口腔病历书写规范PPT幻灯片
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口腔门诊病历书写规范 PPT课件
个人史：否认药物及其他过敏史，否认疫区居住史，否认 家族性遗传病史，否认不良嗜好，否认外伤史，否认烟酒 史。
家族史：否认传染病史及遗传疾病史
体征：患者生命体征平稳，呼吸通畅。颌面部对称，无畸 形，无张口受限，未扪及肿大淋巴结。口内见C8垂直中位 阻生，无牙体硬组织疾病，近中牙冠暴露，远中龈瓣覆 盖，压之溢脓，龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛。探及 盲袋，探诊出血，探出大量食物残渣。无对牙合牙。
处方：阿莫西林胶囊 0.25g*24片 用法：0.5g 口服 一日3次；
西帕依固龈液 100ml*1瓶 用法：10ml 含漱 一日3次
医嘱：1、半小时内勿刷牙，漱口，喝水，明日复诊 2、注意保持口腔清结，勿食辛辣刺激食物 3、不适随诊。
医师签名： 日期：
Hale Waihona Puke 辅助检查：全景片示：C8垂直中位，双牙根，根尖距下 颌神经管较远。
诊断：1、C8急性冠周炎 2、C8垂直阻生
治疗计划：1、C8冠周冲洗，缓解炎症 2、完善血液检查，待炎症缓解后择期拔除C8
处置：为患者开具血常规及凝血四项检查。C8冠周大量生理盐水， 甲硝唑交替冲洗，盲袋内置入碘甘油。
结果：血常规显示白细胞9.25×10^9，中性粒细胞数7.9×10^9。出凝 血四项无异常。
d.术后医嘱：注意事项；术后给药：品名、剂量、频次、方 法；复诊的时间；出现意外的应对；关于书面交代；医师的 联系方式、医师的签名及时间
例：
患者：男，35岁 主诉：右下后牙疼痛1天 现病史：患者诉1天前，自觉右下后牙疼痛，未予治 疗，今日到我科要求检查治疗。
既往史：平素体健，否认全身性系统性疾病史。
既往病史：a.全身系统疾病史；b.与本病有关的系统疾病详 细回顾。
最新口腔科门诊病历书写PPT课件
书写病历的标准模式
四、检查 应当按照系统循序进行书写。
➢ 按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅； ➢ 按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查； ➢ 按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、
咬合关系等。
✓ 口腔外部检查： ➢ 颌面部检查：面部对称，开口度2指。 ➢ 颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、
口腔科门诊病历书写
➢ 病历书写的意义和作用 ➢ 病历书写的基本要求 ➢ 病历书写的标准模式 ➢ 相关医疗文件的书写要．保证治疗的连续性 三．医疗质量的控制 四．医疗资料的积累 五．医疗措施和效果（纠纷）的证据
书写病历的基本要求
住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急） 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后， 除本人签名，还应由指导医师审查后签名。
➢ 主 诉：右下后牙自发痛3天 ➢ 现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺
失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复 ➢ 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） ➢ 家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） ➢ 全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。 ➢ 目前服用药物：法华令 1片/日，已停药3天。
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即 时完成。
书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、联系电话及药物过敏史。
口腔门诊病历书写规范护理课件
定期检查
定期对门诊病历进行检查，发现书写 问题及时纠正，并督促员工改进。
质量评估
建立病历质量评估体系，对病历质量 进行评估，总结经验教训，持续改进 病历书写质量。
05
口腔门诊病历书写的未来发展
电子病历的推广和应用
电子病历的优点
电子病历能够实现病历信息的快速录入、存储和检索，提高病历书写的效率和准确性。同时，电子病历还能方便 地实现病历信息的共享和远程传输，为远程医疗和会诊提供便利。
VS
国际化标准的制定和推广
国际标准化组织已经制定了一系列病历书 写相关的国际标准，如ISO 174891:2017等。各国应积极参与国际标准的 制定和推广，同时加强国际合作和交流， 共同推进病历书写规范化的进程。
THANKS
感谢观看
Байду номын сангаас
及时填写
在诊疗过程中及时填写病 历，避免事后回忆造成误 差。
核对内容
填写完毕后，应仔细核对 内容，确保准确无误。
03
口腔门诊病历书写的常见问题及 处理
病历内容不完整
总结词
病历内容不完整是口腔门诊病历书写中常见的问题之一，可能导致医疗信息的 遗漏和误诊。
详细描述
口腔门诊病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔 检查、诊断、治疗计划和随访安排等内容。如果某一部分内容缺失，可能会影 响医生对病情的全面了解和准确诊断。
在医疗纠纷和诉讼中 ，病历是证明医疗行 为合法性和责任的重 要证据。
病历的科研价值
病历记录了患者的病史、诊断、治疗 和预后等信息，是开展临床研究的宝 贵资料。
规范的病历书写有助于提高临床研究 的质量和水平。
通过分析病历数据，可以总结疾病规 律、评估治疗效果、优化治疗方案等 。
最新口腔科门诊病历书写PPT课件
或拔除残根等）。 3. 复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
示例：
主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 主诉：牙龈出血伴口臭1年余 主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙 复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解
书写病历的标准模式
二、现病史 主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，
细记录。 4. 慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。
示例：
诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎
书写病历的标准模式
六、处置 1. 治疗设计 ① 简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同
意。 ② 治疗设计合理，必要时辅以图示。 ③ 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗
况。 ② 开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6. 正确记录其他科阳性所见。 7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
示例：
检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛， 开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结， 轻度压痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及 冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm， 探有少量脓液溢出。
2. 临床技术操作 ① 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术（记录根管
数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。 ② 按照质量控制指标完成治疗过程。 ③ 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记
录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 ④ 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
处置建议： ➢ 当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方； ➢ 治疗过程中出现的特殊情况； ➢ 治疗计划的增加与变更； ➢ 下一步需做的治疗和其它辅助检查； ➢ 复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现
示例：
主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 主诉：牙龈出血伴口臭1年余 主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙 复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解
书写病历的标准模式
二、现病史 主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，
细记录。 4. 慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。
示例：
诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎
书写病历的标准模式
六、处置 1. 治疗设计 ① 简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同
意。 ② 治疗设计合理，必要时辅以图示。 ③ 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗
况。 ② 开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6. 正确记录其他科阳性所见。 7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
示例：
检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛， 开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结， 轻度压痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及 冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm， 探有少量脓液溢出。
2. 临床技术操作 ① 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术（记录根管
数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。 ② 按照质量控制指标完成治疗过程。 ③ 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记
录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 ④ 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
处置建议： ➢ 当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方； ➢ 治疗过程中出现的特殊情况； ➢ 治疗计划的增加与变更； ➢ 下一步需做的治疗和其它辅助检查； ➢ 复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现
口腔病历书写PPT
出生地、年龄、民族、籍贯；存档 病历应记载电话、通信地址、初诊 科别、日期、邮编及X线片号、病理 号。
一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项 目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病 的诊断、治疗均有密切关系。 1、 年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见 于老年人。 2、 性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女 性患者。 3、 民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的 感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。 又如牙骨质瘤常见于黑种人。 4、 职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、 铅中毒、牙齿酸蚀症等。 5、 出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物 种类关系，可以影响牙疾病的发生。 例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生 素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重
检查：全口牙龈颜色浅红，口腔卫生情 况较好，个别牙龈缘区牙面用探针侧面 可刮出少量菌斑（PLI=1），轻触牙龈 不出血，牙龈正常(GI=0)
牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情 况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见 时记录“－”。
⑷正确描述和记录X线片所见。 ⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
修复专业 ⒈正确记录牙体缺损所见。 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙
治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 ⒉正确记录牙列缺损所见。 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。 ⒊正确记录牙列缺失所见。 ⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 ⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、
⒊复诊：同一患牙或 疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史 主诉牙（主诉
病）病史的发生、 发展、曾经治疗及 目前情况。
一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项 目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病 的诊断、治疗均有密切关系。 1、 年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见 于老年人。 2、 性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女 性患者。 3、 民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的 感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。 又如牙骨质瘤常见于黑种人。 4、 职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、 铅中毒、牙齿酸蚀症等。 5、 出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物 种类关系，可以影响牙疾病的发生。 例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生 素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重
检查：全口牙龈颜色浅红，口腔卫生情 况较好，个别牙龈缘区牙面用探针侧面 可刮出少量菌斑（PLI=1），轻触牙龈 不出血，牙龈正常(GI=0)
牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情 况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见 时记录“－”。
⑷正确描述和记录X线片所见。 ⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
修复专业 ⒈正确记录牙体缺损所见。 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙
治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 ⒉正确记录牙列缺损所见。 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。 ⒊正确记录牙列缺失所见。 ⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 ⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、
⒊复诊：同一患牙或 疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史 主诉牙（主诉
病）病史的发生、 发展、曾经治疗及 目前情况。
口腔内科医疗文件书写PPT参考幻灯片
表示。 8）2冷02测0/时3/，20如有多个可疑牙，应从后部向前逐个13测验。
（二）牙髓活力电测验
利用不同强度的电流，通过牙硬组织刺激牙髓诱 发反应，使患者感到牙有刺麻感，然后根据电压强 度表所示的数字，推测牙髓敏感度，判断牙髓活力， 但不易辨别牙髓炎症性质。
2020/3/20
14
（1）操作前要点：掌握操作方法；操作前告诉患者检查 目的，嘱患者有刺麻感时举手示意。
第二章 口腔内科医疗文件书写
2020/3/20
1
课堂目标
1.掌握口腔内科病历基本内容和正确书写 2.掌握牙记录格式的符号法和FDI记录法 3.熟悉知情同意书签署的重要性
2020/3/20
2
一般检查法
问诊： 1.主诉
2.现病史 3.既往史 4.家族史
2020/3/20
3
颌面部
意识、精神面貌、颌面部发育
3）迟钝：冷热诊试验迟钝，表示牙髓有部分坏死；
4）2无02反0/应3/：20冷热诊试验均无感觉，表示牙髓坏死12；
（3）常见问题
1）检查前未做必要的医嘱说明。 2）测试时未隔湿。 3）未选对照牙或对照牙选择错误，测试顺序颠倒。 4）测试部位有缺损或充填体。 5）测试时用三用枪的水或气。 6）牙胶太热或烫伤口腔粘膜。 7）结果记录错误。不能用（-）、（+）、疼痛、不疼痛
2020/3/20
26
书写病历的基本要求
病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、 辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。 书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。
11
（2）结果的描述
1）正常：牙髓有反应，但不疼痛，与对照牙相同，表示 牙髓活力正常；
（二）牙髓活力电测验
利用不同强度的电流，通过牙硬组织刺激牙髓诱 发反应，使患者感到牙有刺麻感，然后根据电压强 度表所示的数字，推测牙髓敏感度，判断牙髓活力， 但不易辨别牙髓炎症性质。
2020/3/20
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（1）操作前要点：掌握操作方法；操作前告诉患者检查 目的，嘱患者有刺麻感时举手示意。
第二章 口腔内科医疗文件书写
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1
课堂目标
1.掌握口腔内科病历基本内容和正确书写 2.掌握牙记录格式的符号法和FDI记录法 3.熟悉知情同意书签署的重要性
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一般检查法
问诊： 1.主诉
2.现病史 3.既往史 4.家族史
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颌面部
意识、精神面貌、颌面部发育
3）迟钝：冷热诊试验迟钝，表示牙髓有部分坏死；
4）2无02反0/应3/：20冷热诊试验均无感觉，表示牙髓坏死12；
（3）常见问题
1）检查前未做必要的医嘱说明。 2）测试时未隔湿。 3）未选对照牙或对照牙选择错误，测试顺序颠倒。 4）测试部位有缺损或充填体。 5）测试时用三用枪的水或气。 6）牙胶太热或烫伤口腔粘膜。 7）结果记录错误。不能用（-）、（+）、疼痛、不疼痛
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书写病历的基本要求
病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、 辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。 书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。
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（2）结果的描述
1）正常：牙髓有反应，但不疼痛，与对照牙相同，表示 牙髓活力正常；
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21
腭
注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无 病损、畸形缺损或瘘管等。对肿块或肿胀性质的病 损，应进行触诊，以判别其性质和范围。对有重鼻 音者或腭裂语音，而腭部未发现有缺损的患者，应 检查软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪 或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央之骨性肿块， 应与腭隆突鉴别。
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8
既往史
既往史应将有关的重要部分记录下来。 例如：“一年前患过浸润性肺结核”， “注射链霉素时发生过敏性休克”等。
9
家族史
家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
10
一般体格检查
1、皮肤
2、淋巴结
3、头部
皮肤表面有无 皮疹和皮下 脂肪。
重点检查头颈部淋巴 结，因口腔颌面部 恶性肿瘤如发生头 颈部淋巴结转移， 对治疗方法的选择 和预后的估计都非 常重要。当颌颈部 淋巴结肿大，凝为 淋巴系统恶性肿瘤 或嗜酸性淋巴肉芽 肿等与全身淋巴系 统有关的疾病时， 应对全身各组淋巴 结作详细记录。
6
主诉
本次就诊的主要症状、痛苦、体征 + 持续时间 例如：“左上后牙遇冷热痛 1 周”，“左舌缘溃烂3个月余”。
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7
现病史
规范主诉有关的自觉症状与检查结果。 例如：“左舌缘溃烂已3个月，有自发痛。原“绿豆”大小，溃疡逐渐扩 大，现在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌远动稍受限。在本栏内不 要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。
（五）牙合关系检查
（六）牙齿及牙周检查
专科 检查
（七）口腔颌面颈畸形检查
（三）涎腺
（四）颞下颌关节
（八）颈部检查
14
（一） 颌面部
视诊
触诊
探诊
15
视诊
颜面表情与意识神态。颜面表情变化既是某 些口腔疾病的表征，又是各种全身疾病的反 应。颌面部损伤病人，如出现意识和神志变 化，常提示合并颅脑损伤。
观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三 部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、 瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明 准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周 围组织器官的关系和对功能影响等。
12
一般体格检查
5、耳
6、鼻
7、咽喉
颅中凹骨折， 常有脑脊液 耳漏、外耳 道流血。
鼻腔有无阻塞、异常 分泌物及其性状 （血性、脓性或清 亮等），对上颌窦 肿瘤、前颅凹损伤 和前牙区的颌骨肿 瘤等的判断，有较 大的参考价值。
对腭裂病人应检 查和记录扁桃体 及增殖体情况。
13
专科检查
（一） 颌面部 （二）口腔软组织
对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联 合触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、 边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组 织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。
颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、 有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质 膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变 及异常活动等。
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探诊
颌面部有瘘管、窦道时，应进行探 诊检查，了解其深度、方向，是否 贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可 移动的死骨块、异物等。必要时可 在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或 行瘘道造影，以进一步明确其走向 。
Click to民ad族d Text
由于长期生活环境 不同，患者体质及 对疾病的感受性也 不同，例如藏族的 患龋率较汉族低。 又如牙骨质瘤常见 于黑种人。
职Cl业ick和to a劳dd动Te条xt 件
有些疾病与职业 有关，例如汞中 毒、铅中毒、牙 齿酸蚀症等。
出Cl生ick地to a、dd成Te长xt 地 某些地区由于饮 水及食物种类关 系，可以影响牙 疾病的发生。
面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对 某些疾病的诊断很有帮助，如神经纤维瘤、 血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等 ，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查 及记录时应加以注意。
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触诊
在视诊的基础上进一步对病变区进行检查 ，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性， 病变范围和深度，有无压痛、波动感等。
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舌
注意观察舌体、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳头形 态，舌的大小等，注意舌系带位置，舌向上、向前 运动是否受限或偏向一侧。对舌肌病变及溃疡应行 触诊，以了解病变所在的范围、硬度、浸润等情况。 舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关 系。舌的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿 瘤性等，在检查时应注意鉴别。对某些舌病，必需 进行舌味觉功能检查。
口腔颌面部与头 颅相邻。口腔颌 面部的损伤、肿 瘤或类肿瘤疾病， 如骨纤维结构不 良、浆细胞瘤等， 均可累及头部。 先天性口腔颌面 部畸形的病人， 要注意有无伴发 头颅的畸形。
11
一般体格检查
4、眼
包括眼距、眼睑闭合，眼球运 动，结膜，瞳孔大小、形状， 对光反射以及视力等，口腔颌 面部的炎症，并发眶周蜂窝组 织炎、海绵窦血栓性静脉炎时， 上颌骨高位骨折或颌面部损伤 并发颅脑损伤时，翼腭凹区肿 瘤并侵犯眶内或球后时，均可 导致视力、瞳孔、对光反射和 眼球运动等改变。白塞氏综合 征、口眼干燥综合征等，眼部 病变本身就为其中的一组症状。
18
（二）口腔软组织
唇 颊 腭 舌 口底
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唇
唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲 裂，与皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口 角是否对称，有无唇部过度紧张或增大。
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颊
颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无条束状改 变。唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。 对黏膜溃疡，应认真检查记录其数目、大小、部位、 形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结， 有无明显触痛，触之是否易出血等。需要时，应对 腮腺导管作探诊检查。
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口腔科病历的规范书写
1
Hale Waihona Puke 一般资料及病史2一般体格检查
3
专科检查
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一般资料及病史
家族史
常规资料 主诉
2004 现病史
既往史
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常规资料
姓名
年龄
性别
是每位患者的就 诊身份
青少年性牙周炎 好发于年轻人， 而口腔癌多见于 老年人。
白斑多见于男性 ，而播散性红斑 狼疮主要是女性 患者。
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《口腔科病历书写规范 》
住院医师规范化培训系列(3) 1
医管中心
全体起立合唱------《京州之歌》
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2
京州医学誓言
我志愿献身医学，恪守医德，尊 师守纪，努力学习，精益求精，尊重 同事，全面发展。为维护医术的圣洁 和荣誉，恢复他人的健康，不辞艰辛 ，奋斗终生。
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腭
注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无 病损、畸形缺损或瘘管等。对肿块或肿胀性质的病 损，应进行触诊，以判别其性质和范围。对有重鼻 音者或腭裂语音，而腭部未发现有缺损的患者，应 检查软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪 或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央之骨性肿块， 应与腭隆突鉴别。
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既往史
既往史应将有关的重要部分记录下来。 例如：“一年前患过浸润性肺结核”， “注射链霉素时发生过敏性休克”等。
9
家族史
家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
10
一般体格检查
1、皮肤
2、淋巴结
3、头部
皮肤表面有无 皮疹和皮下 脂肪。
重点检查头颈部淋巴 结，因口腔颌面部 恶性肿瘤如发生头 颈部淋巴结转移， 对治疗方法的选择 和预后的估计都非 常重要。当颌颈部 淋巴结肿大，凝为 淋巴系统恶性肿瘤 或嗜酸性淋巴肉芽 肿等与全身淋巴系 统有关的疾病时， 应对全身各组淋巴 结作详细记录。
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主诉
本次就诊的主要症状、痛苦、体征 + 持续时间 例如：“左上后牙遇冷热痛 1 周”，“左舌缘溃烂3个月余”。
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现病史
规范主诉有关的自觉症状与检查结果。 例如：“左舌缘溃烂已3个月，有自发痛。原“绿豆”大小，溃疡逐渐扩 大，现在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌远动稍受限。在本栏内不 要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。
（五）牙合关系检查
（六）牙齿及牙周检查
专科 检查
（七）口腔颌面颈畸形检查
（三）涎腺
（四）颞下颌关节
（八）颈部检查
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（一） 颌面部
视诊
触诊
探诊
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视诊
颜面表情与意识神态。颜面表情变化既是某 些口腔疾病的表征，又是各种全身疾病的反 应。颌面部损伤病人，如出现意识和神志变 化，常提示合并颅脑损伤。
观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三 部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、 瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明 准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周 围组织器官的关系和对功能影响等。
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一般体格检查
5、耳
6、鼻
7、咽喉
颅中凹骨折， 常有脑脊液 耳漏、外耳 道流血。
鼻腔有无阻塞、异常 分泌物及其性状 （血性、脓性或清 亮等），对上颌窦 肿瘤、前颅凹损伤 和前牙区的颌骨肿 瘤等的判断，有较 大的参考价值。
对腭裂病人应检 查和记录扁桃体 及增殖体情况。
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专科检查
（一） 颌面部 （二）口腔软组织
对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联 合触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、 边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组 织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。
颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、 有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质 膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变 及异常活动等。
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探诊
颌面部有瘘管、窦道时，应进行探 诊检查，了解其深度、方向，是否 贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可 移动的死骨块、异物等。必要时可 在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或 行瘘道造影，以进一步明确其走向 。
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由于长期生活环境 不同，患者体质及 对疾病的感受性也 不同，例如藏族的 患龋率较汉族低。 又如牙骨质瘤常见 于黑种人。
职Cl业ick和to a劳dd动Te条xt 件
有些疾病与职业 有关，例如汞中 毒、铅中毒、牙 齿酸蚀症等。
出Cl生ick地to a、dd成Te长xt 地 某些地区由于饮 水及食物种类关 系，可以影响牙 疾病的发生。
面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对 某些疾病的诊断很有帮助，如神经纤维瘤、 血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等 ，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查 及记录时应加以注意。
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触诊
在视诊的基础上进一步对病变区进行检查 ，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性， 病变范围和深度，有无压痛、波动感等。
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舌
注意观察舌体、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳头形 态，舌的大小等，注意舌系带位置，舌向上、向前 运动是否受限或偏向一侧。对舌肌病变及溃疡应行 触诊，以了解病变所在的范围、硬度、浸润等情况。 舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关 系。舌的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿 瘤性等，在检查时应注意鉴别。对某些舌病，必需 进行舌味觉功能检查。
口腔颌面部与头 颅相邻。口腔颌 面部的损伤、肿 瘤或类肿瘤疾病， 如骨纤维结构不 良、浆细胞瘤等， 均可累及头部。 先天性口腔颌面 部畸形的病人， 要注意有无伴发 头颅的畸形。
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一般体格检查
4、眼
包括眼距、眼睑闭合，眼球运 动，结膜，瞳孔大小、形状， 对光反射以及视力等，口腔颌 面部的炎症，并发眶周蜂窝组 织炎、海绵窦血栓性静脉炎时， 上颌骨高位骨折或颌面部损伤 并发颅脑损伤时，翼腭凹区肿 瘤并侵犯眶内或球后时，均可 导致视力、瞳孔、对光反射和 眼球运动等改变。白塞氏综合 征、口眼干燥综合征等，眼部 病变本身就为其中的一组症状。
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（二）口腔软组织
唇 颊 腭 舌 口底
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唇
唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲 裂，与皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口 角是否对称，有无唇部过度紧张或增大。
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颊
颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无条束状改 变。唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。 对黏膜溃疡，应认真检查记录其数目、大小、部位、 形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结， 有无明显触痛，触之是否易出血等。需要时，应对 腮腺导管作探诊检查。
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口腔科病历的规范书写
1
Hale Waihona Puke 一般资料及病史2一般体格检查
3
专科检查
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一般资料及病史
家族史
常规资料 主诉
2004 现病史
既往史
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常规资料
姓名
年龄
性别
是每位患者的就 诊身份
青少年性牙周炎 好发于年轻人， 而口腔癌多见于 老年人。
白斑多见于男性 ，而播散性红斑 狼疮主要是女性 患者。
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《口腔科病历书写规范 》
住院医师规范化培训系列(3) 1
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全体起立合唱------《京州之歌》
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2
京州医学誓言
我志愿献身医学，恪守医德，尊 师守纪，努力学习，精益求精，尊重 同事，全面发展。为维护医术的圣洁 和荣誉，恢复他人的健康，不辞艰辛 ，奋斗终生。