温病卫气营血学说

•營熱證和熱閉心包證，是營分證的兩個主 要證候類型，多見於一些急性感染性疾病 的初期或後期。 •病機在營，治療以清營泄熱為主。但營分 之熱，多從氣分傳入，故在其初入營分之 時，猶可外透，使其轉出氣分而解。 •熱在營分不宜過用寒滯之藥，所以葉天士 說:「入營，猶可透熱轉氣。」這是從病理 機轉方面提出對病在營分的治療原則。
二、衛氣營血的證候傳變
•溫病整個發展過程，實際上就是衛氣營血證候的 傳變過程，它體現了溫病發生發展的規律性。 •溫病一般多從衛分開始，依次傳入氣分、營分、 血分。這種按衛 氣 營 血的演變過程，稱為 「順傳」，它體現了病邪由表入裏、由淺入深， 病情由輕而重，由實至虛的傳變過程。 •臨床觀察證明，這與急性傳染病由潛伏期→前驅 期→症狀明顯期→衰竭期的演變程序基本一致。
• 總之，衛分病證臨床表徵，多屬於機體對 溫熱病邪的一種全身性防禦反應，是正氣 抗邪的表現，一般說來，尚未引起內臟器 官的實質性損害和功能的嚴重障礙。
（二）邪在氣分證
•形成氣分證的病因病理學基礎，主要是病邪由表 入裏或直接侵犯氣分，以致正邪劇爭或氣機被鬱， 使有關臟腑實質損害，功能失調。 •臨床表現以發熱較高而不惡寒、口渴明顯、苔黃 等為特徵。 •本證包括範圍甚廣，凡邪不在衛表，又未及營、 血分的病證，都屬氣分範圍。其病理變化涉及的 內臟器官較多，如肺、胃、腸、膽等。
• 衛分證階段，持續時間較短，常見於急性 傳染病的前驅期及一些感染性疾病的初期 階段。因為此時病機在衛在表，所以治療 多用泄衛透汗的方法，葉天士說：「在衛， 汗之可也。」即是此意。 • 由於溫熱病邪有風熱、暑溼、濕熱、燥熱 等不同類型，因此衛分證有風熱在衛、暑 濕在衛、溼熱在衛、燥熱在衛等不同類型。
• 其證候類型亦較複雜，有肺熱證、胃熱證、 腸腑燥實證、膽熱證、脾胃溼熱證等。 • 這類證候常見於急性感染性疾病的中期或 極期階段。此時，治法可用清熱、通下、 和解、化溼等法，葉天士說：「到氣，才 可清氣。」指出對氣分證候治療，以清氣 為主。
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• 氣分證的病理變化較衛分證深重些，內臟 機能和代謝的變化較顯著。且有程度不同 的實質性損害。 • 氣分證階段，大多正氣未虛，機體抗病能 力較強，代償適應反映尚屬旺盛，所出現 的各種臨床證候，都是正邪劇烈交爭表現 • 氣分病證變化，是關係到疾病好轉與惡化 的重要階段，臨床上必須充分注意，努力 促使病情向好的方面轉化。
• 營分病變較氣分證為嚴重，一些重要臟器， 尤其是中樞神經系統組織損害較重，機能 紊亂亦相應劇烈，故常在高熱的同時，出 現神志昏迷、譫妄等危重症狀。 • 在這邪盛正虛的危急之際，如果治療措施 得當，尚可透熱轉氣，化險為夷；否則深 入血分，預後更差。
（四）邪在血分證
•血指血液，行於脈中，周流營養全身。 •熱邪深入血分，典型的病理變化為熱盛動 血，心神錯亂。主要特徵是高熱、躁擾昏 狂、斑疹透露、舌色深絳以及出血傾向。 •由於血液在生理上與肝（臟血）、腎（主 骨生髓造血）有著內在聯繫，故在歸類上 亦可將熱盛動血、熱盛動風、虛風內動、 陰虛及亡陰、陽虛及亡陽等與肝腎有關的 證候包括於血分範圍。
• 陰虛與陽虛之證，多在溫病恢復期出現， 此時正雖虛而邪已退，故病情尚較單純。 而亡陰與亡陽之證，則是氣陰衰竭，陽氣 欲脫的危候，生命垂危，急救措施，刻不 容緩。
• 病機在血分，治療以涼血解毒為主。 • 葉天士說：「入血，就恐耗血動血，直須 涼血散血。」為治療熱入血分的原則。 • 熱盛動血病證往往繼營分病證後接踵而來， 可見血分與營分病證雖然有一定界限，但 不可截然割裂。 • 血分證與營分證一樣，大多見於溫病嚴重 階段，證情危急。
• 從現代病理生理學來看，此時一些重要臟 器如心、腦、肝、腎等實質損害已相當明 顯，機能及代謝紊亂更為嚴重。 • 血分證階段不但病情凶險，而且證型複雜 多變。但只要掌握虛實兩大類型，動風、 動血兩種趨勢，注意陰虛、陽虛、亡陰、 亡陽等不同轉歸，臨床就可對複雜的病情 變化作出正確的判斷。
• 溫病傳變，由於病邪類別的差異、體質強弱及反 應性的不同，而又有不少特殊情況。 • 如有初起不見衛分病證，而徑見氣分或營分病證； • 有的衛分證未罷，又兼見氣分證而致「衛氣同 病」；更有氣分證尚在，同時出現營分證或血分 證，稱「氣營兩燔」或「氣血兩燔」。 • 最嚴重的是熱邪充斥表裏，遍及內外，出現衛氣 營血同時累及的局面。
溫病衛氣營血學說
溫病學教學系列之一
溫病發展過程中的病理變化
•溫熱病邪侵入於人體而發生溫病，其發展 過程中的病理變化，主要是表現在衛氣營 血和三焦所屬臟腑方面。 •溫病的辨證，是以衛氣營血和三焦所屬臟 腑生理失常而反映的臨床證候為依據。
一、衛氣營血的病機與辨證
•溫病辨證依據的衛氣營血，是在內經理論 的基礎上，進一步引申其義，用以闡明溫 病過程中的病理變化，從而作為區分證候 類型、標誌病情淺深輕重、概括傳變過程、 確定治療方法的大綱依據。 •葉天士在溫熱論中提出:「大凡看法，衛之 後方言氣，營之後方言血。」
• 具體說，衛分證病位最淺，屬表證，病情 最輕，持續時間也短，治療容易。 • 氣分證病位進了一層，屬裏證，病情較衛 分證為重；雖然證情較複雜，熱邪逗留時 間較長，但正氣尚盛，抗邪力強，治療及 時每可戰而勝之，使疾病好轉痊癒。
•營分證與血分證，病位最深，病情危重， 熱邪步步深入，正氣節節衰退，若處理失 時，正氣不能敵邪，往往險證蜂起，危及 生命。 •值得注意的是，營分與血分證雖有淺深之 分，但有時營分證的嚴重程度亦不比血分 證輕，如熱入營分涉及中樞神經系統的熱 閉心包證，其嚴重程度就不亞於一般血分 證。
（三）邪在營分證
•營即營氣，運行於脈中，為血液中具有營 養作用的主要成分，故常與血合稱為「營 血」。具有「和調於五臟，洒陳於六腑」， 營養全身重要臟器的功能。 •營分證分由氣分證傳變而來，也可因表邪 乘虛內陷而成。臨床表現有發熱夜甚，口 乾不甚渴飲，斑疹隱現，煩燥或神昏，舌 紅絳，脈細數等。其中以神志改變及舌質 紅絳為熱邪入營的主要依據。
• 關於痙厥動風之證，也有不同情況。 • 熱盛而動風者，可以在血分證階段出現， 也可以出現於氣營兩燔階段。 • 在氣營兩燔時正氣尚足，往往熱退風即定， 痙厥自止。在血分時正氣漸衰，熱邪深錮， 動風持續時間可能較長。 • 而虛風內動者，則多在恢復期陰液耗傷太 甚時才會產生，其來勢雖無實風猛烈但每 難速愈。
• 除「順傳」外，尚有一種「逆傳」。 • 所謂「逆傳」，是指邪入衛分後，不經過 氣分階段，而直接深入營、血分。 • 「逆傳」是「順傳」規律中的一種特殊類 型。它和「順傳」過程中出現的營分、血 分證在內臟病變的本質上無顯著差異，臨 床證候表現也基本類同。 • 其主要區別在於傳變過程的漸進性與暴發 性。
衛氣營血辨證施治大綱
• • • • • 葉天士謂： 「在衛，汗之可也； 到氣，才可清氣； 入營，猶可透熱轉氣； 入血，就恐耗血動血，直須涼血散血」， 其具體內容，茲分述如下：
（一）邪在衛分證
•當外邪侵襲機體，衛氣奮起抗邪，產生一 系列症狀和體徵，稱為衛分證。 •衛分證由於病因不同而類型不一，但臨床 總以發熱和惡風(寒)同時出現、脈浮、少 汗等為基本特徵。 •由於衛氣在生理上與肺氣相通，故邪在衛 分往往影響及肺，而引起咳嗽等肺經症狀。