2017科室质控管理记录本(麻醉)
麻醉科安全与质量控制会议记录
麻醉科质量安全工作会议记录时间：2017-8-31地点：医生办公室参加人员：万文志吕剑汪林芳邓洁周松涛卢家强姜本大主持人：王有日内容：一上月工作任务完成情况：1手术安全核查能做到护士和麻醉医生核对，手术医生不能及时到达手术室，三方核查不能完全落实。
2科室规章制度能得到遵守。
二本月质控指标：三存在问题及原因分析：1麻醉药品使用后的安剖不丢弃，使用后的注射器针头针筒不毁损丢弃。
原因：（1）科室管理制度不遵守（2）接台手术多无暇顾及。
（3）有些医生养成惰性难以纠正2 手术室院感未认真落实表现为：手卫生依从率低洗手不达标，喉镜使用后未严格消毒多次连续使用，注射器针头未丢入锐器盒。
四不良事件：一例妇科腔镜手术形成co2皮下气肿导致苏醒延迟。
五上级检查反馈：麻醉病历书写存在缺项，内容简单，流于形式，科室未做麻醉病历书写规范培训。
六存在的重点问题PDCA ：手术室院感制度未落实的主要原因分析拟定对策:1 科室加强院感知识及制度的培训考核。
2加强手卫生的宣传和监督。
3院感科不定期督查实施惩戒与个人绩效挂钩。
4准备购置一次性喉镜片套或者一次性喉镜片 5 科室质控小组加强督查。
七 科主任总结：1 本月出现一例CO2皮下气肿导致苏醒延迟，未及时部分医生不重视院感部分医生院感知识欠缺科室培训未到位监管力度不大，处罚不重发现但未出现严重安全事故，应认真总结经验提高警惕，本例麻醉手术间有呼末监测，但麻醉医生未使用，说明安全意识薄弱，希望各位医生吸取教训做好麻醉中监测。
2院感制度也是核心制度，每个医生护士必须执行，院感出了问题那也是大问题，搞不好手术室都会关门，希望各位医生护士认真学习院感知识，认真落实院感制度。
3 科室规章制度必须认真遵守。
麻醉药品安剖，注射器应按照要求分类丢弃，这个问题已强调多次，希望各位医生自觉遵守。
4质控小组成员要加强监督，及时发现问题纠正。
麻醉科安全与质量控制会议记录范文.docx
精品文档麻醉科质量安全工作会议记录时间： 2017-2-23地点：医生办公室参加人员：万文志吕剑汪林芳邓洁周松涛卢家强姜本大石崇来主持人：王有日内容：一上月工作任务完成情况：未开放静脉就实施硬膜外穿刺情况得到根本性改变，但仍然有个别医生个别病人未严格执行。
二本月质控指标：序指标名称指标内容数据号1麻醉医生数麻醉医生总数15麻醉医生在岗人数152完成麻醉总例数7693Ⅰ级例数396Ⅱ级例数362 ASA分级Ⅲ级例数11Ⅳ级例数0Ⅴ级例数04急诊例数（次）1985椎管内麻醉（次）319插管全麻（次）371麻醉方式非插管全麻（次）23神经阻滞麻醉（次）56复合麻醉（次）06严重过敏例数07椎管内麻醉严重并发0症8全麻严重并发症09中心静脉穿刺穿刺总例数55严重并发症例数010麻醉中呼吸心跳骤停0三存在问题及原因分析：1麻醉记录单书写不规范：（1）字迹潦草，记录看不清（ 2）硬膜外穿刺点，穿刺深度，留管深度未记录（3）气管插管型号未记录（ 4）麻醉药用量未填写清楚主要原因：麻醉医生不重视麻醉记录单书写，麻醉医生对麻醉记录单书写规范不清楚，麻醉医生为省事尽量简写少写。
2围麻醉期病人不给氧。
四不良事件：无五上级检查反馈：麻醉记录单书写字迹潦草六存在的重点问题PDCA：围麻醉期病人不给氧主要原因分析麻醉机给氧面罩麻醉医生安全意识薄弱容易脱落认为小手术可以不给氧麻醉医生对病人科室缺监管给氧的意义认识不深刻拟定对策 :1加强麻醉安全教育2加强麻醉基础理论培训：从氧离曲线看围麻醉期病人给氧的重要性3科室购入粘性好的绸缎胶布，尽量用可塑性好较长的螺纹管。
4质控小组成员加强巡视，发现问题及时纠正。
七科主任总结：1本月各项麻醉质控指标正常，未出现重大麻醉安全事故2 认真落实改进计划，杜绝围麻醉期病人不给氧现象。
3 春节已过完，麻醉记录单书写不规范问题发生反弹，质控小组成员要加强监督，屡教不改者纳入绩效考核扣个人绩效。
麻醉科安全与质量控制会议记录
麻醉科质量安全工作会议记录
时间：2017-2-23
地点：医生办公室
参加人员：万文志吕剑汪林芳邓洁周松涛卢家强姜本大石崇来
主持人：王有日
内容：
一上月工作任务完成情况：未开放静脉就实施硬膜外穿刺情况得到根本性改变，但仍然有个别医生个别病人未严格执行。
二本月质控指标：
三存在问题及原因分析：
1麻醉记录单书写不规范：（1）字迹潦草，记录看不清（2）硬膜外穿刺点，穿刺深度，留管深度未记录（3）气管插管型号未记录（4）麻醉药用量未填写清楚
主要原因：麻醉医生不重视麻醉记录单书写，麻醉医生对麻醉记录单书写规范不清楚，麻醉医生为省事尽量简写少写。
2 围麻醉期病人不给氧。
四不良事件：无
五上级检查反馈：麻醉记录单书写字迹潦草
六存在的重点问题PDCA：
围麻醉期病人不给氧主要原因分析
麻醉机给氧面罩麻醉医生安全意识薄弱
容易脱落认为小手术可以不给氧
麻醉医生对病人科室缺监管
给氧的意义
认识不深刻
拟定对策:
1 加强麻醉安全教育
2 加强麻醉基础理论培训：从氧离曲线看围麻醉期病人给氧的重要性
3科室购入粘性好的绸缎胶布，尽量用可塑性好较长的螺纹管。
4 质控小组成员加强巡视，发现问题及时纠正。
七科主任总结：
1 本月各项麻醉质控指标正常，未出现重大麻醉安全
事故
2认真落实改进计划，杜绝围麻醉期病人不给氧现象。
3春节已过完，麻醉记录单书写不规范问题发生反弹，质控小组成员要加强监督，屡教不改者纳入绩效考核扣个人绩效。
2017年围手术期管理质控标准
11、手术后麻醉医师及手术室护士未送病人，扣1分
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
2、减少手术并发症的发生。
术后管理
20分
1、术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况
2、术后手术者应认真查看病人并做好记录
6、查看手术通知单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。
7、临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分.造成不良后果者扣20分.
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
6、检查术中使用的医用高值耗材机构内统一标识码和产品条形码粘贴在住院病历中。
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理,标本容器注明科别、姓名、住院号.由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》.
2、减少手术并发症的发生。
手术当日管理
40分
1、患者身份识别及手术部位标识、唱对
2、术前准备情况
3、手术人员术前准备情况
4、手术过程中术者及助手的责任
5、术中出现异常情况应及时与患者家属沟通
6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。
7、术中切除的病理标本的送检情况
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规
2017年围手术期管理质控标准
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
备注
1、保障手术安全 2、减少手术并发症的发生。（共100分）
术前管理
30分
1、是否完善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、完善术前准备：
（1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检查。
2、减少手术并发症的发生。
手术当日管理
40分
1、患者身份识别及手术部位标识、唱对
2、术前准备情况
3、手术人员术前准备情况
4、手术过程中术者及助手的责任
5、术中出现异常情况应及时与患者家属沟通
6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。
7、术中切除的病理标本的送检情况
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。
2017年围手术期管理质控标准
句容市人民医院临床科室围手术期管理质控及考核标准（100 分）管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准备注1、保障手术安全术前2、减少手管理术并发症30的发生。
分（共 100分）1、是否完善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
采取手术当日前往手术室现场检查或1、完善术前准备：检查科室术后运行病历的方式：（ 1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸1、术前检查每缺少一项扣 1 分。
片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应（ 2）其他必要的检验、检查。
用不符合规格的每份扣 1 分。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以现越级手术者，每份扣 1 分。
上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。
）4、协议书无手术者签字，每份扣 1 分，同5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病时询问病人及家属，是否由手术者亲自与人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手病人及家属谈话，如协议书中有手术者签术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、字，实际手术者未谈话扣 1 分；询问病人替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权及家属是否告知其：病人病情、手术方式、代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手未告知的，每份扣 1 分；特殊材料及植入术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
麻醉管理制度表
麻醉管理制度表一、总则麻醉管理制度是为了规范医务人员在患者手术和治疗过程中正确、安全地使用麻醉药物，确保患者手术和治疗的安全和有效进行，保障医疗质量和医疗安全。
本制度适用于医院内所有涉及麻醉操作的医务人员，包括麻醉科医生、麻醉科护士和手术室医生、护士等相关人员。
二、麻醉管理的基本原则1.安全第一。
在使用麻醉药物过程中，必须以患者的安全为首要考虑，严格遵循麻醉药物使用的规范和标准操作流程，杜绝麻醉事故的发生。
2.精确施行。
使用麻醉药物必须按照医院的规定和麻醉临床指南来操作，确保麻醉的精准性和准确性，提高手术效果和患者的疗效。
3.个性化服务。
针对不同患者的需求和病情，制定个性化的麻醉方案，确保患者在手术和治疗过程中得到最佳的麻醉效果。
4.风险评估。
在使用麻醉药物前，必须对患者进行全面的风险评估，包括麻醉前评估、术前评估、手术中评估和麻醉后评估，以保证患者的安全和健康。
5.团队配合。
在麻醉管理过程中，需要医务人员和患者之间的紧密配合和团队协作，共同维护患者的生命健康。
三、麻醉管理的具体要求1.麻醉科室管理（1）麻醉科室应设有专职麻醉科医生和护士，具备相应的资质和经验，能够独立完成各类麻醉手术。
（2）麻醉科室应具备完备的麻醉设备和药品，保证麻醉操作的安全和有效。
（3）麻醉科室要经常组织麻醉知识的培训和学习，提高医务人员的麻醉技术和管理水平。
2.麻醉前评估（1）麻醉前评估是麻醉管理的第一步，必须在手术前对患者进行全面评估，包括患者的病史、过敏史、手术类型和手术风险等方面。
（2）麻醉前评估要根据患者的具体情况，制定个性化的麻醉方案，确保患者手术安全进行。
3.麻醉药物的使用（1）麻醉药物的使用必须符合医院的规定和麻醉临床指南，严格按照医嘱和操作流程来进行，避免麻醉药物过量或不足的情况。
（2）在使用麻醉药物时，要密切观察患者的生命体征和麻醉反应，及时进行调整和处理，避免麻醉事故的发生。
4.麻醉监测（1）在手术和治疗过程中，要对患者的生命体征和麻醉反应进行实时监测，包括血压、心率、呼吸等指标。
2017科室质控管理记录本(麻醉)
2017科室质控管理记录本(麻醉)1. 质控概述医院麻醉科是一个关键性的临床科室，它的管理质量直接影响到患者的健康和生命安全。
为加强和改进麻醉科的管理水平，我院在2017年进行了一系列的质控工作。
2. 目标和计划为了达到质控的目的和要求，麻醉科制定了详细的质控工作计划和目标。
具体包括：1.制定科室内部质控方案，明确质控的内容和流程；2.安排专人负责质控工作，指导和监督所有麻醉操作；3.对所有医护人员进行培训和考核，强化麻醉知识和技能；4.制定安全操作规程，明确操作程序、操作风险和安全预防措施；5.建立麻醉质量评估体系，对所有麻醉操作进行评估和。
3. 质控具体工作3.1 麻醉前评估麻醉前评估是麻醉质量的关键环节，对此麻醉科进行了如下的质控改进：1.规范评估流程，明确评估指标和评估标准；2.严格落实评估文书，保证评估的真实性和完整性；3.强化评估培训，提高麻醉医生的技能和评估水平；4.加强评估质量监督，及时发现问题并加以解决。
3.2 麻醉操作对麻醉操作的规范和管理，在2017年麻醉科也进行了相应的质控工作：1.制定麻醉操作管理规范，纪录每一次麻醉操作情况；2.定期召开麻醉操作技术汇报会，交流经验和感悟；3.加强患者安全监测，及时对麻醉操作进行调整；4.对麻醉药物和器械进行管理，保证安全有效。
3.3 麻醉后处理麻醉后处理的质控包括术后镇痛、特殊药物管理等方面。
1.加强麻醉后镇痛的管理和评估，根据患者情况调整镇痛方法；2.加强特殊药物使用管理，严格控制特殊药物开具和使用；3.加强麻醉后质量评估，经验和教训，提高工作质量。
4. 成果和2017年，麻醉质控工作取得了明显的成果：1.麻醉前评估技能和水平得到显著提高；2.麻醉操作规范化和标准化，操作流程更加安全和科学；3.麻醉后处理更加规范化，患者满意度提高；4.麻醉科整体管理水平得到进一步提升。
麻醉科的质控工作是不断迭代和完善的过程，我们将继续努力，加强麻醉质控方面的建设和改进，为患者提供更加安全、高效和优质的麻醉服务。
2017年围手术期管理质控标准
临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准备注1、保障手术安全2、减少手术并发症的发生。
术后管理20分1、术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况2、术后手术者应认真查看病人并做好记录3、术后抗生素应用规范。
4、术后麻醉医师查看病人情况1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录在手术后（当日、当班）完成，要及时、准确、真实、全面的完成。
2、手术术后3天内每天有查房记录，应由术者或第一助手即时书写。
中等以上手术或病情复杂的高危患者，术后24小时内要有术者查房记录（外院会诊手术要由本院副主任或以上医师查房）。
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。
并对重点病人实行24小时随访且有记录。
护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。
病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。
检查科室术后运行病历1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一份扣1分。
2、术后查看病人及特殊病情书面记录不及时术后3天内查房记录不完善的一份扣1分。
3、检查术后有引流管及填塞物病例，检查对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1分。
4、检查术后抗生素应用，一份不合格扣1分。
5、抽查麻醉科术后访视记录，未按规定进行访视，一份扣1分；检查术后病历，查看交接记录及签字，无记录及签字者，每份扣1分；围手术期医嘱管理10分1、手术前后医嘱。
2、特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品应用。
1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的医师开具。
2、对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
3、需在手术室应用的各专业常规用药，术前在科室下达手术医嘱时一同下达，由手术执行者执行时签字、书写时间。
科室质控管理记录本(麻醉)
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： ___麻醉科 _年度：2017科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。
（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。
儿科2017科室质控管理记录本(20200602193239)
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科室质量与安全管理持续改进记录填写要求
1 、科室成立以科室主任为组长的质量控制小组，并设有专职质 控员。
2 、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字 迹清晰，及时记录。
3 、每年度科室要制订年度质量控制计划。 4 、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。 5 、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。 6 、每月 10 号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结， 并做好记录， 根据存在的问题制订相关整改措施， 并对整改措施进行 效果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。 7 、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质 量控制情况进行总结。
11 、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理 的监管，每个月分析、汇总，记录在《科室质量与安全管理小组工作 记录本》中，负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和 危急值项目的培训。
11 、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好 本科室的设备管理和科室消防、 安全管理及考核工作， 具体负责本科 室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好 设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日 常保养与维护并做好维护保养记录。 每日巡检设备， 包括设备状态及 机房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内） ，尤其对本科 室特种设备和危险物品管理， 做好定期巡查记录， 以保证设备处于正 常待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作
4 、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与 安全管理相关指标与数据， 并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方 法与工具进行科室质量管理。
5 、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医 院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保 障医疗安全。
科室质量控制记录本
科室质量控制记录本科室质量控制记录本1·质控目的1·1 说明质量控制的目的和意义1·2 介绍科室质控的相关法律法规及要求2·质控指标设定2·1 列出科室质控的指标和标准2·2 解释指标的设定原理和依据3·质控措施3·1 描述科室质控的具体措施和方法3·2 说明执行质控措施的程序和步骤3·3 实施质控所需的资源和工具4·质控记录与报告4·1 记录质控结果和操作过程4·2 说明质控记录表格的填写要求和规范4·3 阐述质控报告的编制和提交要求5·责任分工和沟通协作5·1 质控人员的职责和分工5·2 解释沟通协作的重要性和方式5·3 介绍质控人员培训和交流的机制6·质量问题与改进6·1 分析和处理质量问题的方法和流程6·2 设立质量改进的措施和目标6·3 说明质量改进的评估和跟踪机制7·质量审核与认证7·1 质量审核的内容和程序7·2 说明质量认证的标准和要求7·3 阐述质量审核和认证的重要性和意义法律名词及注释：1·质量控制：指在组织和管理过程中，通过识别和满足质量要求，保持产品和服务质量的一系列活动。
2·指标：用于衡量质量控制结果的衡量标准，常用的包括时间、成本、质量、效率等。
3·标准：指示或引导质量控制实施的准则和要求。
4·质量记录：记录质量控制过程中的数据和结果，用于评估和改进质量工作。
5·质量报告：对质量控制结果进行归档和总结的文件，用于向相关部门汇报质量情况和问题。
6·责任分工：明确质量控制工作中各个人员的职责和任务。
7·沟通协作：通过有效的沟通和协作促进团队成员之间的相互了解和合作。
麻醉科质控相关记录本的影像资料(图片)
麻醉科质量与安全管理相关的各类登记、记录本
麻醉科质量与安全管理小组活动记录本（封面及部分内容）
简介：为科室质量与安全管理小组会议内容记录，用作科室质量讲评参考内容
麻醉科质量与安全管理持续改进记录本（封面与部分内容）
麻醉科业务讨论记录本（封面及部分内容）
主要为科室定期对麻醉失败、麻醉并发症、麻醉不良时间、麻醉中发生的意外情况、麻醉镇痛效果评价以及科室质控、手术安全核查、风险评估等内容的讨论记录。
麻醉科质量与安全持续改进记录本
麻醉科质量与安全管理持续改进记录本（封面与部分内容）科室成员对于平时工作中可能存在的安全隐患、工作中暴露的需要改进的问题，登记起来，并分析原因，提出整改措施，并在科主任的监督、追踪整改效果。
作用与《医疗风险登记本》类似，但登记内容不仅仅限于医疗风险登记；将《医疗风险登记本》的相关内容整合到此登记本中，便于管理；此登记本内容作为科室质量与安全管理小组会议内容参考及科室质量讲评内容来源之一。
2017科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室： 年度：医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任☎或质控员✆任副组长，并设有专职质控员。
、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任☎或质控员✆任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
科室质控管理记录本
喀喇沁旗医院科室质量和平安治理小组工作记录本科室： __ ____年度：科室质量和平安治理小组一、人员组成：各科室质量和平安治理要求全员参加，科主任为第—责任人，担当组长，副主任任副组长。
.二、职责〔一〕科室质量和平安治理小组工作职责1、在医院各级质量和平安治理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室诊治、护理质量和平安治理工作，对本科室诊治和护理质量实时监测。
.2、依据医院质量和平安治理要求，结合本科室的质量治理特点，制定、形本钱科室质量和平安治理目标、小组年度工作打算、年终总结，制定并完善科室质量和平安治理相关制度并催促落实。
.3、每月至少组织一次科室质量和平安治理小组活动，全面排查和梳理科室质量和平安隐患，查找诊治活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作标准，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情形，对存在的问题提出整改意见，依据检查情形确定科室工作人员的奖惩，完成科室质量连续改进。
4、依据医院要求的质量治理指标，搜集整理和分析科室质量和平安治理相关指标和数据，并能熟练掌握和灵敏运用相关质量治理方法和工具进行科室质量治理。
5、专心贯彻落实医院有关质量和平安的相关要求，准时通报医院质量治理信息，严格执行各项诊治、护理制度，提高诊治质量，保证诊治平安。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项诊治质量治理规章制度，对科室医护人员进行质量和平安教育，提高医护人员诊治危险、平安责任意识以及质量治理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量和平安治理例会，汇总各项质控员工作，运用质量治理工具〔PDCA循环〕进行质量和平安治理，分析探讨科室质量治理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的治理资料，表达连续改进成效。
并记录在《科室质量和平安治理小组工作记录本》中。
8、积极参加、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。
〔二〕科室质量和平安治理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量和平安治理第—责任人，负责制定科室质量和平安治理工作打算，并组织实施。
科室质控管理记录本
目录科室质量与安全管理小组 (1)科室质量与安全管理督查重点内容 (8)科室质量与安全管理工作计划 (11)医疗质量指标质控工作记录 (12)全年工作总结： (36)科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。
2017年围手术期管理质控标准
临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）管理目标检杳内容检杳标准检杳方法及扣分标准备注1、保障手术安全2、减少手术并发症的发生。
（共100分）术前管理30分1、是否元善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
4、手术前手术者及麻醉医师杳看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、元善术前准备:（1）必杳内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检杳。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
4、手术分级管理制度完善（重大手术及探杳类手术经由副主任以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。
）5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自杳看病人，向病人及豕属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
&高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。
麻醉科质控制度(2篇)
麻醉科质控制度麻醉科每日质控制度具体内容：1、每天安排质控员班2、质控员不具体实施麻醉3、质控员负责检查各级各类人员是否按照规章制度，工作流程实施各项工作4、质控员认真检查各级各类人员的各项工作，做好质控记录及质控交接班工作，次日晨会通报前一天质控检查情况5、科主任每月必须组织人员检查各级各类的工作质量，进行质量管理小组活动，发现问题，当日质控员负有连带责任，一同考核6、质控员对某人某项工作不按照规范执行的，可直接提出处罚意见，经科主任签字后实施7、质控班必检项目：①检查交接班工作、麻醉前小结及麻醉同意书完成情况，②检查麻醉实施前设备、药品准备情况及报警值的设定是否符合标准，③检查麻醉、手术前的核查工作是否做好，④检查麻醉中用药的合理性，⑤检查麻醉记录单、处方、设备登记本填写情况，⑥检查术后自控镇痛配方合理性及镇痛质量，⑦检查次日手术前访视情况，是否在排班表上签字。
麻醉科质控制度（2）是指为了提高医疗质量和安全性，对麻醉科相关工作流程、操作规范、质量问题的监控和管理进行制度化和标准化的控制体系。
其目的是确保麻醉科工作的规范性和高效性，促进医院麻醉科的科研、教学和临床服务水平的持续提高。
麻醉科质控制度的内容可以包括以下几个方面：1. 麻醉科的组织架构和职责分工：明确麻醉科的领导机构和工作人员的职责，包括科主任、副主任、科室护士长等，确保麻醉科的工作有条不紊地进行。
2. 麻醉科设备设施的质量控制：确保麻醉设备设施的完好性和正常运行，包括麻醉机、监护仪、氧气流量计等的定期检查和维护，以确保安全使用。
3. 麻醉科人员的岗前培训和持续教育：对麻醉科医生和护士进行系统的岗前培训和定期的持续教育，以提高其专业知识和技能水平，确保麻醉操作的安全性和有效性。
4. 麻醉科操作规范和流程的制定和执行：制定麻醉科的操作规范和流程，确保麻醉操作的标准化和规范化，包括麻醉前评估、麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复等过程。
5. 麻醉科的质量评估和监测：开展麻醉科工作的定期质量评估和监测，包括麻醉并发症和不良事件的统计和分析，为改进工作提供依据和参考。
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喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： ___麻醉科 _ 年度： 2017科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。
（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。
2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。
3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。
（三）质控员职责1、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析并协助组长做好整改落实。
定期统计科室医疗质量数据，分析变化趋势和影响麻醉诊疗的因素，评估本科室麻醉服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
2、医疗文书质控员：协助组长负责全科医疗文书质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对医疗文书质量实施监控与评价，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
3、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控科要求。
4、药品管理质控员：协助组长每个月对麻醉处方质量实施监控与评价，力争做到处方合格率达100%；监督、检查精神、麻醉药品及急救药品的保管使用情况及跟踪落实；组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规章制度、合理用药知识培训及考核。
将发现的质量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
5、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。
6、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常保养与维护并做好维护保养记录。
每日巡检设备，包括设备状态及机房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内），尤其对本科室特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常待用状态。
积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。
定期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。
7、疑难病例讨论：协助组长定期开展重点疑难病例讨论，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。
8、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定年度培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。
9、术后随访质控员：协助组长负责本科室术后随访工作，根据术后随访制度要求每月对全科麻醉师随访工作进行分析，发现随访过程中存在的问题并记录在随访质控员工作记录本上，并在每月质控会上进行汇报。
10、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。
三、科室质量与安全管理小组会议1．由组长或副组长主持，每月定期至少召开1次；时间为每月的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知召开。
每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参加一次会议。
2．会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由质控员通报科室本月安全数据情况：如麻醉例数、吸入全麻例数、静脉全麻例数、科室收入、麻醉记录单书写情况、麻醉处方合格率等；（3）由各质控员通报本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；如术后随访的情况、有无麻醉并发症、药品管理情况、患者安全目标的实施情况、医院感染控制、医疗文书质控情况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、核心制度落实情况等；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。
3．会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。
因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。
4．由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。
科室质量与安全管理持续改进记录填写要求1、科室成立以科室主任为组长的质量控制小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。
字迹清晰，及时记录。
3、每年度科室要制订年度质量控制计划。
4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。
5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。
6、每月10号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。
7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质量控制情况进行总结。
2017年度科室质量控制计划麻醉指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：1月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。
麻醉指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：2月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。
麻醉指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：3月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。
麻醉指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：4月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。
麻醉指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：5月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。
麻醉指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：6月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。
上半年工作总结：麻醉指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：7月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。