无创正压机械通气的专家共识

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无创通气临床应用专家共识(李秋根)

无创通气临床应用专家共识(李秋根)
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NPPV的总体应用指征和临床切入点
疾病进展 或急性发作
早期 呼吸衰竭
有创通气
•严重 呼吸衰竭
无创正 压通气
•撤机 (稳定后)
无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠)
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NPPV在不同疾病中的应用
(一)COPD急性加重期(AECOPD)---A级 当存在NPPV 应用指征,而没有 NPPV 禁忌证的患者,早期应
BiPAP呼吸机
CPAP呼吸机
无创通气优势
• NPPV减少了气管插管或气管切开的使用,从 而减少人工气道的并发症;
• NPPV在单纯氧疗与有创通气之间,提供了“ 过渡性”的辅助通气选择:在有创通气应用有 困难时,可尝试NPPV治疗;在撤机过程中, NPPV可以作为一种“桥梁 ”或“降低强度” 的辅助通气方法,有助于成功撤机;
无创通气与有创通气
无创通气与有创通气在临床应用方面 的关系
相互补充
而不是
相互代替
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一NPPV的总体应用指征和临床切入点
NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中,其 参考应用指征如下:
(1)疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 (2)有需要辅助通气的指标:
中至重度的呼吸困难,表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次 /min,充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/min) 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动; 血气异常[PH<7.35,PaCO2>45 mm Hg,或氧合指数<200 mm Hg(氧合 指数:动脉血氧分压/吸入氧浓度)]。 (3)排除有应用NPPV禁忌证
通常治疗2个月后重新评价, 如果依从性好(>4 h/d)、治疗有 效则继续应用。

无创正压通气急诊临床实践专家共识课件

无创正压通气急诊临床实践专家共识课件

PCV模式:即压力控制通气模式,此模式下呼吸机按照所设 定的参数进行强制通气,由病人或机器触发均可 此模式与S/T模式设置的参数一样,但仅适用于紧急情况 下的有创通气
无创正压通气急诊临床实践专家共识
AVAPS模式
• AVAPS是一种混合通气模式,其基本原理仍 • 然是压力支持。为达到预定的通气潮气量,吸气压 设置在一个范
围区间而不是一个固定值。呼吸机 根 据 测 量 到 的 通 气 容 积 , 自 动 调 节 IP A P ,以 达 到 预 定的通气潮气量。
无创正压通气急诊临床实践专家共识
根 据 吸- 呼 相 转 换 机 制 , BI P A P 可 分 为 自 主 呼
吸 ( Spont aneous , S ) 通 气 辅 助 模 式 、 时 间 控 制
( Ti med , T ) 模 式 和 自 主 呼 吸 通 气 无创正压通气急诊临床实践专家共识 辅 助 结 合 时 间 控
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S/T模式:自主/时控模式。在该模式下,患者吸气时呼吸机 给予一个较高的压力(IPAP),在呼气时给予一个较低的 压力(EPAP)。此模式以患者自主呼吸为主,若患者在频 率设置确定的间隔内不能触发呼吸,呼吸机将按照设置的 吸气时间触发强制呼吸。
无创呼吸机使用
无创正压通气急诊临床实践专家共识
无创正压通气急诊临床实 践 专 家 共 识正压通气急诊临床实践专家共识
中国医师协会急诊医师分会 中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会
无创通气概念 国 家 卫 生 健 康 委 能 力 建 设 与 继 续 教 育 中 心 急 诊 学 专 家 委 员
,
氧合。
e
此 外, CP A P 产 生 的 胸 腔 正 压, 可 减 少 回 心 血

无 创 正 压 通 气 急 诊 临 床 实 践 专 家 共 识 (2018)

无 创 正 压 通 气 急 诊 临 床 实 践 专 家 共 识 (2018)

患者选择
2. 2. 7 急性中毒 急性中毒是指毒物短 时间 内 经 呼吸道 、消 化道 、皮 肤 、黏 膜 等 途 径 进 入 人 体 , 使 机 体 组织 器官受 损 并 发 生 功 能 障 碍 。 急 性 中 毒 往 往 并 发 呼吸衰竭 , 其 机 制 包 括 呼 吸 中 枢 抑 制 、呼 吸 肌
患者选择
第 20 卷
频 率及 Pa O 2 / Fi O 2 均 有 显 著 改 善 ( 均 P < 0. 01 ) , 且无 NI PP V 相关的 严 重并 发 症 〔58 〕 。
2. 2. 6 支气管哮喘急性 发 作 支气管哮喘表 现为 支气管高反 应 性 以 及 由 平 滑 肌 痉 挛 和 分 泌 物 增 加 引起的可逆性气 流 受限 。 当急性 发 作 时 , 由于呼气 气 流 受限 , 可 导 致 严 重的肺 过 度充气及呼吸肌做功
此 外 , CP A P 产 生 的 胸 腔 正 压 , 可 减 少 回 心 血
量 ( 前 负 荷 ) , 对 于急性心 源 性肺水 肿 患者的 综 合效
通气模式
CPAP:持续气道正压通气,即呼吸机按照所设定的压力持续 对患者进行通气
· 2 ·
临 床急 诊
BIPAP 模式 应 是有益 的 , 但 对 于 已 存 在 明 显 心 排 量 降 低 的 患
2.1.2 禁 忌 证
• 绝 对 禁 忌 证 :心 脏 骤 停 或 呼 吸 骤 停(微 弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生 命支持。 • 相对禁忌证:1意识障碍; 2无法自主清除气道 分泌物,有误吸的风险;3严重上消化道出血;4 血流动力学不稳定;5上气道梗阻;6未经引流 的气胸或纵隔气肿;7无法佩戴面罩的情况如 面部创伤或畸形;8患者不配合。

无创通气临床应用专家共识新

无创通气临床应用专家共识新
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(七)辅助支气管纤维镜检查
• 对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者,NPPV辅助支气管纤维镜检 查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险[B级],但应做好紧急气管 插管的准备。
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(八)手术后呼吸衰竭
• NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭,在COPD或充血性心衰患者行肺切 除术后的作用尤为明显[B级],但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术
率和死亡率[A级]。首选CPAP,而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO2>45 mm Hg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险,但 对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。
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(四)免疫功能受损合并呼吸衰竭
• 对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者,建议早期首先试用NPPV,可以减少气
• 气道分泌物多或排痰障碍* (注:*属于相对禁忌证,在此类患者中,需要特别认真权衡NPPV的利弊
后决策是否应用NPPV)
2
一NPPV的总体应用指征和临床切入点
NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中,其参 考应用指征如下:
(1)疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 (2)有需要辅助通气的指标:
•P
• 使用最普遍,用于各种病人
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•t
什么是APCV模式?用于哪些病人?
APCV辅助压力控制模式 • 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时,呼吸机除提供IPAP和
EPAP外,还控制病人的吸气时间,但不控制呼气时间;当病人的呼吸 频率小于后备通气频率时,为T模式
• 相当与PCV-A/C
• 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人
• 对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者,在严密观察 的前提下可短时间(1-2h)试用NPPV。 [推荐级别:C级]

无创正压通气急诊临床实践专家共识要点

无创正压通气急诊临床实践专家共识要点

无创正压通气急诊临床实践专家共识要点无创正压通气(Non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV)作为一种急诊治疗方法,已经被广泛应用于许多呼吸衰竭的患者。

急诊临床实践专家已达成一致,以下是无创正压通气急诊临床实践的要点:1.适应症:NIPPV适用于急性呼吸衰竭,主要包括急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、心源性肺水肿等。

对于合适的患者,NIPPV可提供呼吸支持,并减少需氧量、降低气管插管的需要。

2.选择合适的接口:NIPPV的接口包括鼻罩、面罩和口咬嘴罩。

选择合适的接口是确保有效果的关键。

接口应该与患者的脸部形态相匹配,并确保适当的密封,以减少漏气。

3. 呼气末正压(Positive End-Expiratory Pressure, PEEP)的控制:PEEP可以改善肺泡塌陷,增加肺复张,并提高氧合。

然而,过高的PEEP可能导致胃胀气和呼吸过度,因此需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。

4. 控制通气压力(Pressure Control Ventilation, PCV)与同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV)的选择:PCV适用于呼吸减弱或无力的患者,而SIMV适用于具有大部分正常自主呼吸但需要通气支持的患者。

5. 双水平正压通气(Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP)与连续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)的选择:BiPAP在吸气口压和呼气口压之间具有差异,适用于COPD急性加重和呼吸道阻塞的患者。

CPAP在整个呼吸周期内保持恒定压力,适用于心源性肺水肿和急性呼吸道感染的患者。

6.注意并发症:NIPPV可能导致呼吸道压力损伤、胃胀气、面部压力损伤、眼部干涩等并发症。

无创呼吸机辅助通气 专家共识

无创呼吸机辅助通气 专家共识

治疗时间及疗程
AECOPD的治疗时间每次3~6h;每天1~3次& 而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向 于持续的治疗&
疗程方面;多数文献报道急性呼吸衰竭治疗 3~7d&慢性呼吸衰竭治疗>4h/d;2个月后进行 疗效评价;如果有效者;可以长期应用
呼吸机选用
无创呼吸机是目前临床上最常用于NPPV治疗的呼 吸机;其优点是:可以提供较高的流量;漏气补偿较好能 够维持设定的压力、自动调节流量触发阈值和吸气结束 的阈值等;简单易用;体积小;价格较便宜等&缺点是:可 提供的通气模式与可调节的通气参数较少;多数不能直 接调节吸入氧浓度;监测报警较差及单管连接时潜在的 重复呼吸&
II型呼吸衰竭COPD---BIPAP阻塞性通气功能障 碍
I型呼吸衰竭、心力衰竭、间质性肺炎、OSAS、 肺纤维化、辅助纤维支气管镜检查、排痰---CPAP限制性通气功能障碍
参数设置
男:升高cm-110 女:身高cm-105
无创呼吸机的调整---IPAP
原则:以最低的IPAP;使PaO2 > 50mmHg ;SaO2 >90%
应用指征
NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者&在急性呼吸衰竭中;其参 考的应用指征如下&
1.疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV& 2.有需要辅助通气的指标:1中至重度的呼吸困难;表现为呼吸急 促COPD患者的呼吸频率>24次/min;充血性心力衰竭患者的呼吸频率 >30次/min;动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动;2血气异常pH值< 7.35;PaCO2>45mmHg;或氧合指数<200mmHg氧合指数:动脉血氧分 压/吸入氧浓度& 3.排除有应用NPPV的禁忌证& NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预;避免发展为危及生命的呼吸 衰竭;也可以用于辅助早期撤机&但对于有明确有创通气指征者;除 非是拒绝插管&否则不宜常规应用NPVV替代气管插管&

《家庭无创正压通气临床应用技术专家共识》要点

《家庭无创正压通气临床应用技术专家共识》要点

《家庭无创正压通气临床应用技术专家共识》要点《家庭无创正压通气临床应用技术专家共识》要点近年来无创通气技术取得长足进展,新的通气模式不断涌现,其适应证越来越宽泛,疗效也得到越来越多循证医学证据的支持。

随着对睡眠呼吸疾病的认识及诊疗技术的发展,无创通气正逐渐从医院走向家庭并发挥着极大效能,成为改善患者生活质量和远期预后的重要保障。

目前,由于国内尚缺少呼吸治疗师,大多数睡眠中心缺乏专业的睡眠技师团队,学科建设相对滞后,加之家庭无创通气的购买尚未纳人处方管理,需要从应用技术层面对以下方面进行进一步规范:明确适应证,选择合适的通气模式,进行压力滴定和设置参数,处理不良反应,提高治疗依从性和长期随访管理等。

一、无创正压通气的概念无创正压通气(NPPV)是指无需建立人工气道(如气管插管和气管切开等),在上气道结构和功能保持完整的情况下实施的气道内正压通气。

NPPV包括持续气道正压(CPAP)、双水平气道正压(BPAP)和自动持续气道正压(APAP)等多种通气模式,是成人睡眠呼吸疾病包括阻塞性睡眠呼吸暂停(0SA)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)、睡眠相关低通气疾病和睡眠相关低氧血症的最主要治疗手段一。

二、NPPV技术和应用的发展历程三、NPPV呼吸机结构NPPV呼吸机由主机、管路、人机连接界面和湿化器组成。

主机的核心是马达,通过改变涡轮机的速度来控制压力的升降。

随着技术的进步,正在向主机体积变小、重量变轻、噪音变低、舒适度变高的方向发展。

要点:NPPV呼吸机由主机、管路、人机连接界面和湿化器组成。

主机中的马达通过改变速度控制压力。

管路分为标准管路和加温管路。

多种样式的人机连接界面可供选择。

湿化器包括常温湿化和加温湿化。

四、NPPV分类、模式和辅助功能选择合适的NPPV模式是治疗成败的关键。

(一)NPPV呼吸机的通气模式1. CPAP:是指在自然呼吸状态下,吸气相和呼气相持续输送一定的正压,形成“气体支架”使上气道保持开放。

无创通气专家共识及临床应用(共49张PPT)

无创通气专家共识及临床应用(共49张PPT)
(1)患者在COPD急性发作前生活基本可以自理; (2)感染是AECOPD的原因; (3)经过治疗后肺部感染得到有效控制; (4)全身的一般状态比较好,神智清晰; (5)痰液不多和气道清除能力较好; (6)需要的通气参数:吸入氧浓度<40%、压力支持<12 cm H2O
、SIMV频率<12次/min
一、NPPV的总体应用指征和临床切入点
疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 ,PaCO2 > 45 mm Hg,或氧合指数<200 mm Hg]。 排除有应用NPPV禁忌证
推荐意见:NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征、生命体征相 对稳定和没有NPPV禁忌证的患者,用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。
对于病情较轻(动脉血pH>7.35,PaCO2>45 mm Hg) 的AECOPD患者是否需要应用NPPV存在争议,需要综合考 虑人力资源和患者对治疗的耐受性。
对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<)的AECOPD患者, NPPV治疗的成功率相对较低,可以在严密观察的前提下 短时间(1~2 h)试用,有改善者继续应用,无改善者及 时改为有创通气。
(十一)胸壁畸形或神经肌肉疾病
应用的参考指征主要如下:(1)症状:疲劳、晨起头痛、嗜 睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等;(2)体征:肺心病;(3) 气体交换指标:白天PaCO2≥45 mm Hg;或夜间SaO2下降( SaO2 < 90%的持续时间超过5 min,或累计的时间> 10 %的总 监测时间);(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因 急性呼吸衰竭反复住院;(5) FVC<50%预计值。然而,如果 有咳嗽排痰能力和吞咽功能障碍者,不宜应用NPPV。
相关术语
无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通 气方法,包括气道内正压通气和胸外负压通气等。

无创正压通气临床应用的专家共识

无创正压通气临床应用的专家共识
同的压力,帮助病人打开气道 ? 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需
呼吸机稍微辅助的病人
?P
20
?t
初使参数设置
从CPAP(4~5 cm H2O)或低压力水平(吸气压: 6~8 cm H2O﹑ 呼气压: 4 cm H2O)开始,经过 5~20 min逐渐增加到合适的治疗水 平(如上述)。整个 NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随 时调整通气参数。最终以达到缓解气促,减慢呼吸频率,增加潮气 量和改善动脉血气为目标。
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吸气相气道正压( IPAP)
? 大小主要和潮气量、血氧、患者舒适度相关 ? 为了获得更好的人机械协调性,初始值6-8cmH2O ? 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 ? 最大值不宜超过25cmH2O,以免超过食道下端贲门括约肌张
力而引起胃肠胀气
呼气相气道正压( EPAP)
? 初始值4cmH2O ? PEEP效应
?t
?压力上升时间
压力上升时间对人机协调的影响
?流 速 ?气道压力
?食道内压 ?潮 气 量
?压力上升时间逐渐变短
?Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and Application
? 自动切换点:后备通气频率对应的周期如: BPM=10次/分,呼吸周期=60
秒/10=6秒,则呼吸机等待6秒,如病人在6秒内能触发呼吸机,呼吸机则
为S工作模式,相反为T模式 ?P
? 相当于PSV+PEEP/PCV-C
? 使用最普遍,用于各种病人
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?t
什么是APCV模式?用于哪些病人?
APCV辅助压力控制模式 ? 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时,呼吸机除提供

家庭无创正压通气临床应用技术专家共识(完整版)

家庭无创正压通气临床应用技术专家共识(完整版)

家庭无创正压通气临床应用技术专家共识(完整版)内容介绍:目前,由于国内尚缺少呼吸治疗师,大多数睡眠中心缺乏专业的睡眠技师团队,学科建设相对滞后,加之家庭无创通气的购买尚未纳人处方管理,需要从应用技术层面对以下方面进行进一步规范:明确适应证,选择合适的通气模式,进行压力滴定和设置参数,处理不良反应,提高治疗依从性和长期随访管理等。

为此,中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组组织专家,参考国内外现有指南和临床研究文献,结合国内专家的经验,在2012年版“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识(草案)”的基础上,以睡眠呼吸疾病的家庭无创正压通气临床应用技术为切人点,制定出家庭无创正压通气临床应用技术专家共识。

2017年10月,美国睡眠医学会(AASM)发布了关于家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用声明,成人睡眠呼吸暂停的诊断和有效治疗是目前的当务之急,家庭睡眠呼吸暂停检测是多导睡眠图的补充。

文章指出只有临床医生可以诊断睡眠呼吸暂停以及原发性鼾症,并针对家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用应用提出相应建议。

2017年10月,美国睡眠医学会(AASM)发布了关于应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的意见书,主要目的树确立应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的地位,为临床工作者在临床中国诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停提供指导。

睡眠呼吸疾病(sleep related breathing,SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病,伴或不伴清醒期呼吸功能异常。

包括不同病因所致的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等。

睡眠呼吸疾病是睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。

其患病率高,合并症多发,对健康危害严重,近年来已引起临床医学界的极大关注。

包括持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)在内的无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量,减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。

【标准方案指南】儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识(上)

【标准方案指南】儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识(上)

【标准方案指南】儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识(上)无创持续气道正压通气(noninvasive continuous positive airway pressure,NCPAP)是在自主呼吸条件下,经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平,使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式。

其无需建立有创人工气道,因而能减轻患儿痛苦,减少有创通气的并发症,目前已经成为临床上常用的辅助通气技术。

为进一步推广和规范我国儿童NCPAP的临床应用,提高呼吸支持水平,减少不良反应和并发症,中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会儿童重症医师分会参考国内外现有指南和临床研究成果并检索PubMed、Medline、中文相关数据库(清华同方、万方数据库、维普中文科技期刊数据库),检索日期截止到2016年5月,制定出本专家共识。

由于新生儿有其自身特点,本专家共识仅适用于新生儿以外的儿童患者。

一、NCPAP作用原理NCPAP仅提供一定恒定的压力支持,不提供额外通气功能,患者的呼吸形态包括呼吸频率、呼吸幅度、呼吸流速和潮气量等完全自行控制,NCPAP作用原理包括以下几方面[1,2,3]。

1.改善肺部气体交换功能:NCPAP通过保持呼吸道正压,使已经或将要萎陷的肺泡扩张,增加功能残气量,改善通气血流比例失调;同时减轻肺泡毛细血管淤血和渗出,减轻肺水肿;改善肺部氧合,降低肺泡-动脉血氧分压差,纠正低氧血症。

2.改善肺部通气功能:通过维持上气道开放,防止或逆转小气道闭合,降低气道阻力,改善肺部通气。

3.降低呼吸功:使肺顺应性增加,气道开放阻力降低,可降低呼吸功,减轻呼吸肌疲劳。

4.改善膈肌功能:能稳定胸壁,减少胸腹不协调的呼吸运动,改善膈肌功能。

5.降低肺血管阻力:通过扩张萎陷的肺泡,使肺泡在功能残气量时开放,肺血管阻力降低。

在左向右分流的先天性心脏病中,NCPAP可使肺泡内压增加,减小分流,使肺血流量减少,降低肺血管阻力,可改善右心功能。

无创通气专家共识及临床应用2讲课文档

无创通气专家共识及临床应用2讲课文档
第五页,共48页。
NPPV的应用指征和禁忌证
目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严 重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存 在多器官功能损害等多种因素相关,也与应用者的经验和 治疗单位人力设备条件有关。可以从3个层面来考虑:(1) 总体应用指征;(2)在不同疾病中的应用;(3)在临床 实践中动态决策NPPV的使用。
对符合以下条件者可试行治疗:(1)患者清醒合作,病情相 对稳定;(2)无痰或痰液清除能力好;(3)无多器官功能衰 竭;(4)SAPSⅡ≤34;(5)NPPV治疗1~2 h后PaO2/FiO2>175 mm Hg;(6)基础疾病容易控制和可逆(如:手术后,创伤 等)
第二十四页,共48页。
推荐意见:不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS,但对于特 别适合者可在密切监护下试行治疗[C级]。如NPPV治疗1~ 2 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化,应及时气管插 管有创通气。
第二十七页,共48页。
(十三)拒绝气管插管的呼吸衰竭
推荐意见:对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者,NPPV可以作 为一种有效的替代治疗[C]。
国内专家推荐意见:由于现有的研究结果不一致,目前尚未 能得出统一建议。对于有应用指征的患者,可以尝试应用 NPPV,如果有效和依从性好(>4 h/d),则继续应用[C级]。
第十三页,共48页。
(三)心源性肺水肿
NPPV改善氧合和呼吸困难的同时,可通过下列机制改善心功 能:
胸内正压作用于心室壁,降低心室跨壁压,抵消了左室收 缩时需要对抗的胸内负压,并能反射性抑制交感神经兴奋 性、降低外周血管阻力,减轻心脏后负荷;
第二十五页,共48页。
(十一)胸壁畸形或神经肌肉疾病
应用的参考指征主要如下:(1)症状:疲劳、晨起头痛、嗜 睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等;(2)体征:肺心病;(3)气 体交换指标:白天PaCO2≥45 mm Hg;或夜间SaO2下降(SaO2 < 90%的持续时间超过5 min,或累计的时间> 10 %的总监测时间 );(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰 竭反复住院;(5) FVC<50%预计值。然而,如果有咳嗽排痰 能力和吞咽功能障碍者,不宜应用NPPV。

无创正压通气临床应用专家共识

无创正压通气临床应用专家共识

无创正压通气临床应用专家共识无创正压通气(NPPV或NIPPV)是指无创的正压通气方法,包括双水平正压通气(BiPAP)和持续气道内正压(CPAP)等多种气道内正压通气模式。

BiPAP是注册的术语,其实质是压力支持(PSV)或压力控制(PCV)+呼气末正压(PEEP)。

NPPV的应用指征和禁忌证一、NPPV的总体应用指征和临床切入点推荐意见:NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者,用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。

二、NPPV在不同疾病中的应用㈠COPD急性加重期(AECOPD)推荐意见:NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。

对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者,早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气,降低气管插管的使用率和病死率,缩短住院或住ICU的时间[A级]。

㈡稳定期COPD推荐意见:由于现有的研究结果不一致,目前尚未统一认识。

对于有应用指征的患者,可以尝试应用NPPV,如果有效且依从性好(>4h/d),则继续应用[C级]。

㈢心源性肺水肿推荐意见:NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状,改善心功能,降低气管插管率和病死率[A级]。

首选CPAP,而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2>45 mmHg的患者。

目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险,但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。

㈣免疫功能受损合并呼吸衰竭推荐意见:对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者,建议早期首先试用NPPV,可以减少气管插管的使用和病死率[A级]。

因为此类患者总病死率较高,建议在ICU密切监护的条件下使用。

㈤支气管哮喘急性严重发作推荐建议:NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有禁忌证的前提下可以尝试应用[C级]。

治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。

如果NPPV治疗后无改善,应及时气管插管进行有创通气。

无创正压通气临床应用的专家共识PPT文档共47页

无创正压通气临床应用的专家共识PPT文档共47页
无创正压通气临床应用的专家共识

26、我们像鹰一样,生来就是自由的 ,但是 为了生 存,我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子,然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索

27、法律如果不讲道理,即使延续时 间再长 ,也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克

28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯

29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中,哪 里没有 法律, 那里就 没有自 由。— —洛克

30、风பைடு நூலகம்可以造就法律,也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做,明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生,以及整个命运 的,只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
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AECOPD 患者,不推荐常规使用 NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插 管的前提下,在一对一密切监护的条件下,作为一种替代治疗的措施[C 级]。
(二)稳定期 COPD COPD 的基本病理生理学改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气,导致 呼吸做功增加和呼吸动力的下降、 呼吸肌易疲劳。 另外, 当存在慢性 CO2 潴留时, 呼吸中枢对 CO2 刺激反应下降。 基于以上理论, NPPV 可以使严重 COPD 患者的 慢性疲劳的呼吸肌得到休息, 改善肺功能和气体交换。 而且夜间 NPPV 可改善夜 间低通气,改善睡眠质量,使呼吸中枢 CO2 调定点下调,最终改善白天气体交换 和生活质量。 近10多年来多项的对照研究探索NPPV在稳定期COPD中的作用[19-22]的结果 存在差异。 Kolodziej等[23]对15个研究进行系统性综述, 其中9项非RCT和6项RCT, 均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难,在肺功能损害严重的患者尤 为明显。非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功, 而RCT却未发现相似的结果。目前,关于稳定期 COPD中NPPV长期应用的现状 是, 临床应用的病例数不断增加,但支持其临床应用的严格的随机对照的研究依 据不足。 一个重要的问题是, 多数的所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话 随访的方法, 缺乏NPPV应用质控措施。 在美国的指南中[5], 稳定期COPD中NPPV 应用的指征如下: (1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状; (2)气体交换异常: PaCO2≥55 mm Hg 或在低流量给氧情况下 PaCO2为50~55 mm Hg, 伴有夜间 SaO2<88%的累计时间占监测时间的10%以上;(3)对支气管扩张剂/激素、氧疗等 内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价, 如果依从性好(>4 h/d)、治疗有效则 继续应用。 推荐意见:由于现有的研究结果不一致,目前尚未能得出统一建议。对于有 应用指征的患者,可以尝试应用 NPPV,如果有效和依从性好(>4 h/d),则继续 应用[C 级]。 (三)心源性肺水肿
NPPV 的应用指征和禁忌证 目前有关 NPPV 的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严重程度、基础疾 病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关,也 与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV 的应用指征可以从 3 个层 面来考虑: (1)总体应用指征; (2)在不同疾病中的应用; (3)在临床实践中动 态决策 NPPV 的使用。 一、NPPV 的总体应用指征和临床切入点 NPPV 主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。 在急性呼吸衰竭中, 其参考的应 用指征[1,5-6]如下: (1)疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用 NPPV。 (2)有 需要辅助通气的指标:中至重度的呼吸困难,表现为呼吸急促(COPD 患者的呼 吸频率>24 次/min,充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30 次/min) ;动用辅助呼吸 肌或胸腹矛盾运动; 血气异常[PH<7.35, PaCO2>45 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) ,
心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症,NPPV有可能改善氧合和呼吸 困难的同时,可通过下列机制改善心功能: (1)胸内正压作用于心室壁,降低心 室跨壁压, 抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压, 并能反射性抑制交感神经兴 奋性、降低外周血管阻力,减轻心脏后负荷[24]; (2)胸腔内压升高,减少了体 循环的回心血量,减轻了左心的前负荷。多项随机对照试验和荟萃分析[25-27]均证 实了NPPV在心源性肺水肿的确切疗效:改善患者的临床症状、改善心功能、降 低气管插管率和死亡率。 关于心源性肺水肿治疗中如何选择CPAP与BiPAP的问题,从理论上来说, CPAP的优点是无需人机同步,漏气时不干扰呼吸机的工作和不会导致人机不同 步,耐受性好,缺点是辅助通气的效果较差。而BiPAP的优点是辅助通气的效果 好,但缺点是一旦出现漏气时对人机同步干扰较大,患者的耐受性降低。多项对 比研究和荟萃分析[28-31]探讨了CPAP与BiPAP的疗效和安全性的差异, 除了早期的 1项研究提示BiPAP有可能增加心肌梗塞的风险外,多数的研究结果疗效和安全 性相似。部分研究结果显示,在有高碳酸血症患者中BiPAP改善气促的疗效优于 CPAP[26]。NPPV在CPE中应用的指征是:经综合治疗后仍存在低氧血症的CPE患 者。 推荐意见:NPPV 可改善心源性肺水肿患者的气促症状,改善心功能,降低 气管插管率和死亡率[A 级]。首选 CPAP,而 BiPAP 应用于 CPAP 治疗失败和 PaCO2>45 mm Hg 的患者。目前多数研究结果认为 BiPAP 不增加心肌梗塞的 风险,但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用 BiPAP。
(2) NPPV减少了气管插管或气管切开的使用, 从而减少人工气道的并发症; (3) NPPV在单纯氧疗与有创通气之间,提供了“过渡性”的辅助通气选择:在有创通 气应用有困难时,可尝试NPPV治疗;在撤机过程中,NPPV可以作为一种“桥梁” 或“降低强度”的辅助通气方法,有助于成功撤机;(4)NPPV作为一种短时或间 歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域, 如: 辅助进行纤维支气管镜检查、 长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等,随着NPPV技术的进步和临床研究的 进展, 形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代, 提高了呼吸衰竭 救治的成功率。 为了指导和规范NPPV的临床应用, 不少国家先后推出专家共识和指南。 2001 年,美国胸科学会首先建立NPPV临床应用的专家共识[5]。随后,英国胸科学会 等也建立了临床应用指南[6]。众多的核心杂志也分别刊登专题综述和荟萃分析。 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在2002年草拟了我国的“无 创正压通气临床应用中的几点建议”[3]。随着研究的不断深入,NPPV的临床应用 也有了长足的进步。为此,中华医学会呼吸病学分会经过讨论后,对原来的“建 议”进行修订,增加新内容的同时,改为“专家共识”,期望通过此专家共识的发 表,为临床一线的医务工作者提供参考,促进我国NPPV临床应用的规范化,并 提高治疗水平。
无创正压通气临床应用的专家共识
中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组
相关术语 无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法,包括气 道内正压通气和胸外负压通气等。 无创正压通气 (non-invasive positive pressure ventilation, NPPV 或 NIPPV)是指无创的正压通气方法,包括双水平正压通气 (bi-level positive airway pressure, BiPAP)和持续气道内正压(continuous positive airway pressure, CPAP)等多种气道内正压通气模式。BiPAP 是注册 的术语, 其实质是压力支持 (PSV) 或压力控制 (PCV) +呼气末正压 (PEEP) 。
推荐意见证据水平的说明:[A 级]:有随机对照试验,具备足够的数据;[B 级]: 有限数据的随机对照试验依据;[C 级]: 非随机的试验, 观察性的研究依据;[D 级]:专家组的推荐意见,尚缺乏系统的研究依据。
气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。 有创正压通气 需要气管插管或气管切开,使患者痛苦并可引起多种并发症(如呼吸机相关性肺 炎等),故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV的最大优点是无 需建立有创人工气道。自1989年Meduri等报道NPPV用于COPD急性加重期 (AECOPD)导致的呼吸衰竭后,NPPV的临床研究可分为2个阶段:第一阶段 (1989—1995年)主要是开放式观察研究;第二阶段(1995年后)是依据循证医学原 则的前瞻性随机对照研究(RCT)。近十多年来,随着临床应用研究的不断深入, 其应用范畴不断地扩展,已经成为临床上常用的辅助通气技术[1-4]。 NPPV的临床应用被认为是近十余年机械通气领域的重要进步之一,体现在 以下几方面: (1)NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能;
推荐意见:总体来说,NPPV 是 AECOPD 的常规治疗手段[A 级]。当存在 NPPV 应用指征, 而没有 NPPV 禁忌证的患者, 早期应用 NPPV 治疗可改善症状 和动脉血气,降低气管插管的需要和病死率,缩短住院或住 ICU 的时间[A 级]。 对于病情较轻(动脉血 pH>7.35,PaCO2>45 mm Hg)的 AECOPD 患者是否 需要应用 NPPV 存在争议, 需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。 对于 出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的 AECOPD 患者,NPPV 治疗的成功率相 对较低,可以在严密观察的前提下短时间(1~2 h)试用,有改善者继续应用, 无改善者及时改为有创通气。对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的
或氧合指数<200 mm Hg(氧合指数:动脉血氧分压/吸入氧浓度)]。 (3)排除有 应用 NPPV 禁忌证 NPPV的临床切入点见图1[7]。NPPV主要应用于在呼吸衰竭的早期干预,避 免发展为危及生命的呼吸衰竭; 也可以应用于辅助早期撤机。但对于有明确有创 通气指征者,除非是拒绝插管,否则不宜常规应用NPPV替代气管插管[1-3,5-7]。
有创通气
疾病进展创正压通气
撤机 (稳定后)
图 1 无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠)
推荐意见:NPPV 主要适合于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征、生命体 征相对稳定和没有 NPPV 禁忌证的患者,用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。 二、NPPV 在不同疾病中的应用 呼吸衰竭的病因众多,其病理生理学变化也有较大的差异。因此,NPPV 在 不同基础疾病的患者中应用的价值和依据也有比较大的差异。 下面针对临床上比 较常见的基础疾病进行论述。 (一) 、COPD 急性加重期(AECOPD) NPPV在AECOPD中的应用已经有近20年的历史,文献报道较多。多项RCT 及荟萃分析[8-12]均显示,与常规治疗相比,NPPV用于AECOPD 的成功率可达到 80%~85%。绝大多数研究提示,有效的NPPV治疗可在短时间内(通常为1~2 h) 使PaCO2降低、 pH 增高, 呼吸困难减轻和生命体征稳定 (即时效应) ; 长时间 (数 天~数周)应用可降低气管插管率,缩短住院时间和降低住院病死率(总体治疗
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