肺结核患者治疗记录卡(最新)
肺结核患者服药治疗记录卡
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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
精品
（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
肺结核患者服药治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治
管理方式： 全程督导 强化期督导 全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日 停止治疗日期年月日
治疗月序日期Leabharlann 漏服次数及原因补服次数
断药次数
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
日期
督导访视内容及改进意见
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患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
（背面）
1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
预约日期
送检日期
延迟、提前（天）
痰检结果
2. 用药延误记录［由村医生填写］
肺结核患者治疗记录卡
肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月
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患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即×。
若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即×。
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（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
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治疗卡模板_
肺结核患者治疗记录卡
姓名：性别：年龄：详细住址：
登记号：体重：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药怡诺尼康：片异福片:片安斯诺康：片
督导人员：医生家属志愿者诊断医生：始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2 月5 日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2 个月的药品，则在第1 月序的6 日起，隔
日划“×”，直至第3 月序的第4 日。
每次服药后在×的外面加圈○，即○×。
若2 月18 日未服药，而在2 月19 日补服了一次，则应在19 日的空格内只划上○，20 日又按原规定服药，连续的记载为：18 日为×、19 日为○、20 日为○×，一目了然，提示18 日患者漏服药1 次，19 日弥补上，20 日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2
个月的药品，则在第1 月序的6 日起，每日划“×”，直至第3 月序的第4 日。
每次服药后在×的外面加圈○，即○×。
肺结核患者治疗记录卡
肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）（市）乡镇村组门牌号
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月序的第4日。
每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为○×。
若2月18日末服药，而在2月19 日补服一次，则应在19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3 月序的第4日。
每日服药后在×的外面加圈○，即○×。
肺结核患者治疗记录卡
肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，
如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月
序的第4日。
每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为○×。
若2月18日末服药，而在
2月19日补服一次，则应在19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3月序的第4日。
每日服药后在×的外面加圈○，即○×。
(23)肺结核患者治疗记录卡(使用单位无需铅印,用时电脑打印)
肺结核患者治疗管理记录卡
（供乡村医生、社区医生管理病人用）
省（自治区、直辖市）地（市）县（区）
姓名：性别：出生年月：详细住址：
工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即○×。
若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为○×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即○×。
患者签名：完成疗程时督导人员签名：
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］。
肺结核病人治疗记录卡
3、访视及副反应记录[由乡及县（区）医生在访视时分别填写] 日期 督导访视内容及改进意见 访视人（单位）
病人签名
督导医生签名
、
年 年 月月 日来自日2、用药延误记录 日期 漏治次数及原因 初治次数 断药次数
治疗 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
县（区） 、 、 、
预约日期
送检日期
延迟、提前（天）
痰检结果
始治方案：1、2H3R3Z3E3/4H3R3 更改方案：1、2H3R3Z3E3/4H3R3
2、2HRZE/4HR 3、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 2、2HRZE/4HR 3、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3
服药记录：
始治日期 停止治疗日期
贵 州 省 结 核 病 控 制 项 目 肺结核病人治疗记录卡
贵 州 姓名 工作单位 诊断 管理方式：全程督导 痰菌 强化期督导 全程管理 省、自治区 性别 安 顺 出生年月 登记号 地（市） 关 岭 详细地址 病案号 初（复）治： 自服药
4、2HRZES/6HRE 4、2HRZES/6HRE
1、预约查痰记录[预约日期由县（区）结防所（科）填写]
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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员签名：
精品word完整版-行业资料分享
1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日划“×”，直至3月序的第4日。
每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为✞。
若2月18日末服药，而在 2月19日补服一次，则应在19日的空格内只划○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为✞，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每日服药后在×的外面加圈○，即✞。
肺结核患者治疗记
填写要求：
1、记录卡一式三份，，乡镇督导员、乡村 医生、患者各一份保存，督导时使用。 2、记录卡上基本信息由乡镇级督导员按管 治通知单上基本信息填写好一式三份交由 村医、和患者。 3、治疗结束后，乡镇医生应收回记录卡存 档管理，以便考核。
填写说明：
1、患者基本信息：姓名、性别、出生年月 住址、单位、登记号 、病案号、电话督 导人员应逐一填写，尽量完善，不可漏项。 2、诊断、痰菌（根据实验室痰菌结果分为 1+—4+）、治疗分类（根据既往治疗史分 为初治、复治） 3、管理方式（涂阳病人为默认全程督导， 涂阴病人为强化期督导）其他选项一般不 选。
7、查痰记录，预约日期在确诊后即应按项 目规定的查痰间隔月份填写，如初治涂阳 病人规定2、5、6月末查痰，复治涂阳规定 为2、5、8月末查痰。 8、访视记录（乡村或镇级医生视督导情况 填写）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4、治疗方案： 分初治涂阳方案 2HRZE/4HR或 2HRZS3， 复治涂阳方案：2HRZES3/6HRE 如因副反应或特殊情况更改方案按实际填写,如涂 阳患者两月末仍未阳性，延长一个月强化其方案， 继续化疗其方案不变，填写为：3HRZE/4HR。 5、服药记录，现为每日服药，每次领药后由乡 镇医生或村医在确定治疗日期的格内划“x”，如2 月5日取药，则在第1月序的6日起，每日划“x”， 直至第2月序的第4日。每次服药后在x的外面加圈 O。 6、患者签名，疗程结束时督导医生签名。
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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员签名：
1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日划“×”，直至3月序的第4日。
每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为✞。
若2月18日末服药，而在 2月19日补服一次，则应在19日的空格内只划○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为✞，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每日服药后在×的外面加圈○，即✞。