动物疫病疫点流行病学调查表

疫点自然地理/交通/人文/野生动物分布情况
1．地理特点：□高山 □山地 □丘陵 □平坝 □河谷 □盆地 □其他：
2．近期气候是否异常：□否 □是：
3．疫点周围有无河流、湖泊：□无 □有：
疫点有否进行排污处理：□无 □有：
4．疫点周围内是否有野生动物（野兽、野禽等）□否 □是：
分布情况：
5.疫点内与该疫病的传播相关的人文情况：
治疗情况
使用抗菌药物：
使用激素类药物：
使用抗病毒药物：
是否开展紧急接种：□否 □是：
其它对症治疗措施：
治疗效果：□疗效很好 □有一定疗效 □没有明显疗效 □加重病情
其他补充情况：
消毒/无害化处理情况
消毒、污物处理的设施设备：
畜 禽 场：消毒时间：；消毒次数：；消毒剂：
运载工具：消毒时间：；消毒次数：；消毒剂：
附表1
泽州县动物疫病疫点流行病学调查表
编号：调查日期：年月日
疫点名称
畜（货）主*/负责人姓名
联系电话
邮编
联系地址
发
病
情
况
主要发病
动物种类
最初发病时间
开始死亡时间
发病动物年龄
病 程
临床表现
存栏数：头（只）；现病数：头（只）
发病数：头（只），其中：仔畜雏禽（日/月龄）头（只）；育成畜禽头（只）；
成年畜禽：头（只）；种畜禽头（只）；发病率：％
采样/送检
情况
血清：份；抗凝血：份；水疱液/皮：份；体液/渗出液：份
拭子（□口咽□鼻□肛□肠）：份；死胎：份
脏器（□心□肝□脾□肺□肾□淋巴结□脑□脊髓□扁桃体□胰腺□其它）：份
采样送检结果：
疑是传染源的流通情况
动物发病前21天和发病后至调查当日进出疫点的动物、动物产品及其它可疑的传染源的进出情况：
备注：必要时，可附加文字材料补充说明。自然村集中发病的疫点，畜主可只填村社干部或村级防疫员/疫情报告观察员。
死亡动物的处理：
污染物的处理：
周边有无疫情/动物及动物产品流通情况
疫情：□无 □有：□本村 □本乡/镇/街道 □本区/县；发生的时间：
发病简要情况：
动物及动物产品流通情况：
免 疫ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情 况
疫苗名称
生产厂家、生产日期及批号
免疫时间
免疫剂量
疫苗的储藏情况：
免疫岗位责任制及执行情况：
近6个月是否开展免疫效果检测：□否□是：免疫监测结果：
疫病史
疫点内3年内是否有相关疫情发生□否 □是：
发病动物的来源
来源地点：
联系方式：
发病动物的去向
发病前21天是否有同群动物流通至其他地方 □否 □是：
被调查人 与
单 位
被调查人：（签名/盖章） 联系电话：
被调查人：（签名/盖章） 联系电话：
被调查单位：（盖章） 联系电话：
调查人
姓名：联系电话：
单位：（盖章）
死亡数：头（只），其中：仔畜雏禽（日/月龄）头（只）；育成畜禽头（只）；
成年畜禽：头（只）；种畜禽头（只）；死亡率：％
早产/流产/死产：窝；死胎：个；木乃伊胎：个；弱仔：个
主要临床症状：
临床诊断情况
剖解病理变化：
初步结论：
专家组成员：
人感染和
发病情况
野生动物及其它易感动物发病 情 况
发病
后的处理情况、