护理文件书写
护理文件的书写与规范
静点的时间，而无输完的时间。溶栓药输入时限为30分 鈡，其溶栓效果与输入时间密切相关，故应注明输完时 间，以增强记录的时效性. 记录前后矛盾。如：“患者主诉不适，胸痛症状较前减 轻”；“窦速，未见心律失常”；“生命征平稳，血压 偏高”等。
护士记录时不能用医学术语：如“患者胆小、害怕，喘不
施记，录但中有康时复护锻士炼记指录导比、较疾简病单相，关如知：识胃介肠绍减内压容已记录 较少执，行应。给应予重加点强讲。解记录胃肠减压的意义、目的、
注有意急事查项血、标如本何时配间合，等无，结观果察回记报录纪引录流。液的量、 颜色、性质等。
恢复期饮食，有时护士记录，嘱病人试饮水 或流食，使一些病人因饮食不当出现病情反跳， 所以护士应嘱病人，开始饮水_米汤_米粥_流食，
肢体活动程度的检查与描述
对意识程度的描述分别用清醒、嗜睡、朦 胧、浅昏迷、深昏迷。特别是对有意识障碍的 病人描述避免用“意识不清”。
现出来） 房颤患者的体温单记录 出入量的填写 卧床 转页
护士记录患者主观资料时，不使用医学术语，如主 诉“气短，躺不下”。应记录“呼吸困难，不能平卧”。
护理记录常中见，护记录理的记症状录及问由症题状分引析起的：病人反应记
述不完整，如记录患者“气促，呼吸费力”，但呼吸困难 是否影响了患者卧位，是否使患者活动受限等均无记录。
病情描述欠准确：如“患者精神萎靡”，心力 衰竭病人交感神经张力高，应描述为“急性病 容”。对心力衰竭患者应记录24小时 出入量， 多数护士在无医嘱情况下不给予记录。
溶栓药物副作用及疗效观察相关内容记
’
录不充实：如未记录患者有无出血倾向及何时
抽取血标本。多见于低年资护理人员。应加强 专科护理知识的学习，在记录中突出专科护理 特点。
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。
根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。
病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。
第一节护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。
记录者须签全名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。
采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。
三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。
五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
文字简明扼要，时间记录到分钟。
六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。
八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。
九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言护理文件是记录患者病情变化、诊疗过程以及护理措施的重要依据，其书写质量直接关系到医疗质量和患者的安全。
为规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，特制定本实施细则。
一、书写规范使用蓝黑或黑色笔书写，字迹清晰、工整，无连笔或草书。
采用国家法定计量单位，如血压记录为mmHg，体温记录为℃。
使用医学术语，避免使用方言或俗语。
书写过程中出现错字、错句，应当用双横线划掉，保持原记录清晰可见。
护理记录应当由护理人员根据医嘱和病情变化及时记录，不得提前或延后书写。
二、内容要求患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
护理观察：患者的生命体征、病情状况、自身认知情况等。
护理措施：实施的护理操作、给予的护理指导等。
护理效果：护理措施后的效果评价，患者反馈等。
其他信息：特殊情况、重要告知等。
三、格式要求护理文件应包括日期、时间、内容等基本格式。
文件页数按照患者入院时间顺序连续编号。
每次记录应注明具体时间，时间应精确到分钟。
根据需要可附上相关表格或图示，以更直观地说明问题。
文件应有页码，页码应当连续、清晰。
四、保密要求护理人员应当保护患者的隐私，不得随意泄露患者的个人信息和病情状况。
不允许非授权人员随意查阅或复印护理文件。
在患者同意或法律规定的情况下，方可向有关部门提供患者信息。
任何情况下，护理人员都不得私自更改或销毁护理文件。
对于过失泄露患者信息的行为，应依法承担相应的法律责任。
五、质量监控医院应定期对护理文件进行质量检查，发现问题及时整改，保证书写质量达标。
护理人员应自觉接受并配合医院的质量监控工作，不断提高书写水平。
定期开展护理文件书写的培训和指导工作，提升护理人员的书写能力。
对存在书写问题的护理人员，应督促其整改并重新检查，确保书写质量合格。
在质量监控过程中发现重大书写问题或事故的，应依法追究相关责任人的责任。
六、培训要求新入职的护理人员应当接受护理文件书写培训，掌握书写规范和要求。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度
1 .护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、规定执行。
病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。
2 .医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。
用后归还原处。
3 .病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。
外出会诊或转院时,由工作人员携带病历。
4 .护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。
5 .出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。
6 .患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。
7 .病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存3年，以备查阅。
8,标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。
其他医疗机构不得冒用。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言概述：护理文件是医疗机构中非常重要的一种记录形式，它包含了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息。
准确而规范的护理文件书写对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。
本文将从护理文件的书写要求、书写内容、书写注意事项以及书写技巧四个方面进行详细阐述。
一、护理文件的书写要求：1.1 符合规范：护理文件书写应符合医疗机构的相关规范和标准，包括文件的格式、字体、字号等要求。
1.2 准确完整：护理文件应准确记录患者的基本信息、护理过程、护理计划和护理评估等内容，确保信息的完整性。
1.3 规范化语言：护理文件应使用规范化的护理术语和专业语言，避免使用模糊、不明确的词汇，以确保信息的准确传达。
二、护理文件的书写内容：2.1 患者基本信息：护理文件应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于识别和查找。
2.2 护理过程记录：护理文件应详细记录患者的护理过程，包括每次护理的时间、护理项目、护理措施和效果评估等内容。
2.3 护理计划和评估：护理文件应包含护理计划和评估的内容，包括目标、措施、评估结果以及后续计划的调整等信息。
三、护理文件的书写注意事项：3.1 客观描述：护理文件应客观描述患者的病情和护理过程，避免主观评价和个人情感的干扰。
3.2 时间记录：护理文件中的时间应准确记录，包括护理开始时间、结束时间以及每个护理措施的具体时间，以便于后续的跟踪和评估。
3.3 签名和日期：护理文件应有护士的签名和日期，以确保护理的责任和连续性。
四、护理文件的书写技巧：4.1 简明扼要：护理文件应简明扼要地记录患者的护理过程和评估结果，避免冗长和重复的描述。
4.2 重点突出：护理文件中应突出重点，例如患者的主要护理问题、重要的护理措施和特殊情况的处理等，以便于其他护理人员的理解和参考。
4.3 及时更新：护理文件应及时更新，记录患者的最新情况和护理措施，以便于医疗团队的沟通和协作。
总结：护理文件的准确书写对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则一、引言护理文件是医疗机构和护理团队为了规范护理工作、提高护理质量而制定的一系列书面文件。
本细则旨在规范护理文件的书写，确保护理工作的准确性和连续性，提高患者护理的安全性和效果。
二、文件命名规范1. 文件名称应简明扼要，能够准确反映文件内容，避免使用模糊、不明确的词汇。
2. 文件名称应使用中文，不得使用外文或缩写。
3. 文件名称应包含文件类型和主要内容关键词，便于查找和归档。
三、文件格式要求1. 文件应使用标准的A4纸张，字体应清晰可辨，字号建议使用12号宋体。
2. 文件应使用黑色墨水打印，不得使用彩色打印。
3. 文件应使用单面打印，不得使用双面打印。
4. 文件应使用规范的页眉和页脚，包括文档标题、页码和日期等信息。
四、文件内容要求1. 文件应包含以下基本信息：- 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
- 文件标题：准确反映文件内容的简明标题。
- 文件编写者：护理人员的姓名和职称。
- 文件日期：文件编写的日期。
2. 文件内容应准确、详细地描述护理工作的实施过程，包括但不限于以下内容：- 护理目标：明确护理工作的目标，如疼痛缓解、伤口愈合等。
- 护理措施：具体描述采取的护理措施，如体位翻转、药物给予等。
- 护理评估：记录护理工作的效果，如患者症状改善情况、体征变化等。
- 护理计划：根据评估结果，制定下一步的护理计划，如调整药物剂量、更换敷料等。
- 护理总结：对护理工作进行总结，评价护理效果，提出改进意见。
3. 文件应遵循护理工作的规范和标准，如按照医嘱执行、遵循手卫生操作等。
4. 文件应注意保护患者隐私，不得泄露个人敏感信息。
五、文件审核和签署1. 文件应由责任护士审核，确保文件内容准确无误。
2. 文件审核人应在文件上签署审核意见和日期。
3. 文件应由责任护士签署，确认文件内容的准确性和完整性。
4. 文件签署人应在文件上签署姓名、职称和日期。
六、文件保存和归档1. 文件应按照医疗机构的规定进行归档和保存。
护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度摘要：护理文件书写和医疗文件管理制度是医疗机构中非常重要的一项工作。
良好的书写与管理可以确保医疗行为的合规性和准确性，保护患者和医疗机构的权益。
本文将从护理文件书写的目的和原则、护理记录的要求以及医疗文件管理制度的建立和管理等方面进行探讨，旨在提高医疗机构工作人员对护理文件书写与医疗文件管理制度的重视和规范。
一、护理文件书写的目的和原则护理文件书写是护理工作中的一项重要内容，其目的是记录患者的健康状况、护理措施和效果，为医疗决策、沟通和协调提供依据。
护理文件书写的原则主要包括完整性、准确性、及时性、可读性和保密性。
完整性要求护理文件内容全面、详尽，记录每次护理过程的重要情况。
准确性要求书写内容真实、准确，不能虚构或夸大事实。
及时性要求护理记录及时完成，尽可能与护理活动同步进行。
可读性要求书写规范、清晰，方便其他医务人员阅读和理解。
保密性要求护理文件保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
二、护理记录的要求护理记录是护理文件书写的重要内容，它是护理工作的有效表现和评价标准。
护理记录应包括以下内容：1.基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等个人基本情况。
2.入院评估：记录患者的入院状况和护理需求，包括主要症状、体征、诊断结果等。
3.护理计划：根据患者的疾病情况和护理需求，制定合理的护理计划，包括护理目标、护理措施和预期效果等。
4.护理过程：详细记录每次护理活动的过程和效果，包括药物使用、操作技术、监测指标等。
5.患者反应：记录患者对护理措施的反应和变化，包括舒适度、疼痛程度、身体状况等。
6.医嘱执行：记录医嘱的执行情况，包括药物给予、检查和治疗等。
7.交班记录：记录交班时的重要信息，包括患者的病情变化、护理措施和医嘱执行情况等。
8.异常事件：记录护理过程中发生的异常情况，及时报告和处理。
9.评估和总结：对患者的疾病状况和护理效果进行评估和总结，为后续护理工作提供参考。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
临床护理文书书写规范
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表 示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑 色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
护理文书书写规范
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
求
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整 的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主 观评判。
记录尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期 栏内，每隔24小时填写1次。
5、出量： • 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每
隔24小时填写1次。 • 排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
二、生命体征记录单
6、体重： • 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 • 病情重不能测量者，体重栏可不记录。 7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。
03
医嘱种类
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护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则一、引言护理文件是医疗机构护理工作的重要组成部分，它记录了患者的护理过程、护理计划和护理效果等信息，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。
为了规范护理文件的书写，提高护理工作的规范化水平，特制定本《护理文件书写实施细则》。
二、适用范围本细则适用于医疗机构各科室的护理人员，包括护士、护理助理等。
三、护理文件的分类1. 护理评估记录护理评估记录是护理工作的起点，它包括患者的个人信息、生理状况、心理状况、社会环境等内容。
护理人员应根据患者的具体情况，全面、准确地填写护理评估记录。
2. 护理计划书写护理计划是根据护理评估结果制定的，旨在提供个性化的护理服务。
护理计划应包括目标、措施和评价等内容，确保护理工作有针对性和可操作性。
3. 护理措施记录护理措施记录是对护理过程的详细记录，包括护理操作、用药情况、患者反应等内容。
护理人员应根据实际操作情况，及时、准确地记录护理措施。
4. 护理效果评价护理效果评价是对护理措施的效果进行评估，包括患者病情的变化、护理目标的达成情况等。
护理人员应根据实际情况，客观、准确地评价护理效果。
四、护理文件的书写要求1. 规范性护理文件应符合医疗机构的规范要求，包括纸张规格、字体、页眉页脚等。
护理人员应按照规定的格式书写护理文件，确保统一性和规范性。
2. 完整性护理文件应包括完整的内容，不得遗漏重要信息。
护理人员应细致入微地记录护理过程、护理计划和护理效果等内容，确保文件的完整性。
3. 准确性护理文件应准确反映患者的实际情况。
护理人员应严格按照实际操作情况记录护理措施和护理效果，不得夸大或缩小事实。
4. 可读性护理文件应具备良好的可读性，便于其他医务人员阅读和理解。
护理人员应注意字迹工整、书写清晰，避免出现模糊、混乱的情况。
5. 保密性护理文件涉及患者的隐私信息，应严格保密。
护理人员应妥善保管护理文件，不得将其泄露给未经授权的人员。
五、护理文件的修改和签名1. 修改护理文件如有错误或遗漏，应及时予以修改。
护理文件书写标准
新护理文件书写标准一、体温单1.时间栏设定采用3、7、11、3、7、11,与实际工作时间接近。
2.手术记录方式：手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录10天。
如在第1次手术后10天内实施第二次手术,则第二次手术后的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第10天。
式样：手术、1、2、3(2)、1/4、2/5、3/6、4/7(3)、1/5/8……、14/18/21,连续记录至末次手术的第14天。
如一天内做三次手术,术后第三天又做第四次手术的记录方式：手术、1/1/1、2/2/2、3/3/3(4).1/4/4/4.……、14∕17∕17∕17o3.在42C~4(ΓC之间的相应时间格内用红笔纵行填写入院、出院、转入、转出、急诊手术、请假、输血、分娩、呼吸心跳停止等项目，顶格填写，要求一字一格，竖破折号占用两个小格Q请假、手术、输血不写时间，其他项均应写相应的时间，要求具体到分钟。
转科时，转出写在对应的时间格内，转入写在转出的下一个相邻的时间格内。
4.物理降温半小时后加试体温，用红表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。
若降温后体温反而上升,则用蓝色铅笔将“X”绘制在两竖格之间的竖线上，下一次体温与上升体温相连线。
若体温不升，则在35。
C横线下相应时间栏内用蓝钢笔纵向填写“体温不升5.“请假”描绘的说明：患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，与前后的体温不连线；未请假离院或拒测，体温不描绘，做空项处理，但在护理记录单上做说明。
6.测量体温的频率：常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天；若体温在37.5°C~38.5℃之间者（37.5WTW38.5）每日3次,大于38.5。
C以上者每日4次，连续3天，体温正常后改为每日1次。
7.当脉率与心率不一致时，心率以红“O”表示，脉率以红“•”表示,并分别连线，两曲线之间用红实斜线填满。
护理文件书写质控分析及整改措施
护理文件书写质控分析及整改措施护理文件书写质控是护理工作中的重要环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
在实际工作中，护理文件书写质控存在一些问题，为了提高护理文件书写质量，确保患者安全，我们需要对存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文件书写质控存在的问题1.文件书写不规范：部分护理人员对护理文件书写规范掌握不熟练，导致文件书写格式不规范、内容不完整、语句不通顺等问题。
2.信息记录不准确：护理人员在记录患者信息时，有时出现时间、剂量、方法等关键信息的错误，可能导致患者治疗效果受到影响。
3.病情观察不细致：部分护理人员在病情观察过程中，未能全面、细致地观察患者病情，导致护理记录与患者实际病情不符。
4.文件书写缺乏客观性：护理文件应真实反映患者病情和治疗过程，但部分护理人员在书写文件时，过于主观，未能客观反映患者实际情况。
5.文件书写不及时：部分护理人员在执行完护理操作后，未能及时记录，导致文件书写滞后。
6.责任心不强：部分护理人员对护理文件书写重要性认识不足，缺乏责任心，导致文件书写质量不高。
二、护理文件书写质控整改措施1.加强护理文件书写培训：组织护理人员学习护理文件书写规范，提高护理文件书写能力，确保文件书写规范、清晰、简洁。
2.完善护理文件书写指南：制定详细的护理文件书写指南，为护理人员提供书写标准，提高护理文件书写质量。
3.加强病情观察：提高护理人员病情观察能力，要求护理人员在病情观察过程中，全面、细致、客观地记录患者病情变化。
4.落实文件书写责任制：明确护理文件书写的责任人，要求护理人员在执行护理操作后及时、准确、客观地记录，提高护理文件书写的及时性。
5.提高护理人员责任心：加强护理人员职业道德教育，提高护理人员对护理文件书写重要性的认识，培养其敬业精神和责任心。
6.加强质控管理：设立护理文件书写质控小组，定期对护理文件进行审查，对存在的问题进行反馈、整改，不断提高护理文件书写质量。
护理文件书写规范
余均按照24小时制，精确到分钟。转入时间又转入科室填 写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“x”表 示，
搏、呼吸4次，待体温恢复正常3日后，改为每日测量2 次。
C、手术（含介入）病人，术前一日晚20:00测量体温， 绘制于体温单22:00处，术后每日测量4次，连续3天， 体温恢复正常后改为每天测量2次
（5）体温不升时，可将“不升”两字用红笔写在35 ℃线 以下相应纵格内。
（6）体温≥39 ℃，须采取降温措施，物理或药物降温
蓝黑钢笔打斜线封上。 6、输血病人要认真观察、并按输血安全护理单进行逐项 记录。 7、重症护理记录每日由护士长审核书写质量并签字，及 时纠正书写中存在的问题。 五、病史交接报告 1、填写楣栏及表格上所列的项目：病人总数、入院、转 入、出院、转出、死亡、手术、分娩及危重病人数。 2、交班顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死 亡），在写进入病区的患者（入院、转入），最后写本 班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。 3、书写内容、格式正确，字迹清楚、无错别字，无涂改、 签全名。 4书写：日间蓝黑钢笔，夜间红墨水笔书写。
四、一般科室病重（病危）患者记录记录 用于一般科室所有患者的护理记录单 1、新入院、术前、术后当日需每班记录。详细记录患者 围手术处置流程，定期开展围手术期护理评价，改进相关 工作。 2、住院病人首次护理记录内容:入院诊断。进入病室方式、 主诉本次如愿主要的症状），与本次疾病有关的阳性体征、 既往重要病史（尤其是过敏史），专科疾病观察要点、主 要治疗护理措施。 3、有特殊病情变化的、各种特殊治疗、处置的要及时记 录。 4、记录要简明、扼要，体现连续性及专科护理特点。 5、白班（8:00~17:30）使用蓝黑钢笔、夜班（17:30~次 晨8:00）使用红钢笔书写。护理记录单出院或转科应用蓝
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则一、引言护理文件书写是医疗机构中护理工作的重要组成部分，它记录了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息，对于保障患者的安全和提高护理质量具有重要意义。
为了规范护理文件书写，提高护理工作的效率和准确性，制定本实施细则。
二、适用范围本实施细则适用于医疗机构中所有从事护理工作的护士和相关人员。
三、护理文件书写的要求1. 护理记录的内容应真实、准确、完整。
包括但不限于患者基本信息、入院情况、护理观察、护理措施、护理效果评估等。
2. 护理记录应及时书写，原则上在护理操作后立即完成，确保信息的及时性和连续性。
3. 护理记录应使用规范的术语和缩写，确保护理工作的准确传达和理解。
4. 护理记录应具备可追溯性，包括记录时间、记录人员、签名等信息，方便查找和核对。
5. 护理记录应保密，严禁将患者的个人隐私信息泄露给未经授权的人员。
6. 护理记录应规范书写格式，包括页眉、页脚、标题、段落等，提高文件的可读性和美观性。
四、护理文件书写的流程1. 接收患者：护士接收患者时，应核对患者基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等，并在护理记录中记录。
2. 护理观察：护士应进行患者的护理观察，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的记录，以及患者的病情变化等。
观察结果应准确记录在护理记录中。
3. 护理措施：护士根据患者的护理需求，制定相应的护理计划，并执行相应的护理措施。
护理措施的执行情况应详细记录在护理记录中。
4. 护理评估：护士应对患者的护理效果进行评估，包括疼痛程度、病情变化、患者满意度等。
评估结果应准确记录在护理记录中。
5. 护理交接：护士在交接班时，应将患者的护理情况详细记录在交接班记录中，确保信息的连续性和传递的准确性。
五、护理文件书写的注意事项1. 护士在书写护理文件时，应保持专注和认真，杜绝马虎和敷衍的态度。
2. 护士应遵守医疗机构的相关规章制度，确保护理文件的合规性和规范性。
3. 护士应不断学习和提高自己的护理知识和技能，以提高护理文件书写的质量和水平。
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护理文件书写
（三）护理病历书写方法
3、护理记录范围：
⑤住院过程中出现病情变化、重大心理变化、
及突发事件时需要详细记录.
1、外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 2、突发神志、生命体征、肌力等变化 3、头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等 4、咯血、窒息、呕血、便血、出血 5、血钾、血气、血糖、血氧等变化 6、心理突变
护理文件书写
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（三）护理病历书写方法
1、书写基本要求 2、护理记录原则 3、护理记录范围 4、护理记录方法
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（三）护理病历书写方法
1、护理文件书写基本要求： 用蓝黑钢笔书写 量词要用阿拉伯数字 药物不能用化学分子式代替； 签名和审签：上级护士用红笔修改并在前签名。
4、重点突出 －－－案例 例：生理产后病人主要观察——生命体征、宫底、 恶露
会阴部切口？
护理文件书写
（四）记录要体现护理内涵
5、反映专科特点－－－案例 例：产前病人观察什么---医嘱数胎动3次/天，记录？
护理文件书写
为什么？
随着医疗纠纷的升级， 对证据的要求越来越高， 导致不少医院总是试图追求护理文书 尽善尽美，越写越多
护理文件书写
事实上 ——
各种数据表明，因护理记录导致医疗纠纷案例 极为少见，以护理文书大量增加去应对发生率极 低的纠纷，有“防卫过渡之嫌”
护理文件书写
二、注意点－－如何简化
目的意义：
2、护理记录原则：
① 内容确切：不能含糊描述。
夜间睡眠差。---夜间睡眠几点到几点！
②客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的
内容，包括听到的 、看到的、嗅到的。不能夹 杂护理人员的主观想象。 患者切口引流量多。---患者切口引流管引流出鲜 红色血性液体约100ml,汇报医生。
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（三）护理病历书写方法
卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要; 减轻护士的书写负担，把精力放在护理病人身上; 把时间还给护士，把护士还给病人; 实现三贴近（贴近临床、贴近患者、贴近社会）
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二、注意点—— 如何简化
简化要求（卫生部、卫生厅）
1、减少表单 2、表格化 3、减少书写 4、每班书写不超过30分钟
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护理病历书写方法分享
护理文件书写
（四）记录要体现护理内涵
1、简化书写要掌握“度”
护理记录要根据患者病情，不能什么都记； 也不能机械地理解为只有当医生下达病危
病重的医嘱时才记。 例：病人生命体征不平稳时高于或低于正常值， 汇报医生后未作处理----无医嘱你还观察、记 录吗？
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（四）记录要体现护理内涵
2、病情观察到位－－－案例 休克病人观察什么--1、血压、脉搏了解微循环变化； 2、脉搏：观察脉率变化,如脉细速提示休克加重； 3、呼吸：观察呼吸的频率,节律,深浅等,判断病情变化. 4、意识与表情：了解脑组织的灌流情况； 5、皮肤色泽,温度,湿度；评估体表的灌流情况； 6、尿量：了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况；
2、护理记录原则：
③与医疗记录协调一致 医生----患者有高血压病史10年。 护士----患者有高血压病史6年。
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（三）护理病历书写方法
3、护理记录单记录范围
① 急、危、重患者 ② 医嘱需监测 ③ 病情变化…… ？
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（三）护理病历书写方法
3、护理记录范围：
④入院评估要做，认真填写，阳性情况要写入护理记录
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（四）记录要体现护理内涵
3、记录与病情相符－－－案例 1、新生儿产后回室面色青紫，经汇报医生予以吸 氧、吸痰处理后面色好转，但记录为新生儿面色 红润、哭声畅 2、夜班时家属主诉新生儿存在腹胀，吃奶少，在 晨间交接班时也进行口头交接，到中班时才采取 措施并记录，日间毫无记录
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（四）记录要体现护理内涵
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（三）护理病历书写方法
1、护理文件书写基本要求： 错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做 法，应将错误处用同色笔划双横线，并在右上方 写出正确的文字，注明修改日期并签名 记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、 月、日、时、分；同一页相同的时间可以省略
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（三）护理病历书写方法
长期医嘱单：处理医嘱的护士填写执行时间并签名 临时医嘱单：由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名
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（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法
护理记录单：
① T、P、R、Bp 血氧饱和 度直接在表格内填数据； ② 吸氧在相应栏内填写数 值； ③ 吸痰、雾化栏内填写相 应次数；
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（三）护理病历书写方法
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（三）护理病历书写方法
3、护理记录范围：
⑥有创检查或治疗---胸腔穿刺、雾化吸入等 ⑦手术后患者病情不稳定者 ⑧ 特殊药物、护理措施 ⑨ 医嘱：生命体征、出入量、胎动等。
护理文件书写
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（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法：
体温单： 不书写计量单位，如体重：50 血压：120/80 体温单记录清晰，病人外出、拒测要在体温单上标明
4、护理记录方法 护理记录单： ④ 入量：ⅴ给药；口服；鼻胃管、肠管内营养
液等 例-----头孢呋辛组补液500ml
不需要详细写5%GS500ml+头孢呋辛3.0 出量：尿、便、呕吐物、引流物等 ⑤ 管路护理：直接填写 “静脉置管、导尿管、引流管”
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（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法 护理记录单 ⑥ 病重患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录； ⑦ 尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述 ⑧ 表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明
护理病历书写
• 2013.9
护理文件书写
（一）护理病历？
是指护士在临床护理活动过程中形成的 全部文字、符号、图表等资料的总和。
护理文件书写
护理病历包括 ？
1、体温单 2、医嘱单 3、手术清点记录单 4、护理记录单
护理文件书写
书写应遵循的原则
1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。