生活及休息，今日为进一步治疗，故来我院就诊，门诊经检查以“高位肛瘘”收入院。患者一般状态佳，二便正常，睡眠欠佳。

3、查体：T：36.3℃P：78次/分R：18 次/分Bp：140／100mmHg。一般状态可，神清语明，查体合作。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音正常，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹软，肝、胆、脾肋下未触及。脊柱四肢正常。神经系统未见异常。

专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。

4、辅助检查: WBC:8.8*109/L RBC:4.9*1012/L

HGB:182g/l PLT:29*109/L

临床诊断：高位肛瘘

诊断依据：

1、病史：肛门旁条索状硬结2周余。

2、专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。

鉴别诊断：

1、直肠癌：直肠癌大便时可出血，有肿物脱出与混合痔相似，但直肠癌指诊时有结节不平感，并伴有身体消瘦，而混合痔有肛周肿物脱出、便血，但指诊时无结节不平感，必要时作病理检查可确诊。

病程记录

姓名：仲崇波住院病案号：1811

2、肛裂：肛裂可以出现便血的症状，与混合痔相似，但肛裂无肿物脱出，且指诊时常会引起剧烈疼痛，有时需在局麻下进行，混合痔有肿物脱出，指诊时通常不会引起剧烈的疼痛。

治疗计划：

1.完善相关检查，

2.择日手术。

2011-09-05 15：00 主治医师查房

查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。赵主任查病人指示,该患诊断明确,完善相关检查,择日手术。

2011-09-06 08：30 术前小结

患者仲崇波男59岁因肛门旁条索状硬结2周余为主诉收入院。专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。

术前诊断：高位肛瘘

诊断依据：1.病史 2.查体

手术指征：肛门旁条索状硬结2周余保守治疗无效

拟施手术方式：高位肛瘘切除术

拟施麻醉方式：骶麻

术中注意事项：出血及副损伤