口腔科各种同意书

拔牙知情同意书

姓名：性别：年龄：

诊断：

在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，

由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4.口腔恶性肿瘤及放疗史

4.处于月经期或妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者

应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出

小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年月日

根管治疗同意书

姓名：性别：年龄：

诊断：

1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用

的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和

拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有

4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼

痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。

5 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则

数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方

法。但应遵医嘱及时复查。

6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治

疗。

7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，

或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治

疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年月日

冠桥－桩核修复治疗同意书

姓名：性别：年龄：

诊断：

一.冠桥修复治疗

冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失

的一种方法。

1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，

费用由患者自付。

2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿

松动等都会影响修复效果。

3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。

金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；

瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。

4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。

6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并

最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。

7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为克，若超重则按元/克加收。

二. 桩核修复治疗

1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。

2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能

会出现根尖病变。

3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等，

无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。

4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年月日

可摘局部义齿修复治疗同意书

姓名：性别：年龄：

诊断：

1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。3．可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不

适，戴用一段时间后可明显好转。

4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用

假牙。

5．可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段