肝胆管结石诊治指南

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肝内胆管结石病的治疗概况

石９例，共行取石２次全部成功，１结石取净、黄疸消退、肝功
肝叶切除是目前能够比较满意达到解除梗阻、去除病灶
和取净结石的手术方式，该术为早期治疗肝内胆管结石的最常用术式。祝智掣认为，肝叶（）段切除是治疗右肝管狭窄及
结石非常重要的步骤，其适应证包括局限于右肝管或其前、后叶（）段的狭窄及结石。并应用该方法治疗３例患者，１结果远期随访疗效优良率为８．％，疗效差者为１．％，残石率为７１２９６５许根兔等应用肝段或亚肝段胆管狭窄切除治疗原发．％。
性肝内胆管结石６例，６例获随访，Ｏ５时间最长５５年，．无结石
能改善、无术后出血。纤维胆管镜治疗肝内胆管结石具有简易、微创、安全及效果确切的优点。手术建立永久性皮下通道对复发结石的治疗和减少再次手术有重要作用。田伏洲等 ¨ 】 ”
合术（Ｐ＜Ｏ０）．。５和所有终末期良性肝病一样，治疗延误或多次不能彻底
身状况，选择合适的手术方法。
消除病灶的手术患者，由于肝内胆管反复感染，胆汁性肝引起硬化，以维持生命时是肝移植的适应证。严教授并认为其难手术指征应是： ①广泛、弥漫存在的肝内胆管结石，估计通过手术及胆道镜取石难以取尽者。② 已有多次手术史，估计
伴有胆管狭窄，多需手术取石，但结石易残留和复发，并发且
症多，是临床难题之一。随着对该病认识的深入、影像学诊断技术的发展、手术技术的进步，以及设备条件的改善，新手段、新技术的应用，治疗效果有了显著提高，结石残留率、复发

得了肝胆管结石如何治疗

得了肝胆管结石如何治疗肝胆管结石是指在肝脏胆管系统中产生的结石，也称为肝内胆管结石，常合并肝外胆管结石，但也有单纯肝内胆管结石，也称真肝内结石。

肝胆结石多有黄绿色块或“淤样”，结石的成分，多为胆红素钙。

很多医生认为胆囊结石是由胆道蛔虫或细菌感染所致的胆管阻塞引起，因为胆囊结石的中心有很多蛔虫卵。

肝胆管结石是肝内胆管部位发生结石性病变而引起的问题，不仅是胆管，肝脏也会发生问题，所以必须尽快处理。

一、肝胆结石的并发症1、感染正常情况下，肝内胆管畅通、无菌，但胆管狭窄、细菌感染、局部或全身肝脏代谢紊乱时，可形成胆管结石。

结石导致胆汁排出不良或完全阻塞，含有细菌和毒素的胆汁逆行流回肝血管，导致胆汁栓塞和脓毒症，随着疾病的发展，胆管周围可能会出现微小的脓肿，以及巨大的融合脓肿，脓腔通常含有脓性胆汁和结石。

脓肿可穿透至横膈膜，甚至形成胆道气管瘘，也可穿透至腹壁形成外胆道瘘。

在某些情况下，它可以导致胆道出血，死亡率非常高。

近年来由于治疗时机和治疗方法的改进，瘘管病例相对较少，但是，肝胆管结石并发严重的肝内胆管化脓性胆管炎时，必须积极做好术前准备，进行急诊手术，胆道引流是重要的对策之一，如果有胆源性肝脓肿，根据脓肿的大小，部位，液体化的程度，患者的全身状况，采取不同的措施。

2、肝硬变根据梗阻的位置，胆结石会导致胆汁出口阻塞不足，甚至完全阻塞，引起整个肝脏的胆汁郁滞，肝细胞被破坏，引起肝纤维化、肝硬化、门静脉高压等，及时排除梗阻是解决这些问题的唯一有效方法，如不及时排除梗阻，就会进一步损害肝功能，引起凝血功能障碍。

在这种情况下，术前应充分评估患者的一般情况，术前应认真把握指征，改善肝功能，纠正凝血障碍，提高白蛋白水平，防止术中、术后大出血，术后肝衰竭等危及患者生命的危险。

在进行手术之前，必须掌握适应证，消除阻塞，并考虑因肝纤维化或硬化仅限于行肝叶或肝段切以及肝脏移植。

3、出血胆管内沉积结石或埋伏结石紧密附着于胆管壁，反复化脓感染，损伤胆管壁，胆管粘膜逐渐腐蚀破坏，甚至形成瘘管导致出血。

胆管结石处理方法

胆管结石处理方法
胆管结石的处理方法包括以下几种：
1. 保守治疗：针对无症状的胆管结石，可通过改变饮食习惯来预防症状的发作。

保持良好的饮食习惯，如少量多餐、少食高脂肪食物等。

2. 药物治疗：可以使用一些溶石药物来帮助溶解、清除结石，如乙酰氨基酚片、胰酶片等。

这种治疗方法对于小尺寸、结石较软的患者有效。

3. 内镜取石：对于较大的胆管结石或经保守治疗无效的患者，可以选择内镜取石治疗。

通过内镜在胆管中插入取石器具，将结石捕获并取出。

4. 射频消融：对于较小的胆管结石，尤其是胆管结石伴有胆管炎的情况下，可选择射频消融治疗。

通过射频能量的作用，将结石变为小颗粒，然后经胆胰导管排出体外。

5. 手术治疗：对于较大、较硬的胆管结石，以及合并胆管炎、胆管狭窄等并发症的患者，可能需要进行胆管结石的手术治疗。

手术方法主要包括胆总管探查取石或胆管重建术。

在选择治疗方法时，医生会根据患者的具体情况综合考虑，如症状严重程度、结石大小和形状、患者年龄、合并症等因素，制定出最合适的治疗方案。

因此，建
议患者在就医时咨询专业的医生，根据其建议选择适合自己的治疗方法。

肝内胆管结石的诊断与外科治疗

一
肝内胆管结石的诊断与外科治疗
王占民（东大学齐鲁医院山
王爱华（平县人民医院）邹
肝内胆管结石约占胆石症的１．，多数情况下同时７３大合并有肝外胆管结石。我国肝内胆管结石合并胆管狭窄者约占５，是外科处理的难点和关键。Ｏ这
结石或沉积物。３其他引流方法
５针形成Ｙ形。可不切断空肠，空肠经结肠前直接上提也将
与胆囊吻合。胆肠吻合口３～４ｃ行肠肠侧侧吻合此方距Ｏ０ｍ法较前者避免分离肠系膜血管，合口血运好，证愈合。吻保
叶增大代偿，需引流正常侧的肝管即可 Байду номын сангаас 们一般采取先游只我
离胆囊．胆囊和胆总管向下牵拉．离肝门板．量显露肝将分尽门横沟．能发现梗阻近端的肝左或肝右管，可行肝内胆管如则空肠吻合术。不易找到梗阻近端的肝左或肝右管，们的经如我验是需引流左肝内胆管时，沿肝圆韧带解剖游离，可找到可便位于脐裂内的门静脉，门静脉左外的上后方，发现左外叶在可的肝内胆管．刺确定为胆管后，继续解剖脐裂以尽可能显穿可露左外叶胆管。寻找右肝内胆管时，游离胆囊床后．右前在肝叶的下段支距胆囊床只有１２ｍ．刺或Ｂ超确定为胆管后～ｃ穿可切开胆囊床寻找肝右前叶的下段支．肝内胆管空肠吻合。行２２肝管内支架内引流减黄．将远端的正常胆总管切开，插

ERCP诊治指南解读医学知识讲解讲义

ERCP诊治指南解读医学知识讲解讲义ERCP（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography）是一种内窥镜技术，用于诊断和治疗胆道和胰腺疾病。

下面是对ERCP诊治指南的解读和讲解。

一、适应证：1.怀疑胆道结石或胰胆管结石。

2.怀疑胆道和胰腺疾病，如胆石症、胆道狭窄、胰腺炎等。

3.胆道和胰腺肿瘤的诊断和治疗。

4.胆道和胰腺的输尿管狭窄。

5.治疗胆囊炎和胆囊结石。

6.了解胆道和胰腺解剖结构。

二、操作步骤：1.麻醉和准备：患者一般需要进行全身麻醉。

术前需要清空患者的胃肠道，以确保视野清晰。

同时，需要保证患者处于稳定状态。

2.内窥镜插入和导管进入：内窥镜通过口腔插入，经食管进入十二指肠。

然后将导管插入胆总管或胰腺导管。

3.造影和观察：在导管插入胆总管或胰腺导管之后，注射造影剂，对胆道和胰腺进行影像检查。

通过观察影像，可以了解有无结石、狭窄或肿瘤等病变。

4.干预治疗：如果发现结石或狭窄等病变，可以通过ERCP进行治疗。

常用的操作包括取石、置管、扩张和激光消融等。

三、并发症：1.出血：由于操作时创伤黏膜，可能会引起出血。

严重情况下，可能需要进行手术治疗。

2.感染：内窥镜穿刺和导管插入可能引起感染，需要给予抗生素治疗。

3.胰腺炎：ERCP过程中可能会引起胰腺炎的发生。

胰腺炎的严重程度不同，轻者可以通过休息和药物治疗缓解，但重者可能需要住院治疗。

4.泌尿系统感染：由于导管插入胆总管可能会穿过胆总管至输尿管，导致泌尿系统感染。

四、注意事项：1.ERCP应由经验丰富的内镜医生进行操作。

操作前，需要对患者进行充分的评估和准备，确保患者可以安全接受该检查。

2.患者术前应告知医生有无对造影剂过敏的情况。

有过敏史的患者可能需要采取特殊的预防措施。

3.操作过程中应密切监测患者的生命体征和症状变化，如心率、血压、呼吸等。

4.出现并发症时，应及时采取相应的处理措施。

对于严重的并发症，可能需要转到外科手术室进行治疗。

胆总管结石诊疗指南

胆总管结石诊疗指南一、定义胆总管结石(choledocholithiasis)多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。

据其来源，在胆总管内生成的结石和肝内胆管内生成后下降至胆总管的结石，称为原发性胆总管结石；在胆囊内生成后排至胆总管的结石，称为继发性胆总管结石。

二、诊断（一）原发性胆总管结石1．临床表现1) 症状取决于结石是否阻塞胆管及阻塞程度，是否继发胆管感染，感染的程度及范围。

典型症状是：腹痛、寒颤高热和黄疸，即Charcot三联征(Ch arcot’s triad)。

2) 体征急性发作时，巩膜黄染，腹式呼吸受限，右上腹及剑突下不同程度压痛，反跳痛伴腹肌抵抗，有时可触及肿大有压痛的胆囊，缓解期体检可无阳性体征。

2．辅助检查1)联单实验室检查急性发作时可有血白细胞升高，血清胆红素、GGT、AKP升高。

2) 影像学检查。

B超、MRCP、ERCP可显示结石的大小、数量、部位、是否造成胆管梗阻和梗阻的部位及程度。

三、治疗1. 非手术治疗1) 围手术期护肝治疗，纠正凝血障碍，抗感染。

术前可采用经皮肝穿胆管引流（percuteneous transhepatic biliary drainage, PTBD）/鼻胆管引流（endoscopic naso biliary draige, ENBD）减黄，控制感染。

2) 肝内胆管无结石者，可行内镜括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）及取石术。

2．手术治疗1) 有下列情况者宜行胆总管切开探查：绝对指征：（1）胆总管中触及结石或其他异物。

（2）黄疸合并胆管炎。

（3）术前胆管造影显示胆总管异物影。

（4）术中造影显示胆总管结石。

（5）穿刺呈脓性胆汁。

相对指征：（1）黄疸史或胰腺炎史。

（2）胆总管扩张直径〉1.5cm。

（3）胆囊内结石细小，估计可通过胆囊管。

2) 胆总管切开取石术，结石清除后需放置T管引流。

肝胆管结石

肝胆管结石什么是肝胆管结石?肝胆管结石(hepatic calculus)亦即肝内胆管结石，是指肝管分叉部以上原发性胆管结石，绝大多数是以胆红素钙为主要成分的色素性结石。

虽然肝内胆管结石属原发性胆管结石的一部分，但有其特殊性，若与肝外胆管结石并存，则常与肝外胆管结石的临床表现相似。

由于肝内胆管深藏于肝组织内，其分支及解剖结构复杂，结石的位置、数量、大小不定，诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难，至今仍然是肝胆系统难以处理、疗效不够满意的疾病。

肝胆管结石有哪些症状向您详细介绍肝胆管结石症状，尤其是肝胆管结石的早期症状，肝胆管结石有什么表现？得肝胆管结石会怎么样？1.合并肝外胆管结石表现肝内胆管结石的病例中有2/3～3/4与肝门或肝外胆管结石并存，因此大部分病例的临床表现与肝外胆管结石相似。

常表现为急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄疸。

其典型表现按严重程度，可出现Charcot三联征(疼痛、畏寒发热、黄疸)或Reynolds五联征(前者加感染性休克和神志改变)、肝大等。

有些患者在非急性炎症期可无明显症状，或仅有不同程度的右上腹隐痛，偶有不规则的发热或轻、中度黄疸，消化不良等症状。

2.不合并肝外胆管结石表现不伴肝门或肝外胆管结石，或虽有肝外胆管结石，而胆管梗阻、炎症仅发生在部分叶、段胆管时，临床表现多不典型，常不被重视，容易误诊。

单纯肝内胆管结石、无急性炎症发作时，患者可以毫无症状或仅有轻微的肝区不适、隐痛，往往在B超、CT等检查时才被发现。

一侧肝内胆管结石发生部分叶、段胆管梗阻并急性感染，引起相应叶、段胆管区域的急性化脓性胆管炎(acute pyogenic cholangitis)，其临床表现除黄疸轻微或无黄疸外，其余与急性胆管炎相似。

严重者亦可发生疼痛、畏寒、发热、血压下降、感染性休克或神志障碍等重症急性胆管炎的表现。

右肝叶、段胆管感染、炎症，则以右上腹或肝区疼痛并向右肩、背放散性疼痛和右肝大为主。

左肝叶、段胆管梗阻、炎症的疼痛则以中上腹或剑突下疼痛为主，多向左肩、背放散，左肝大。

《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识(2019版)》解读指南解读郭鹏

/045《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识（２０１９版）》解读郭　鹏，别　平重庆医科大学附属第三医院肝胆胰外科，重庆４０１１２０关键词：肝胆管结石病；胆道镜；诊断；治疗学；共识中图分类号：Ｒ５７５文献标志码：Ｂ文章编号：１００１－５２５６（２０２０）０１－００５７－０２Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｅｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ（２０１９ｅｄｉｔｉｏｎ）ＧＵＯＰｅｎｇ，ＢＩＥＰｉｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｅＴｈｉｒｄＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｏｎｇｑｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ４０１１２０，Ｃｈｉｎａ）Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｈｅｐａｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ；ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｅ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２０．０１．０１２收稿日期：２０１９－１２－１０；修回日期：２０１９－１２－１０。

作者简介：郭鹏（１９７９－），男，副主任医师，主要从事肝胆胰脾腹腔镜外科、肝癌及胆管癌、复杂肝胆外科、胰腺外科及重症胰腺炎治疗。

通信作者：别平，电子信箱：ｂｉｅｐｉｎｇ１２０９＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ。

肝胆管结石病是我国常见胆道疾病，大多病情复杂、治疗困难且并发症多。

长期以来，肝胆管结石病患者术后结石残留率及复发率居高不下，其中部分患者需要接受多次手术干预。

此外，肝胆管结石病患者由于反复发作性胆管炎等引起胆汁性肝硬化、门静脉高压症及肝内胆管癌等终末期胆道病变，成为肝胆外科及肝移植领域的难题。

更由于此类患者经济状况绝大多数窘迫，无力承担肝移植治疗。

肝内胆管结石外科治疗的方法与选择

７３，．％远期结石清除率为９％（１／２）结石复６１８１３，
发率为５７（／２）手术方式中７．％（８．％７１３，１５８／
１３为左半肝切除术。Ｋｚｈｓｃｉｍａ等在２）ａｕｉＵｈｙａａ
长达３５年的随访期内观察９７例不同治疗方法的肝
胆管结石的分布、肝胆管系统狭窄以及肝叶萎缩和增生等肝脏病变，以判断病肝切除的范围并设计据手术径路。目前已有人＿利用三维重建技术在术４前对病灶部位的胆管、肝动脉、门静脉及肝静脉进行
充分评估，而做到规则性肝段切除术。从规则性肝段切除术是针对早期肝内胆管结石的
结石，左内叶病变常较轻，而因而往往只施行了肝左外叶切除；此必然遗留了左内叶肝管结石、如病变肝
局限性肝胆管结石最有效、最彻底的方法，手术方式及手术时机的选择决定了肝胆管结石病治疗的成
败。
组织和左肝管狭窄，而通过肝外胆管及肝断面上左肝管残端途径取石几乎不可能全部清除散布于左内
术前准确评估肝胆管及肝脏病变范围可借助Ｂ
超、Ｔ、ＲＰＭＣ、ＰＣ等方法，细了解肝内ＣＥＣ、ＲＰ和Ｔ详
【作者单位】放军第二炮兵总医院肝胆胃肠病研究所，京解北
１０５０８３
【作者简介】宁新，，周男教授，主任医师。研究方向：普通外科【收稿日】０７— ２０期２０１ —１

肝胆管结石的症状与治疗

肝胆管结石的症状与治疗肝内胆管结石，其实是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，肝内胆管结石可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存，一般为胆红素结石。

肝脏是人体内新陈代谢发生的主要内脏器官，起着与毒素物质反应以解毒、以肝糖原形式储存能量、分泌某些功能性蛋白质以促进体内某些重要化学反应和去氧化的功能，该器官也是胆汁合成分泌的器官，参与消化道反应。

按肝胆管与肝脏的位置关系可分为肝内胆管和肝外胆管，且各有有左右之分。

肝胆管结石是普通外科常见的良性肝脏疾病，近年来随着人们生活水平的提高、健康意识的提升，此疾病在我国的发病率呈下降趋势，但是仍然属于常见疾病，应该引起社会公共的重视。

一.肝胆管结石的分类肝胆管结石在早期并无明显症状或仅仅感觉到上腹不适，随着病程的不断进展，当结石造成胆管梗阻时可出现肝外胆管结石的典型症状表现，即腹痛、寒战高热和黄疸，称夏科(Charcot)三联症，这个时候如果不及时进行处理和治疗，就会威胁到患者的生命。

特别是到了晚期，还可以引起肝内胆管梗阻，从而导致肝叶、肝段甚至是全肝组织萎缩，在临床上会出现胆汁性肝硬化、肝脓肿等症状。

我们根据临床表现将肝胆管结石分为四种分类，分别是静止型、梗阻型、胆管炎型以及硬化型。

肝胆管结石的分类比较复杂，1980年日本制定了结石分类法，此法根据结石发生的部位和存在形式将肝胆管结石分为单纯性肝内胆管结石、单纯性肝外胆管结石以及肝内肝外胆管结石并存三种类型。

肝内胆管结石是发生于分支胆管内，即左右肝管会和部位以上肝胆管段的结石，又可细分为肝左叶型、肝右叶型以及双叶型；肝外胆管结石是发生于肝外左右肝管内的结石，亦可细分为三型：左肝管结石、右肝管结石以及双肝管结石；肝内胆管结石与肝外胆管结石并存则可分为：肝内为主型、肝外为主型。

二.肝胆管结石的临床表现肝胆管结石肝脏中的常见良性病变，由于只影响结石段肝胆管和相应肝叶的功能，不受结石梗阻的管腔和肝组织有足够的时间进行代偿，因此发展缓慢、病程较长，且肝功能检查各项指标大都处于正常范围，引起患者的不适和痛苦程度较低，因此得不到足够重视。

肝外胆管结石诊断与治疗PPT

肝外胆管结石诊断与治疗
汇报人：
目录
01 添加目录项标题 03 诊断方法 05 并发症及处理 07 注意事项与误区
02 肝外胆管结石概述 04 治疗方法 06 预防与康复
Part One
单击护理人员：XX 医院-XX科室-XX
Part Two
内镜检查：ERCP、PTC等，直接观察胆管结石并取样进行病理学检查
Part Four
治疗方法
药物治疗
药物选择：根据结石大小、位置和患者身体状况选择合
适的药物
药物作用：溶解结石、促进结石排出、缓
解疼痛等
药物剂量：根据病情和个体差异调整药物
剂量
药物副作用：注意药物的副作用，如过敏反应、肝肾功
MRI检查：对软组织分辨率高，可显示结石与周围组织的关系，但价格较高
胆管造影：可明确结石位置、大小和数量，但需要注射造影剂，有一定风险
实验室检查
血液检查：检测肝功能、胆红素、白细胞等指标
尿液检查：检测尿胆红素、尿胆原等指标
影像学检查：B超、CT、MRI 等，观察胆管结石的位置、大小和数量
发热：体温升高，可能伴有寒战
恶心、呕吐：胆管炎症状，如发热、寒战、腹痛等
胆管阻塞：胆管阻塞症状，如黄疸、发热、腹痛等
Part Three
诊断方法
病史采集
询问患者是否有腹痛、黄疸、发热等症状了解患者是否有胆管结石家族史询问患者是否有胆管炎、胆囊炎等疾病史了解患者是否有胆管结石手术史或胆管切除术史
康复指导
保持良好的生活习惯，如规律作息、合理饮食等
避免过度劳累，适当进行体育锻炼，增强体质

肝内胆管结石的外科治疗

肝内胆管结石的外科治疗作者：谢君来源：《维吾尔医药》2013年第06期关键词：肝内胆管结石；手术治疗肝内胆管结石（hepatolithiasis）为胆石病的一种，是常见病、多发病，据文献[1]报道目前我国成人发病率约9%，主要为胆红素结石、胆固醇胆红素混合性结石、脂肪酸结石、黑色素结石等[2]，且有逐年上升的趋势。

其病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。

肝内胆管结石可弥漫存在肝内胆管系统，也可局限发生在某肝叶或肝段胆管内，左叶明显多于右叶，与右叶肝管较长、呈水平方向行走，与肝总管成角为锐角，胆汁易潴留有关；右叶侧以右后叶多见，与该处胆管弯曲度大，致胆汁引流相对不畅有关。

肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，除具有肝外胆管结石的病理改变外，还有：①肝内胆管狭窄：肝总管上段及1～2级肝管狭窄常见，狭窄近端胆管扩张，扩张胆管可呈囊状、圆筒状、纺锤状，甚至呈哑铃状，其内充满色素性结石及胆泥；②胆管炎：主要表现为慢性增生性或慢性肉芽肿性胆管炎，在此基础上易并发急性感染而发生急性化脓胆管炎；③肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变[3]。

去除病灶是外科治疗的核心，因肝内胆管结石的部位、大小、数量以及肝胆系统的病理改变的差异性，手术方法和治疗措施也存在差异性，因此需要根据具体情况选择不同的手术方法。

现进行综述：一、肝部分切除术50年代，黄志强教授通过大量的肝内胆管结石病人的临床病理学观察，充分认识到肝内胆管结石是-肝内节段性病变，相应肝组织萎缩和丧失功能，提出肝叶切除有计划地治疗肝内胆管结石，成功地施行了该类手术[4]，由于肝胆管结石节段性的分布于肝内胆管树内，切除含有结石、病变胆管，相应失去功能的组织是治疗肝胆管结石最彻底的手段，特别是2级胆管以上的多发性结石，各种手段难以取净，也很难解决胆管狭窄、严重梗阻畸形形成因素，易致术后胆汁瘀滞、结石复发，以及胆源性肝脓肿形成有恶变倾向等，施行肝部分切除方能解决，近年来国内外的资料表明，肝内胆管结石的各种治疗方法中，肝部分切除术的治疗效果最好，近期和远期治疗效果明显优于其他方法，结石复发率、死亡率、继发性胆管硬化和胆管腺癌的发生率等几项指标明显优于其它治疗方法[5-6]。

肝内胆管结石诊治探讨

情在稳定期内，合并胆道感染已相对控制的病例，均应积极手术
２００７年１月一２１００年１月笔者所在医院收治
进行治疗，手术方案需根据病理类型的不同制定针对性的治疗方
１１一般资料．
的肝内胆管结石患者４２例，２男７例，１，女５例年龄２４～６，７岁病程８个月～ｌ；０年临床主要表现为反复上腹痛２８例，畏寒发热ｌ，６例恶心呕吐６例，黄疸８例；采用Ｂ型超声诊断１、Ｔ诊２例ｃ断７例，ＣＭＲＰ准确定位结石２３例；功能化验报告血清转氨肝
案，同时应做好围手术期的准备，营养支持、持水电解质平在维
衡、稳定生命体征和注意抗感染的同时，选择最恰当的时机手术。
术中采用胆道造影是十分有效的方法，应最大限度保证胆道内壁的光滑，胆汁引流通畅。术后加强对患者的监护至关重要，使早期发现积极给予对症处理，显著提高预后效果。随着外科技术的进步，治疗肝内胆管结石的方法不断增加，如肝叶和肝段切除、肝
肝内胆管结石是指位于肝总管分叉以上的结石，结石所处的位置特殊，一般为胆红素钙的色素性结石，是对人类健康危害极大的高发性疾病。外科手术是治疗肝内胆管结石的主要方法，由于肝内胆管结石病情较复杂、病程长、手术难度较大、并发症的发生率高、残石率高、术后复发率、病死率也高，因此，何取尽胆如石、减少残石率、降低术后并发症、防复发和癌变一直是外科治预疗的重点和难点。随着医疗技术水平的发展，外科技术的进步，治疗肝内胆管结石的方法不断增加，治疗的效果也不断提高。近年来，笔者所在医院针对患者的病理类型不同，在治疗时遵照 “ 清

3、胆管结石临床处理指南英文版

3、胆管结石临床处理指南英文版Title: Clinical Management Guidelines for Gallstone DiseaseGallstone disease is a common condition that can cause significant pain and complications if left untreated. In this document, we will outline the clinical management guidelines for patients with gallstones.1. Diagnosis:- Diagnosis of gallstones is typically confirmed through imaging tests such as ultrasound or CT scan.- Symptoms of gallstones include abdominal pain, nausea, vomiting, and jaundice.- Blood tests may also show elevated liver enzymes or bilirubin levels.2. Conservative Management:- For patients with asymptomatic gallstones, observation may be recommended.- Dietary modifications, such as a low-fat diet, can help reduce symptoms and prevent complications.- Medications such as Ursodeoxycholic acid may be prescribed to dissolve small gallstones.3. Surgical Management:- Surgical intervention is often necessary for symptomatic gallstones or complications such as cholecystitis or pancreatitis.- The most common surgical procedure for gallstones is laparoscopic cholecystectomy, which is minimally invasive and has a low complication rate.- In some cases, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) may be performed to remove stones from the bile duct.4. Complications:- Complications of gallstones include cholecystitis, pancreatitis, and choledocholithiasis.- Prompt treatment is essential to prevent serious complications such as sepsis or bile duct obstruction.5. Follow-up:- Patients who have undergone surgical intervention for gallstones should have regular follow-up appointments to monitor for any recurrence or complications.- Lifestyle modifications, such as maintaining a healthy weight and avoiding rapid weight loss, can help prevent the formation of new gallstones.In conclusion, the clinical management of gallstone disease involves a combination of conservative and surgical approaches tailored to the individual patient's symptoms and risk factors. Early diagnosis and treatment are key to preventing complications and improving outcomes for patients with gallstones.。

ercp指南2020

ERCP指南2020最新的临床指南解读ERCP指南2020是一份权威的临床指南，本文将对其内容进行客观完整的解读，让读者了解最新的ERCP治疗准则。

ERCP指南（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography guidelines）是临床医生在胰腺疾病和胆道疾病的治疗中的重要参考。

该指南提供了当前最新的治疗准则和建议，以帮助医生在ERCP过程中做出最佳决策。

ERCP是一种内镜下的诊断和治疗技术，主要用于检测和治疗胆道和胰管的疾病。

该技术结合了内镜和X射线成像，可以直接观察和处理胆道结石、胆道肿瘤、胆囊疾病、胰腺炎等疾病。

根据ERCP指南2020，对于胆道结石的治疗，首先需要评估结石的大小、位置和临床症状。

对于大多数患者，ERCP是首选治疗方法。

在这种情况下，内镜下取石术（ES）通常是最常用的治疗方法。

ES可以通过内镜引导将结石取出，同时可以进行胆道扩张和支架植入。

对于胆道肿瘤的治疗，ERCP也起到了重要的作用。

指南建议对于可切除的胆道肿瘤，应该尽早进行手术切除。

对于不可切除的患者，ERCP可以用于放置支架来缓解胆道梗阻，以减轻症状和提高生活质量。

此外，ERCP还可以用于胆道狭窄、胆囊炎、胰腺炎等疾病的治疗。

根据指南的建议，对于严重的胆道狭窄，可采用内镜下的支架植入术。

对于复杂胆囊炎，可以结合内镜下胆囊引流术和胆囊切除术进行治疗。

对于胰腺炎，ERCP可以用于引导经胆管内引流和胆管支架的植入。

总之，ERCP指南2020为临床医生提供了权威的指导和建议，帮助他们在治疗胆道和胰腺疾病时做出最佳决策。

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肝胆管结石诊治指南肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。

为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。

需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。

因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。

未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。

1 概念与定义肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。

肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。

由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。

肝胆管结石病多属于胆色素结石。

临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。

由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。

本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。

2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。

肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。

胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。

胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。

肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。

受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。

合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。

约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。

肝胆管结石病的重要临床病理特点是：(1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。

(2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。

肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。

(3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。

(4)在肝胆管结石病的病变范围内肝组织发生萎缩，而正常肝组织增生肥大，形成肝脏萎缩增生性改变即萎缩增生复合征。

这一病理特征对于正确判断肝胆管结石的病变部位和选择合理治疗方法具有重要意义。

3 肝胆管结石病的临床表现肝胆管结石病的病程长而复杂，可出现多种严重并发症，故其临床表现是复杂多样的，其复杂程度主要取决于主要肝管和肝外胆管结石梗阻是否完全、合并胆道感染的严重程度、肝脏的病变范围、肝功能损害程度以及并发症类型等。

肝胆管结石病的基本临床表现可分为3大类型：(1)静止型：患者无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现。

(2)梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。

双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。

(3)胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。

急性发作时出现上腹部阵发性绞痛或持续性胀痛、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等，严重者可伴脓毒症表现；外周血白细胞和中性粒细胞显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。

一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高，发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。

当发生各种严重并发症时可出现肝脓肿、胆道出血、胆汁性肝硬化、门静脉高压症以及肝胆管癌等相应临床表现。

4 肝胆管结石病的诊断和评估肝胆管结石病诊断和术前评估的内容应包括：肝脏和胆道系统的病变、肝脏功能代偿状态、全身状况以及对手术的耐受能力，主要依据病史、临床表现、影像学及实验室检查结果。

4.1 肝胆系统病变的诊断主要依靠临床表现和各种影像学检查。

从外科治疗的要求出发，通过系统的影像检查，详细地了解结石在肝内的分布、胆管系统及肝脏的病变是选择和确定治疗方法所必需的。

对肝胆管结石的诊断有实用价值的影像技术主要有B超、CT、MRI、ERCP、PTC、术后胆道引流管造影、胆道镜等。

单一的检查常不能获得全面的诊断，往往需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。

因此应熟悉各项检查方法的性能和局限性，并结合具体患者的病变状况及当地所具有的设备条件，合理选择并联合应用最有效的检查方法。

由于肝胆管结石病变复杂，在手术前很难做到全面准确的诊断，特别是对结石所引起的继发性病变的判断，故常需在手术中依据全面系统的探查，必要时结合术中B超、胆道镜和胆道造影等检查而核准术前诊断或重新评估。

这是手术决策的重要步骤。

B超一般作为首选检查。

它能为临床诊断提供线索，但不能作为外科手术的全部依据。

在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。

在手术中作B超检查，对于明确结石部位，引导取石和判断有无结石残留具有重要价值。

B超在引导PTC方面也有重要作用。

但B超不能提供胆管树的整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石。

CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。

系统地观察各层面CT照片，可获取肝内胆管系统的立体构象及肝内结石的立体分布情况。

CT与B超联合应用，一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。

但CT一般难以直接显示胆道狭窄部位，也不能发现不伴有明显胆管扩张的细小结石以及密度与肝实质相似的结石。

MRI结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树，可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。

MRI为无创性胆道影像诊断方法，并兼具断层扫描及胆道成像的优点，对肝胆管结石的诊断价值优于CT和胆道直接造影方法。

但MRI对结石图像显示不如CT和B 超清晰，而对狭细胆管的显示不如胆管直接造影清晰准确。

ERCP、PTC、手术中或经手术后胆道引流管造影是诊断肝胆管结石的经典方法。

它们能清晰显示结石在肝内外胆管的分布、胆管狭窄和扩张以及胆管的变异等。

一个完整清晰的"胆管树"影像可作为制订外科手术方案的重要依据。

对CT和B超易误诊的软组织密度结石、泥沙样结石以及胆总管十二指肠段和胰腺段的结石，采用上述胆道直接显像方法可获准确诊断。

但胆道直接显像仅能显示肝管内病变，而不能直接显示肝管壁及肝实质病变，需结合CT或B超检查才能全面评估病变范围和性质。

ERCP只能显示阻塞部位下游的胆管，而PTC只能显示阻塞部位上游的胆管，特别是二级肝管分支不显示易被忽视而造成漏诊，需联合PTC和ERCP或作多点选择性PTC方可获得完整的胆管树图像。

这些胆道直接造影方法均属侵入性诊断方法，有诱发急性胆管炎等并发症的可能性，因此应安排在临近手术之前或术中进行，而对于近期有胆管炎发作的病例，术前应避免作此类造影检查。

在当前B超、CT、MRCP等非侵入性诊断技术日臻完善的条件下，肝胆管结石的术前诊断应以联合应用B超、CT和/或MRI为主；ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道显像检查已非必须。

4.2 肝功能的评估除常规肝功能和凝血功能检查外，要注意黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张等表现，必要时行胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张，据以判断肝功能代偿状态以及是否合并肝硬化和门静脉高压症。

4.3 全身状况的评估包括重要器官功能以及营养状况的系统检查和评估。

5 肝胆管结石病的分型根据结石在肝内的分布、相应肝管和肝脏的病变程度以及合并肝外胆管结石的情况分为2个主要类型和1个附加型：I型：区域型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。

临床表现可为静止型、梗阻型或胆管炎型。

II型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，又分为3种亚型：IIa型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。

IIb型：弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄。

IIc型：弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。

E型： E型：附加型，指合并肝外胆管结石。

根据Oddi括约肌功能状态，又分为3个亚型： Ea：Oddi括约肌正常。

Eb：Oddi括约肌松弛。

Ec：Oddi括约肌狭窄。

6 肝胆管结石病的治疗6.1 肝胆管结石病的治疗原则有明显临床症状的肝胆管结石需要治疗。

对于症状不明显的静止型结石是否需要治疗，目前的意见尚未统一。

鉴于随病程演进和病变发展，多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可能，对于静止型结石也多主张积极手术治疗或经皮经肝胆道镜取石治疗。

肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。

针对肝胆管结石病复杂的肝内外胆道及肝脏病变有多种手术和非手术治疗方法，应根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及患者的全身状况，制定针对具体病例的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。

6.2 肝胆管结石的手术方法手术方法主要有4种：(1)胆管切开取石术；(2)肝部分切除术；(3)肝门部胆管狭窄修复重建术；(4)肝移植术。

6.2.1 胆管切开取石术：胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。

单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。

只有对少数结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式，但术后需要采取积极措施预防结石复发。

通过联合切开肝门部胆管和肝胆管以及经肝实质切开肝内胆管，直视下探查结合术中胆道造影、术中B超、术中胆道镜检查可全面了解胆道结石的部位、数量、胆管狭窄梗阻及胆管下端的通畅情况。