COPD护理病历

护理病历首页

一、一般资料

姓名：张天入院日期：2015-7-22

性别：男入院方式：步行

年龄：70 病历记录时间：2015-7-22

职业：农民病史叙述者：患者本人

民族：汉族可靠程度：可靠

籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病

婚姻：已婚文化程度：小学

二、现在健康状况

（一）入院原因

主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月

现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。

（二）：日常生活规律及自理程度

饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。

休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。

排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。

个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好

日常生活与自理情况：活动部分受限，

嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。

婚育史：已婚，育1男1女

（三）体格检查

生命体征：T 36.2℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg

身高体重：身高1.74米；体重62公斤

发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。

皮肤、淋巴结：皮肤、粘膜无黄染。全身淋巴结未触及肿大。

头面部：头颅无畸形，眼球无充血、水肿、巩膜无黄染。瞳孔大小、形状正常、等大等圆、对光反射灵敏。耳廓无畸形及牵拉痛，乳突无压痛。听力无减退。鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇紫绀，口腔粘膜无疱疹、溃疡。咽部无充血。扁桃体无红肿，无渗出、假膜。

颈部：颈部对称、无强直，运动自如，气管居中。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。

胸部：胸部畸形，呈桶状胸，两侧对称。呼吸急促，呼吸次数28次/分。双侧语颤音减弱，双肺叩诊过清音；双肺呼吸音减低、呼吸相延长，双下肺可闻及湿罗音。心前区无隆起及异常搏动，无抬举性冲动及心包摩擦感。听诊速率82次/分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹部：腹部平坦，皮肤无紫纹、静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下无触及，肝、脾及双肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音3次/分，无增强或减弱。

脊髓、背部四肢：左手可见6根手指，其他无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢凹陷性水肿。

神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann(-)，Babinski(-)，Kernig(-)。

会阴部：婉拒。

引流物及伤口：无。

（四）特殊与实验结果

22/7血气分析：pH 7.31，pCO2 71.9 mmHg，pO2 77 mmHg，sO2 93.2%。

23/7 血常规：白细胞8.2×10~9，中性粒细胞80.8%，淋巴细胞7.1%，单核细胞11.6%，嗜酸性粒细胞0%（０×10~9），血小板104×10~9，超敏C反应蛋白24.06mg/L

23/7 电解质钾：6.76mmol/L

23/7 肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

24/7微生物检查报告单：白色念珠菌（＋＋＋＋）

24/7 心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞，QRS电轴右偏，ST-T改变。

26/7 胸部CT：1、双肺气肿、肺大泡形成。2、右肺中叶及两侧下叶支气管扩张伴感染。3、双肺散在陈旧灶。4、心包积液，心脏增大。5、双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。

26/7 电解质：钾5.26mmol/L，钠136 mmol/L，氯94 mmol/L，钙2.47 mmol/L。

26/7 血气分析：pH 7.40，pCO2 93.9mmHg，pO2 78mmHg，sO2 94%。

29/7 血气分析：pH 7.45，pCO2 99.9mmHg，pO2 59mmHg，sO2 89.9%。

30/7 血气分析：pH 7.41，pCO2 68.9mmHg，pO2 113mmHg，sO2 98.2%。

三、既往健康史

既往史：否认高血压史、糖尿病史，外伤史、手术史。

传染病史：否认肝炎、结核等传染病史

过敏史：否认有药物过敏史或其他原因过敏史

个人史：久居原籍，否认疫水接触史；有采石场工作史；预防接种史随当地。

婚姻史：已婚，有一儿一女

家族史：母亲有哮喘史，否认家庭遗传病史

四、心理状况

（一）一般状态

表情自然，态度友好，由于文化程度不高，回答问题需简化，语言表达模糊，情绪稍激动。受疾病影响，不能长时间交谈，动作部分依赖家人完成

（二）健康与疾病的理解和认知

缺乏有关疾病和健康保健的常识，不知如何预防疾病及保健，对医护人员较依赖和信任。

（三）应激水平及应对能力