糖尿病围手术期处理

2．4 两型DM处理：
★并发症发生的危险性大大增加 ★死亡率大大增加
糖尿病患者围术期的病理生理
1.胰岛素与抗调节激素的生理作用
▲胰岛素促进: ★葡萄糖的利用 ★糖元储存 ★氨基酸转运,蛋白合成 ★脂肪合成
▲抗调节激素: ★儿茶酚胺 ★皮质醇
★胰高血糖素 ▲抗调节激素促进:
★糖元分解 ★糖异生 ★蛋白质分解 ★脂肪分解
是指当机体受到创伤刺激时， 胰岛素在促进组织细胞摄取和利用葡 萄糖时，需要超常量的胰岛素才能引 起正常量反应的一种状态。其一般为 一种暂时性反应，当创伤消除后可恢 复正常。
▲手术创伤致胰岛素抵抗的病理生理改变
由于手术创伤和麻醉等因素往往对机 体造成强烈的刺激，导致应激激素大量释 放和组织对胰岛素敏感性降低，进而引起 糖脂代谢紊乱，破坏机体内环境的稳定， 对患者的预后和手术恢复产生不良影响。
4.创伤致胰岛素抵抗的机理：
★产生胰岛素抵抗的机理十分复杂， 至今也不十分明了。
★从胰岛素合成，其与受体结合到 最终生理功能的实现的一系列环节中， 任何一个过程异常均可导致胰岛素抵抗 的发生。
手术创伤所致的IR可能有以下机制：
▲循环中对抗胰岛素的物质增多 ：
有些物质可以直接对抗胰岛素的作 用，如外科应激时大量分泌的应激激素 如儿茶酚胺，皮质醇，生长激素，胰高 血糖素，胰岛素等
第二Baidu Nhomakorabea分 围术期糖尿病处理
2．1围术期糖尿病处理目的
对有糖尿病的患者，围术期处理的目 的在于避免低糖血症、严重的高血糖、蛋 白质分解、电解质失衡和酮症酸中毒；治 疗钾、镁及磷酸盐的失衡；避免显著的高 尿糖和渗透性利尿。
2．2术前准备
伴发糖尿病的外科患者术前应考虑以下问题：
(1)．糖尿病的类型及患病时间 (2)．家中每天治疗情况：胰岛素剂量、饮食、降糖药 (3)．是否存在潜在的糖尿病并发症 (4). 是否存在明确的感染性疾病 (5). 电解质、磷、镁的水平 (6). 血糖、酮体、酸中毒 (7). 手术过程包括哪些术后感染和疼痛危险增高的因素
2．3胰岛素选择：
▲患者术前和术后改用皮下注射后，长效（NPH，
长效）和短效（正规）胰岛素都可使用，然而在 手术期间只使用正规胰岛素
▲所有胰岛素血管给药也参照人的正规胰岛素，
2型糖尿病术前应停口服降糖药
▲经皮下给药，正规胰岛素在20－30分钟内起效，
并且可持续2－3小时。静脉给药，正规胰岛素3－ 5分钟起效，作用可持续20－30分钟。
糖尿病围术期处理
第一部分 概述
糖尿病（diabetes mellitus,DM）概念
是由于胰岛素的相对或绝对缺乏以及不同 程度的胰岛素抵抗，引起炭水化合物、脂肪和 蛋白质代谢紊乱的综合症。随着病程延长，可 出现广泛的微血管和大血管病变，进而引起全 身心、脑、肾、眼和肢端等病变。
糖尿病分型
糖尿病主要分为两型:
2.外科手术导致机体发生应激反应：
▲应激反应的强度一般与创伤程度程度 成正比
▲围术期： ★抗调节激素分泌及活性增加 ★胰岛素分泌减少
▲强烈的应激反应将导致糖尿病患者：
★脂肪分解 ★糖异生 ★糖元分解 而最终使糖的生成增加，利用却 减少，出现胰岛素抵抗。
3.手术创伤致胰岛素抵抗（Insulin Resistance,IR）
⑴胰岛素能诱导糖代谢有关的葡萄糖激酶， 磷酸果糖激酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶 （PEPCK）的合成
⑵胰岛素结构和含量的异常将会影响这些酶 的合成和活性。胰岛素结构和含量的异常将 会影响这些酶的合成和活性
⑶有报道，脓毒血症时胰岛素和胰
高血糖素增高可使调节肝糖异生的磷 酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）在 其mRNA编码水平受到影响，降低 PEPCK的表达，导致糖转运前调节的 改变，从而影响糖代谢
术前注意事项： 手术当日血糖控制在200mg/ml以下较为
理想。在大的手术过程中术前24小时应仔细 观察患者的血糖、水电解质和血压。由于术 前活动少，在医院胰岛素用量可能比在家中 少。术前一天应床旁监测餐前、睡眠前和清 晨的血糖。最高血糖必须控制在200mg/ml以 下。对于潜在的并发症应该进行积极处理， 水电解质应调整在正常范围。
制发挥其IR作用的，且创伤后IR现象的出现牵涉 到受体后机制。
★葡萄糖转运系统异常： *生长激素可能通过影响糖转运限制因子的
目的基因表达来抑制葡萄糖向细胞内的转运 *皮质醇可直接降低糖转运蛋白的数量和效
应，葡萄糖与其载体亲和力低，载体活力差及数 目少是IR受体后缺陷的重要原因
★葡萄糖代谢有关酶异常：
是指胰岛素分泌量在正常水平时，其刺激 靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应显著减 弱；或者是为维持靶细胞摄取和利用葡萄糖 的生理效应正常进行，需要超常量的胰岛素。
胰岛素生理作用和胰岛素抵抗机制
示意图
糖尿病患者围术期内分泌代谢变化
▲糖尿病患者内分泌特点：
★创伤引起的应激反应 ★DM患者内分泌代谢障碍
▲糖尿病患者其与没有DM的患者相比：
1型DM:一般发生在儿童，青少年和年青
人，也偶有在三十多岁发病的患者
2型DM:是老年人的常见病，60岁以上发病较
为普遍
糖尿病与冠心病
1、两者都存在广泛的全身血管病变。 2、两者都明显的心脏病变。 3、两者发病机制都牵涉胰岛素抵抗 4、约15%行CABG的CAD患者并发糖尿病
胰岛素抵抗（Insulin Resistance）
5、围术期糖尿病控制不当的危害 ⑴持续的高血糖可增加感染的危险，不利于伤口愈合
⑵特别是2型DM，外周组织胰岛素抵抗非常严重,如果
没有足够的胰岛素替代，DM控制很差时，机体胰岛素 相对缺乏和抗调节激素过度增加，同时禁食状态、脱 水等因素促成代谢失调，糖代谢从代谢的动态平衡转 向分解代谢为主，最终将导致严重的高血糖及糖尿病 酮症，相关还会出现高渗、蛋白分解增加、体液丢失、 脂肪分解和蛋白破坏等。
▲胰岛素受体缺陷：
★胰岛素受体数目下调：胰岛素 受体数目下调使一定量的胰岛素与受 体的结合率下降，进而使胰岛素的生 理作用降低
★胰岛素受体结合率降低：皮质 醇可迅速持续地降低胰岛素同其受体 的结合，其产生的结果与胰岛素受体 数目下调一样
▲胰岛素受体后缺陷： 实验证实生长激素和皮质醇是通过受体后机