危重病人液体治疗
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中性粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应 ★输血相关性ALI
输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫 功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应 ③降低免疫功能受损 Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放
性输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％ ， P=0.03
输红细胞比输全血好
贫血病人在补足血容量时输用红细胞悬 液：
★ 提高携氧能力 ★ 少增加循环负荷 ★ 不良反应少 ★ 术后感染少
新鲜冰冻血浆（FFP）
CVP ≥ 8mmHg ScvO2 ≥70%
早期目标性治疗
• 综合措施: • 目标：
– 尿量>0.5ml/h/kg – 平均动脉压>65mmHg – CVP=8-12mmHg – ScvO2>70%
• 输血、输液、血管活性药物
复苏时机
• Severe sepsis或septic shock
– 最初6h复苏降低28d内死亡率 – 一经诊断应立即开始复苏 – 不能等到收入ICU后再开始治疗
• 胰腺移植术后胰腺毛细血管血液流速降低35%， 毛细血管密度减少20%
危重病人液体复苏的现状
局部微循环障碍与术后并发症
直肠肿瘤切除后直肠黏膜血流量吻合口漏 直肠黏膜血流量低于55个灌注单位缺血性结肠炎
胃肠手术后胃黏膜血流量下降吻合口漏 胰腺移植后微循环损伤胰腺外、内分泌功能障碍 肝移植后微循环损伤影响移植肝功能恢复
– 快速反应小组
尽可能保持合理的体液分布
HCO 3- CI- Na+ K + 蛋白质(25mmHg) 血浆
HCO 3- CI- Na+ K + Mg 2+ Na、K－ATP酶
组织 间液
(ISF)
Na+
K + 蛋白质 －
PO 4- 细胞
内液
(ICF)
5% 体重 15％体重
细细 胞胞 外外 液液
（（EECCFF））
殖 • 减少免疫活性物质释放对组织损伤 • 减少运输负担，用量4ml/kg
• 缺点： 易引起高氯性酸中毒和低钾血症
6％高渗盐右旋糖酐液（HSD）
• 提高渗透压，扩容，扩张微循环 • 降低血液粘度，减轻内皮细胞水肿，
改善肺肾微循环
• 缺点：容易导致出血，高钠高氯，pH 值下降
理想人工胶体液应该具备的条件
危重病人液体复苏的现状
液体复苏不足
组织器官持续低灌注
组织细胞缺氧和功能损伤
MODS
危重病人液体复苏的现状
• 不恰当的液体治疗——死亡
• 充分、理想的液体治疗—— 维持机体细 胞、组织及器官的结构和功能降低并发症 发生率和病死率
危重病人液体复苏目的
• 维持血流动力学稳定 • 纠正氧代谢紊乱 • 维持器官正常功能
危重病人液体复苏目的
微循环水平液体治疗关键 • 解除小动脉痉挛 • 解除毛细血管的淤滞 • 纠正组织和器官的微循环障碍 • 纠正机体重要器官灌注不足
改善组织缺氧、代谢紊乱
早期液体复苏
低灌注时间（h） 死亡率(%)
6
0
6~24
低
>24
43
MODS发生率 (%) 16
43
50
黄金6h
白银24h
适度液体复苏
• 健康人可以耐受Hb＜5g/dL，血容量正常 的急性贫血
• 外科手术者Hb＜6g/dL则死亡危险性增加 • 心血管病患者Hb8-9g/dL未降低并发症和死
亡率
Acta Anaesthesiol Scand 2006； 50：920.
储存血问题
• 储存血有如下问题： • 红细胞膜受损，RBC减少30％ • 2，3－DPG下降，氧输送释放不利 • 溶血：胆红素，LDH,铁，钾升高 • 大量输血导致ARDS,MODS • 非溶血性发热反应：发热，低血压，潮红，
• 晶体优点
– 扩容有效 – 能更好保护肾功能 – 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 – 价格低廉 • 晶体缺点 – 大量才能满足扩容效果 – 导致组织、器官水肿
高渗氯化钠（7.5%盐水）
• 提高血清渗透压，将组织间隙液吸入血管 床
• 可降低脑损伤颅内压 • 激活蛋白络氨酸酶活性，使蛋白和细胞增
危 重 病 人 液 体 治 疗
危重病人液体复苏的现状
外科危重病人普遍存在液体复苏不足
外科大手术以及心脏手术 50% 外科ICU中严重感染病人 80%
危重病人液体复苏的现状
• 直肠癌根治术后 直肠残留部分的黏膜微循环灌注减少了16%
• 肝移植后肝脏毛细血管血液流速下降15%，毛细 血管密度减少了30%
117例外科危重病人发现: 在ICU 的第3d至第13d 平均液体正平衡量：存活组低于死亡组( P <
0.05) SOFA：存活组下降 死亡组增高
适度液体复苏
肺叶切除术后并发症的高危因素：
液体正平衡> 4000ml
适度液体复苏
36例感染性休克 第1d液体正平衡量：存活组3305.6 ±575.2
40％
（女35％）
体重
细细 胞胞 内内 液液
（（IICCFF））
胶 体 争论 晶
体
胶体VS晶体
• 胶体优点
– 扩容效果好 – 血管内容量维持时间较长（数小时） – 白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态
胶体缺点
– 降低肾小球滤过率 – 干扰凝血功能 – 万一过量,可造成长时
间静水压性肺Hale Waihona Puke Baidu肿
胶体VS晶体
死亡组5618.3 ±981.2ml P = 0.05 3d内液体负平衡者存活率100% 对照组31% RR = 5.0, 95% C I为2.3～10.9
复苏的集束治疗
感染性休克：6h内完成 低血压或血乳酸> 4mmol/L, 立即给予液体复苏(20mL /kg) 血管活性药物维持MAP≥ 65mmHg
• 快速补充血容量，增加组织灌注 • 足够的血管内停留时间 • 对凝血功能无明显影响 • 在体内容易代谢与排出，无组织蓄积 • 无过敏反应与组织毒性
血浆制品扩容——不是最佳选择
• 扩容效果不佳 • 使血浆粘滞性增加 • 不利于改善微循环 • 传染疾病HBV HIV • 免疫抑制作用
输血指征
• Hb >10g/dL, 无需输血 • Hb 7－10g/dL 根据情况决定 • Hb <7g/dL 输入PRBC（浓缩红细胞） • 急性大出血，出血量>30％，可以输入全血
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应 ★输血相关性ALI
输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫 功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应 ③降低免疫功能受损 Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放
性输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％ ， P=0.03
输红细胞比输全血好
贫血病人在补足血容量时输用红细胞悬 液：
★ 提高携氧能力 ★ 少增加循环负荷 ★ 不良反应少 ★ 术后感染少
新鲜冰冻血浆（FFP）
CVP ≥ 8mmHg ScvO2 ≥70%
早期目标性治疗
• 综合措施: • 目标：
– 尿量>0.5ml/h/kg – 平均动脉压>65mmHg – CVP=8-12mmHg – ScvO2>70%
• 输血、输液、血管活性药物
复苏时机
• Severe sepsis或septic shock
– 最初6h复苏降低28d内死亡率 – 一经诊断应立即开始复苏 – 不能等到收入ICU后再开始治疗
• 胰腺移植术后胰腺毛细血管血液流速降低35%， 毛细血管密度减少20%
危重病人液体复苏的现状
局部微循环障碍与术后并发症
直肠肿瘤切除后直肠黏膜血流量吻合口漏 直肠黏膜血流量低于55个灌注单位缺血性结肠炎
胃肠手术后胃黏膜血流量下降吻合口漏 胰腺移植后微循环损伤胰腺外、内分泌功能障碍 肝移植后微循环损伤影响移植肝功能恢复
– 快速反应小组
尽可能保持合理的体液分布
HCO 3- CI- Na+ K + 蛋白质(25mmHg) 血浆
HCO 3- CI- Na+ K + Mg 2+ Na、K－ATP酶
组织 间液
(ISF)
Na+
K + 蛋白质 －
PO 4- 细胞
内液
(ICF)
5% 体重 15％体重
细细 胞胞 外外 液液
（（EECCFF））
殖 • 减少免疫活性物质释放对组织损伤 • 减少运输负担，用量4ml/kg
• 缺点： 易引起高氯性酸中毒和低钾血症
6％高渗盐右旋糖酐液（HSD）
• 提高渗透压，扩容，扩张微循环 • 降低血液粘度，减轻内皮细胞水肿，
改善肺肾微循环
• 缺点：容易导致出血，高钠高氯，pH 值下降
理想人工胶体液应该具备的条件
危重病人液体复苏的现状
液体复苏不足
组织器官持续低灌注
组织细胞缺氧和功能损伤
MODS
危重病人液体复苏的现状
• 不恰当的液体治疗——死亡
• 充分、理想的液体治疗—— 维持机体细 胞、组织及器官的结构和功能降低并发症 发生率和病死率
危重病人液体复苏目的
• 维持血流动力学稳定 • 纠正氧代谢紊乱 • 维持器官正常功能
危重病人液体复苏目的
微循环水平液体治疗关键 • 解除小动脉痉挛 • 解除毛细血管的淤滞 • 纠正组织和器官的微循环障碍 • 纠正机体重要器官灌注不足
改善组织缺氧、代谢紊乱
早期液体复苏
低灌注时间（h） 死亡率(%)
6
0
6~24
低
>24
43
MODS发生率 (%) 16
43
50
黄金6h
白银24h
适度液体复苏
• 健康人可以耐受Hb＜5g/dL，血容量正常 的急性贫血
• 外科手术者Hb＜6g/dL则死亡危险性增加 • 心血管病患者Hb8-9g/dL未降低并发症和死
亡率
Acta Anaesthesiol Scand 2006； 50：920.
储存血问题
• 储存血有如下问题： • 红细胞膜受损，RBC减少30％ • 2，3－DPG下降，氧输送释放不利 • 溶血：胆红素，LDH,铁，钾升高 • 大量输血导致ARDS,MODS • 非溶血性发热反应：发热，低血压，潮红，
• 晶体优点
– 扩容有效 – 能更好保护肾功能 – 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 – 价格低廉 • 晶体缺点 – 大量才能满足扩容效果 – 导致组织、器官水肿
高渗氯化钠（7.5%盐水）
• 提高血清渗透压，将组织间隙液吸入血管 床
• 可降低脑损伤颅内压 • 激活蛋白络氨酸酶活性，使蛋白和细胞增
危 重 病 人 液 体 治 疗
危重病人液体复苏的现状
外科危重病人普遍存在液体复苏不足
外科大手术以及心脏手术 50% 外科ICU中严重感染病人 80%
危重病人液体复苏的现状
• 直肠癌根治术后 直肠残留部分的黏膜微循环灌注减少了16%
• 肝移植后肝脏毛细血管血液流速下降15%，毛细 血管密度减少了30%
117例外科危重病人发现: 在ICU 的第3d至第13d 平均液体正平衡量：存活组低于死亡组( P <
0.05) SOFA：存活组下降 死亡组增高
适度液体复苏
肺叶切除术后并发症的高危因素：
液体正平衡> 4000ml
适度液体复苏
36例感染性休克 第1d液体正平衡量：存活组3305.6 ±575.2
40％
（女35％）
体重
细细 胞胞 内内 液液
（（IICCFF））
胶 体 争论 晶
体
胶体VS晶体
• 胶体优点
– 扩容效果好 – 血管内容量维持时间较长（数小时） – 白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态
胶体缺点
– 降低肾小球滤过率 – 干扰凝血功能 – 万一过量,可造成长时
间静水压性肺Hale Waihona Puke Baidu肿
胶体VS晶体
死亡组5618.3 ±981.2ml P = 0.05 3d内液体负平衡者存活率100% 对照组31% RR = 5.0, 95% C I为2.3～10.9
复苏的集束治疗
感染性休克：6h内完成 低血压或血乳酸> 4mmol/L, 立即给予液体复苏(20mL /kg) 血管活性药物维持MAP≥ 65mmHg
• 快速补充血容量，增加组织灌注 • 足够的血管内停留时间 • 对凝血功能无明显影响 • 在体内容易代谢与排出，无组织蓄积 • 无过敏反应与组织毒性
血浆制品扩容——不是最佳选择
• 扩容效果不佳 • 使血浆粘滞性增加 • 不利于改善微循环 • 传染疾病HBV HIV • 免疫抑制作用
输血指征
• Hb >10g/dL, 无需输血 • Hb 7－10g/dL 根据情况决定 • Hb <7g/dL 输入PRBC（浓缩红细胞） • 急性大出血，出血量>30％，可以输入全血