危重病人液体治疗
危重病人的液体管理及安全性
危重病人液体治疗护理
危重病人液体治疗特点
输液量大、品种多，常需多条静脉同时输入 输液反应与输液并发症常与病人疾病症状相混淆，
不易辨别，以致加重病情，引起严重后果 输液反应与输液并发症多较严重，治疗效果差
危重病人液体治疗护理
危重病人液体治疗的护理要求
应有护理危重症的临床护理经验 有用运、识别各种监测仪参数的实践能力 有对各种危急情况作出初步处理的能力 具有熟练的有创与无创护理操作技能 能应用外套管针建立1-2条较粗的静脉通路，并确保其通
液体治疗的时机
脓毒性休克患者进行的早期目标指导治疗（early goal directed therapy, EGDT）
重症胰腺炎的患者发病72 h内控制性血容量扩充 和防止体液潴留
穿透伤等引起休克的患者，延迟液体复苏
液体治疗的目标
对于严重创伤的患者需要根据不同的情况寻找最 佳的平衡点
液体治疗监测
一般情况监测
神志 体温：细菌、热源反应 呼吸表现：空气栓塞、肺水肿 输液系统：输液用容器、连接管、给药装置、水
或电动输液装置、过滤器、穿刺针及接针部件
液体治疗监测
循环功能监测
血压 脉搏 CVP 心排出量（CO） 氧饱和度 心电图
液体治疗监测
畅 能使各种监测仪正常运转，根据需要及时记录各项监测参
数
小结
液体输入
液体出量
最佳平衡
维持机体有效循环血容量
液体负平衡
液体负平衡（Negative fluid balance） 排尿明显增加和水肿消退，尿量等液体出 量明显大于输液量
液体负平衡产生机制
SIRS减弱或消失 毛细血管通透性逐渐恢复正常 扣押到组织间液的细胞外液重吸收进入循
危重病人的液体复苏与容量管理
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
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福建医科大学附 属龙岩第一医院
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福建医科大学附 属龙岩第一医院
1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
福建医科大学附 属龙岩第一医院
• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
危重患者的液体管理
补液 & 血管内容量
静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml; 输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为500ml; 输入5%GS或10%GS 过一定的时间后在血管内为1/12; 输入红细胞200ml 血管内增加200ml（RBC不产生血浆
渗透压-在水里投入石头） 输入白蛋白10克
容量不足
容量足够
容量过多
CVP (mmHg)
10
容量负荷试验-意义 定量的客观指标替代了主观判断
Let’s see what happens and call me if you are in doubt. 容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
主张限制输液者的观点 肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
液体治疗
危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量
相对性低血容量
外源性丢失
失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面
内源性丢失
血液外渗 体液渗出或漏出
血管床容量增加
危重病发热患者的容量缺乏
500 ml/d/C (38C以上)
胃肠道丢失
腹泻或肠梗阻--常被低估
呼吸机/气管切开
晶体 or 胶体？
晶体与胶体的比较：
a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的 2－4倍，扩容时间需2倍；
危重病人救制度危重患者的输液与营养支持
危重病人救制度危重患者的输液与营养支持危重病人救治制度中的输液与营养支持危重病人的输液与营养支持是危重病人救治中的重要环节之一。
在危重病人的抢救过程中，输液和营养支持能够提供及时有效的治疗和支持，有助于改善病情、恢复健康。
本文将重点介绍危重病人救治制度中输液与营养支持的相关内容。
一、输液支持危重病人输液支持是保证病人生命体征稳定、维持体液平衡的重要手段。
输液的目的一方面是维持病人的血容量，同时也可以补充病人体内的电解质、营养物质等。
输液支持的主要途径有静脉输液和皮下注射等。
（一）静脉输液静脉输液是危重病人救治中广泛应用的一种输液方式。
通过静脉输液可以快速有效地输送药物和液体，迅速恢复病人的血容量。
常用的静脉输液包括晶体液、胶体液、补液液等。
晶体液包括等渗盐水、生理盐水等，可以迅速补充病人的水分和电解质，维持体液平衡。
胶体液则是通过增加血浆胶体渗透压，提高血浆胶体渗透压，有效增加有效血容量。
补液液是一种根据病人的具体病情和体征来制定的输液配方，具有个体化的特点。
在输液支持过程中，应注意监测病人的输液速度和总量，避免过度输液引起肺水肿等不良反应。
（二）皮下注射皮下注射是一种相对简单、易于操作的输液方式，适用于轻度危重病患者或者无法耐受静脉输液的病人。
通过皮下注射可以给予药物、葡萄糖液等，满足病人的营养和液体需求。
但是需要注意的是，皮下注射的速度较慢，通常不适用于紧急抢救等情况。
二、营养支持营养支持是危重病人救治过程中的重要环节之一。
危重病人由于疾病的影响，常常出现不同程度的营养不良，营养支持可以提供病人所需的营养物质，有助于改善病情和缓解症状。
常用的营养支持方式包括肠内营养和静脉营养。
（一）肠内营养肠内营养是通过口腔或鼻饲管将营养物质送入消化道，进行肠道吸收的方式。
肠内营养可以刺激胃肠道的功能，促进肠道黏膜的修复，同时也有助于保持肠内正常菌群的平衡。
肠内营养的优点是能够模拟自然摄入营养的方式，减少应激反应和感染的风险。
危重病患者的液体管理
• 对于每一个ICU，每天都会经历类似的情节， 当给予了足够的液体复苏后，一些病人是 有反应的，表现为尿量的增加，血压升高； 而另外一些病人则反应不好，导致更多的 液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体 而又能避免它潜在的危害，这一重要的临 床抉择目前被称为“a real challenge” 。
尿 比 重
小于正常 • 补液过多或利尿
大于正常 • 容量过多或血液浓缩
HR和BP
HR
• 心脏对容量负荷最为敏感，容量不足时，为了 维持心输出量，HR代偿性增加是最早的表现。 BP和MAP（ICP） • 低血容量早期可无明显下降； • 有助于指导调整脱水药和液体量。
CVP
• 是右心功能正常时判断血容量的很好的指标， 取决于三个因素：血容量、静脉张力、心脏 舒张功能。 • 体位和机械通气对CVP的影响 • 腹腔内压力对CVP的影响
Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65
Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury — Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行， 一些研 究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最 初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液 体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通 气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重 要的作用（退潮期）。
ELWI* (ml/kg)
(slow量 (! = 慎重)
V- = 减少容量 Cat = 儿茶酚胺／心血管药物 ** SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人
外科危重及大手术病人的液体治疗
外科危重及大手术病人的液体治疗发表时间：2011-06-16T09:38:25.513Z 来源：《中外健康文摘》2011年第12期供稿作者：苏乙拉图[导读] 手术日手术日禁饮食,液体治疗主要补充第三间隙丢失的液体,另外包括尿量、非显性失水、引流和失血。
苏乙拉图（锡林郭勒盟医院外二科内蒙古锡林浩特 026021）【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)12-0423-02 腹部外科中小手术,因手术创伤较小,即使液体治疗不足,机体多能通过代偿维持其内环境稳定。
而一旦遇见重危病例,存在生命器官功能不全、严重水电解质酸碱失衡或巨大手术创伤时,如仍按一般病情要求输液,则必然导致低血容量、低组织灌注结果,器官功能衰竭发生率和手术死亡率升高。
因此,我们着重介绍腹部外科重症及大手术病人围手术期的液体治疗要点。
1 液体治疗中的正平衡当机体受到感染性或非感染性损伤后,导致毛细血管内皮细胞损害、毛细血管通透性增加,结果不仅在损伤局部出现炎性渗出反应,而且在重症时全身毛细血管床都有渗出,大量血浆漏入间质液。
如同时有组织低血流灌注和缺氧发生,细胞膜上Na+-K+泵活性下降,使间质液中钠水进入细胞内。
这种细胞外液的移位就是所谓第三间隙效应或液体扣押。
第三间隙效应主要见于严重创伤(烧伤)、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症胰腺炎、低血容量休克和腹部大手术病例,表现为创伤组织、腹膜和肠壁水肿以及肠腔和腹腔积液。
如急性弥漫性腹膜炎时,若腹膜水肿增厚2mm,腹膜面积以2m2计算,则单是腹膜本身液体扣押即可达4000ml;急性肠梗阻时,扩张肠管中可滞留3000～4000ml肠液;Ranson指标中重症胰腺炎病例入院48小时扣押体液量达6000ml。
作为11项指标之一,这些第三间隙扣押的液体均为功能性细胞外液,用平衡液补充。
上述重危病例在大量平衡液复苏过程中,输入血管内液体可进入间质液继续被扣押起来,这样必然出现明显的液体正平衡,最终水肿加重,体重增加。
危重病人液体管理课件
演讲人
目录
01. 液体管理的重要性 02. 液体管理的原则 03. 液体管理的方法 04. 液体管理的注意事项
液体管理的重要性
维持生命体征
液体管理是危重病人 治疗的重要组成部分
液体管理可以预防和 治疗脱水、休克等危 及生命的并发症
维持生命体征稳定是 危重病人治疗的首要 目标
意识障碍
预防感染
01
保持输液环境的清洁， 定期消毒
04
定期更换输液管，避免 长时间使用造成污染
02
严格无菌操作，避免 污染
05
加强手卫生，避免交 叉感染
03
使用一次性输液器， 避免重复使用
06
加强监测，及时发现 和处理感染情况
关注病人舒适度
2019
观察病人对输液 的反应，及时调
整输液速度
2021
液体管理可以改善危 重病人的预后，提高 生存率
预防并发症
液体管理可以 预防心衰、肺 水肿等并发症
液体管理可以 预防感染、败 血症等并发症
液体管理可以 预防肾功能衰
竭等并发症
液体管理可以 预防电解质紊
乱等并发症
提高治疗效果
维持正常体温：液体管理有助
A
于维持正常体温，防止体温过
高或过低影响治疗效果。
评估病人的疾 病状况和治疗 需求
评估病人的营 养状况和液体 需求
评估病人的心 理状况和沟通 需求
评估病人的家 庭和社会支持 情况
综合评估病人 的整体需求， 制定个性化的 液体管理方案
制定个性化方案
评估病人的病 情和需求
01
制定合理的液 体摄入量和速 度
03
02
考虑病人的年 龄、性别、体 重等因素
危重病人液体复苏治疗
混合液：如乳酸林格氏液、 复方氯化钠等，主要用于补
充血容量和电解质
4
特殊液体：如高渗性溶液、 低渗性溶液等，主要用于特
殊病情的液体复苏治疗
输液速度
01
输液速度应根据患者的病情、
年龄、体重等因素来调整
02
快速输液：适用于严重脱水、
休克等紧急情况，输液速度
可达100-200ml/h
03
慢速输液：适用于一般脱水、
03
呼吸频率：评 估液体复苏治 疗对呼吸频率 的影响
05
02
心率：评估液 体复苏治疗对 心率的影响
04
血氧饱和度： 评估液体复苏 治疗对血氧饱 和度的影响
06
意识状态：评 估液体复苏治 疗对意识状态 的影响
治疗效果判断
生命体征：如血 压、心率、呼吸 频率等
尿量：尿量是评 估液体复苏治疗 效果的重要指标
预防血栓形成：鼓 励患者多活动，避 免长时间卧床，预 防血栓形成。
及时处理并发症： 如出现肺水肿、心 律失常等并发症， 应及时处理，避免 病情恶化。
预防措施
严格控制输液速 度和总量，避免 过度输液
密切监测患者生 命体征，及时发 现并处理并发症
合理选择输液液 体，避免使用高 渗性、高糖、高 钾等液体
血气分析：如血 氧饱和度、二氧 化碳分压等
电解质平衡：如 钠、钾、钙等离 子浓度
器官功能：如 肝肾功能、心 功能等
患者主观感受： 如疼痛、呼吸 困难等
调整治疗方案
评估指标：包括
1 血压、心率、尿 量、血气分析等
调整原则：根据
2 评估结果，调整 液体种类、速度 和剂量
调整方法：根据病 情变化，调整治疗
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
77/28
用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并深 入反应左室前负荷是基于两个基本前提: ①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存在, 在心脏舒张期时为一通畅串联络统;②心 脏有足够舒张期,以使该期串联络统内液 体呈相正确“非流动”状态而取得各点 压力平衡。
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
1010/28
发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、 恢复最晚部位之一,所以,胃黏膜是测量局 部灌注情况理想部位。对灌注是否充分 最终评价是细胞水平组织氧合情况,组织 氧合水平是一项非常有前途参数,它在各 项技术中创伤最小,也含有吸引力。
危重病病人的液体复苏治疗
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危重病病人的液体复苏治疗
2323/28
2. 液体复苏终点
传统复苏最终目标是心率、血压、尿量恢复正 常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间低 灌注可造成MODS。当前很多研究对各种指标进行探 讨,寻求判定复苏终点最正确指标,包含CO和氧耗、 CI>4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、 VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊 器官监测等。显然,它们作用和不足都是并存,并不能 完全作为复苏最终目标。
②输红细胞比输全血好,③输去白细胞血比 不去白细胞血好。
危重病病人的液体复苏治疗
2020/28
6. 羟乙基淀粉
中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取支链淀粉,经羟乙 基化而成,它来自绿色植物是一个环境保护型血浆 代用具。第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中 分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品, 但因为第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降 低了分子量和取代级(130/0.4),所以降解快,降低 了对凝血和肾功效影响,可用于肾功效不全病人。 有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其它胶体 制品及乳酸林格液相比,能够快速、较长时间提升 氧供(DO2)和氧耗(VO2),改进组织灌注和氧合。在 到达相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白 蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好 扩容效果和改进血液动力学指标能力。
危重病人的液体管理
对于老年、儿童、孕 妇等特殊人群，应谨 慎调整输液速度和剂 量。
监测病人的生命体征 和尿量等指标，及时 调整输液方案。
特殊情况下的输液策略
休克病人的输液
首选晶体液进行复苏，根据病情可补充胶体 液或血液制品。
心功能不全病人的输液
控制输液速度和总量，避免加重心脏负担。
烧伤病人的输液
根据烧伤面积和深度计算补液量，注意电解 质和酸碱平衡。
06
总结与展望
危重病人液体管理经验总结
个体化治疗
根据患者的年龄、病情、合并症 等因素，制定个体化的液体治疗 方案，避免一刀切的治疗方法。
动态监测
通过实时监测患者的生命体征、出 入量、血液指标等，及时调整液体 治疗方案，保持患者内环境稳定。
多学科协作
加强医生、护士、药师等多学科团 队之间的沟通与协作，共同制定和 执行液体治疗计划，提高治疗效果 。
电解质紊乱预防及纠正方法
定期监测电解质水平
通过血液检查等方式，定期监测患者体内钠、钾、氯等电解质的水 平。
及时调整输液成分
根据电解质监测结果，及时调整输液中电解质的成分和比例，以维 持电解质平衡。
采取针对性治疗措施
对于已经出现电解质紊乱的患者，医生会根据具体情况采取针对性的 治疗措施，如补充缺失的电解质或调整药物使用等。
液体平衡原理
体液组成
人体体液主要由水、电解质和有机物组成， 其中水和电解质对于维持体液平衡最为重要 。
体液平衡调节
人体通过神经、内分泌和肾脏等系统共同调 节体液的摄入和排出，以维持体液平衡。
液体治疗原则
根据病人的病情和体液平衡状况，制定合理 的液体治疗方案，包括液体的种类、量、速 度和时机等。
危重病人液体管理挑战
重症患者液体管理
系统评估
➢ 常规指标：如HR、Bp、出入量、尿量、皮肤温度、 神志、毛细血管再充盈时间等
➢ 中心静脉压（CVP） ➢ 肺动脉楔压（PAWP） ➢ 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 ➢ 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） ➢ 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等 ➢ 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与
重症患者的液体管理
1
ICU中的困惑与挑战
危重患者的液体复苏
有反应 反应不好
怎样保证液体充足又避免潜在危害？
什么时候补？补什么？补多少？
The real challenge！
2
危重患者液体复苏现状
3
危重患者液体复苏现状
充分、恰当的液体治疗：维持机 体细胞、组织及器官结构和功能 、降低并发症发生率和病死率
气道 0.3L/d 2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
9
病理状态下体液变化特点
容量异常： ➢ 失血，导致氧输送能力下降 ➢ 失血浆——烧伤 ➢ 失液——摄入不足、丢失过量 ➢ 水中毒——医源性、肾功障碍 ➢ 导致内环境紊乱，组织灌注不
足，脏器功能障碍
分布异常： ➢ 细胞、组织水肿或脱水 ➢ 低血容量或容量负荷过重 ➢第三间隙积液 性质异常： ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 电解质紊乱 ➢ 血液稀释或浓缩
21
评估和监测
碱缺失(BE) ➢ 碱缺失水平能反应全身无氧代谢状况和组织酸中毒程度 ➢ 正常值（0±3）mmol/L ➢ 碱缺失可分为三度：轻度(-3～-5mmol/ L)，中度(-6～ -9mmol/ L)
，重度(≤-10mmol/ L) ➢ 多项前瞻性、多中心、大样本研究发现：碱缺失越严重， MODS
危重液体治疗护理课件
危重病人常常面临循环血量不足、组织灌注不足和内环境紊乱等风险，有效的 危重液体治疗护理对于改善病人病情、降低并发症发生率和提高救治成功率具 有重要意义。
危重液体治疗护理的目标和原则
目标
维持病人正常的血液循环和内环境稳 定，保证组织器官的氧供和营养，预 防和治疗并发症。
原则
根据病人的病情和需要，合理选择和 使用晶体液、胶体液和血液制品，严 格控制输液速度和输液量，密切监测 病人的生命体征和内环境变化。
03 危重液体治疗护 理的实践操作
液体治疗计划的制定
评估病人状况
根据病人的病情、年龄、 体重、身高、血压、心率 等指标，评估病人对液体 的需求。
制定治疗目标
根据病人状况，制定合适 的液体治疗目标，如维持 血压、改善循环等。
选择合适的液体
根据病人需要，选择合适 的液体种类，如晶体液、 胶体液或血液制品。
新技术与新方法的研发与应用
总结词
新技术的研发和应用是推动危重液体治 疗护理发展的重要动力，包括新型药物 、先进设备和新方法等，以提高危重病 人的救治成功率。
VS
详细描述
随着科技的不断进步，新的治疗技术和方 法不断涌现。例如，新型药物的研发和应 用，能够更有效地控制病情和缓解症状； 先进设备的引进和使用，提高了诊断和监 测的准确性和及时性；新方法的探索和实 践，为危重病人提供了更加安全和有效的 治疗方案。
。
02 危重液体治疗护 理的基本知识
液体的种类与特性
01
02
03
04
晶体液
主要用于补充血容量，维持电 解质平衡，如生理盐水、葡萄
糖溶液等。
胶体液
用于提高血浆渗透压，增加血 容量，如右旋糖酐、明胶等。
危重症患者的液体选择
危重症患者的液体选择一、概述对于ICU和外科手术病人来说，维持合适的水含量和电解质是最基础的。
然而，目前对于一些临床情景来讲，关于液体不足和液体过负荷的最佳平衡状态的理解仍然不足：•液体负荷对于心血管系统的管理至关重要；同时，对于特定的外科病人或者创伤病人来说，液体负荷是治疗的基础。
•另外，液体过负荷对于ICU患者和外科患者来说可以引起不良的临床预后。
决定进行液体复苏、维持液体状态、终止液体复苏等临床情景均都需要考虑将一些风险降低到最小：•避免不足或过度的液体供应；•避免电解质紊乱如低钠血症、高钠血症，低钾血症、高钾血症和高氯性酸中毒。
二、液体失衡的危害•器官功能障碍，如肾功能障碍（需要进行肾脏替代治疗），肺水肿（引起低氧血症，增加肺炎的风险），心律失常和心肌缺血（增加心肌梗死和心衰的风险），胃肠道功能降低（容易出现肠梗阻），神经功能降低（出现意识障碍，昏迷）和增加死亡风险。
•如果细胞外液体增加超过了2-3L，就会出现外周和骶骨凹陷处水肿（引起外周组织缺氧，容易导致皮肤相关的溃疡）三、体液的组成•水构成了机体体重的60%（三分之二是细胞内液，三分之一是细胞外液）；•细胞外液主要是组织间液体，只有15-20%是血液和血浆；•危重病人有毛细血管渗漏，细胞外液增加，引起组织水肿。
依据机体液体构成的需要，液体复苏和维持需要选择不同的液体•细胞内：主要是缺少水。
•组织间隙：主要是缺少水和电解质；•血管内：缺少血浆或者红细胞。
四、机体液体平衡电解质和水的摄入（肠内或静脉）和排泄（肾脏、消化道、皮肤的不显性失水和肺）决定了机体整个的平衡状态。
液体摄入•正常健康人平均需要水：25–35mL/kg/day；钠：约1mmol/kg/day；钾：约1 mmol/kg/day；•当计算摄入量的时候，必须要将静脉输注的药物计算在内（抗生素、类固醇、强心药等）液体排出持续的排泄有以下几种•肾脏排泄（对于正常健康的成人来说，每天至少需要500ml的尿液来维持水平衡和肾功能）•肾脏是最主要的水和电解质的调控器官；•多尿预示潜在的经过肾脏的液体丢失、电解质丢失和钾离子丢失；•危重病人、外科病人和分解代谢增加的病人可能会有少尿。
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• 健康人可以耐受Hb＜5g/dL，血容量正常 的急性贫血
• 外科手术者Hb＜6g/dL则死亡危险性增加 • 心血管病患者Hb8-9g/dL未降低并发症和死
亡率
Acta Anaesthesiol Scand 2006； 50：920.
储存血问题
• 储存血有如下问题： • 红细胞膜受损，RBC减少30％ • 2，3－DPG下降，氧输送释放不利 • 溶血：胆红素，LDH,铁，钾升高 • 大量输血导致ARDS,MODS • 非溶血性发热反应：发热，低血压，潮红，
殖 • 减少免疫活性物质释放对组织损伤 • 减少运输负担，用量4ml/kg
• 缺点： 易引起高氯性酸中毒和低钾血症
6％高渗盐右旋糖酐液（HSD）
• 提高渗透压，扩容，扩张微循环 • 降低血液粘度，减轻内皮细胞水肿，
改善肺肾微循环
• 缺点：容易导致出血，高钠高氯，pH 值下降
理想人工胶体液应该具备的条件
40％
（女35％）
体重
细细 胞胞 内内 液液
（（IICCFF））
胶 体 争论 晶
体
胶体VS晶体
• 胶体优点
– 扩容效果好 – 血管内容量维持时间较长（数小时） – 白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态
胶体缺点
– 降低肾小球滤过率 – 干扰凝血功能 – 万一过量,可造成长时
间静水压性肺水肿
胶体VS晶体
• 快速补充血容量，增加组织灌注 • 足够的血管内停留时间 • 对凝血功能无明显影响 • 在体内容易代谢与排出，无组织蓄积 • 无过敏反应与组织毒性
血浆制品扩容——不是不利于改善微循环 • 传染疾病HBV HIV • 免疫抑制作用
输血指征
• Hb >10g/dL, 无需输血 • Hb 7－10g/dL 根据情况决定 • Hb <7g/dL 输入PRBC（浓缩红细胞） • 急性大出血，出血量>30％，可以输入全血
危重病人液体复苏目的
微循环水平液体治疗关键 • 解除小动脉痉挛 • 解除毛细血管的淤滞 • 纠正组织和器官的微循环障碍 • 纠正机体重要器官灌注不足
改善组织缺氧、代谢紊乱
早期液体复苏
低灌注时间（h） 死亡率(%)
6
0
6~24
低
>24
43
MODS发生率 (%) 16
43
50
黄金6h
白银24h
适度液体复苏
– 快速反应小组
尽可能保持合理的体液分布
HCO 3- CI- Na+ K + 蛋白质(25mmHg) 血浆
HCO 3- CI- Na+ K + Mg 2+ Na、K－ATP酶
组织 间液
(ISF)
Na+
K + 蛋白质 －
PO 4- 细胞
内液
(ICF)
5% 体重 15％体重
细细 胞胞 外外 液液
（（EECCFF））
死亡组5618.3 ±981.2ml P = 0.05 3d内液体负平衡者存活率100% 对照组31% RR = 5.0, 95% C I为2.3～10.9
复苏的集束治疗
感染性休克：6h内完成 低血压或血乳酸> 4mmol/L, 立即给予液体复苏(20mL /kg) 血管活性药物维持MAP≥ 65mmHg
• 胰腺移植术后胰腺毛细血管血液流速降低35%， 毛细血管密度减少20%
危重病人液体复苏的现状
局部微循环障碍与术后并发症
直肠肿瘤切除后直肠黏膜血流量吻合口漏 直肠黏膜血流量低于55个灌注单位缺血性结肠炎
胃肠手术后胃黏膜血流量下降吻合口漏 胰腺移植后微循环损伤胰腺外、内分泌功能障碍 肝移植后微循环损伤影响移植肝功能恢复
CVP ≥ 8mmHg ScvO2 ≥70%
早期目标性治疗
• 综合措施: • 目标：
– 尿量>0.5ml/h/kg – 平均动脉压>65mmHg – CVP=8-12mmHg – ScvO2>70%
• 输血、输液、血管活性药物
复苏时机
• Severe sepsis或septic shock
– 最初6h复苏降低28d内死亡率 – 一经诊断应立即开始复苏 – 不能等到收入ICU后再开始治疗
性输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％ ， P=0.03
输红细胞比输全血好
贫血病人在补足血容量时输用红细胞悬 液：
★ 提高携氧能力 ★ 少增加循环负荷 ★ 不良反应少 ★ 术后感染少
新鲜冰冻血浆（FFP）
117例外科危重病人发现: 在ICU 的第3d至第13d 平均液体正平衡量：存活组低于死亡组( P <
0.05) SOFA：存活组下降 死亡组增高
适度液体复苏
肺叶切除术后并发症的高危因素：
液体正平衡> 4000ml
适度液体复苏
36例感染性休克 第1d液体正平衡量：存活组3305.6 ±575.2
危 重 病 人 液 体 治 疗
危重病人液体复苏的现状
外科危重病人普遍存在液体复苏不足
外科大手术以及心脏手术 50% 外科ICU中严重感染病人 80%
危重病人液体复苏的现状
• 直肠癌根治术后 直肠残留部分的黏膜微循环灌注减少了16%
• 肝移植后肝脏毛细血管血液流速下降15%，毛细 血管密度减少了30%
危重病人液体复苏的现状
液体复苏不足
组织器官持续低灌注
组织细胞缺氧和功能损伤
MODS
危重病人液体复苏的现状
• 不恰当的液体治疗——死亡
• 充分、理想的液体治疗—— 维持机体细 胞、组织及器官的结构和功能降低并发症 发生率和病死率
危重病人液体复苏目的
• 维持血流动力学稳定 • 纠正氧代谢紊乱 • 维持器官正常功能
中性粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应 ★输血相关性ALI
输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫 功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应 ③降低免疫功能受损 Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放
• 晶体优点
– 扩容有效 – 能更好保护肾功能 – 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 – 价格低廉 • 晶体缺点 – 大量才能满足扩容效果 – 导致组织、器官水肿
高渗氯化钠（7.5%盐水）
• 提高血清渗透压，将组织间隙液吸入血管 床
• 可降低脑损伤颅内压 • 激活蛋白络氨酸酶活性，使蛋白和细胞增