蛛网膜下腔出血的个案护理

一切让病人满意
做个案护理的感想
实质上就是处理好 一种护患关系
做个案护理的感想

以患者为中心，以护理程序为框架，以解决 问题为目的
谢谢
第二阶段

患者于02月05日上午九 时行主动脉弓加全脑血 管造影加检查 ，提示左 侧海绵窦颈内动脉瘤伴 载瘤动脉狭窄 。
治疗

手术治疗

非手术治疗
目的
①防止或减少动脉瘤出血的机会； ②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生 脑缺血性神经功能障碍。


手术方式
动脉瘤夹闭术
动脉瘤囊栓塞
手术方式

①外科手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术 的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤 立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎 术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既 能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉 通畅，维持正常脑血液供应，但创伤性大。
入院诊断
头痛、脑膜刺激征阳性，头部CT可见蛛网膜
下腔出血，入院诊断：蛛网膜下腔出血？
第一阶段
P1 知识的缺乏 P2 急性疼痛 P3 潜在并发症：出血
护理措施
1 心理护理 1）向病人介绍病房的环境，责任护士及医生，
减少病人的紧张感。 2）向病人解释及介绍相关的疾病知识，告知患者 疼痛是因为出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑 血管痉挛所致，随着出血停止、血肿的吸收，疼痛会慢慢缓 解，必要时遵嘱给药。
ห้องสมุดไป่ตู้
专科查体（续）
病理反射：双侧反射：腹壁反射对称存在。四肢腱
反射对称存在。 Hoffmann征（-），双侧Babinski征及双划征（-）， Chaddock征（-）。 感觉系统：肢体触觉、针刺觉及音叉振动觉正常。 共济运动：双侧指鼻试验、轮替试验及双下肢跟膝 胫试验检正常。 脑膜刺激征：颈抵抗（+），颈强3指，Kernig征(-)， Bruzinski征（-）。
护理措施
2 用药护理：遵医嘱使用甘露醇时应快速静脉滴注， 必要时记录24小时尿量，定期查肾功能；使用尼莫 地平等药物时可能出现皮肤发红、多汗、心动过缓 或过速，密切观察是否有不良反应发生。
护理措施
3 活动与休息：向患者和家属讲解绝对卧床休息的重 要性，为患者提供安静、安全、舒适的休养环境， 控制探视，避免不良的声、光刺激，治疗活动也应 集中进行。
介 入 栓 塞 前
栓 塞 中
栓 塞 后
术前护理
1、心理护理 。 2、急性期绝对卧床休息，保持大便通畅。 3、生命体征的观察与护理。
4、完善术前准备。
术中护理
术中护理


1.做好术中解释工作，交待注意事项(特别是向动脉 内注射造影剂时会有一过性的头面部发热感，此时 切勿乱动，以免照片模糊不清)，解除思想顾虑，争 取病人的良好配合。病人仰卧于X线摄片台上，肩 部垫高，头适当后仰，暴露穿刺部位，固定头部及 四肢。经股动脉或肱动脉插管行全脑血管造影病人， 仰卧于摄片台上即可。 2．建立静脉通道，准备好局部麻醉药及造影剂。
植物神经系统：皮肤划痕试验正常
。
病例特点
中老年女性，急性起病，病程4天 临床特点：突然起病，主要表现为剧烈头痛伴呕吐 既往史：体健，否认高血压及头痛病史。 查体：BP144/75mmhg，神清，语利，查体合作，
高级智能正常，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏， 眼球活动充分，伸舌居中，鼻唇沟对称，伸舌居中， 四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射等存，病理征阴 性，深浅感觉正常，颈强3指，克氏征阴性。

术后护理

术后患者平卧，沙袋加压包扎穿刺点6～12 h， 术肢制动12 h，绝对卧床休息24 h。对患者 施以心理安慰，消除紧张心理，指导患者多 饮水以利于造影剂的排除，术后4 h给予低盐、 低脂肪易消化的不含高维生素K的饮食。严密 观察病情变化，如神志、瞳孔、生命体征、 感觉、运动、语言等。鼓励患者饮水1 500 ml以上，以促进造影剂的代谢。
术中护理
3．按常规消毒穿刺处的皮肤，范围要大一些 (如行颈或椎动脉脑血管造影尚需包括穿刺侧 的下颈和上胸部在内)。 4．向动脉内注入造影剂时，注意病人的神志、 面色、脉搏、呼吸有无异常，注射侧的球结 合膜有无充血，必要时测血压。如出现意识、 呼吸障碍或癫痫大发作，应立即通知医师停 止噪作，及时处理。
并发症的观察及护理

脑血管痉挛:由于导管在血管内停留时间较长， 加之栓塞材料等因素，容易诱发脑血管痉挛， 表现为头晕、头痛、呕吐、失语、短暂的意 识障碍、肌力下降等，多于术后12～24 h发 生。早期发现及时处理可避免因脑缺血、缺 氧而出现不可逆的神经功能损害。
并发症的观察及护理

脑出血:由于导管的机械刺激，可导致颅内动 脉瘤或血管畸形破裂再出血，也可因患者紧 张、情绪激动、排便、剧烈活动引起动脉压 突然升高，头部静脉回流受阻引起再度出血。 表现为头痛、恶心呕吐、烦躁不安、颈强直、 意识障碍等。


血内治疗是指利用介入治疗的方法，单纯或在其管它材料的 辅助下，将栓塞材料填塞入瘤腔内，或将载瘤动脉闭塞。 随 着血管内栓塞治疗技术和栓塞材料的不断进步，结合我院治 疗结果和文献资料，我们认为血管内治疗颅内动脉瘤是可行 和有效的，是外科颅内动脉瘤夹闭术的一种非常有效的替代 方法。 在欧美国家已成为AN手术治疗的首选方法，并对复杂动脉 瘤及微小动脉瘤治疗适应证更加扩大。 血管内介入治疗动脉瘤特点：1.创伤小；2.痛苦小；3.危险 性低；4.成功率高等突出优点；5住院周期短，康复快。
护理措施

4 避免再出血诱因：告诉患者和家属容易诱 发再出血的各种因素，指导患者与医护人员 密切配合，避免精神紧张情绪波动、用力排 便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。
护理措施
5 病情监测 密切观察生命体征， 注意意识及瞳孔的变化
血压应保持在 150-160/90100mmHg左右
注意瞳孔的 大小、形状 及对光反射
查体
生命体征：T：37℃
， P：76次/分 ，R：18次/分，
BP：144/75mmHg 平车入病房，查体合作。皮肤黏膜淋巴（-），头眼 耳鼻口（-），颈强3指，颈静脉无怒张，颈动脉无 异常搏动，听诊未及异常杂音。心肺腹（-） 专科查体：一般情况可，意识模糊；颅神经（-）； 运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常。
颅 内 动 脉 图瘤 术 中 模 拟
手术方式
在90年代初，手术夹闭一直是治疗颅内动脉瘤的最佳方案， 但是手术夹闭术具有创伤大、并发症多、恢复慢等缺陷。且
随着新技术和新材料的不断研发，血管内介入治疗能解决传
统开颅手术夹闭术的许多难题，血管内介入治疗动脉瘤已经 成为治疗颅内动脉瘤的首选方法。
手术方式 血管内介入治疗动脉瘤优势
一例SAH的个案护理 14W 高欢 2016.02
汇报病史
林XX 50岁 主诉：突发头痛2天
2
现病史
患者于2016－1－28中午11点左右，在活动过程中
突感前额部疼痛，呈搏动性胀痛，数分钟后头痛加 重，无法忍受，立即向邻居求救，当时无明显意识 障碍、肢体抽搐、大小便失禁，无肢体麻木及无力。 家属立即送至当地医院，至医院后曾呕吐2次胃内容 物，并感后颈部僵硬、疼痛。 当日下午4点左右行头部CT可见桥前池、外侧裂高 密度影，考虑“蛛网膜下腔出血”
第三阶段 并发症的观察及护理

头痛、恶心、呕吐为造影最常见的并发症。 要注意头痛的部位、头痛的性质和程度，造 影使用的高压注射可引起血管破裂或加重出 血。对脑血栓形成患者，注意肢体活动度有 无加重，同时注意瞳孔的变化。
并发症的观察及护理

穿刺部位血肿:是血管内穿刺插管最常见的并 发症。小的血肿可自行吸收，出血量大时引 起压迫症状，导致肢体远端静脉回流受阻或 动脉搏动消失时应及时处理。先给予局部湿 热敷，6 h后仍无效应行血肿清除术。
支架(Stent) +线圈(Coil)
血管内栓塞介入与外科手术系统比较
血管内栓塞术与外科手术对比
外科夹闭术 血管内栓塞术
麻醉方式
手术部位
全身麻醉
头颅
局部或全身麻醉
大腿根部
手术方式
术中出血 术后康复* 疗效
打开头颅,暴露移动脑组织。
大量 数月 良好
穿刺针导入微导管
几乎没有 一周 良好
患者最终选择内科手术
第四阶段 出院指导

SAH最常见的病因为颅内动脉瘤，多项研究中指出 动脉瘤性SAH患者发生再出血的原因是由于血压波 动引起的颅内压增高，如剧烈活动、用力排便、咳 嗽、情绪激动等，对动脉瘤产生刺激，从而诱发动 脉瘤再次破裂，因此，应该采取综合性预防和护理 的方法，进行及时的观察和治疗。
出院指导

总的原则：做到“三要”，“三不要”① “三要”：一要按时服药，定期复诊，二要 保持大便通畅，三要坚持体育锻炼。②“三 不要”：一不要情绪激动，二不要过度劳累， 三不要吸烟、饮酒和吃的过饱。
现病史
为求进一步治疗1－30转至我院，当时查体：
神清，言语正常，颅神经阴性，四肢肌力、 肌张力正常，病理征阴性，颈抵抗（+），克 氏征阴性。头颅CT 给予尼莫同持续泵入治疗。患者头痛较前稍 好转，今以“蛛网膜下腔出血”收入院。
其他
既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，
否认结核、肝炎等传染病病史及接触史。否认手术 外伤及输血史。 个人史：生于原籍，否认吸烟饮酒史，无明显毒物 接触史。 月经及婚育史: 15岁月经初潮，5-7/28-30天，末次 月经：2012年3月26日，平素月经正常，无痛经、 血块，无异常阴道流血史，已婚 家族史：母亲高血压病史，父母均去世，病因不详。