压疮预防和护理PPT课件
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• 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时 拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
4、潮湿
• Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮 的可能性比干燥皮肤高5倍。
• 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层 的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑
• 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、 伤口大量渗液等。
• 正常皮肤偏酸性，PH 4.0-5.5，尿和粪 均为碱性。
Ⅰ期
局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围 组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表 现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群
Ⅱ期
真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、 开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀 肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表 现为一个完整或破溃的水疱。
Ⅲ期
全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌 肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦 道。
国内、外对压疮护理的认识
4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的 危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定
5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位 6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起
缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人 在搬动时可能发生支气管痉挛 7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动， 有心脏病病人翻身易发生心率不齐等
Ⅳ期
全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床 可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道， 可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节
囊），有时伴有骨髓炎。
不可分期
全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、 灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑 色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正 的深度，否则无法分期。
压疮危险因素
• 外源性因素 • 内源性因素
压疮——外源性因素
• 压力 • 剪切力 • 摩擦力 • 潮湿
1、压力
• Braden＆Bergstrom (1987) 认为：压疮形成的关键是 压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的 耐受力。
• 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在 骨突出的周围。
• 当身体同一部位受到不同方向的作用力时就会产生， 比压力更易致压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区 域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比 垂直方向的压力更具危害。
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在﹥30min，即可
造成深部组织的不可逆损害。
压疮的预防和护理
学习内容
• 压疮的概况 • 压疮的定义 • 压疮的分期 • 压疮危险因素 • 压疮的预防 • 新型敷料的应用
3
压疮——全球护理人员关注的重点问题
•压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘 手的问题；
•压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的 重要指标。
•发生压疮，病人的护理量增加50%；
压疮的概况
• 有文献报道，一般医院压疮的发生率为 2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患 者的发生率在25%—85%，且8%与死 亡有关
• 老年住院患者，发生率为10%—25% • 一直是基础护理工作中的重中之重，也
是评价护理工作质量的重要指标，也是 护理领域中的难题
国内、外对压疮护理的认 识
压疮的定义
• 由于身体局部组织长期受压， 血液循环障碍，组织营养缺乏， 致使皮肤失去正常功能，而引 起的组织破坏和坏死。
压疮2007NPUAP的新定义
• 皮肤或深部组织由于压力、或者压力 混合剪切力及（或）摩擦力作用引起 局部损伤，常发生在骨隆突处。
压疮的分期
• 传统分期 • NPUAP1998压疮分期 • NPUAP2007压疮分期 • 根据伤口的颜色（RYB）分
• Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯 筋膜，临床上可见深的火山口状伤口， 且已侵蚀周围邻近组织
• Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层， 骨骼及支持性结构（如肌腱、关机囊）
NPUAP2007分期法
• 可疑深部组织损伤期 • Ⅰ期 • Ⅱ期 • Ⅲ期 • Ⅳ期 • 不可分期
可疑深部组织损伤期
局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。 伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会 发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的 治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。
• 如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将 水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更 易阻断血流。
3、摩擦力
• 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层， 增加皮肤的敏感性。
• 可使局部皮肤温度增高，温度升高1 ℃，能 加快组织代谢并增加氧的需要量10%。
• 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少 量出汗的摩擦力﹥干燥皮肤，大量出汗则可 降低摩擦力。
• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成 的组织危害﹥高压短时间的压迫。
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.014.4KPa)，最大承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形 坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的 敏感性。
2、剪切力
• 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面， 引起相反方向的进行性平滑移动的力量。
• 认为压疮完全可以预防
这种观点在我国占统治地位。林菊 英在医院护理管理学中提出发生压 疮的标准为0%时，尚有附加说明： 除特殊病人不许翻身外一律不得发 生压疮，带压疮入院者不准扩大。
国内、外对压疮护理的认识
• 国外护理认为： 1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全
部，若入院局部组织已有不可逆损伤， 24—48小时就可以发生压疮 2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织 损耗、失去了保护作用，自身修复亦困 难 3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及 循环不良，也难以防止压疮的发生
传统分期
• 淤血红润期 • 炎症侵润期 • 溃疡期
NPUAP1998分期法
• Ⅰ期 • Ⅱ期 • Ⅲ期 • Ⅳ期
NPUAP1998压疮分期（分 四期）
• Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压 发红区以手源自文库下压，颜色不会变白
• Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈 浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、 浅的火山口状伤口
4、潮湿
• Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮 的可能性比干燥皮肤高5倍。
• 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层 的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑
• 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、 伤口大量渗液等。
• 正常皮肤偏酸性，PH 4.0-5.5，尿和粪 均为碱性。
Ⅰ期
局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围 组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表 现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群
Ⅱ期
真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、 开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀 肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表 现为一个完整或破溃的水疱。
Ⅲ期
全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌 肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦 道。
国内、外对压疮护理的认识
4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的 危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定
5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位 6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起
缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人 在搬动时可能发生支气管痉挛 7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动， 有心脏病病人翻身易发生心率不齐等
Ⅳ期
全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床 可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道， 可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节
囊），有时伴有骨髓炎。
不可分期
全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、 灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑 色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正 的深度，否则无法分期。
压疮危险因素
• 外源性因素 • 内源性因素
压疮——外源性因素
• 压力 • 剪切力 • 摩擦力 • 潮湿
1、压力
• Braden＆Bergstrom (1987) 认为：压疮形成的关键是 压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的 耐受力。
• 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在 骨突出的周围。
• 当身体同一部位受到不同方向的作用力时就会产生， 比压力更易致压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区 域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比 垂直方向的压力更具危害。
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在﹥30min，即可
造成深部组织的不可逆损害。
压疮的预防和护理
学习内容
• 压疮的概况 • 压疮的定义 • 压疮的分期 • 压疮危险因素 • 压疮的预防 • 新型敷料的应用
3
压疮——全球护理人员关注的重点问题
•压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘 手的问题；
•压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的 重要指标。
•发生压疮，病人的护理量增加50%；
压疮的概况
• 有文献报道，一般医院压疮的发生率为 2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患 者的发生率在25%—85%，且8%与死 亡有关
• 老年住院患者，发生率为10%—25% • 一直是基础护理工作中的重中之重，也
是评价护理工作质量的重要指标，也是 护理领域中的难题
国内、外对压疮护理的认 识
压疮的定义
• 由于身体局部组织长期受压， 血液循环障碍，组织营养缺乏， 致使皮肤失去正常功能，而引 起的组织破坏和坏死。
压疮2007NPUAP的新定义
• 皮肤或深部组织由于压力、或者压力 混合剪切力及（或）摩擦力作用引起 局部损伤，常发生在骨隆突处。
压疮的分期
• 传统分期 • NPUAP1998压疮分期 • NPUAP2007压疮分期 • 根据伤口的颜色（RYB）分
• Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯 筋膜，临床上可见深的火山口状伤口， 且已侵蚀周围邻近组织
• Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层， 骨骼及支持性结构（如肌腱、关机囊）
NPUAP2007分期法
• 可疑深部组织损伤期 • Ⅰ期 • Ⅱ期 • Ⅲ期 • Ⅳ期 • 不可分期
可疑深部组织损伤期
局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。 伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会 发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的 治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。
• 如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将 水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更 易阻断血流。
3、摩擦力
• 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层， 增加皮肤的敏感性。
• 可使局部皮肤温度增高，温度升高1 ℃，能 加快组织代谢并增加氧的需要量10%。
• 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少 量出汗的摩擦力﹥干燥皮肤，大量出汗则可 降低摩擦力。
• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成 的组织危害﹥高压短时间的压迫。
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.014.4KPa)，最大承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形 坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的 敏感性。
2、剪切力
• 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面， 引起相反方向的进行性平滑移动的力量。
• 认为压疮完全可以预防
这种观点在我国占统治地位。林菊 英在医院护理管理学中提出发生压 疮的标准为0%时，尚有附加说明： 除特殊病人不许翻身外一律不得发 生压疮，带压疮入院者不准扩大。
国内、外对压疮护理的认识
• 国外护理认为： 1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全
部，若入院局部组织已有不可逆损伤， 24—48小时就可以发生压疮 2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织 损耗、失去了保护作用，自身修复亦困 难 3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及 循环不良，也难以防止压疮的发生
传统分期
• 淤血红润期 • 炎症侵润期 • 溃疡期
NPUAP1998分期法
• Ⅰ期 • Ⅱ期 • Ⅲ期 • Ⅳ期
NPUAP1998压疮分期（分 四期）
• Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压 发红区以手源自文库下压，颜色不会变白
• Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈 浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、 浅的火山口状伤口