眼外肌麻痹诊断思路
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眼肌麻痹
眼肌麻痹
• 眼肌麻痹定义 • 眼肌麻痹分类 • 眼肌麻痹简要解剖 • 眼肌麻痹临床表现 • 眼肌麻痹常见病因
定义
• 眼肌麻痹是眼球运动 神经（动眼、滑车、 外展）、神经核或眼 球协同运动的调节结 构的病变等原因导致 的眼球运动障碍。
分类
根据损害部位不同分为四种类型 I. 周围性眼肌麻痹 II. 核型眼肌麻痹 III. 核间性眼肌麻痹 IV. 核上性眼肌麻痹 V. #神经肌肉接头和肌源性暂归第I型
眼肌麻痹临床表现-核上性
• 核上性有三个特点： • 双眼同时受累；无复视；反射性运动仍
保存；即患者双眼不能随意向一侧运动， 但该侧突然出现声响时，双眼可反射性 转向该侧。
眼肌麻痹常见病因
• 周围性眼肌麻痹：可见于颅内肿瘤、动 脉瘤、糖尿病、脑血管病、痛性眼肌麻 痹、眼肌麻痹性偏头痛、海绵窦综合征、 重症肌无力、Fisher综合征、眼咽型肌营 养不良、慢性进行性眼外肌麻痹。
皮质和桥脑导致的眼球同向偏斜
8区刺激
注视瘫痪侧 病灶对侧
8区破坏
注视瘫痪对侧 病灶侧
桥脑破坏
注视瘫痪侧 病灶对侧
眼肌麻痹临床表现-核上性
• 二：垂直注视麻痹 • 上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢，上丘
的上半司眼球的向上运动，上丘的下半司向下 运动。 • 上半破坏性病变可以引起双眼向上同向运动不 能，下半亦然。 • 上丘上半刺激性病变时可出现发作性双眼转向 上方，称动眼危象，见于脑炎后帕金森综合症 或服用吩噻嗪类药物引起。
• 向前方直视时，患眼向上内方偏斜，为避免复 视，头向健侧肩部偏斜，未受累眼补偿性内旋 以改善复视，称Bielschowsky征，是滑车受损体 征。
眼肌麻痹临床表现-周围性
• 展神经
• 外展神经损伤使眼球 向外侧运动麻痹，出 现内斜视。患者向鼻 侧注视时，因内直肌、 下斜肌优势作用患眼 向内上方偏斜，出现 水平性复视，头转向 眼肌轻瘫侧可克服复 视。
• 动眼神经
• 正中核（Perlia核）位于中线， 不成对，发出副交感纤维到达 两眼内直肌，负责辐辏运动。
• E-W核 位于正中核背外侧，发 出副交感神经节前纤维入睫状 神经节换元，节后纤维支配瞳 孔括约肌及睫状肌，参与缩瞳 和调节反射。
解剖学基础
• 滑车神经
• 起自中脑动眼神经核下端、四 叠体下丘的导水管周围腹侧灰 质中的滑车神经核，其纤维走 向背侧顶盖，在下丘下方出中 脑，再绕大脑脚至腹侧脚底， 支配上斜肌。
Baidu Nhomakorabea
眼肌麻痹临床表现-周围性
• 动眼神经麻痹: • 表现为所支配的全眼
肌麻痹，眼球向内、 向下、向上运动受限， 上睑下垂，外斜视; 眼内肌麻痹，表现瞳 孔散大，光反射和调 节反射消失，有复视;
动眼神经麻痹可以表现为
–眼外肌不完全麻痹
–眼外肌完全麻痹而眼内肌正常
–仅眼内肌障碍--瞳孔散大，对光反射 及调节反应减退或消失，眼外肌正常
解剖学基础
不 同 方 向 作 用 眼 肌
解剖学基础
• 动眼神经
• 包括运动纤维和副交感纤维两 种成分。起至中脑上丘水平动 眼神经核。
• 外侧核：运动核，左右各一， 发出运动纤维走向腹侧，穿过 红核组成动眼神经，支配上斜 肌、外直肌外所有眼外肌（上 睑提肌核又称中央尾侧核，不 成对）。
解剖学基础
解剖学基础
• 展神经
• 起自脑桥中部被盖中线两侧的 展神经核，其纤维从脑桥延髓 沟内侧部出脑后支配外直肌。
解剖学基础
• 海绵窦
• 海绵窦（cavernous sinus） 海绵窦为一对重要的硬 脑膜窦，位于蝶窦和垂 体的两侧，前达眶上裂 内侧部，后至颞骨岩部 的尖端。窦内有许多结 缔组织小梁，将窦腔分 隔成为许多互相交通的 小腔隙。窦中血流缓慢， 感染时易形成栓塞。
眼肌麻痹临床表现-核性
• 核性眼肌麻痹 特点 • 核性病变常累及脑干内临近结构：出现临近结构损害的
症状体征。 • 出现分离性眼肌麻痹：由于动眼神经核是一个神经核团，
呈长柱状，亚核多而分散，因此动眼神经核多呈不完全 损害。 • 常为双侧损害：动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧 动眼神经核的部分受累。 • 动眼神经核有部分纤维至面神经核通过面神经支配眼轮 匝肌，故动眼神经核性损害可伴有眼轮匝肌轻度麻痹。
眼肌麻痹临床表现-核上性
• 核上性眼肌麻痹 • 又称为中枢性眼肌麻痹；是指由于大脑
皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢 及其传导束损害，使双眼出现同向注视 运动障碍，可分为水平注视麻痹和垂直 注视麻痹
眼肌麻痹临床表现-核上性
• 一：水平注视麻痹 • 1：皮质侧视中枢（额中回后部）受损：
破坏性病变出现双眼向病灶对侧凝视麻 痹，刺激性病变可引起双眼向病灶侧凝 视麻痹。 • 2：脑桥侧视中枢受损：此处破坏性病变 可造成双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶 对侧共同偏视。
眼肌麻痹临床表现-核间性
• 后核间性 • 病变位于脑桥侧视中
枢与外展神经核之间 的内侧纵束下行纤维， 表现为两眼同侧注视 时，患侧眼球不能外 展；刺激前庭可出现 正常外展，辐辏反射 正常。
眼肌麻痹临床表现-核间性
• 一个半综合征 • 一侧脑桥被盖部病变，
引起脑桥侧视中枢和对 侧已交叉过来的联络同 侧动眼神经内直肌核的 内测纵束同时受累，表 现为患侧眼球水平注视 时既不能内收又不能外 展；对侧眼球不能内收， 可以外展但有眼震。
眼肌麻痹临床表现-核间性
• 核间性眼肌麻痹
• 病变主要损害脑干的内 侧纵束，内侧纵束是眼 球水平同向运动的的重 要联络结构，它连接一 侧动眼神经的内直肌核 与对侧展神经核，同时 还与脑桥的侧视中枢相 连，而实现眼球的水平 同向运动。可表现为三 种类型。
眼肌麻痹临床表现-核间性
• 前核间性
• 病变位于脑桥侧视中 枢与动眼神经核之间 的内侧纵束上行纤维， 表现为患侧眼球不能 内收，对侧眼球外展 伴有眼震；辐辏反射 正常；由于双侧内侧 纵束相距很近，同时 受损也可以出现双眼 均不能内收
动眼神经自核至眶上裂这一段，其纤维 紧聚一起，受损时常为完全性麻痹
进入眼眶内后，动眼神经的末梢部份分 散支配各眼肌，因此受损时常引起不完 全麻痹
眼肌麻痹临床表现-周围性
• 滑车神经麻痹 • 单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹，
上斜肌瘫痪表现为眼球向外下方运动受限，除 上视外，眼球各方向均可发生复视，向患侧外 下方注视时尤为困难。
眼肌麻痹
• 眼肌麻痹定义 • 眼肌麻痹分类 • 眼肌麻痹简要解剖 • 眼肌麻痹临床表现 • 眼肌麻痹常见病因
定义
• 眼肌麻痹是眼球运动 神经（动眼、滑车、 外展）、神经核或眼 球协同运动的调节结 构的病变等原因导致 的眼球运动障碍。
分类
根据损害部位不同分为四种类型 I. 周围性眼肌麻痹 II. 核型眼肌麻痹 III. 核间性眼肌麻痹 IV. 核上性眼肌麻痹 V. #神经肌肉接头和肌源性暂归第I型
眼肌麻痹临床表现-核上性
• 核上性有三个特点： • 双眼同时受累；无复视；反射性运动仍
保存；即患者双眼不能随意向一侧运动， 但该侧突然出现声响时，双眼可反射性 转向该侧。
眼肌麻痹常见病因
• 周围性眼肌麻痹：可见于颅内肿瘤、动 脉瘤、糖尿病、脑血管病、痛性眼肌麻 痹、眼肌麻痹性偏头痛、海绵窦综合征、 重症肌无力、Fisher综合征、眼咽型肌营 养不良、慢性进行性眼外肌麻痹。
皮质和桥脑导致的眼球同向偏斜
8区刺激
注视瘫痪侧 病灶对侧
8区破坏
注视瘫痪对侧 病灶侧
桥脑破坏
注视瘫痪侧 病灶对侧
眼肌麻痹临床表现-核上性
• 二：垂直注视麻痹 • 上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢，上丘
的上半司眼球的向上运动，上丘的下半司向下 运动。 • 上半破坏性病变可以引起双眼向上同向运动不 能，下半亦然。 • 上丘上半刺激性病变时可出现发作性双眼转向 上方，称动眼危象，见于脑炎后帕金森综合症 或服用吩噻嗪类药物引起。
• 向前方直视时，患眼向上内方偏斜，为避免复 视，头向健侧肩部偏斜，未受累眼补偿性内旋 以改善复视，称Bielschowsky征，是滑车受损体 征。
眼肌麻痹临床表现-周围性
• 展神经
• 外展神经损伤使眼球 向外侧运动麻痹，出 现内斜视。患者向鼻 侧注视时，因内直肌、 下斜肌优势作用患眼 向内上方偏斜，出现 水平性复视，头转向 眼肌轻瘫侧可克服复 视。
• 动眼神经
• 正中核（Perlia核）位于中线， 不成对，发出副交感纤维到达 两眼内直肌，负责辐辏运动。
• E-W核 位于正中核背外侧，发 出副交感神经节前纤维入睫状 神经节换元，节后纤维支配瞳 孔括约肌及睫状肌，参与缩瞳 和调节反射。
解剖学基础
• 滑车神经
• 起自中脑动眼神经核下端、四 叠体下丘的导水管周围腹侧灰 质中的滑车神经核，其纤维走 向背侧顶盖，在下丘下方出中 脑，再绕大脑脚至腹侧脚底， 支配上斜肌。
Baidu Nhomakorabea
眼肌麻痹临床表现-周围性
• 动眼神经麻痹: • 表现为所支配的全眼
肌麻痹，眼球向内、 向下、向上运动受限， 上睑下垂，外斜视; 眼内肌麻痹，表现瞳 孔散大，光反射和调 节反射消失，有复视;
动眼神经麻痹可以表现为
–眼外肌不完全麻痹
–眼外肌完全麻痹而眼内肌正常
–仅眼内肌障碍--瞳孔散大，对光反射 及调节反应减退或消失，眼外肌正常
解剖学基础
不 同 方 向 作 用 眼 肌
解剖学基础
• 动眼神经
• 包括运动纤维和副交感纤维两 种成分。起至中脑上丘水平动 眼神经核。
• 外侧核：运动核，左右各一， 发出运动纤维走向腹侧，穿过 红核组成动眼神经，支配上斜 肌、外直肌外所有眼外肌（上 睑提肌核又称中央尾侧核，不 成对）。
解剖学基础
解剖学基础
• 展神经
• 起自脑桥中部被盖中线两侧的 展神经核，其纤维从脑桥延髓 沟内侧部出脑后支配外直肌。
解剖学基础
• 海绵窦
• 海绵窦（cavernous sinus） 海绵窦为一对重要的硬 脑膜窦，位于蝶窦和垂 体的两侧，前达眶上裂 内侧部，后至颞骨岩部 的尖端。窦内有许多结 缔组织小梁，将窦腔分 隔成为许多互相交通的 小腔隙。窦中血流缓慢， 感染时易形成栓塞。
眼肌麻痹临床表现-核性
• 核性眼肌麻痹 特点 • 核性病变常累及脑干内临近结构：出现临近结构损害的
症状体征。 • 出现分离性眼肌麻痹：由于动眼神经核是一个神经核团，
呈长柱状，亚核多而分散，因此动眼神经核多呈不完全 损害。 • 常为双侧损害：动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧 动眼神经核的部分受累。 • 动眼神经核有部分纤维至面神经核通过面神经支配眼轮 匝肌，故动眼神经核性损害可伴有眼轮匝肌轻度麻痹。
眼肌麻痹临床表现-核上性
• 核上性眼肌麻痹 • 又称为中枢性眼肌麻痹；是指由于大脑
皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢 及其传导束损害，使双眼出现同向注视 运动障碍，可分为水平注视麻痹和垂直 注视麻痹
眼肌麻痹临床表现-核上性
• 一：水平注视麻痹 • 1：皮质侧视中枢（额中回后部）受损：
破坏性病变出现双眼向病灶对侧凝视麻 痹，刺激性病变可引起双眼向病灶侧凝 视麻痹。 • 2：脑桥侧视中枢受损：此处破坏性病变 可造成双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶 对侧共同偏视。
眼肌麻痹临床表现-核间性
• 后核间性 • 病变位于脑桥侧视中
枢与外展神经核之间 的内侧纵束下行纤维， 表现为两眼同侧注视 时，患侧眼球不能外 展；刺激前庭可出现 正常外展，辐辏反射 正常。
眼肌麻痹临床表现-核间性
• 一个半综合征 • 一侧脑桥被盖部病变，
引起脑桥侧视中枢和对 侧已交叉过来的联络同 侧动眼神经内直肌核的 内测纵束同时受累，表 现为患侧眼球水平注视 时既不能内收又不能外 展；对侧眼球不能内收， 可以外展但有眼震。
眼肌麻痹临床表现-核间性
• 核间性眼肌麻痹
• 病变主要损害脑干的内 侧纵束，内侧纵束是眼 球水平同向运动的的重 要联络结构，它连接一 侧动眼神经的内直肌核 与对侧展神经核，同时 还与脑桥的侧视中枢相 连，而实现眼球的水平 同向运动。可表现为三 种类型。
眼肌麻痹临床表现-核间性
• 前核间性
• 病变位于脑桥侧视中 枢与动眼神经核之间 的内侧纵束上行纤维， 表现为患侧眼球不能 内收，对侧眼球外展 伴有眼震；辐辏反射 正常；由于双侧内侧 纵束相距很近，同时 受损也可以出现双眼 均不能内收
动眼神经自核至眶上裂这一段，其纤维 紧聚一起，受损时常为完全性麻痹
进入眼眶内后，动眼神经的末梢部份分 散支配各眼肌，因此受损时常引起不完 全麻痹
眼肌麻痹临床表现-周围性
• 滑车神经麻痹 • 单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹，
上斜肌瘫痪表现为眼球向外下方运动受限，除 上视外，眼球各方向均可发生复视，向患侧外 下方注视时尤为困难。