2020医院评审细则任务分解-医疗-呼吸内科
2020年三级综合医院评审标准任务分解模板可编辑
2020年三级综合医院评审标准任务分解模板可编辑三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全⾯推进深化医药卫⽣体制改⾰，积极稳妥推进公⽴医院改⾰，逐步建⽴我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强⾃⾝建设和管理，不断提⾼医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履⾏社会职责和义务，提⾼医疗⾏业整体服务⽔平与服务能⼒，满⾜⼈民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第⼀周期医院评审和医院管理年活动等⼯作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强⽇常管理与持续质量改进，为各级卫⽣⾏政部门加强⾏业监管与评审⼯作提供依据，制定本细则。
⼀、本细则适⽤范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适⽤于三级综合性公⽴医院，其余各级各类医院可参照使⽤。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第⼀章⾄第六章共67节342条636款标准，⽤于对三级综合医院实地评审，并作为医院⾃我评价与改进之⽤；在本说明的各章节中带“★”为“核⼼条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，⽤于对三级综合医院的医院运⾏、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
⼆、细则的项⽬分类（⼀）基本标准适⽤于所有三级综合医院。
（⼆）核⼼条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常⽤、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核⼼条款”，带有★标志。
（三）可选项⽬主要是指可能由于区域卫⽣规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，⽽不能由医院⾃⾏决定即可开展的项⽬。
表1 第⼀章⾄第六章各章节的条款分布三、评审结果表2 第⼀章⾄第六章评审结果⽬录第⼀章坚持医院公益性 (1)⼀、医院设置、功能和任务符合区域卫⽣规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)⼆、医院内部管理机制科学规范 (3)三、承担公⽴医院与基层医疗机构对⼝协作等政府指令性任务 (8)四、应急管理 (13)五、临床医学教育 (17)六、科研及其成果推⼴ (20)第⼆章医院服务 (24)⼀、预约诊疗服务 (24)⼆、门诊流程管理 (25)三、急诊绿⾊通道管理 (29)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (32)五、基本医疗保障服务管理 (34)六、患者的合法权益 (36)七、投诉管理 (39)⼋、就诊环境管理 (42)第三章患者安全 (46)⼀、确⽴查对制度，识别患者⾝份 (46)⼆、确⽴在特殊情况下医务⼈员之间有效沟通的程序、步骤 (48)三、确⽴⼿术安全核查制度，防⽌⼿术患者、⼿术部位及术式发⽣错误 (50)四、执⾏⼿卫⽣规范，落实医院感染控制的基本要求 (52)五、特殊药物的管理，提⾼⽤药安全 (53)六、临床“危急值”报告制度 (55)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发⽣ (57)⼋、防范与减少患者压疮发⽣ (58)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (59)⼗、患者参与医疗安全 (61)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)⼀、质量与安全管理组织 (63)⼆、医疗质量管理与持续改进 (66)三、医疗技术管理 (73)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (78)五、住院诊疗管理与持续改进 (82)六、⼿术治疗管理与持续改进 (95)七、⿇醉管理与持续改进 (104)⼋、急诊管理与持续改进 (115)九、重症医学科管理与持续改进 (125)⼗、感染性疾病管理与持续改进 (130)⼗⼀、中医管理与持续改进 (137)⼗⼆、康复治疗管理与持续改进 (140)⼗三、疼痛治疗管理与持续改进 (146)⼗四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (149)⼗五、药事和药物使⽤管理与持续改进 (154)⼗六、临床检验管理与持续改进 (176)⼗七、病理管理与持续改进 (193)⼗⼋、医学影像管理与持续改进 (212)⼗九、输⾎管理与持续改进 (219)⼆⼗、医院感染管理与持续改进 (234)⼆⼗⼀、介⼊诊疗管理与持续改进 (246)⼆⼗⼆、⾎液净化管理与持续改进 (254)⼆⼗三、临床营养管理与持续改进 (267)⼆⼗四、医⽤氧舱管理与持续改进（可选） (272)⼆⼗五、放射治疗管理与持续改进（可选） (278)⼆⼗六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (285)⼆⼗七、病历（案）管理与持续改进 (293)第五章护理管理与质量持续改进 (304)⼀、确⽴护理管理组织体系 (304)⼆、护理⼈⼒资源管理 (308)三、临床护理质量管理与改进 (314)四、护理安全管理 (321)五、特殊护理单元质量管理与监测 (325)第六章医院管理 (335)⼀、依法执业 (335)⼆、明确管理职责与决策执⾏机制，实⾏管理问责制 (338)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展⽬标和中长期发展规划 (342)四、⼈⼒资源管理 (345)五、信息与图书管理 (352)六、财务与价格管理 (358)七、医德医风管理 (366)⼋、后勤保障管理 (369)九、医学装备管理 (380)⼗、院务公开管理 (389)⼗⼀、医院社会评价 (392)第七章⽇常统计学评价 (395)第⼀节医院运⾏基本监测指标 (396)第⼆节住院患者医疗质量与安全监测指标 (398)第三节单病种质量指标 (420)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (435)第五节合理⽤药监测指标 (440)第六节医院感染控制质量监测指标 (442)第⼀章坚持医院公益性⼀、医院设置、功能和任务符合区域卫⽣规划和医疗机构设置规划的定位和要求⼆、医院内部管理机制科学规范三、承担公⽴医院与基层医疗机构对⼝协作等政府指令性任务四、应急管理。
呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准
未按规定执行的不得分，执行不到位视情况酌情扣分。
20
2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。
未达到规定要求的酌情扣分。
5
2、科主任/学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
5
四、病区医疗质量与持续改进(200分)
200
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
填写评价表一式两份，一份存科室，一份交医务科。
4
七、患者安全目标与持续改进（50分）
50
1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2
2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
医院三级评审细则（科室任务分解详情）
医院三级评审细则（科室任务分解详情）XXXX医院三级医院评审细则（科室任务分解详情）目录1. 院办篇2. 纪检监察篇3. 党办篇4. 人事科篇5. 医务科篇6. 护理部篇7. 质控科篇8. 院感科篇9. 发展科篇10. 医保科篇11. 信息科篇12. 总务科篇13. 保卫科篇14. 财务科篇15. 核算室篇16. 药械科篇17. 检验科篇18. 病理科篇19. 放射科篇20. 介入中心篇21. 急诊科篇22. 感染科篇23. 供应室篇24. 血透室篇25. 儿科篇26. 手术室篇27. 麻醉科篇28. 高压氧室篇29. 电子胃肠镜室篇30. 各临床科室篇31. 各临床医技科室篇（院办篇）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。
（责任部门：院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。
（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。
四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。
（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（责任部门：控烟办）六、科研及其成果（责任部门：医务科教科）（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
(2020版) 二级医院呼吸与危重症医学科规范化建设标准
二级医院呼吸与危重症医学科规范化建设评定细则（2020年版）二级医院通常是地、市、县级医院，主要承担本地区内的常见病、多发病和比较危重和疑难复杂疾病的规范化诊治任务，同时也承担一定的教学、科研、公共卫生服务的任务。
二级医院即接受基层医疗卫生机构的转诊，对下级医院进行业务技术指导和人才培训，同时也接受三级综合医院的辐射，向上级医院转诊特别危重和疑难复杂疾病患者，起到承上启下的作用。
本标准根据国务院办公厅和卫生部（卫生计生委）《现代医院管理制度的指导意见》、《医疗机构管理条例(2016年修订版)》、《二级综合医院评审标准（2012年版）》、《二级医院医疗服务能力标准（综合医院）》、《国家临床重点专科呼吸内科评分标准》制定，同时参照国际现代呼吸与危重症医学科的建制和体系。
二级医院PCCM科规范化建设的核心内容涵盖科室的部门建制、业务建制、人员建制、设施建制、管理建制及文化建设等方面，并根据我国国情，在二级医院PCCM科设立培育、达标、优秀和示范单位四级标准。
二级医院呼吸与危重症医学科必须独立建制。
部门、业务建制至少包括专科门诊、专科病房、内科重症监护病房（MICU）/呼吸重症监护病房（RICU）或抢救室、肺功能室、呼吸内镜室、睡眠呼吸疾病诊疗室，并具有相应的管理架构和机制。
具体如下：一）医疗．硬件设施（1（1）呼吸病房：设立单独的呼吸与危重症医学科病房，床位数至少大于30张。
（2）呼吸门诊：设立呼吸专科门诊，附设呼吸门诊综合诊疗室，并配置专科护士，力争开设专病/专项门诊，用于哮喘、慢阻肺、戒烟等的规范化防治，有条件设立专家门诊。
（（3）内科重症监护病房（MICU ）/呼吸重症监护病房RICU ）或呼吸抢救室：设立隶属于呼吸与危重症医学科的MICU/RICU 或呼吸抢救室，并具备相应的硬件设施、技术和人力资源（包括医师、呼吸治疗师、专科护士等）条件。
（4）呼吸内镜室：拥有独立的呼吸内镜室，能开展常规的支气管镜诊疗操作，有条件的可开展内科胸腔镜。
呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准
、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。
、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。
）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
未达要求酌情扣分。
总分：实得分：科室负责人：
科室医疗质量评价指标
、手术患者无腕带识别标示不得分。
、提高用药安全。
、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。
发生药物不良反应未上报不得分。
、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。
、建立实验室危急值报告制度。
、必须执行危急值报告制度。
科室未建立报告制度不得分。Fra bibliotek、科室对危急值报告应有登记。
无危急值报告登记不得分。
、科室对危急值报告结果不确定时，应立即重复检查。
未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。
、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读
《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2021.10.22•【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读一、为什么要制定实施细则？为指导各地做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，我委于2020年制定发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。
《标准》颁布实施后，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理等方面发挥了重要作用。
为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》），供各地在评审工作中参照使用。
二、《细则》的主要内容？《细则》是对《标准》的解读和细化。
一是明确了评审结果判定要求。
明确各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定，并规定了第三部分的最低得分比例。
二是对《标准》的使用方法进行说明。
要求省级卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。
明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。
三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。
对标准逐条拆分和细化，提升评审工作精细化程度。
同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，为各地开展现场评审提供指导。
三、如何使用《细则》？各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省（区、市）的评审标准实施细则，报我委备案后施行。
医院要将《细则》作为加强内部管理的重要工具，运用《细则》指导医院的建设发展，明确目标和方向，强化日常管理，并在全院范围内开展学习和培训工作，确保医务人员充分理解和掌握《细则》，为医院实现高质量发展提供有力支撑。
呼吸内科诊断治疗导则及操作规章
呼吸内科诊断治疗导则及操作规章
目标
本文档旨在提供呼吸内科诊断、治疗导则及操作规章，以帮助
医生进行疾病的准确诊断和有效治疗。
诊断导则
1. 详细收集患者病史，包括症状、既往疾病、药物使用等信息。
2. 进行体格检查，包括听诊、触诊、视诊等，以寻找可能的体征。
3. 根据患者的病史和体格检查结果，结合实验室检查及影像学
检查等辅助手段，进行综合分析，确定初步诊断。
4. 如初步诊断不明确或需要进一步确诊，可考虑进行进一步检查，如肺功能测试、支气管镜检查、胸部CT等。
5. 根据详细的诊断结果，确定最终诊断，并制定相应的治疗方案。
治疗导则
1. 针对不同疾病，制定具体的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。
2. 遵循循证医学原则，选择有效的治疗方法，并根据患者的具体情况进行个体化治疗。
3. 监测患者病情的变化，根据需要进行疗效评估，并及时调整治疗方案。
4. 对于患有慢性呼吸道疾病的患者，应进行长期随访和管理，以控制病情发展。
操作规章
1. 医生在进行呼吸内科诊断和治疗时，应遵守医疗伦理规范，尊重患者的隐私和决策权。
2. 在进行各种医疗操作时，应严格按照相关的操作规章和流程进行，确保操作的安全和准确性。
3. 医生应不断和更新呼吸内科领域的最新知识和技术，提高自身的专业水平和诊疗能力。
4. 医生应与患者和其他医疗团队成员进行有效的沟通和合作，以提供全面的医疗服务。
以上是关于呼吸内科诊断治疗导则及操作规章的简要介绍，希望对医生们在实际工作中起到一定的指导作用。
三级医院评审细则各科室任务详细分解版
三级医院评审细则各科室任务详细分解版1.普通内科：-评估并监督医务人员执行疾病治疗方案，确保病患得到恰当的治疗；-指导并监督医务人员进行重症监护，保证病患的稳定和安全；-确保科室的医疗设备及药物的运行和储备；-组织科研项目，提升科室的学术水平。
2.消化内科：-评估并监督医务人员执行胃肠疾病的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持相关学术研讨会议，促进学科发展；-确保科室内部设备和药物的管理和储备；-建立和监测内镜及其他消化内科手术技术，提高科室的技术水平。
3.心血管内科：-评估并监督医务人员执行心血管疾病的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持心血管内科相关学术研讨会议，提升学术水平；-监督心血管疾病的诊断和治疗设备的运行和储备；-建立和监测心血管介入和心脏手术技术，提高科室的技术水平。
4.呼吸内科：-评估并监督医务人员执行呼吸系统疾病的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持呼吸内科相关学术研讨会议，促进学科发展；-确保呼吸内科设备和药物的管理和储备；-建立和监测呼吸系统介入和手术技术，提高科室的技术水平。
1.普通外科：-评估并监督医务人员执行常见外科疾病的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持外科相关学术研讨会议，促进学科发展；-监督常见外科手术设备的运行和储备；-建立和监测常见外科手术技术，提高科室的技术水平。
2.骨科：-评估并监督医务人员执行骨科疾病和创伤的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持骨科相关学术研讨会议，提升学术水平；-监督骨科手术设备的运行和储备；-建立和监测骨科手术技术，尤其是关节置换手术等高难度手术。
3.神经外科：-评估并监督医务人员执行神经外科疾病的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持神经外科相关学术研讨会议，促进学术水平；-监督神经外科手术设备的运行和储备；-建立和监测神经外科手术技术，尤其是脑神经外科手术。
4.泌尿外科：-评估并监督医务人员执行泌尿系统疾病的治疗方案，确保病患的康复；-组织并主持泌尿外科相关学术研讨会议，提升学术水平；-监督泌尿外科手术设备的运行和储备；-建立和监测泌尿外科手术技术，尤其是肾脏移植手术等高难度手术。
三级医院评审标准(2020年版)：重点专业质量控制指标
19. 透析患者高血压控制率 20. 透析患者肾性贫血控制率 21. 透析患者慢性肾脏病-矿物质与骨异常(CKD-MBD)指 标控制率 22. 透析患者血清白蛋白控制率 （一）床护比 （二）护患比 （三）每住院患者 24 小时平均护理时数 （四）不同级别护士配置占比 （五）护士离职率 十二、护理专业医 （六）住院患者身体约束率 疗质量控制指标 （2020 年版） （七）住院患者跌倒发生率 （八）住院患者 2 期及以上院内压力性损伤发生率 （九）置管患者非计划拔管率 （十）导管相关感染发生率 （十一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 （十二）护理级别占比 （一）药学专业技术人员占比 （二）每百张床位临床药师人数 （三）处方审核率 （四）住院用药医嘱审核率 （五）静脉用药集中调配医嘱干预率 （六）门诊处方点评率 十三、药事管理专 （七）门诊处方合格率 业医疗质量控制指 （八）住院患者药学监护率 标（2020 年版） （九）用药错误报告率 （十）严重或新的药品不良反应上报率 （十一）住院患者抗菌药物使用情况 （十二）住院患者静脉输液使用率 （十三）住院患者中药注射剂静脉输液使用率 （十四）急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率 （十五）住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率
பைடு நூலகம்
（三）感染性休克 3h 集束化治疗（bundle）完成率
（四）感染性休克 6h 集束化治疗（bundle）完成率
（五）ICU 抗菌药物治疗前病原学送检率
（六）ICU 深静脉血栓（DVT）预防率
二、重症医学专业 （七）ICU 患者预计病死率 医疗质量控制指标 （八）ICU 患者标化病死指数
（2015 年版） （九）ICU 非计划气管插管拔管率
（十）ICU 气管插管拔管后 48h 内再插管率
三级综合医院评审细则任务分解
三级综合医院评审细则任务分解三级综合医院评审细则是医院评审的重要指导文件，下面将对该评审细则进行任务分解，以便更好地了解评审细则的内容。
1. 组织机构评审该部分主要对医院的组织机构进行评审，包括医疗机构的法人、管理机构、医务人员、技术人员等。
任务分解如下：（1）评审医疗机构的法人资格、经营范围和管理制度是否符合规定。
（2）评审医疗机构管理机构的组织结构、管理制度、管理人员素质和工作效能。
（3）评审医务人员的资格、数量、专业结构和工作质量。
（4）评审技术人员的资格、数量、专业结构和工作质量。
2. 临床医疗质量评审该部分主要对医院的临床医疗质量进行评审，包括医疗服务质量、医疗安全、医疗纠纷处理等。
任务分解如下：（1）评审医院医疗服务的质量，包括诊疗技术水平、医疗服务态度、医疗设备和药品的质量等。
（2）评审医院的医疗安全管理制度和实施情况，包括医疗事故预防、医疗事故的处理、医疗纠纷的处理等。
（3）评审医院医疗纠纷处理制度和实施情况，包括医疗纠纷处理程序、协商调解、仲裁和诉讼等。
3. 管理制度评审该部分主要对医院的管理制度进行评审，包括医疗质量管理制度、人事管理制度、财务管理制度等。
任务分解如下：（1）评审医院的医疗质量管理制度和实施情况，包括医疗质量管理的组织结构、医疗质量管理的制度和程序、医疗质量管理的效果等。
（2）评审医院的人事管理制度和实施情况，包括人事管理的组织结构、人事管理的制度和程序、人事管理的效果等。
（3）评审医院的财务管理制度和实施情况，包括财务管理的组织结构、财务管理的制度和程序、财务管理的效果等。
4. 医学教育与科研评审该部分主要对医院的医学教育和科研工作进行评审，包括医学教育质量、科研项目数量和水平等。
任务分解如下：（1）评审医院的医学教育质量，包括医学教育的组织结构、教学内容和教学方法、教学效果等。
（2）评审医院的科研项目数量和水平，包括科研项目的组织结构、科研项目的申报和实施、科研项目的成果和效益等。
2020医院评审细则任务分解-医疗-中医科
A 4.11.2.1.A.1 持续改进有成效，中医诊疗规范，特色质量得到保障。
4.11.2.2.C.1 有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实
C
4.11.2.2.C.2
通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适 宜的诊疗方案。
B 4.11.2.2.B.1 主管部门对中西医开展联合诊治工作有检查与监管。
A
4.11.2.2.A.1
持续改进有成效，中医特色诊疗在多学科综合诊疗工作 发挥作用。
C
4.11.2.3.C.1 有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色 4.11.2.3.C.2 相关人员知晓本岗位的履职要求。
B
4.11.2.3.B.1
为患者提供具有中医特色的康复和健康指导、具有中医 特色的优质护理等服务。
A 4.11.1.1.A.1 持续改进有成效，中医科设置独立病区。
C
4.11.2.1.C.1
有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗 规范，并落实。
4.11.2.1.C.2 根据中医特色，开展培训与教育活动。
4.11.2.1.C.3 相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
B
4.11.2.1.B.1 科室内定期自查与整改。 4.11.2.1.B.2 主管部门对中医工作规范诊疗情况有检查与监管。
4.11.1.1.C.1 中医科为医院的一级临床科室、设立中医门诊。
C
4.11.1.1.C.2
科主任具有中医类别的任职资格。中医师具备中医类别 任职资格。
护士接受过中医药知识技能岗位培训。护士长具有主管
4.11.1.1.C.3 护师任职资格，能够指导护理人员开展辨证施护和运用
中医护理技术。
二甲评审标准实施细则职能分工(医务科部分)
二甲评审标准实施细则职能分工(医务科部分)医院评审标准实施细则职能分工（医疗组部分）第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。
评审要点职能分工支撑材料1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1【ｃ】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【ｂ】符合“ｃ”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含ct、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【ａ】符合“ｂ”，并1.重症医学科床位占医院总床位≥5%2.且符合重症评估标准的患者≥40%1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1、重症收入转出标准、病历资料1、重症收入转出标准、病历资料1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理）2、现场查看。
3、重症医学床位及占总床位的比例。
4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）11.1.3.1【ｃ】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：1、执业许可证。
2020医院评审细则任务分解-医技-脑电图室、肌电图室、心电图、支气管镜室
4.26.4.2.C.2 具有相应的防护设备，工作人员做好相关防护。
C
4.26.4.2.C.3
候诊室应靠近给药室和检查室，有专用厕所，不得与工 作人员共用。
4.26.4.2.C.4 相关人员对核医学工作防护知识有培训。
B
4.26.4.2.B.1
主管部门对核医学防护工作的管理及员工培训效果有检 查、问题分析及改进建议。
A
4.26.1.2.A.1
持续改进有成效，放射性同位素相关管理制度有效落 实，无患者和工作人员不安全事件。
实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到
4.26.2.1.C.1
投药和最后被销毁的全程记录： 提供部门记录的文件， 注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、
储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情
C
4.26.1.1.C.2 和操作、辐射监测及放射性废物处理符合临床核医学卫 生防护国家标准要求。
4.26.1.1.C.3 具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。
4.26.1.1.C.4 所有诊疗活动均应符合医院感染管理的要求。
4.26.1.1.C.5 对相关人员有培训与教育的记录。
B
4.26.1.1.B.1
A
4.26.4.2.A.1
持续改进有成效，核医学诊断工作规范，员工培训效果 好，所有防护符合要求。
C
4.26.5.1.C.1
有适宜的空间、设施，集中输液区域配备抢救设备与急 救药物。
4.26.5.1.C.2 有非住院患者输液的管理制度、流程并实施统一管理。
4.26.5.1.C.3 有保障用药安全的措施，对输液患者实施观察，并有记
等级医院评审责任分解---脑电图室、肌电图室、
2020三级医院评审指标说明书 第3章：呼吸内科专业医疗质量控制指标
RES-PTE-17 低危CAP患者住院比例
RES-PTE-18 CAP患者住院期间抗感染治 疗前病原学送检比例
RES-PTE-19 CAP患者住院死亡率
办 住院CAP患者接受机械通气 评审 RES-PTE-20 的比例
院 医 三 第 市 州 漳
办 审 评 院 医 三 第 市
办 审 评 院 医 三 第 市 州 漳
RES-PTE-10
漳 间心电图检查比例
慢阻肺急性加重患者住院期
办 RES-PTE-11 间超声心动图检查比例
同期住院急性PTE患者总数
市
州 住院急性PTE患者发生大出血的人数 漳 同期住院急性PTE患者总数
⑤
住院期间至少进行一次动脉血气分析
办 的慢阻肺急性加重患者数
同期住院慢阻肺急性加重患者总数
审 住 院 期 间 行 胸 部 影 像 学 检 查 （ X 线 评 /CT）的慢阻肺急性加重患者数 院 同期住院慢阻肺患者总数 医 住院期间行心电图检查的慢阻肺急性
院 医 三 第
市 ③ 危险分层相关检查包括影像学检查和心脏生物学标志物检查。其中影像学检查包括超声心动图或CT肺动脉造影检查；心脏生物学标志物包括BNP/NT-
proBNP、肌钙蛋白。
办
州
审 漳 ④ 高危急性PTE定义：患者出现休克或者持续性低血压为可疑高危急性PTE。休克或者持续性低血压是指收缩压<90mmHg和（或）下降≥40mmHg，并持续
急性PTE患者行深静脉血栓相关检查
的人数 同期急性PTE患者总数
急性PTE患者行危险分层相关检查的
人数 同期急性PTE患者总数
住院期间行溶栓治疗的高危急性PTE 患者数
办 审 评
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4.26.4.2.C.1 有临床核医学诊断时防护符合要求的规章制度与流程。
4.26.4.2.C.2 具有相应的防护设备，工作人员做好相关防护。
C
4.26.4.2.C.3
候诊室应靠近给药室和检查室，有专用厕所，不得与工 作人员共用。
4.26.4.2.C.4 相关人员对核医学工作防护知识有培训。
B
4.26.4.2.B.1
主管部门对核医学防护工作的管理及员工培训效果有检 查、问题分析及改进建议。
A
4.26.4.2.A.1
持续改进有成效，核医学诊断工作规范，员工培训效果 好，所有防护符合要求。
C
4.26.5.1.C.1
有适宜的空间、设施，集中输液区域配备抢救设备与急 救药物。
4.26.5.1.C.2 有非住院患者输液的管理制度、流程并实施统一管理。
工作人员安全的措施。
C
有书面质量控制流程：包括背景计数，仪器校准，污染
4.26.1.2.C.2 排除的安全检测，处理放射性核素，处理放射活性的垃
圾，放置放射活性的材料，监测放射区域等。
4.26.1.2.C.3 相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
B
4.26.1.2.B.1
主管部门对放射分析程序及质量控制流程管理规定落实 情况有检查、问题分析及反馈， 有改进建议。
B
4.26.3.1.B.2
主管部门对规章制度和工作流程落实情况有检查，对存 在问题与缺陷提出整改措施。
A
4.26.3.1.A.1
持续改进有成效，所有临床诊断报告签发人资质符合规 定。无医务人员及其他人员接触有害物质的事件发生。
C
4.26.4.1.C.1
放射性操作区应展示简明的应急救援流程，并指定该区 域的防护负责人。
分解---呼吸内科
自评等 级
自评结 果说明
存在问题
可自行 需协调 无法解 解决 解决 决
备注
C
4.26.2.1.C.2
根据厂家的规定制备放射性药物，给药之前核对放射性 核素种类和剂量的验证结果。
4.26.2.1.C.3
利用放射源标准化设备性能，使这些放射源与患者诊断 中使用的放射性核素具有相同的能量。
4.26.2.1.C.4 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
B
4.26.2.1.B.1
主管部门对执业资质、场所划分及放射物质的管理情 况，人员培训效果有检查，对存在问题有改进建议。
A
4.26.1.1.A.1
持续改进有成效，放射管理相关制度落实到位，执业资 质、场所及放射物质、人员等管理规范，符合国家标准
依照临床生物化学的质量控制相关规定，制定放射性分
4.26.1.2.C.1 析管理制度及程序；有保证使用放射性同位素时患者和
4.26.3.1 特殊检查 室设计及 空间区域 划分应符 合特殊检 查需求， 保证检查 质量。并 能将有害 光、射线 、磁场限 制在检查
4.26.1.1.C.1
开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功 能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部
对工作场所的分级和分区、放射防护、放射性物质贮存
C
4.26.3.1.C.2
特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标 准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者
4.26.3.1.C.3
对特殊检查室工作人员有相关制度、规范（程）的培训 与教育。
4.26.3.1.C.4 “临床诊断报告”由经过授权、具备执业资质的人员签
B
4.26.3.1.B.1
等级医院评审责任分解---呼吸内科
条目序号
条目内容
4.26.1.1 开展诊断 核医学活 动应符合 ＧＢＺ 120-2006 《临床核 医学卫生 防护标准 》中的要 求。*
4.26.1.2 放射性分 析程序除 符合临床 生物化学 的质量控 制规定及 书面质量 控制流程 。*
4.26.2.1 体内检测 的实验室 须使用合 适的质量 控制方 法，并检 查设备性 能。*
A
4.26.1.2.A.1
持续改进有成效，放射性同位素相关管理制度有效落 实，无患者和工作人员不安全事件。
实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到
4.26.2.1.C.1
投药和最后被销毁的全程记录： 提供部门记录的文件， 注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、
储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情
科室对人员资质、报告签发等有自查，对存在问题与缺 陷有改进措施。
空间区域 划分应符 合特殊检 查需ห้องสมุดไป่ตู้， 保证检查 质量。并 能将有害 光、射线 、磁场限 制在检查
4.26.4.1 有明确的 事故应急 预案。*
4.26.4.2 临床核医 学诊断时 的防护符 合要求。*
4.26.5.1 对非住院 患者输液 实施统一 管理，保 障患者治 疗安全。
主管部门对体内检查项目的放射性核素实施全程管理， 对存在问题有检查、问题分析，有改进建议。
A
4.26.2.1.A.1
持续改进有成效，放射性核素和放射性药物全程管理工 作规范，相关制度落实到位。
4.26.3.1.C.1
特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员 防护规定，严格划分患者、检查人员、其他人员所在区
4.26.5.1.C.3 有保障用药安全的措施，对输液患者实施观察，并有记
B
4.26.5.1.B.1 科室对输液工作管理有自查，对存在问题有改进措施。 4.26.5.1.B.2 主管部门对科室输液管理制度落实有检查、分析、反馈
A
4.26.5.1.A.1
持续改进有成效，输液管理规范，无非住院患者输液的 严重不良事件发生。
C
4.26.1.1.C.2 和操作、辐射监测及放射性废物处理符合临床核医学卫 生防护国家标准要求。
4.26.1.1.C.3 具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。
4.26.1.1.C.4 所有诊疗活动均应符合医院感染管理的要求。
4.26.1.1.C.5 对相关人员有培训与教育的记录。
B
4.26.1.1.B.1
4.26.4.1.C.2 有应急预案，责任分工明确，相关人员有培训，并有演
4.26.4.1.C.3 工作区应备有急救药品和设备。
B
4.26.4.1.B.1
主管部门对应急管理有检查，对存在问题与缺陷提出整 改措施。
A
4.26.4.1.A.1
持续改进有成效，应急管理培训有成效，急救药品和设 备满足应急需要。