神经性厌食的心理治疗

神经性厌食的心理治疗

-------介入时机和应注意的几个问题

北京同仁堂中医医院门诊专家张凯

神经性厌食多见于未成年女性，以面容憔悴，皮肤干燥或毛发脱落，体重减轻，闭经等为特征的进食障碍。部分患者，由于没能达到预期的体重，多次的挫折和失败以及家人的责怪等使自己产生自暴自弃的心理，生活懒散，缺乏责任感，旷课，满口脏话谎言，或出现暴力倾向，冲动性行为，吸烟饮酒等品行问题。另外还可出现情绪低落，厌世轻生，自伤自残等抑郁症状。

心理治疗是神经性厌食的主要疗法之一，通过努力改变患者的认知方式，减轻心理压力，增进相互了解，改善家庭关系等来调整其异常的摄食行为，对神经性厌食有一定疗效。现在谈谈心理治疗介入时机和应注意的几个问题。

心理治疗介入时机

神经性厌食有限制型和贪食-泻出型两种类型。因为此病是一种异常的禁欲病态，与精神活性物质的脱毒不同，很容易让节食转为过食。而惧怕体重增加的心理又驱使患者使用催吐等方法，由限制型转为贪食-泻出型，使贪食-泻出型患者出现增多的趋势。过度节制饮食或滥用催吐泻下等方法导致体重减轻，营养不良，引起内分泌以及参与摄食行为调节的神经传导递质和激素分泌异常，这些体液性信号作用于下丘脑摄食调节中枢，加重异常的摄食行为，同时由于神经传导递质的改变，精神状态也受到影响。有学者称此为恶性循环（Circular interaction）。那些起初只是为了发泄不满或单纯为了瘦身采取的异常摄食行为，发展到此时患者也很难控制自己，甚至发展到类似强迫行为的程度。神经性厌食的疗效不理想，易反复发作等，也与这个恶性循环不无关联。

当发展到恶性循环阶段，单用心理治疗效果也许就不太理想了。此时可以在用抗抑郁药物如三环抗抑郁药物或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂之后介入心理治疗。选择抗抑郁药是因为神经性厌食与抑郁症关系较密切，二者神经内分泌学及神经传导递质的异常变化相类似，有学者将神经性厌食划为情感障碍的一个亚型，神经性厌食患者的29%-68%并发情感障碍，抗抑郁药物对神经性厌食有一定疗效。

心理治疗介入的时机以用抗抑郁药后情绪转好时为佳。过早的心理介入因为有上述恶性循环的存在，不易奏效。而无效的心理治疗让患者失去对心理治疗的信心。介入过晚，由于其认知方式等得不到纠正，有可能出现反复同样使患者对治疗失去信心。在患者情绪好转时介入心理治疗，因其情绪转佳，精神运动水平恢复，使得容易与其沟通，也就提高了心理治疗的疗效。

应注意的几个问题

不急于下结论；患者的心理问题是家庭关系不睦还是学习成绩下降，是认知的偏执还是情感的纠葛，要仔细观察，认真分析。对于体像障碍明显，否认患病和作伪行为的患者，尤其要注意识别。不要急于下结论，错误的结论会让患者认为“医生根本不理解我”而丧失对医生的信赖，而对这些有心理问题的患者来说，重建信赖关系是比较困难的。不施加压力；包括不要提出过高的期待，不要规定具体的康复计划，如几个月体重恢复到多少等。不要提及患者曾经有过的辉煌，“看你那时候全班成绩第一”，“当时你身体多棒呀”等，这些都有可能加大其心理压力，产生负面影响，引起反复。要给患者创造一个良好的精神环境。注意语言的选择；这些患者对与饮食有关的谈话内容十分敏感，沟通时特别要注意语言的选择，特别是提到与体重，肥胖，进食有关的话题时，尤其应引起注意。无论在治疗的那个阶段，做得不好，有可能前功尽弃。如当患者食量逐渐恢复时，不说“你吃得真多”而是说“你恢复

得真好”，“真的很努力了”等。取得家庭成员的配合；患者多数时间与家人在一起，家人的态度及言行直接影响到治疗效果，得不到家人的配合，就很难收到理想的疗效。而无效的治疗会让患者失去信心，影响到今后的治疗。追访；本病较容易出现反复，一部分患者因此转诊或放弃治疗，使病情恶化。医生应与患者及其家人保持联系，长期追访，掌握病情，及时对治疗做出相应调整及建议。同时通过追访，也会调动患者和家人积极性，增强信心，配合治疗。灵活变通；从1888年Gull认为本病的发生与心理因素相关，并将此病命名为神经性食欲不振（anorexia nervosa）以来，学者们提出了多种假说，如Beck的认知模式，Minuchin 的家庭模式，Bruck, Crisp等人的精神动力模式，于是出现了与此相对应的认知行为疗法，家庭疗法，精神动力学疗法等。治疗时应根据患者的具体情况，因人施治，多种方法，灵活变通。相反，生搬硬套，削足适履的做法未必可取。

只要掌握了患者的不同特点，恰当地选择药物及营养等疗法，及时地介入心理治疗，就有望帮助她们恢复体能，调整认知，走出困惑，走向健康。