肝癌介入治疗基础

• 临床表现：
肝区疼痛—癌肿迅速生长致肝包膜 紧张所 致；消化道症状；发热；癌 旁表现
• 诊断： 血清学（AFP＞400ng/mL）；影像 学（B 超、CT、MRI、肝动脉造影）； 穿刺活检
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目前，手术是唯一有可能治愈HCC的方 治疗 法。绝大多数病人来医院就诊时已经处于 肝癌中晚期，对于此类病人，介入治疗是 最主要的一种治疗方法。 • 介入治疗又可分为血管性介入治疗和非 血管性介入治疗。血管性介入治疗包括： 经导管动脉化疗栓塞、肝动脉栓塞、肝动 脉灌注化疗。
肝癌 介入 治疗 基础
大医一院2013级介入专业
陈敦超
2014.09.大连
基础知识
肝脏解剖
生 理 功 能
• 分泌胆汁（600-1000ml）；促 进脂溶性维生素（A、D、E、 K）吸收；促进代谢（碳水化 合物、脂肪、蛋白质）；凝血 功能、解毒、吞噬或免疫作用 、造血和调节血液循环。
肝 癌
• 肝脏恶性肿瘤分为原发性和转移性。原发性肝 癌是全球第5大常见的恶性肿瘤，占肿瘤致死原 因的第3位，全球每年有超过50万人患有肝癌， 其中一半以上在中国。 • 病理分型：肝细胞型（91.5%）、胆管细胞型 、混合型。 • 病因：在中国，来自百度文库性乙肝感染仍然是导致肝癌 的主要原因 ；此 外，丙型肝炎感染、食用含黄 曲霉素的食物、酗酒、吸烟等也是重要原因。 高危因素——尿病、肥胖等。
三、热化疗栓塞术
1.机制：恶性肿瘤的微血管有别于正常组织血管， 其缺乏血管平滑肌和外膜，管壁易损，缺乏神经调节能力， 且动静脉吻合丰富，血流缓慢，血流量仅为正常组织的 2 ～15% ，常温下处于开放状态，受热后不能随温度变化 调节血管。热栓塞后肿瘤内热量不能像正常组织一样随血 流散发，肿瘤组织较正常组织高5～7℃而被破坏。 2.方法：根据国内学者报道：控制导管流出温度在 45~50℃，维持时间10 min，对正常组织不产生明显 损伤，疗效确切；总液体量为600~1 000 ml。迄今已 经证明部分铂类、阿霉素、紫杉醇及拓扑异构酶Ⅱ抑 制剂、足叶乙甙和替尼铂甙等药物可与热疗发挥协同 作用。目前应用广泛的 “夹心面包”法进行肝癌热 化疗。 3.不足之处：术中及术后可能会出现全身性 热反应；其次，对瘤区温度缺乏有效的监测 和控制，同时温热是否会进一步加重或加快 肝脏损害，目前仍无大样本资料及远期随访 结果。
• 四、介入性基因治疗
目前将基因治疗分为：自杀 基因治疗、免疫性基因治疗、抑癌 基因治疗、RNA干扰技术、反义基 因治疗、多药耐药基因治疗及联合 基因治疗等多种方式。经肝动脉直 接注人目的基因，在提高目的基因 在靶器官的浓度，相对定向的表达， 增加感染率，减少毒副作用，如经 血管留置药盒为外源基因的多次导 入提供了条件。同时，与碘油混合， 让其在肿瘤局部释放。如重组人 P53基因腺病毒
二、 肝动脉—门静脉联合化疗栓塞 1.适应症：在肿瘤边缘部分以门静脉供血 为主，或对于动静脉漏的病人，或肝动脉多 次栓塞后致肿瘤的供血动脉狭窄、闭塞，均 将导致门静脉对肿瘤的供血增加
2.方法： 把化疗药物总量 的2／3经肝动脉注入，1／3 脾动脉注入，通过脾静脉— 门静脉回流行门静脉化疗。 肝动脉—门静脉联合化疗栓 塞可明显提高疗效．
治疗
• 目前，手术是唯一 有可能治愈HCC的方 法。绝大多数病人来 医院就诊时已经处于 肝癌中晚期，对于此 类病人，介入治疗是 最主要的一种治疗方 法。
• 介入治疗又可分为血管性介入治疗和非血管性介 入治疗。血管性介入治疗包括：经导管动脉化疗 栓塞、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗。
一. 经肝动脉化疗栓塞术（TACE）和经动脉灌注 （一）肝癌的血管性介入治疗 化疗 (TAI)是目前肝癌治疗的首选。
文献报道：TACE通过影响p53（抑癌基因）的生 成，上调Bax（促进凋亡基因）蛋白水平，并下调 Bcl-2（抑制凋亡基因）蛋白表达。
②诱导肿瘤细胞凋亡：
细胞凋亡是由Bcl-2、p53、Bax等多种基因调控 的自主性死亡。细胞凋亡过程受阻可以导致细胞异 常的生存能力，是细胞癌变的机制之一。 TACE促进细胞凋亡的机制 ：a.化疗药物可通过其细胞毒 性作用，损伤DNA诱导细胞凋 亡；b.使促凋亡基因表达增高 、凋亡抑制基因不表达。
2.适应症： 外科无法根治性切除且肝功能尚好, 无门脉主 干癌栓; 肿瘤体积不超过全肝70%; 拟二期切 除者; 外科术后预防性治疗等. 3.相对禁忌症 包括肿瘤侵犯门静脉、慢性肾功能不全（估 计肾小球滤过率(eGFR)<40 mL／ (min· 1．73 ml2)、胆红素升高(>30 mg／L)、 肝脏被肿瘤侵犯程度大于50％】。
4.不足之处：
促进新生血管生成，从而形成侧支循环，这可能是 TACE治疗后大多数癌结节不发生完全坏死的原因之一。 ①肿瘤微血管密度(MVD)被认为是反映肿瘤微血管形成 程度的标志。栓塞后肝癌组织缺氧和缺血再灌注损伤可 能诱发MVD增高。
②缺氧诱导肿瘤组织血管内皮生 长因子（VEGF)表达上调，栓塞 后的部分肝癌组织因侧支循环建 立或栓塞血管的再通，发生缺血 再灌注损伤。从而产生大量肿瘤 坏死因子TNFα，TNFα诱导肝癌 细胞大量分泌VEGF。 有研究显示，TACE组的MVD 和VEGF的表达均明显高于非 TACE组。因此TACE有必要与血 管抑制剂联合应用以提高疗效。
• 在基因的选择、运载、安全性等方面需要生物学家的继续努 力，而改进介入技术，如何将目的基因导入肿瘤细胞，达到 基因的持续表达，需要介入放射界的继续努力。
（二）肝癌的非血管介入治疗
一.化学消融 1.方法：经皮穿刺向肿瘤内注入乙醇或乙酸，其毒 性作用直接作用于肿瘤细胞和肿瘤血管内皮细胞使 其迅速脱水、蛋白变性凝固，小血管闭塞，导致肿 瘤变性、坏死，乙酸弥散能力强于乙醇，治疗效果 好于乙醇注射。 2.适应症：主要用于治疗肿瘤直径<3 cm或数目<3 个的小肝癌，有学者报道用该方法治疗直径<3 cm 的小肝癌，1、3、5年生存率分别为95．9 、 60．5 、36．9．但该治疗方法对于较大非均质肿 瘤难以彻底灭活，瘤缘残存常导致肿瘤的复发；多 次治疗易导致累积性乙醇肝损害；乙醇或乙酸流向 的不易操控易损害门静脉、胆管等结构。
1.机制： ①TACE减少肿瘤细胞供血 ：肝脏是由肝动脉和门静脉双 血管系统供血，正常肝组织的 25％～30％的血供来自于肝 动脉，其余大部分血供来自门 脉；而肝细胞癌的血供95％99％来源于肝动脉，只有少部 分由门静脉提供。 TACE是结合TAE和局部化疗的治疗方法，选择性地 阻塞肝动脉后，肿瘤血供减少约90％，而正常肝组 织血流量只减少35％，一般不影响正常肝组织血供