透析患者高血压防治策略

高血压是心脑血管病第一危险因素
血压控制的重要性
因此，控制透析患者血压=延长患者生存时间、降低死 亡率、提高患者生活质量。
透析患者高血压发生机制
水钠潴留 肾素-血管紧张素系统紊乱 交感神经系统兴奋性增强 依赖内皮细胞的血管扩张作用受限 毒素血症（非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸） EPO的副作用 继发性甲状旁腺功能亢进 钠摄入/透析液钠浓度过高
关注心脏!
临床诊治体会
我们中心共有血液透析患者110余人，其中发生高血压的占85%。 我们对高血压药物的选择以长效、稳定、联合、依从性好、不易被 透析清除为基本原则 联合用药的占86% 联合用药最多的是CCB + ACEI或ARB
循证医学资料
K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南
需要联合用药方案
VS.安慰剂
VS.ARB
VS.利尿剂/β受体阻滞剂
1%
P=0.89 VS.ACEI
冠心病事件发生危险降低(%)
P=0.26
P=0.009
4%
荟萃分析
ALLHAT(n=18102
CAMELOT(n=1336
18%
P=0.031
荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=133
荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245
1.25
NORDIL
STOP-2-C
ACTION STOP-2-A ALLHAT-A ASCOT
1.00
ALLHAT-D
INVEST CONVINCE
VALUE
0.75
IDNT-Irbe
Syst-Eur Syst-China IDNT-pbo
0.50 -5 0
5 27项临床研究的回归分析 10
15
CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
透析患者 普通人群
高血压发生率
中国血液净化 2005.05
透析患者的主要死亡原因 （HEMO study）
心脑血管 53% 其它 21% 感染 11% 不确定 10% 恶性肿瘤 5%
高血压对透析患者的危害
研究证实：高血压是透析患者心血管并发症发病率和死亡率增加的独 立影响因子。血压变异性（BPV）：一定时间内血压的变异程度增加， 尤其是清晨高血压会显著增加心脑血管事件风险
血液透析患者高血压诊治探讨
解放军四六四医院 刘键
血液净化中心
内容
1ห้องสมุดไป่ตู้
透析患者高血压流行病学调查
2
透析患者高血压治疗的重要性 透析患者高血压治疗方法
临床诊治体会经验总结
3
4
5
高血压用药询证医学资料
透析患者高血压流行病学调查
中国人民解放军肾脏病专业协作组对全国28个省市自治区的 44家医院血液透析患者的流行病学调查显示，血液透析患者 中高血压的比率达81.51%。这一比例远远高于普通人高血压 的发生率。
强调首选药物的降压观念已经过时， 因为大多数患者都需要2种或更多的 药物使血压达标 慢性肾病高血压患者，为了达到目标 血压，需要联合使用多种降压药物
2007ESC/ESH高血压指南
Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.
降压药物的联合应用
噻嗪类利尿剂
β-阻滞剂
ARB
α-阻滞剂
钙拮抗剂
ACEI
降压药对血压变异性的控制
ASCOT研究显示，与阿替洛尔+噻嗪类利尿剂相比，氨氯 地平+培哚普利可更好的控制血压变异性（BPV）
氨氯地平组可以通过改善血压变异性（BPV） ，降低脑卒 中与冠心病的发生率
络活喜减少冠心病事件与ACEI类似
透析患者高血压治疗策略
透析患者的高血压与原发性高血压有所不同
至关重要的环节——降压药
利尿剂
α-阻滞剂
ARB
降压药种类
β-阻滞剂
ACEI
钙拮抗剂
理想的降压药
1、降压效果好； 2、平稳降压，控制血压变异性（BPV），降低心血管事件 发生率。 3、不良反应、副作用小，服药方便； 4、不影响血糖、血脂代谢； 5、不影响生活质量。
总结
1、当前的发展趋势：慢性肾功能不全透析患者日益增多。除 了透析充分性以外，透析患者的生存时间、生活质量也逐 步提高。 2、需关注的重要环节：重视高血压、研究高血压、控制高血 压。 3、我们要达到的目标：提高患者生活质量，降低死亡率。 4、我们实现的方法：高度个体化治疗方案，合理使用降压药。
平稳降压 保护肾脏
William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:27
透析过程中药物的清除
药物名称 阿替洛尔
透析清除率 75%
索他洛尔
雷米普利 赖诺普利
50%
30% 50%
氨氯地平
不清除
患者在治疗期间出现明显的血压升高，必须考虑到透析对降压 药物的清除这个因素，并相应的调整降压药物的种类和用量
31%
荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136
Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.
并非所有CCB都会带来心血管获益
1.50
降压未降低心血管病风险
INSIGHT
冠 心 病 的 相 对 风 险 比