健康档案填表说明

健康档案填表说明

一、相关记录表和填写要求

1、家庭档案有关信息表。家庭档案是健康档案的重要组成部分，在为选定的重点人群建立个人健康档案时，必须以家庭为单位，同时建立健全家庭健康档案。有关家庭档案的信息表包括：家庭档案封面式样、家庭成员基本信息表（表1）、家庭成员主要健康问题目录（表2）、家庭社会经济状况情况表（表3）、家庭成员变更情况表（表4）。

2、个人健康档案有关信息表。这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。包括：个人健康基本信息表（表1，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。

3、健康管理工具相关表格。建立健康档案的目的是发现建档人群和社区的健康问题，有针对性地开展健康管理和提供公共卫生服务，健康管理的基本内容包括周期性的健康体检、家庭和个体的健康评估及危险因素管理措施、患者随访、慢性病管理和重点目标人群的初级卫生保健等。在建立健康档案后，务必要根据健康档案提供的动态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。这里提供的健康管理工具包括：周期性体检表（表3-1、3-2、3-3）、健康评价及处理建议（表4）、个人就诊记录（表5）、重点管理疾病患者随访表（表6-1-1、6-1-2、6-2-1、6-2-2、6-3-1、6-3-2、6-4-1、6-4-2）、日常访视情况记录表（表7）、0-3岁儿童健康管理记录表（表8-1、8-2、8-3、8-

4、8-5）、孕产妇健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4）、其他医疗卫生服务记录（表10）。

4、基本要求

1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

3、合作医疗证号：前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同,前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”17、18为户内人员;在17、18里男户主分别填写0、1，女户主分别填写0、2，祖父分别填写0、3、祖母分别填写0、4，长子分别填写0、5，长女分别填写0、6，次子分别填写0、7，次女分别填写0、8，其他分别填写0、9

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

（省市县乡或镇村组户户内人员）

4、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任村医本人/责任医生本人，也可以是其

他医护人员。

附件2：居民健康档案信息卡

已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案，由接诊医务人员根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补充和/或更新主要问题目录。

二、具体项目填表说明

（一）家庭档案封面填写说明

1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。

2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。

3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。

（二）表1（家庭成员基本信息表）填写说明

1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。

2、性别：与个人健康档案信息相同。

3、文化程度：与个人健康档案信息相同。

4、职业：与个人健康档案信息相同。

5、婚姻：与个人健康档案信息相同。

（三）表2（家庭成员主要健康问题目录）填写说明

1、主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。

2、问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD--10）填写。

（四）表3（家庭社会经济状况情况表）填写说明

1、户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。

2、居住面积：按建筑面积填写。

3、房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。

4、厨房：包括使用方式和排风设施两项。

5、饮水：指饮用水的主要来源，可多选。

6、燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。

7、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。

8、禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。

9、垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。

10、家用电器：可多选。

11、交通工具：可多选。

（五）表4（变更情况表）填写说明

1、家庭成员变更: 如女儿×××于2007年10月迁出，原因是结婚。

2、家庭社会经济状况变更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的××平方米变为××平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。

（六）表1（个人健康基本信息表）填写要求和说明

1、性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。

2、出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。

3、身份证号：需如实、完整填写。

4、联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。

5、民族：在“□”内填写序号

6、职业：GB/T 6565-1999 职业分类与代码

<1>种植业生产人员：指从事农田作物、园艺作物、热带作物、中药材等种植、管理、收获、贮存和农副产品初加工的人员。

<2>林业生产及野生动植物保护人员：从事造林营林、森林资源防护、木材采伐、运输及辅助作业以及野生动植物保护等作业的人员。

<3>畜牧业生产人员：从事家畜、家禽、蜂蜜和特种畜禽等的饲养、繁殖、疫病防治及初级产品采集、加工和牧草的人员。

<4>渔业生产人员：从事鱼、虾、蟹、贝、藻及其水生植物的繁殖、饲养、栽培的人员。

<5>水利设施管理养护人员：从事河道、水库、农田灌溉等水利工程设施管理、养护的人员。

<9>其他：指未列入上述职业类别者。

7、婚姻：<1>已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。<2>未婚：指建档之前从未结过婚的人。<3>离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。<4>丧偶：指配偶去世未再婚的人。<9>其他：其他未列入上述婚姻类别者。

8、文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专及大专以上/不详”。

文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参照GB-4658-84）。其中：

<1>文盲半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。

<2>小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。

<3>初中：初中毕业、肄业及在校学生。

<4>高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。

<5>中专：职业高中毕业，肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。

<6>大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学、厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。

9、救助方式：填写时要确认相应证件号。

10、年人均纯收入：在“□”内填写序号，指全年人均纯收入。