中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总
中医确有专长材料清单1
序号
材 料 名 称
数 量
备 注
1
《中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》
原件1份
加盖公章
2
本人有效身份证明
原件1份；复印件1份
3
二寸免冠正面半身照片
原件2份
4
申请人所在地县级卫生行政部门出具的证明其从事传统医学临床实践年限的材料
原件1份
加盖公章
5
两名以上执业医师的执业证、资格证及出具的证明其掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术的材料
原件1份；复印件1份
11
12
行政许可申 请 人
申请人：
（印章）
法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日
行政许可受理机关
承办人： 年 月 日
河南省中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请报名表
附件1-2
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
（第1例）
（第2例）
（第3例）
（第4例）
（第5例）
中医医术确有专长医师考核推荐医师信息表一
中医医术确有专长医师考核推荐医师信息表二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.本表通过报名系统填写并打印，需要申请人书写事项，用黑色钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－5页由申请人在报名系统中填写，各级中医药主管部门填写并加盖公章，第6-7页由推荐医师在报名系统中填写，并加盖公章。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人6个月内符合报名规定要求的小二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书原件、复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总40217
附件4中医医术确有专长人员（多年实践人员）申报材料汇姓名：_______________申报地：中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表日期: 推荐材料填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 第1 - 2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5•照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8. 医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX 县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。
10. 近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11. 医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12. 个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14. 推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15. 推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
申请人身份证复印件正反面A4 复印后装订此处）回顾性中医医术实践资料基本信息表注：此表可由考核申报者自行填写，应确保资料真实可性，资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。
回顾性中医医术实践资料5 例A4 纸大小整理后装订此处）推荐医师承诺书本人承诺：一、本人现从事 ____________ 专业，对__________ （申请者姓名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟师学习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考核，建议考核专长为：_____________________________________________________________________________________ （XX技术治疗XX疾病）。
中医医术确有专长人员多年实践人员
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日期：年月日
推荐材料一
推荐医师基本情况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
工作单位
（1）县级中医药主管部门证明
证明内容：
签字并盖章
年月日
（2）所在居委会、村委会证明
证明内容：
签字并盖章
年月日
（3）至少十名患者推荐证明
序号
姓名
性别
年龄
家庭详细住址
联系方式
所患疾病
就诊时间
就诊信息获取途径
同意推荐请签字手印
1
□介绍□慕名
□其他
2
□介绍□慕名
□其他
3
□介绍□慕名
□其他
4
□介绍□慕名
□其他
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
（二）有毒药物表
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总
附件4中医医术确有专长人员（多年实践人员）申报材料汇总姓名：申报地：中医医术确有专长人员（多年实践人员）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
申请人身份证复印件（正反面A4复印后装订此处）回顾性中医医术实践资料基本信息表注：此表可由考核申报者自行填写，应确保资料真实可性，资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。
回顾性中医医术实践资料5例（A4纸大小整理后装订此处）推荐医师承诺书本人承诺：一、本人现从事专业，对（申请者姓名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟师学习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考核，建议考核专长为：（XX技术治疗XX疾病）。
二、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
中医医术确有专长人员多年实践人员
附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（市、区、行委、旗）XX乡（镇、街道）。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
使用的中医药技术方法和诊治的病证范围应为对应关系，即“使用××技术诊治××病”。
医术专长还应符合“方法独特、技术安全、疗效明显”标准。
中医疾病名称对照《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995）（附件6）填写。
中医药技术方法分内服方药、外治技术、内外兼有三类，仅限选填其中一类。
选填“内服方药”或“内外兼有”类的申报者须列举常用的方剂名称，选填“外治技术”或“内外兼有”类的申报者须对照《中医医疗技术目录》（附件7），明确外治技术类别或外治技术名称。
当《中医病证分类与代码》《中医医疗技术目录》未收录拟申报的中医疾病或外治技术时，可参照现行中医专业本科统编教材填报中医疾病和外治技术。
当《中医病证分类与代码》《中医医疗技术目录》和统编教材均未收录拟申报的中医疾病或外治技术时，可根据实际情况如实、准确填写该中医疾病或外治技术名称。
对照《中医病证分类与代码》，可申报同一类病证的不超过3个中医疾病，不得跨类申报。
《中医病证分类与代码》《中医医疗技术目录》和统编教材均未收录拟申报的中医疾病或外治技术的，限填1个中医疾病。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表(多年实践人员)
4.医术有效性
5.医术潜在的风险性及防范措施
6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ签字：
日 期： 年 月 日
学习途径
自学□ 家传□ 跟师□
个人学习经历
医术实践经历
医术渊源
接触中医时间
学习或掌握的中医典籍
主要中医学术思想阐述
真实性承诺
本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。
承诺人签名（并按指印）：
承诺时间： 年 月 日
医术专长综述
1.医术的基本内容及特点描述
2.医术专长适应症或适用范围
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（多年实践人员）
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮 编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年 月至 年 月
医术专长
内服中药类
专科： 代码：
近五年
服务人数
疾病类别： 代码：
专病： 代码：
外治技术类
中医医术确有专长人员多年实践人员
序
号
中药
名称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
解毒方法：
推荐证明材料（（1）和（2）任选一项，（3）为必填）
（1）县级中医药主管部门证明
证明内容：
签字并盖章
年 月 日
（2）所在居委会、村委会证明
证明内容：
签字并盖章
年 月 日
（3）至少十名患者推荐证明
序号
姓名
性别
年龄
家庭详细住址
学习途径
自学□家传□跟师□
个人学习经历
医术实践经历
医术渊源
接触中医时间
学习或掌握的中医典籍
主要中医学术思想阐述
真实性承诺
本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。
承诺人签名（并按指印）：
承诺时间： 年 月 日
医术专长综述
1.医术的基本内容及特点描述
2.医术专长适应症或适用范围
3.医术安全性
4.医术有效性
5.医术潜在的风险性及防范措施
6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日 期： 年 月 日
推荐材料一
推 荐 医 师 基 本 情 况
姓名
性别
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
中医医术确有专长人员申报材料汇总
推荐医师：
（签名并按手印）
年月日
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
（复审意见）
地市级中医药
主管部门意见
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
（审核意见）
省级中医药主
管部门意见
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章） 年月日
填表说明
1.本表供屮医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医 师资格考核时使用。
2.—律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。
经历
医术实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日期：
年月
日
推荐材料一
推 荐 医 师 基 本 情 况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证
9.医术专长：应包括使用的屮医药技术方法和擅长治疗的病证 范围。治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括屮医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、 家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或 适用范围、安全性及有效性的说明等。
推荐医师承诺书
本人承诺：
一、本人现从事专业，对（申请者姓名） 的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟师学 习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考 核，建议考核专长为：（XX技术治疗XX疾病）。
中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表
工作单位及住址
申请人员按其类别提交相应材料，并在相应的“□”内划“√”。
一、师承学习人员应提交以下材料：
1、《中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2、国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表》□
3、本人有效身份证明□
4、推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（验原件交复印件）□
1、《中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2、国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□
3、本人有效身份证明□
4、本人《传统医学医术确有专长证书》原件和复印件（验原件交复印件）□
六、在本省已经取得《执业助理医师》的人员应提交以下材料：
1、《中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2、国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□
3、本人有效身份证明□
4、本人《执业助理医师》原件和复印件（验原件交复印件）□
3、本人有效身份证明□
4、《传统医学师承出师证》原件和复印件（验原件交复印件）□
5、指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件（验原件交复印件）□
6、在继续跟师学习满两年的证明材料（学习笔记、临床实践记录、由指导老师或所在医疗机构提供书面证明等）□
五、在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员应提交以下材料：
实践活动满五年证明□
7、至少十名患者的推荐证明等□
注：从事中医医术实践活动满五年证明和至少十名患者的推荐证明，两者选其一即可。
中医医术确有专长人员多年实践人员
中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核摸底报名申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月医术专长近五年服务人数学习途径自学□家传□跟师□自创□医术渊源个人学习经历附件3：1医术实践经历医术专长综述1.医术的基本内容及特点描述2.医术专长适应症或使用范围3.医术有效性24.医术安全性5.医术潜在的风险性及防范措施回顾性中医医术实践资料5例（见推荐材料三：需提供患者真实姓名、住址、电话及医术专长确有疗效证明资料）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：日期：年月日3推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：年月日4推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：年月日5推荐材料三至少五名患者推荐证明序号姓名性别年龄家庭详细住址联系方式所患疾病就诊时间就诊信息获取途径同意推荐请签字手印1 □广告□介绍□慕名□其他2 □广告□介绍□慕名□其他3 □广告□介绍□慕名□其他4 □广告□介绍□慕名□其他5□广告□介绍□慕名□其他6相关申报资料粘贴页7县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日8填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表1
医师资格考核申请表
姓名出生年月
1*
民族
汉
文化程度
*
政治面貌
群众
健康状况
良好
现从事主要职业
*
工作单位
*
家庭地址
*
通讯地址
*
邮编
*
联系电话
*
户籍所在地
*
身份证号码
*
医术实践地点
*
医术实践时间
201*年7月至2017年*月
医术专长
内服药治疗小儿厌食病
代码：BEZ070
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日期： 年 月 日
近五年
服务人数
约3000
学习途径
自学
医术渊源
本人于2000年考入*开始中药学的学习，学习了《中药学》《方剂学》《中医基础理论》等中医药相关知识，毕业后，于2004年在*进修学习，进一步了解了中医药相关的专业知识，2010年11月取得《*》，于2012年7月在*中医诊所跟随于*老师实习，*老师特别擅长中医治疗小儿厌食症，对这方面有将近20年的临床经验，我也是毕业工作后边实践边学习。
诊断：以中医四诊望闻问切为诊断基础，适当增加辅助检查（如大便化验是否隐血等）。
使用内服方药为例，可使用验方*进行加减。治法：消积导滞
药物组成：*。上药打碎为粉末状，水煎煮，顿服，忌生冷食物，腹部保暖，以本方为底方，随证加减：1、如舌苔发黄伴有口臭，以清热化滞为主，上方加*。2、如舌红少津，烦躁不安引，以滋补胃阴，去*，加*。
生活调养：饮食要规律，定时进餐，注意饮食卫生，睡眠充足，少吃甜食，避免过饱等。
有效性：每年大约治疗600人，其中饮食如常的约占80%；胃脘部不适、疼痛等症状缓解者，约占18%，无效的约占2%。
中医医术确有专长人员申报材料汇总
中医医术确有专长人员申报材料汇总中医医术确有专长人员申报材料汇总一、个人基本信息姓名：出生年月：性别：民族：工作单位：职务/职称：电子二、教育背景及学术成果1. 教育背景[学历/学位] [学校名称] [专业名称] [学习时间]2. 学术成果[标题] [刊物名称] [发表时间][标题] [会议名称] [举办时间]三、执业经历1. 医疗机构工作经历[起止时间] [医疗机构名称] [职务/职称]2. 临床经验[起止时间] [医疗机构名称] [临床职务/职称]四、专长领域及相关证书1. 专长领域[领域名称]：[领域描述]2. 相关证书[证书名称] [发证机构] [颁发时间]五、荣誉及奖励[荣誉/奖励名称] [颁发机构] [颁发时间]六、科研项目[项目名称] [项目角色] [起止时间]七、参加培训及学术活动[培训/活动名称] [举办机构] [起止时间]八、个人陈述[在此处编写个人陈述，介绍自己的学术背景、专长领域、临床经验等，突出自己在中医医术方面的专长和成就，并阐述个人选择申报原因和目标。
]九、推荐信[推荐人姓名] [职务/职称]十、申报材料清单个人基本信息表教育背景及学术成果证明材料执业经历证明材料专长领域及相关证书材料荣誉及奖励证明材料科研项目证明材料参加培训及学术活动证明材料个人陈述推荐信以上是我根据1500字要求，以Markdown文本格式输出的《中医医术确有专长人员申报材料汇总》。
请根据个人实际情况进行填写和补充。
精深中医医术确有专长人员申报材料汇总情况
精深中医医术确有专长人员申报材料汇总情况精深中医医术确有专长人员是指在中医医疗技术领域具有较高水平、多年实践经验的医务人员。
他们具备专业知识和丰富的实践经验，能够熟练运用中医理论和方法进行诊断、治疗和康复，对于疑难病症和慢性病的治疗有着独特的见解和突出的疗效。
以下是申报材料的汇总情况，供参考。
1.个人基本信息及简介：在这一部分中，可以包括个人的姓名、性别、年龄、职称、任职单位等基本信息，并简要介绍个人的学习经历和从业经验。
2.专业技术资质：这一部分可以列举个人所获得的与中医相关的各种资质和证书，如中医执业医师资质证书、硕士或博士学位证书、各类培训和研修证书等，这些都是证明个人专业技术水平的重要凭证。
3.学术论文及研究成果：这一部分可以列举个人在中医医疗领域取得的学术成果，如发表的学术论文、获得的科研项目、参与的学术研讨会等，这些都是证明个人学术研究能力和学术影响力的重要证据。
4.疗效案例：这一部分可以列举个人在临床实践中取得的突出疗效的案例，包括疑难病症和慢性病的治疗案例，同时可以详细描述个人在治疗过程中采用的中医理论和方法，并配以相应的病历记录和患者反馈，以证明个人在中医治疗方面的专长和独到见解。
5.获奖情况：这一部分可以列举个人在中医领域获得的各类奖项和荣誉，如国家级、省级或行业协会颁发的中医药相关奖项，这些都是证明个人在中医医疗技术领域专业水平的重要证明。
6.职业发展规划：这一部分可以详细阐述个人的职业发展规划和目标，包括进一步提升自身的学术研究能力和临床实践水平的计划，并提出对中医医疗技术发展的建议和思考。
总结：精深中医医术确有专长人员的申报材料应该全面、客观地反映个人在中医医疗技术领域的能力和实践经验。
通过提供学术成果、疗效案例、获奖情况等证据，能够证明个人在中医医疗技术方面的专长和突出表现。
申报材料的准备要充分、详细，以确保评审人员对个人的综合实力和专业水平有一个真实全面的了解。
中医医术确有专长人员多年实践人员
附件3：中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核摸底报名申请表姓名性别出生年月民族照片文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月近五年医术专长服务人数学习途径自学□家传□跟师□自创□医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述1.医术的基本内容及特点描述2.医术专长适应症或使用范围3.医术有效性4.医术安全性5.医术潜在的风险性及防范措施回顾性中医医术实践资料5例（见推荐材料三：需提供患者真实姓名、住址、电话及医术专长确有疗效证明资料）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：日期：年月日推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：年月日推荐材料三至少五名患者推荐证明序号姓名性别年龄家庭详细住址联系方式所患疾病就诊时间就诊信息获取途径同意推荐请签字手印1 □广告□介绍□慕名□其他2 □广告□介绍□慕名□其他3 □广告□介绍□慕名□其他4 □广告□介绍□慕名□其他5□广告□介绍□慕名□其他word版整理相关申报资料粘贴页县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
辽宁省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表(多年实践人员)
附件6
辽宁省中医医术确有专长人员医师资格考核
申报资料一览表
（多年实践人员）
报名序号：
填表说明
1.本表格由申请人连同报名材料一并提交，“基本信息”由申请人填写，“提交材料目录”及“报名序号”由区、县卫生计生行政部门审核后填写。
2.报名序号编号规则为：第1位为考核分类代码（师承学习类为“S”，多年实践类为“D”），2-5位为年度代码，6-11位为县区行政区划代码，12-14位为报名序号。
一人一号。
3.后附材料自两名推荐医师有效身份证明复印件、医师资格证书、医师执业证书复印件,两名推荐医师承诺书原件起，由申请人在每页材料右下角标注页码，起始页码号为7。
4.相关材料均为A4纸打印或复印。
患者推荐证明
被推荐人姓名：临床实践地点：市县（市、区）乡镇（街道）
村（社区）
注：无县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具的从事中医医术实践活动满五年证明者，必须提供至少十名患者推荐证明。
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附件4
中医医术确有专长人员
（多年实践人员）
申
报
材
料
汇
总
姓名：
申报地：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅疗的病证围。
治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。
10.近五年服务人数：是指近五年应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本容及特点描述、适应症或适用围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
申请人身份证复印件（正反面A4复印后装订此处）
回顾性中医医术实践资料基本信息表
注：此表可由考核申报者自行填写，应确保资料真实可性，资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。
回顾性中医医术实践资料5例（A4纸大小整理后装订此处）
推荐医师承诺书
本人承诺：
一、本人现从事专业，对（申请者姓名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟师学习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考核，建议考核专长为：
（XX技术治疗XX疾病）。
二、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
”有充分的了解。
三、以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的后果。
推荐医师：（签名并按手印）
年月日
推荐医师承诺书
本人承诺：
一、本人现从事专业，对（申请者姓名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟师学习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考核，建议考核专长为：
（XX技术治疗XX疾病）。
二、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
”有充分的了解。
三、以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的后果。
推荐医师：（签名并按手印）
年月日
推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件（A4纸复印后装订此处）
能够证明医术专长确有疗效的相关资料（A4纸复印后装订此处）
医术渊源的相关证明材料（A4纸复印后装订此处）
现场辨识中药申报表申请考核人：（签字并按手印）
从事中医医术实践活动满五年证明表
注：（1）和（2）可任选一项或两项均提供，证明容主要包括考生从事中医医术实践活动时间、擅疗病证、既往医疗行为安全情况及疗效等。
中医医术确有专长人员（经多年实践）患者推荐证明表（10-1）
注：患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。
中医医术确有专长人员（经多年实践）患者推荐证明表（10-2）
注：患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。
中医医术确有专长人员（经多年实践）患者推荐证明表（10-3）
注：患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。
中医医术确有专长人员（经多年实践）患者推荐证明表（10-4）
注：患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。
中医医术确有专长人员（经多年实践）患者推荐证明表（10-5）
注：患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。
中医医术确有专长人员（经多年实践）患者推荐证明表（10-6）
注：患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。
中医医术确有专长人员（经多年实践）患者推荐证明表（10-7）
注：患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。
中医医术确有专长人员（经多年实践）患者推荐证明表（10-8）
注：患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。
中医医术确有专长人员（经多年实践）患者推荐证明表（10-9）
注：患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。
中医医术确有专长人员（经多年实践）患者推荐证明表（10-10）
注：患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。
现场辨识中药申报表申请考核人：（签字并按手印）。