外科护理诊断 1 ppt课件
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❖ 躯体移动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有 关
❖ 自理缺陷 与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒 适状态改变（头痛等）有关
❖ 有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织 损伤、营养不良有关
❖ 潜在并发症：颅内出血、脑疝、癫痫、消化道出血等
❖ 保持呼吸道通畅：病情允许情况下，鼓励病人做深 呼吸，协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰，必 要时进行吸痰，定时听诊双肺呼吸音情况等。
2020/11/13
7
--组织完整性受损
❖ 有创面或伤口者，注意观察其情况，及时清 洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁。
❖ 定时进行房间消毒，严格按照无菌操作原则 执行各项护理操作。
❖
2020/11/13
9
--舒适的改变
❖ 保持合适的室内温度及湿度，定时进行通风 ❖ 合理应用镇静镇痛药物，每班评估RASS镇
静评分，实行每日唤醒计划，及早停用镇静 镇痛药物。
2020/11/13
10
--体温过高
❖ 监测体温：每四小时监测一次体温，密切观 察其变化。
❖ 降温：对高热的休克病人应予以物理降温， 必要时遵医嘱使用药物降温。此外应注意调 节室内温度，及时更换被汗水浸湿的衣被， 做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。
休克的同时积极做好术前准备。
2020/11/13
6
--气体交换受损
❖ 改善缺氧状况：经鼻导管或面罩给养，氧浓度为 40%-50%，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难 者，协助医生行气管插管或气管切开，尽早使用呼 吸机辅助呼吸。
❖ 监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深 浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情 况时及时报告医生，积极做好抢救准备、协助抢救。
2020/11/13
5
护理措施 --体液不足、 组织灌流量改变
❖ 取休克体位：头抬高20º-30º，下肢抬高15º-20º，以增加回心血量，同 时做好保暖工作。
❖ 补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快 速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般 先晶后胶。
分析结果是否维持在正常范围 ❖ 机体有无逐渐恢复体力，是否得到明显改善 ❖ 疼痛有无明显缓解或减轻，舒适感有无增加 ❖ 皮肤受损范围是否缩小或逐渐痊愈 ❖ 体温是否维持正常 ❖ 有无并发感染或感染发生后是否被及时发现和处理 ❖ 有无发生其他并发症或发生后是否被及时发现和处理
2020/11/13
14
神经外科
❖ 活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关
❖ 舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关
❖ 体温过高 与感染、组织灌注不足有关
❖ 有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治 疗、组织损伤、营养不良有关
❖ 潜在并发症 多脏器功能衰竭（MODS）等
2020/11/13
来自百度文库
2
精品资料
外科护理计划
2020/11/13
--ICU
1
外科休克-【常见护理诊断/问题】
❖ 体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关
❖ 组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关
❖ 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组 织灌流量不足、肺水肿有关
❖ 组织完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、 长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关
❖ 纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理 ❖ 观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、
肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。 ❖ 用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并
严密监测生命体征变化，严防药液外渗。 ❖ 积极处理原发病：外科引起的休克多存在需手术治疗的原发病变，在抗
❖ 定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。 ❖ 适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏
防护，必要时以约束带约束。
2020/11/13
8
--活动无耐力
❖ 合理饮食或提供营养支持根据病情指导并鼓 励病人进食，必要时遵医嘱进行肠内肠外营 养，提高机体对创伤的耐受力。
❖ 病情允许情况下鼓励做适当的运动，以促进 机体恢复
【常见护理诊断/问题】
❖ 脑组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑 血循环障碍有关
❖ 清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管 插管（切开）或呼吸机的应用有关
❖ 营养失调：低于机体需要量 与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、 机体代谢增加有关
❖ 体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节 失常有关
2020/11/13
11
--有感染的危险
❖ 严格按照无菌技术原则执行各项护理操作 ❖ 按医嘱合理应用抗生素
❖ 避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以 防误吸导致肺部感染。
❖ 做好口腔护理，有呼吸机的患者做好温湿化护理。
❖ 按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、胸腔闭 式引流管等。
❖ 尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
【护理目标】
2020/11/13
12
--潜在并发症 （MODS)
❖ 密切观察病人病情，定期监测血气、血象、 生化值等，
2020/11/13
13
【护理评价】
❖ 体液是否维持平衡，生命体征是否平稳 ❖ 各种循环是否得到改善，如意识障碍是否减轻，尿量有无
逐渐恢复正常等 ❖ 微循环有无改善，呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，血气
❖ 体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖 ❖ 各种循环得到改善，如意识障碍减轻，尿量逐渐恢复正常等 ❖ 微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在
正常范围 ❖ 机体逐渐恢复体力，得到明显改善 ❖ 疼痛明显缓解或减轻，舒适感增加 ❖ 皮肤受损范围缩小或逐渐痊愈 ❖ 体温维持正常 ❖ 未并发感染或感染发生后被及时发现和处理 ❖ 未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理
❖ 自理缺陷 与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒 适状态改变（头痛等）有关
❖ 有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织 损伤、营养不良有关
❖ 潜在并发症：颅内出血、脑疝、癫痫、消化道出血等
❖ 保持呼吸道通畅：病情允许情况下，鼓励病人做深 呼吸，协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰，必 要时进行吸痰，定时听诊双肺呼吸音情况等。
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--组织完整性受损
❖ 有创面或伤口者，注意观察其情况，及时清 洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁。
❖ 定时进行房间消毒，严格按照无菌操作原则 执行各项护理操作。
❖
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--舒适的改变
❖ 保持合适的室内温度及湿度，定时进行通风 ❖ 合理应用镇静镇痛药物，每班评估RASS镇
静评分，实行每日唤醒计划，及早停用镇静 镇痛药物。
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--体温过高
❖ 监测体温：每四小时监测一次体温，密切观 察其变化。
❖ 降温：对高热的休克病人应予以物理降温， 必要时遵医嘱使用药物降温。此外应注意调 节室内温度，及时更换被汗水浸湿的衣被， 做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。
休克的同时积极做好术前准备。
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--气体交换受损
❖ 改善缺氧状况：经鼻导管或面罩给养，氧浓度为 40%-50%，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难 者，协助医生行气管插管或气管切开，尽早使用呼 吸机辅助呼吸。
❖ 监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深 浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情 况时及时报告医生，积极做好抢救准备、协助抢救。
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护理措施 --体液不足、 组织灌流量改变
❖ 取休克体位：头抬高20º-30º，下肢抬高15º-20º，以增加回心血量，同 时做好保暖工作。
❖ 补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快 速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般 先晶后胶。
分析结果是否维持在正常范围 ❖ 机体有无逐渐恢复体力，是否得到明显改善 ❖ 疼痛有无明显缓解或减轻，舒适感有无增加 ❖ 皮肤受损范围是否缩小或逐渐痊愈 ❖ 体温是否维持正常 ❖ 有无并发感染或感染发生后是否被及时发现和处理 ❖ 有无发生其他并发症或发生后是否被及时发现和处理
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神经外科
❖ 活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关
❖ 舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关
❖ 体温过高 与感染、组织灌注不足有关
❖ 有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治 疗、组织损伤、营养不良有关
❖ 潜在并发症 多脏器功能衰竭（MODS）等
2020/11/13
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精品资料
外科护理计划
2020/11/13
--ICU
1
外科休克-【常见护理诊断/问题】
❖ 体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关
❖ 组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关
❖ 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组 织灌流量不足、肺水肿有关
❖ 组织完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、 长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关
❖ 纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理 ❖ 观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、
肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。 ❖ 用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并
严密监测生命体征变化，严防药液外渗。 ❖ 积极处理原发病：外科引起的休克多存在需手术治疗的原发病变，在抗
❖ 定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。 ❖ 适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏
防护，必要时以约束带约束。
2020/11/13
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--活动无耐力
❖ 合理饮食或提供营养支持根据病情指导并鼓 励病人进食，必要时遵医嘱进行肠内肠外营 养，提高机体对创伤的耐受力。
❖ 病情允许情况下鼓励做适当的运动，以促进 机体恢复
【常见护理诊断/问题】
❖ 脑组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑 血循环障碍有关
❖ 清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管 插管（切开）或呼吸机的应用有关
❖ 营养失调：低于机体需要量 与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、 机体代谢增加有关
❖ 体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节 失常有关
2020/11/13
11
--有感染的危险
❖ 严格按照无菌技术原则执行各项护理操作 ❖ 按医嘱合理应用抗生素
❖ 避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以 防误吸导致肺部感染。
❖ 做好口腔护理，有呼吸机的患者做好温湿化护理。
❖ 按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、胸腔闭 式引流管等。
❖ 尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
【护理目标】
2020/11/13
12
--潜在并发症 （MODS)
❖ 密切观察病人病情，定期监测血气、血象、 生化值等，
2020/11/13
13
【护理评价】
❖ 体液是否维持平衡，生命体征是否平稳 ❖ 各种循环是否得到改善，如意识障碍是否减轻，尿量有无
逐渐恢复正常等 ❖ 微循环有无改善，呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，血气
❖ 体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖 ❖ 各种循环得到改善，如意识障碍减轻，尿量逐渐恢复正常等 ❖ 微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在
正常范围 ❖ 机体逐渐恢复体力，得到明显改善 ❖ 疼痛明显缓解或减轻，舒适感增加 ❖ 皮肤受损范围缩小或逐渐痊愈 ❖ 体温维持正常 ❖ 未并发感染或感染发生后被及时发现和处理 ❖ 未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理