门诊病历书写规范课件

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住院病历的质量要求
• 内容包括： • 主诉、现病史、过去史、个人史（男性含生育
史，女性包括月经史、婚姻史、生育史）、家 族史 • 体格检查、实验室和器械检查 • 摘要 • 诊断
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病历书写注意
• 现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约 250个字）
• 体格检查生命征四项齐全 • 肺、心、腹应有四诊，顺序正确
• 一般项目填写完整，规范； • 年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示） • 必须用蓝黑水笔书写 • 诊断名称 • 须有“R”或“RP”标记。
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• 药名可用中文、拉丁文或英文书写
• 必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与 辨认。如有更改，须在更改处签名
• 药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、 剂量、用法，
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门诊病历格式
• 2000-11- 17 ***科 初诊
• ***************（主诉内容，顶格书写）
•
*********************（现病史内容第一行空两格书写）
• *******************************（第二行起顶格书写）
• 既往史：*********************（既往史内容顺序书写）
• 检查：*****************************（顺序书写）
• ********************************（第二行起顶格书写）
• ******************（辅助检查一内容，顶格书写）
• *******************（辅助检查二内容，顶格书写）
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诊断
• 诊断名称规范 • 按主要诊断、次要诊断排列 • 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列
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处理
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； • 处理过程、处理效果； • 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； • 处理后注意事项等；
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签名
• 全名； • 字体清楚，易辨认；
• 手术记录在术后24小时完成，主刀医师签名
• 出院病历在7天内整理好送病案室
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有下列情况之一为丙级病历
• 1、无病程记录 • 2、手术病历无手术记录或全麻无麻醉记录 • 3、主要疾病诊断和处理有原则性错误或造成不
良后果者 • 死亡病历无死亡记录。
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复诊病历的质量要求
• 内容： • 就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的
结果等，诊断或处理经过，签名。
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注意事项
• 病历一律用蓝黑水笔书写 • 日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子
分母表示，急诊应注明上下午、时、分； • 书写不得越格，跨线
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门诊中、西药处方的质量要求
的时间、缓解的方法； • 伴发症状； • 诊治过程和疗效；
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即往史Biblioteka Baidu
• 特殊即往病史 • 与本次病变有关的病史 • 无特殊需注明
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专科检查
• 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、 性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动 度等）
• 与本病有鉴别意义的阴性体征 • 必要的辅助检查项目和结果
• 诊断：1、******
•
2、******
• 处理：1、************************* （顺序书写）
• *****************************（第二行起顶格书写）
•
2、************************* （顺序书写）
****************************（第二行P起PT学顶习格交书流 写）
门诊病历、门诊处方、 住院病历规范
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门诊初诊病历的质量要求
•一般项目：门诊病历的封面 内容填写完整，包括姓名、 性别、年龄（岁）、职业、 婚否、籍贯、住址或工作单 位等。
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主诉
• 主要症状或体征+时间 • 不超过20字 • 能产生第一诊断
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现病史
• 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符 • 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续
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病程记录
• 入院后24小时内完成病历书写和首次病程记录 • 首次病程记录有诊断依据和诊疗计划 • 入院3天内必须有科主任查房记录，2天内有主
治医师查房记录。必须注明查房医师的全名和 职称 • 病程记录要反映病情变化、治疗效果等，有分 析和理论依据
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• 手术治疗的病人病程记录有术前小结、术后记 录、术后三天连续病情记录
• 用药恰当，配伍合理。
• 签全名，易于辨认。
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处方书写规范
• RP • Tab Metronidazol 0.2×20 • Sig 0.2 tid • Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶 • Sig 15ml 含漱 qid • 牙周康片 50mg×100 • Sig 100mg qid