(房建)省示范工地(省双优)评审表+-+新

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某省建筑建筑工程质量验收评定用表及范例

前言由省工程质量监督管理站主编的省工程建筑地方标准《省建筑工程施工质量验收统一规程》（DBJ53/T-23-2008）和《省建筑工程质量优良等级评定标准》（DBJ53/T-24-2008）已经发布，自2008年10月1日起施行。

这两个地方标准的贯彻实施。

对于进一步统一规全省建筑工程质量验收，做好建筑工程质量优良等级评定工作，提高建筑工程质量水平具有十分重要的意义。

《省建筑工程施工质量验收统一规程》（以下简称《规程》）和《省建筑工程质量优良等级评定标准》（以下简称《标准》）是根据《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）及配套的专业工程施工质量验收规，针对我省建筑工程施工质量验收评定存在的不足和问题而编制的，在相关标准、规的基础上，补充完善了工程质量验收的容、组织、程序、监督用表及优良等级评定等容，规和统一了建筑工程检验批、分项工程、子分部工程、分部工程、单位工程施工质量验收及优良等级评定用表。

为配合《规程》、《标准》的贯彻实施，规和统一全省建筑工程施工质量验收和优良等级评定用表及填写，完整、准确反映和评价施工质量状况，使施工质量验收评定真实、有效，主编单位省工程质量监督管理站组织编制了《省建筑工程质量验收评定用表及例》（以下简称《用表及例》）。

本《用表及例》各种用表的项目、容及填写示例，符合现行建筑工程施工质量验收标准、规和省的《规程》、《标准》，适应于类建筑工程施工质量验收，也适应于建筑工程质量优良等级的评定。

本《用表及例》在编写的过程中得到了省建设厅城镇建设档案工作办公室、省建筑业协会、省建工集团总公司、工程建设总承包公司、省城市建设投资有限公司、官房建筑集团股份有限公司、建设咨询监理公司等单位的大力支持，在此表示由衷感谢。

本《用表及例》在省是首次编制，难免存在不足之处。

各单位在使用过程中如果发现问题，请及时向省工程质量监督管理站反映，意见和建议请邮到yun-nanzjz@163.。

佛山市建筑工程双优工地申报表

评审时间
现场进度
安全综合评分
其中文明施工得分
本次检查存在问题：
第三次评审情况记录
评审时间
现场进度
安全综合评分
其中文明施工得分
本次检查存在问题：
竣工综合评审意见：
市建筑业协会意见：
盖章：
年月日
佛山市建筑工程安全生产文明施工
优良样板工地申报表
工程名称（全称）
施工总承包企业（盖章）
监理企业（盖章）
申报日期年月日
佛山市建筑业协会
工程概况
工程名称
工程详细地址
结构类型
面积/层数
开工日期
计划竣工日期
主体完工日期
外脚架拆除日期
项目经理姓名
证号
监理工程师姓名
证号
工地联系人姓名
手机号码
施工总承包企业自评意见
现场安全生产、文明施工达标情况：
安全事故情况：
自评等级：
（盖章）
年月日
工程所在地施工安全监督站意所在地行业主管部门推荐意见：
盖章：
年月日
市建筑业协会受理申报资料初审意见：
受理人：
年月日
第一次评审情况记录
评审时间
现场进度
安全综合评分
其中文明施工得分
本次检查存在问题：
第二次评审情况记录

建筑工程质量优良等级评定用表

建筑工程质量优良等级控制申请表
编号：
建筑地基与基础工程质量综合评定表
编号：
主体结构工程质量综合评定表
编号：
云南省建设厅印制
建筑装饰装修工程质量综合评定表
编号：
屋面工程质量综合评定表
编号：
建筑给水排水及采暖工程质量综合评定表
编号：
建筑电气工程质量综合评定表
编号：
通风与空调工程质量综合评定表
编号：
电梯工程质量综合评定表
编号：
智能建筑工程质量综合评定表
编号：
建筑节能工程质量综合评定表
编号：
单位工程质量优良等级综合评定表
编号：
建筑地基基础工程观感质量检查记录
编号：
主体结构工程观感质量检查记录
编号：
建筑装饰装修工程观感质量检查记录
编号：
屋面工程观感质量检查记录
编号：
建筑给水、排水及采暖工程观感质量检查记录
编号：
建筑电气工程观感质量检查记录
编号：
通风与空调工程观感质量检查记录
编号：
电梯工程观感质量检查记录
编号：
编号：
编号：。

(房建)省示范工地(省双优)评审表+-+新

广东省房屋市政工程安全生产文明施工示范工地检查评分表（房建）形象进度( ) 初评（）复查（）工程地区：深圳参评序号：复40 工程名称：平湖医院新建工程二标段总承包单位：中国建筑第四工程局有限公司监理单位：深圳市龙城建设监理有限公司是否通过 : ( )参建单位：项目经理姓名: 祝策安全生产考核合格证书号: 粤建安B（2004）0012935 参建项目经理姓名: 李文刚安全生产考核合格证书号: 44003325 总监理工程师姓名: 执业证书号:总评分：文明施工分项得分：检评组签名：组长：组员:日期：年月日广东省建筑安全协会制检查评分表（一）建设程序主要内容说明：1、上表列出的1-13项检查内容为省示范工地评选的主要项目，不能缺项。

2、检查通过的，在检查结果相应栏目中填（√），不通过的填（X），缺项的（无），不符合的在说明栏注明。

检查评分表(二)安全管理、文明施工分项重点检查和拍照部位：安全管理：安全生产责任制、安全教育与技术交底、现场安全检查与整改、应急救援、分包单位的安全管理、安全警示标志等；文明施工：现场围挡、封闭管理、施工场地、材料管理、现场办公与住宿、现场防火、综合治理、公示标牌、生活实施、对周边影响的措施等。

检查评分表（三）重点检查与拍照部位：各相关施工方案及交底与验收；基坑（沟槽、边坡）开挖与支撑（拆除）、坑边荷载、周边监测、挖孔桩支护与防护、气体检测；三宝四口五临边、通道；悬空平台与悬空作业、移动平台与悬挑平台；支架基础、架体连接、支架构造、构配件、安全网、底托与顶托及整体稳定、模板系统、滑模系统、爬模系统、荷载；爬架附着与安装及作业；吊篮等高处作业设备实施。

有存在的专项□勾选。

施工用电、起重吊装、垂直运输、施工机具分项重点检查拍照部位：各方案与设备机具的验收；临电外电防护、配电线路、接地系统、电箱、配电室、照明、用电档案；各种刨、锯、风镐、空压机、焊机、水泵、混凝土泵、气瓶、车辆、各种机械；起重机械的基础、附着与缆风绳、防雷、安全装置、限位装置、、安全限位、防护实施、层门闭合、通讯、起重机构、索具、锚固、多塔防护、警戒与监护等，有存在的专项□勾选。

省建筑安全生产标准化示范工地评分表

建筑安全生产标准化示范工地评价汇总表
表B.0.1 施工单位项目安全管理责任检查评分表
检查人员：年月日
表B.0.2 监理单位项目安全管理责任检查评分表
检查人员：年月日
表B.0.3 建设单位项目安全管理责任检查评分表
检查人员：年月日
表B.0.4 文明施工检查评分表
检查人员：年月日
表B.0.5 绿色施工检查评分表
检查人员：年月日
表B.0.6 扬尘防治检查评分表
检查人员：年月日
表B.0.7 登高架设设施检查评分表
检查人员：年月日
表B.0.8 临时用电检查评分表
检查人员：年月日
表B.0.9 建筑机械设备检查评分表
检查人员：年月日。

广东省优质工程评分表(房建)

广东省建设工程优质奖评审表参评工程名称（全称）参评承建单位（全称）参评分包单位（全称）1、2、3、参评监理单位（全称）第评审组年月日一、工程基本概况工程名称建设单位项目负责人设计单位项目负责人勘察单位项目负责人监理单位项目总监执业证号承建单位建造师执业证号分包单位项目负责人建筑层数/栋数建筑面积结构形式地基形式合同造价开工日期竣工验收时间竣工备案情况工程获奖情况二工程准备阶段法定建设程序主要必备文件检查表序号文件名称检查结果备注1 中标通知书（施工、监理）或议标审批表（审核部门审核意见书）2 施工合同（含分包合同、补充合同等）3 监理合同（补充合同等）4 各责任主体及分包单位资质文件5 质量、安全监督登记表6 建筑工程施工许可证或相关建设主管部门开工报告7 施工图审查意见书说明：1、上表列出的7项文件为建筑工程必备的基建程序主要文件，不能缺项。

2、检查通过的，在检查结果相应栏目中打勾（√），不通过的打叉（Ⅹ）。

三工程竣工验收有关文件检查表序号文件名称检查结果备注1 工程竣工验收报告及竣工验收记录2 民用建筑节能专项验收报告3 住宅工程分户验收汇总表4 勘察文件质量检查报告5 设计文件质量检查报告6 监理单位的质量评估报告7 房屋工程质量保修书、住宅质量保证书及住宅使用说明书（商品住宅）8 建筑工程施工安全评价书或建设单位和监理单位共同出具的没有发生较大安全事故证明9 规划验收合格证10 人防工程竣工验收备案核准书11 防雷装置竣工验收合格证或防雷验收合格报告12 消防竣工验收文件或验收备案说明及受理凭证13 燃气工程验收文件14 电梯验收检验报告15 环保验收或环保验收说明16 房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表17 其它专项验收证明说明：1、上表列出的17项文件为相应工程必备的基建程序及验收文件，不能缺项。

2、检查通过的，在检查结果相应栏目中打勾（√），不通过的打叉（Ⅹ）。

四质量控制资料检查表（一）综合管理资料类别序号文件名称审查情况（是否符合要求）综合管理资料1 单位工程开工审批表、开工报告□符合□基本符合□不符合□无此项2单位工程施工组织设计、专项施工方案、精装修工程施工方案及审批意见□符合□基本符合□不符合□无此项3幕墙子分部工程施工方案、经设计单位确认的计算书及设计文件□符合□基本符合□不符合□无此项4 设计图纸会审记录、设计变更、技术洽商记录□符合□基本符合□不符合□无此项5 质量技术交底卡□符合□基本符合□不符合□无此项6单位工程座标定位、基准水准点测量记录、工程基线复核表□符合□基本符合□不符合□无此项7 中间交接验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项8 工程地质勘察报告（另行组卷）□符合□基本符合□不符合□无此项9 施工日志□符合□基本符合□不符合□无此项（二）土建、装修工程类别序号文件名称抽查情况（是否符合要求）地基基础、主体结构工程进场原材料检验、产品质量证明文件1水泥、砂、石、砌体、防水材料等进场物理性能检验报告、出厂合格证及汇总表□符合□基本符合□不符合□无此项2钢筋进场力学性能检验报告、出厂合格证及汇总表□符合□基本符合□不符合□无此项3预应力钢筋、锚具出厂质量证明文件，锚固组装件的零件材料化学成分及机械性能检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项4钢材、焊接材料、套筒质量证明书或检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项5高强度螺栓连接副的质量证明书及复检报告□符合□基本符合□不符合□无此项6防火、防腐涂料的质量证明书或检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项7商品混凝土出厂质量证明书；原材料及外加剂合格证及进场检验报告；砼抗压强度报告（商品混凝土公司）□符合□基本符合□不符合□无此项8预制构件合格证、检验报告（管桩、预制梁等）□符合□基本符合□不符合□无此项9 钢结构构件出厂合格证□符合□基本符合□不符合□无此项10 铝型材化学、力学性能检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项地 1 天然土地基、处理土地基标准贯入试□符合□基本符合□不符合□无此项基、桩基检验报告验、动力触探试、平板载荷试验等检测报告2 换填垫层地基每层压实度检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项3 承台和地下室外墙侧填土压实度检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项4 基桩竖向抗压、抗拔、水平静载试验检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项5 基桩钻芯法、高应变法、反射波法、声波透射法试验检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项6 水泥土搅拌桩单桩载荷试验、钻芯法检测报告及复合地基载荷试验报告□符合□基本符合□不符合□无此项7 水泥粉煤灰碎石（CFG）桩复合地基载荷试验、低应变法、钻芯法检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项地基基础、主体结构工程主体结构实体质量检测报告1混凝土强度检测报告（回弹法、钻芯法）□符合□基本符合□不符合□无此项2结构检测报告及设计验算（楼板厚度、钢筋间距、保护层厚度等）□符合□基本符合□不符合□无此项3混凝土浇筑后锚固件抗拔和抗剪性能检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项4一级、二级焊缝探伤检测报告（超声波、磁粉、射线、渗透等）□符合□基本符合□不符合□无此项5 墙体拉结筋植筋检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项6 防火、防腐涂料涂层厚度检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项7钢网架节点承载力试验报告、挠度检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项施工试验报告1钢筋焊接接头试验报告、汇总表及焊条、焊剂出厂质量证明书□符合□基本符合□不符合□无此项2钢筋机械连接接头拉伸试验报告、套筒出厂合格证及汇总表□符合□基本符合□不符合□无此项3预应力锚具—钢丝夹组装件锚固性能试验报告□符合□基本符合□不符合□无此项4 混凝土、砂浆配合比通知单□符合□基本符合□不符合□无此项5混凝土试块抗压强度试验报告及汇总表及计算表（标养、同养护）□符合□基本符合□不符合□无此项6 砂浆试块抗压强度试验报告及汇总表□符合□基本符合□不符合□无此项7 混凝土试块抗渗等级试验报告□符合□基本符合□不符合□无此项8高强度螺栓连接副预拉力、扭矩系数检验报告、摩擦面抗滑移系数试验报告□符合□基本符合□不符合□无此项施工记录1管桩、预制桩施工工艺试验记录表、施工记录表□符合□基本符合□不符合□无此项2土方开挖后桩基础复核表及桩质量检查表□符合□基本符合□不符合□无此项3 地基验槽开挖、回填施工检查记录□符合□基本符合□不符合□无此项4地基与基础、主体结构隐蔽验收记录（钢筋、砼、砌体、钢结构）□符合□基本符合□不符合□无此项5无粘结预应力筋锚具、钢丝镦头的外观检验□符合□基本符合□不符合□无此项6 预应力筋张拉记录□符合□基本符合□不符合□无此项7 高强度螺栓安装连接检查记录□符合□基本符合□不符合□无此项8 焊缝外观检查记录和实测记录□符合□基本符合□不符合□无此项9 总拼就位后几何尺寸误差和挠度记录（网架结构）□符合□基本符合□不符合□无此项10 工种（工序）间交接质量检查记录□符合□基本符合□不符合□无此项安全和功能检验资料及抽查记录1 地下室防水效果检查记录□符合□基本符合□不符合□无此项2 建筑物垂直度、标高、全高测量记录□符合□基本符合□不符合□无此项3建筑物沉降观测测量记录（沉降观测布置点及沉降观测曲线图）或第三方沉降观测监测报告□符合□基本符合□不符合□无此项4 抽气（风）道检查记录□符合□基本符合□不符合□无此项分部、子分部验收记录1桩基础天然地基、、地基处理等子分部工程质量验收记录及资料核查记录□符合□基本符合□不符合□无此项2地基与基础分部、分项工程质量验收记录及资料核查记录□符合□基本符合□不符合□无此项3钢筋混凝土结构、钢结构等子分部工程质量验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项4主体结构分部分项工程质量验收记录及资料核查记录□符合□基本符合□不符合□无此项5主体结构分部工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录□符合□基本符合□不符合□无此项6 建筑工程结构验收备案登记表□符合□基本符合□不符合□无此项工程检验批质量验收记录1桩基础、天然地基、地基处理等工程检验批质量验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项2地基与基础及地下结构分项工程检验批质量验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项3钢筋混凝土结构工程检验批质量验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项4砌体围护结构工程检验批质量验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项5 钢结构分项工程检验批质量验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项建筑装进场原材1装修材料合格证、产品检验报告及汇总表（包括板材、石材、涂料等）、进场复验报告□符合□基本符合□不符合□无此项饰工程、屋面工程料检验、产品质量证明文件2防水材料出厂质量证明、产品检验报告、进场复验报告□符合□基本符合□不符合□无此项3铝合金型材出厂质量证明书及进场、验检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项4建筑密封材料、结构胶、耐侯胶出厂质量证明书、检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项5五金配件、幕墙用钢材及其它材料出厂质量证明书及检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项6 构件出厂质量证明书□符合□基本符合□不符合□无此项检测及试验报告1 外墙饰面砖粘结强度检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项2结构硅酮密封胶与接触材料相容性能检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项3 砂浆试块抗压强度试验报告及汇总表□符合□基本符合□不符合□无此项4 铝型材化学、力学性能检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项5建筑外门窗气密性、水密性、耐风性检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项6幕墙气密性、水密性、耐风性、平面变形检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项7 预埋件焊接接头力学性能检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项8室内环境检测报告、装修材料有害物质检测报告等□符合□基本符合□不符合□无此项施工记录1建筑装饰装修工程防水验收记录、隐蔽验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项2 幕墙防雷接地电阻测试记录□符合□基本符合□不符合□无此项3 结构胶和耐侯胶切开剥离试验记录□符合□基本符合□不符合□无此项4铝合金门窗、幕墙工程施工安装自检记录、注胶记录□符合□基本符合□不符合□无此项建筑装饰工程、屋面工程安全和功能检验资料及抽查记录1有防水要求的地面及卫生间蓄水检验记录□符合□基本符合□不符合□无此项2建筑屋面、蓄水试验、外墙外门窗的淋水记录□符合□基本符合□不符合□无此项3 节能、保温功能测试记录□符合□基本符合□不符合□无此项分部、子分部验收记1装饰装修分部、子分部、分项工程质量验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项2装饰装修分部工程质量控制资料核查记录□符合□基本符合□不符合□无此项3建筑装饰装修分部工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录□符合□基本符合□不符合□无此项录 4 建筑屋面工程分部、子分部、分项工程质量验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项5 建筑屋面工程分部工程质量控制资料核查记录□符合□基本符合□不符合□无此项6 建筑屋面工程分部工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录□符合□基本符合□不符合□无此项工程检验批质量验收记录1建筑装饰装修分部工程检验批质量验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项2 幕墙子分部工程检验批质量验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项3卷材防水、涂膜防水、刚性防水、瓦屋面（含金属屋面）、隔热屋面子分部工程检验批质量验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项建筑节能分部工程进场原材料检验、产品质量证明文件1建筑节能工程原材料合格证、试验报告汇总表□符合□基本符合□不符合□无此项2墙体节能材料合格证、产品检验报告及进场复验报告（导热系数、密度、抗压强度、构造的热阻或传热系数）□符合□基本符合□不符合□无此项3 墙体保温层粘结材料的复验报告□符合□基本符合□不符合□无此项4增强网材料力学性能、抗腐蚀性能检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项5墙体、幕墙、屋面保温隔热材料合格证、产品检验报告及进场复验报告（导热系数、密度、抗压强度或压缩强度、有机保温材料的燃烧性能检验报告）□符合□基本符合□不符合□无此项6建筑外门窗、幕墙、采光屋面玻璃检验报告（传热系数、遮阳系数、可见光透射比、中空玻璃露点）□符合□基本符合□不符合□无此项7幕墙隔热型材抗压强度、抗剪强度报告□符合□基本符合□不符合□无此项8墙体、屋面浅色饰面遮阳材料太阳光透射比、太阳光反射比检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项9墙体、幕墙、门窗、屋面遮阳材料太阳辐射吸收系数、隔热材料涂料耐沾污性能检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项检测及试验报告1墙体保温隔热板材与基层粘结强度拉拔检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项2 墙体后锚固件抗拔性能检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项3外墙构造构架的锚固件锚固力现场拉拔检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项4 幕墙气密性能检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项5 墙体保温浆料的导热系数、干密度、压缩强度同条件养护试件检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项6 带保温层的建筑外墙节能构造钻芯检测报告□符合□基本符合□不符合□无此项7 外墙节能做法检验报告□符合□基本符合□不符合□无此项施工记录、验收记录1隐蔽工程验收记录(外墙体、保温砂浆等)□符合□基本符合□不符合□无此项2建筑外墙围护结构节能做法现场检验表□符合□基本符合□不符合□无此项3 外墙外保温工程安全评估报告□符合□基本符合□不符合□无此项4 围护结构分部工程质量验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项5 建筑节能分部验收表□符合□基本符合□不符合□无此项6墙体、幕墙、门窗、屋面分项工程质量验收记录及检验批质量验收记录□符合□基本符合□不符合□无此项（三）建筑设备安装建筑设备安装工程综合管理记录序号文件名称审查情况（是否符合要求） 1 建筑设备安装工程开工申请报告□符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 建筑设备安装工程施工组织设计（施工方案） □符合 □基本符合 □不符合 □无此项3 工程质量事故停（复）工通知、工程质量事故调查处理报告□符合 □基本符合 □不符合 □无此项4 工程质量整改报告 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项5工程施工质量（施工技术）总结 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项6 施工日志 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项建筑给水、排水及采暖工程（包括自动喷水灭火系统、泡沫灭火系统、气体灭火系统、燃气工程）序号文件名称抽查情况（是否符合要求）工程质量控制资料-验收记录1 分部工程质量控制资料核查记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 分部工程主要使用功能和安全性能第三方实体检测资料核查/实体质量抽查记录□符合 □基本符合 □不符合 □无此项3 分部（子分部）工程质量验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项4 分部（子分部）工程观感质量检查评定记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项5 分项及其检验批工程质量验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程质量控制资料-施工技术管理记录1 分部（子分部、系统、分项）工程开工报审表 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 设计图纸会审记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项3 设计变更通知单及汇总表、洽商记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项 4分项工程施工技术（工艺、质量）交底卡 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项5 工程检查测试计量仪表（仪器、器具）配备表 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程质量控制资料-产品质量证明文件1设备及主要材料（配件）产品质量证明文件及汇总表□符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 设备及主要材料（配件）进场复验、抽检报告（第三方检测机构出具的检测报告）□符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程质量控制资料-施工记录1 中间交接验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 阀门（配件）安装前外观检查/密封性能水压试验记录□符合 □基本符合 □不符合 □无此项、排水及3 闭式喷头安装前外观检查/密封性能水压试验记录□符合 □基本符合 □不符合 □无此项4 水箱满水试验记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项5 离心式水泵安装记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项6管道冲洗（气体吹洗）记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程安全和功能检验资料及主要功能抽查记录1隐蔽工程验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 管道系统水压（气压）试验记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项3 密闭水箱（罐）水压试验记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项4 水泵试运转记录□符合 □基本符合 □不符合 □无此项 5 生活给水/直饮水/游泳池水等系统消毒记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项 6 给水管道系统通水试验记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项 7 消火栓试射记录□符合 □基本符合 □不符合 □无此项 8 室内（外）排水管道灌水/通水试验记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项 9 室内排水管道通球试验记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项10 各系统调试记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项11 燃气工程施工过程质量控制（含验收）资料 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程质量控制资料-第三方实体质量检测报告1生活给水系统的水质检验报告 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项建筑电气工程序号文件名称抽查情况（是否符合要求）工程质量控制资料-验收记录1分部工程质量控制资料核查记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 分部工程主要使用功能和安全性能第三方实体检测资料核查/实体质量抽查记录□符合 □基本符合 □不符合 □无此项3 分部（子分部）工程质量验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项4 分部（子分部）工程观感质量检查评定记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项5分项及其检验批工程质量验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程质量控制资料-施工技术管理记录1 分部（子分部、系统、分项）工程开工报审表 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项建筑电气工程2 设计图纸会审记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项3设计变更通知单及汇总表、洽商记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项4 分项工程施工技术（工艺、质量）交底卡 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项5 工程检查测试计量仪表（仪器、器具）配备表 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程质量控制资料-产品质量证明文件1设备及主要材料（配件）产品质量证明文件及汇总表□符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 设备及主要材料（配件）进场复验、抽检报告（第三方检测机构出具的检测报告）□符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程质量控制资料-施工记录1 中间交接验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 电缆敷设记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项3 接地装置（含连通或引下线）接头连接记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项4电气装置送电检查验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程安全和功能检验资料及主要功能抽查记录1 隐蔽工程验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 电气线路（设备、装置、器具）绝缘电阻测试记录□符合 □基本符合 □不符合 □无此项3 电气/防雷/其他装置接地电阻测试记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项4漏电保护装置测试记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项5 大型灯具悬吊（固定）装置牢固性试验记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项6 电气照明系统全负荷通电运行试验记录□符合 □基本符合 □不符合 □无此项7 柴油发电机组空载/负载连续运行交接试验记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项 8 柴油发电机组供电系统自动投/切转换联锁控制调试记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项9 不间断电源（UPS ）应急电源（EPS ）机组（供电系统）空载/负载运行调试记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项10 不间断电源（UPS ）应急电源（EPS ）机组（供电系统）自动投/切转换联锁控制调试记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项11高压电气系统安装工程质量控制（含验收）资料□符合 □基本符合 □不符合 □无此项智能建筑工程（包括火灾自动报警系统）序号文件名称抽查情况（是否符合要求）工程质量控制资料-验收记录1分部工程质量控制资料核查记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 分部工程主要使用功能和安全性能第三方实体检测资料核查/实体质量抽查记录□符合 □基本符合 □不符合 □无此项3 分部（子分部）工程质量验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项4 分部（子分部）工程观感质量检查评定记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项5 分项及其检验批工程质量验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程质量控制资料-施工技术管理记录1 分部（子分部、系统、分项）工程开工报审表 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 设计图纸会审记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项3 设计变更通知单及汇总表、洽商记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项 4分项工程施工技术（工艺、质量）交底卡 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项5 工程检查测试计量仪表（仪器、器具）配备表 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程质量控制资料-产品质量证明文件1设备及主要材料（配件）产品质量证明文件及汇总表□符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 设备及主要材料（配件）进场复验、抽检报告（第三方检测机构出具的检测报告）□符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程质量控制资料-施工记录1 中间交接验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项2电缆敷设记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程安全和功能检验资料及主要功能抽查记录1 隐蔽工程验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项2 电气线路（设备、装置、器具）绝缘电阻测试记录□符合 □基本符合 □不符合 □无此项 3 电气/防雷/其他装置接地电阻测试记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项4 电气装置送电检查验收记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项5不间断电源（UPS ）应急电源（EPS ）机组（供电系统）空载/负载运行调试记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项6不间断电源（UPS ）应急电源（EPS ）机组（供电系统）自动投/切转换联锁控制调试记录□符合 □基本符合 □不符合 □无此项智能建筑工程7 设备(组件、器具、部件、单元、装置)单体调试记录□符合 □基本符合 □不符合 □无此项8 系统检测（调试）记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项 9 系统运行试验（试运行）记录 □符合 □基本符合 □不符合 □无此项工程质量控制资料-第三方实体质量检测报告。

建设工程文明施工优良样板工地评优申报表

初评意见
该工程按照文明施工评分标准，初评得分＿＿分，
符合＿＿＿工地（小ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）标准，同意推荐。
盖章年月日
市场站评审意见
经专家综合评审，该工程符合＿＿＿工地（小区）标准。
盖章年月日
附表 2：
建设工程检查评审照片资料
工程名称：观澜御苑 A 地块 1-4#楼
勘评照片内容：工程进度
拍照人：杨新祥
勘评照片内容：施工围墙工程名称：观澜御苑 A 地块 1-4#楼
拍照人：杨新祥
勘评照片内容：施工道口冲洗设施
拍照人：杨新祥
勘评照片内容：生活设施工程名称：观澜御苑 A 地块 1-4#楼
拍照人：杨新祥
勘评照片内容：施工现场材料堆放
拍照人：杨新祥
勘评照片内容：其它
拍照人：杨新祥
工程类型
框架剪力墙
工程造价
工程面积
㎡
形象进度
开工日期
竣工日期
武汉市汉阳区汉阳区新新村
熊义威杨颐陈丽芳
万元主体结构
工地文明施工
情况简介
严格按照武汉市文明施工的各项规定和我公司各项规定原则来管理整个施工现场，创建一流的文明施工工地，把工地建成景点式的施工现场。场内各种建筑材料码堆，实行无垃圾管理，保持场容、市容环境卫生，确保获得武汉市年度文明施工优良工地。
建设工程文明施工优良、样板工地
申报表
二零一零年十一月十二日
附表 1：
申报目标
优良工程
辖区
工程名称
观澜御苑 A 地块
工程地址
建设单位施工单位监理单位
武汉汉阳造地产开发有限公司
湖北中奕建设工程监理有限公司

河南省建筑工程质量标准化示范工地评价推荐表

附件2
河南省建筑工程质量标准化示范工地评价推荐表
项目属地：项目申报编号：
工程名称
工程类型
建筑面积（m2）
工程造价（万元）
首次评价分值
专家签字：年月日
评价分值
专家签字：年月日
评价分值
专家签字：年月日
评价分值
专家签字：年月日
ห้องสมุดไป่ตู้评价均值
评价等级
注：监管机构应组织专家严格依照河南省《房屋建筑工程质量管理标准化规程》DBJ41/T196-2018第十二章表格（表12.1.2～4）、《河南省市政基础设施工程质量标准化示范工地评价表》（见附件4）内容进行评价打分，每次评价分值为该时间阶段所有表格得分的平均值。
项目评价报告
工程质量监督机构推荐意见：
盖章
年月日
住房城乡建设主管部门推荐意见：
盖章
年月日
推荐联系人
联系电话

建筑工程质量标准化示范工地评价用表

房屋建筑工程质量管理标准化评价表一（评价部分权重——规程条目号12.1.3）
房屋建筑工程质量管理标准化评价表二（质量行为评价表——规程条目号12.1.4）
房屋建筑工程质量管理标准化评价表三（标示（识）标牌评价表——规程条目号12.1.5-1）
房屋建筑工程质量管理标准化评价表四（材料样品库和材料分类堆放评价表——规程条目号12.1.5-2）
房屋建筑工程质量管理标准化评价表五（图片样板示范评价表——规程条目号12.1.5-3）
房屋建筑工程质量管理标准化评价表六（实物样板示范评价表——规程条目号12.1.5-4）
房屋建筑工程质量管理标准化评价表七（工程样板示范评价表——规程条目号12.1.5-5）
房屋建筑工程质量管理标准化评价表八（检测标准化评价表——规程条目号12.1.5-6）。

省级文明工地评选申报表模版

省级文明工地评选申报表省级文明工地提供资料清单目录请将参评项目基本情况汇报材料（电子版）存放于U盘根目录下。

一、申报材料省级文明工地评选申请表（附：①项目施工许可证；②质量安全监督手续；③项目安全生产责任险投保凭证；④建设单位支付安全文明施工措施费凭证。

）二、项目资料（1）行为管理标准化1施工单位项目经理任命文件、主要管理人员名单报监理审批表；2.项目部主要管理人员资格证件（项目经理、技术负责人、专职安全生产管理人员等）；3.专业承包单位资质证书、安全生产许可证、项目经理、专职安全生产管理人员及特种作业人员资格证书，监理审核表；总分包安全生产协议；4.项目安全生产责任险投保凭证；5.建设单位支付安全文明施工措施费凭证，施工单位安措费使用计划及投入凭证（近3个月）；6.工程质量法定代表人授权书、项目负责人终身责任承诺书7.项目经理近三个月实名制考勤记录；8.项目（全员）安全生产责任制、教育培训制度、重大危险源管理制度、生产安全事故综合应急预案；9.项目安全生产责任制考核记录；10.安全生产事故应急救援演练记录（近1年）；∏.施工组织设计报审表（签章审批页）；12.安全技术交底记录（提供部分危大工程方案交底和作业交底）；13.施工单位管理人员、作业人员质量安全教育培训记录（近1个月）14.项目定期质量安全检查及整改闭环记录（近3个月）；15.项目安全标准化月自评记录（近3个月）；16.监理单位项目部任命文件，总监理工程师、专业监理工程师资格证件；17.监理规划和危大工程实施细则；监理例会纪要（近3个月）监理工程师通知书、问题整改通知书及回复（近3个月）；18.监理单位危大工程专项巡视检查记录。

（2）安全管理标准化1项目危大工程清单；2.危大工程（提供2项危大工程）施工方案及审批手续；超危大工程（若涉及，提供1项超危大工程）方案及论证材料（提供电子文档及签章审批页）；上述危大工程的巡检、验收记录；3.钢管、扣件进场验收记录及抽样检测记录（提供部分批次）4.临电施工组织设计（电子文档及签章审批页）；5.建筑起重机械安装告知手续、使用登记手续，定期检测记录；（塔吊或龙门吊、施工升降机、物料提升机分别提供1台上述资料，若不涉及以上特种设备，出具情况说明）；6.脚手架、模板支撑、基坑专项施工方案及审批手续（电子文档及签章审批页）；7.矿山法施工隧道工程施工方案、盾构法施工隧道工程施工方案及论证情况（电子文档及签章审批页）（轨道交通）。

建筑工程施工标准化管理示范工地申报表

附件1
建筑工程施工标准化管理示工地申报表
市级建筑工程施工标准化管理示工地申报表
2.检查部门对质量管理、安全管理、项目管理、文明施工检查表。

省级建筑工程施工标准化管理示工地申报表
2.市级标准化示工地复查检查表；
3.市级标准化示工地文件。

附件2：施工标准化管理检查考评表
2.1工程建设有关责任主体和机构质量行为标准化管理考评表
（20分）
工程项目名称：
检查人员：日期：年月日
2.2
工程质量标准化管理考评表（25分）工程项目名称：
检查人员：日期：年月日
2.3
安全管理考评表（40分）
工程项目名称：
项目负责人：检查人员：
2.4
项目管理考评表（5分）工程项目名称：
备注：在检查期间未按时提供相关资料的检查项目，视为不合格，该项目计0分。

项目负责人：检查人员：
年月日
2.5
文明施工管理考评表（10分）
工程项目名称：
项目负责人：检查人员：
年月日。

“双优”申报表(3)

江西省优质建设工程质量安全双优奖
申报表
项目名称：
申报单位：（章）
申报日期：
江西省建设工程安全质量监督管理局
填表说明
1、填表字迹应工整，有条件的应使用打字机打印。

2、填写的工程名称必须与立项批文的工程名称一致。

工程地址、建设（开发）单位、监理单位、施工单位填写必须准确且与承包合同中的单位名称一致。

各参建单位名称必须为全称。

3、建设（开发）单位、监理单位申报意见，应反映其对工程有无结构裂缝、有无渗漏情况及是否同意申报做出明确意见。

4、工程类别一栏，按a.公共建筑工程类，b.工业、交通、水利工程类，
c.住宅工程类等分类填写。

5、工程质量验收情况中，质量验收结论以单位工程质量竣工验收记录为准。

如所申报工程是一个单位工程，应填写各分部工程质量验收结论；如所申报工程含多个单位工程，则需填写每个单位工程质量验收结论。

6、工程质量情况简介主要填写施工的特点、难点，主要施工方法和推广应用新技术情况，保证工程安全文明施工所采取的措施及取得的效果。

7、所附工程照片宜采用300万以上像素数码相机拍摄6吋照片10张，反映工程竣工概貌、各细部质量（含主体结构部分）和安全文明施工措施等方面的内容，并附文字说明。

一、申报工程概况
二、工程施工质量和安全文明施工组织情况简介。