B.1.41隐蔽工程质量检验资料-教学楼A土钉墙
土钉墙检验批质量验收记录
土钉墙检验批质量验收记录土钉墙是指在土质地基中使用钢筋混凝土桩或钢筋混凝土墙板作为抵抗土压力的结构体系。
土钉墙通常用于边坡、挡墙、隧道等工程中，能够有效地抵抗土壤的压力和剪切力，提高工程的稳定性和安全性。
土钉墙的质量验收是保证工程质量的一项重要工作，下面是一份土钉墙检验批质量验收记录。
一、工程概况1.工程名称：土钉墙工程2. 工程地点：xx市xx区xx路xx号3. 工程单位：xx建筑工程有限公司4. 施工单位：xx土建工程有限公司5. 质量检验机构：xx质量检测中心二、检验内容1.土钉墙的施工材料验收（1）钢筋：按照设计要求检查钢筋的直径、长度、弯曲、锈蚀情况等。
（2）混凝土：检查混凝土的配合比、强度等指标是否符合要求。
（3）土钉：检查土钉的长度、直径、防锈措施等是否符合要求。
2.土钉墙的施工工艺检验（1）土钉墙的布置情况：检查土钉墙的布置位置、排列间距、深度等是否符合设计要求。
（2）土钉的预埋长度：检查土钉的预埋长度是否符合要求。
（3）土钉的固结措施：检查土钉的固结方式，如夯实、灌浆等，并检查固结效果。
3.土钉墙的质量验收（1）土钉墙的垂直度：使用测量仪器检测土钉墙的垂直度，并记录测量结果。
垂直度的偏差应在设计允许范围内。
（2）土钉墙的表面平整度：通过目视和触摸检查土钉墙的表面是否平整，无明显凹凸。
（3）土钉墙的混凝土质量：取样检测混凝土的强度，是否符合设计要求。
（4）土钉墙的接口质量：检查土钉墙与其他结构的接口是否牢固，无开裂、松动等现象。
（5）土钉墙的防水措施：检查土钉墙的防水层是否完整、牢固。
三、记录方式对于每一项检验内容，填写检验记录表，包括检验项目、检验方法、检验依据、检验结果等内容，同时可以拍照记录。
四、质量验收结果与处理1.检验结果：（1）施工材料验收结果：分别列出钢筋、混凝土、土钉的验收结果。
（2）施工工艺验收结果：列出土钉墙的布置情况、预埋长度、固结措施的验收结果。
（3）质量验收结果：分别列出土钉墙的垂直度、表面平整度、混凝土质量、接口质量、防水措施的验收结果。
土钉墙检验批质量验收记录
mm
12
微型桩桩位
<50
mm
13
微型桩垂直度
≤1/200
注：第12项和第13项的检测仅适用于微型桩结合土钉的复合土钉墙。
总承包单位
检查结果
项目专业工程师：
年月日
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：
年月日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年月日
2
土钉长度
不小于设计值
3
分层开挖厚度
±200
mm
一般项目
1
土钉位置
±100
mm
2
土钉直径
不小于设计值
3
土钉孔倾斜度
≤3
（。）
4
浆体强度
不小于设计值
5
水胶比
应符合设计要求
6
注浆量
不小于设计值
7
注浆压力
应符合设计要求
8
钢筋网间距
±30
mm
9
土钉面层厚度
±10
mm
10
面层混凝土强度
不小于设计值
11
预留土墩尺寸及间距
表5.4.6土钉墙检验批质量验收记录
表5.4.6 工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子分部)工程名称
分项工程名称
验收部位
总承包单位
项目负责人
施工单位
项目负责人
分包单位
分包项目负责人
施工执行标准
名称及编号
专业工长(质量标准
单位
施工单位自检记录
检查结果
主控项目
1
抗拔承载力
不小于设计值
锚杆及土钉墙支护工程检验批质量验收记录
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
锚管土钉长度
±30mm
-25、-15、15、18、19、25、18、-28、15
2
锚管锁定力
设计要求
符合设计要求
一
般
项
目
1
锚管或土钉位置
±Hale Waihona Puke 00mm58、78、59、85、79、25、79
2
钻孔倾斜度
±1º
/
3
浆体强度
设计要求
锚杆及土钉墙支护工程检验批质量验收记录(总1页)
锚管及土钉墙支护工程检验批质量验收记录
010204□□
单位(子单位)工程名称
海晟.维多利亚一期工程
分部(子分部)工程名称
支护土方
验收部位
3A～1-44轴
施工单位
中建七局三公司
项目经理
向春池
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
GB50202—2002
符合设计要求
4
注浆量
大于理论
计算浆量
符合要求
5
土钉墙面厚度
±10mm
/
6
墙体强度
设计要求
/
施工单位检查评定结果
专业工长(施工员)
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目符合设计及有关规范要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
锚杆土钉墙及其隐蔽验收资料文本记录
锚杆支护报验申报表锚杆及土钉墙支护工程检验批质量验收记录010204□□隐蔽工程验收记录每个孔的锚杆222，长度12m,锚杆水平间距2.5m;锚杆钢筋采用绑焊；每个孔2根φ21×6钢管采用对接焊，剖面L=9000，横向间距2500，纵向间距2500。
锚杆及土钉墙支护报验申报表锚杆及土钉墙支护工程检验批质量验收记录010204□□隐蔽工程验收记录质控（建）表4.1.5.3 共页第页39个孔，每个孔的锚杆222，长度12m,锚杆水平间距2.5m，锚杆钢筋采用绑焊；39个孔，每个孔2根φ21×6钢管采用对接焊，剖面L=9000，横向间距2500，纵向间距2500。
锚杆支护报验申报表锚杆及土钉墙支护工程检验批质量验收记录010204□□隐蔽工程验收记录39个孔，每个孔的锚杆222，长度12m,锚杆水平间距2.5m，锚杆钢筋采用绑焊；39个孔，每个孔2根φ21×6钢管采用对接焊，剖面L=9000，横向间距2500，纵向间距2500。
锚杆支护报验申报表工程名称：长乐市保障性住房（B地块）边坡支护编号：锚杆及土钉墙支护工程检验批质量验收记录010204□□隐蔽工程验收记录质控（建）表4.1.5.3 共页第页39个孔，每个孔的锚杆222，长度12m,锚杆水平间距2.5m，锚杆钢筋采用绑焊；39个孔，每个孔2根φ21×6钢管采用对接焊，剖面L=9000，横向间距2500，纵向间距2500。
锚杆支护报验申报表工程名称：长乐市保障性住房（B地块）边坡支护编号：锚杆及土钉墙支护工程检验批质量验收记录010204□□隐蔽工程验收记录质控（建）表4.1.5.3 共页第页39个孔，每个孔的锚杆222，长度12m,锚杆水平间距2.5m，锚杆钢筋采用绑焊；39个孔，每个孔2根φ21×6钢管采用对接焊，剖面L=9000，横向间距2500，纵向间距2500。
10-10土钉墙-001
资料编号
01-02-C5-隐检部位 北京英特宜家购物中心大兴项目二期工程 土钉墙土钉、钢筋 10-10剖面土钉 墙第一 层 AA-AG 轴线 隐检日期 2012年02月24日 43.55m～ 标高 42.05m ，设计变更/ )及有关国家现行标准等。
专业工长
签 字 栏
施工单位
监理(建设) 单位
北京兴电国际工程管理有限公司
专业工程师
本表由施工单位填写，并附影像资料。
隐检依据：施工图图号 洽商(编号 /
YTYJ-01-00-JK-005A
主要材料名称及规格/型号： 钢筋HRB335Φ22、HRB335Φ16 、HPB235Φ6.5：水泥P.O 42.5
隐检内容：
##############################################################################################
影像资料的部位、数量： 见附页。 申报人： 检查意见： 经检查，符合设计要求和《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202-2002）规定,同意进行下道工 序。 检查结论： 复查结论： 复查人： 北京城建集团有限责 任公司英特宜家购物 中心大兴项目二期工 程总承包部 专业技术 负责人 复查日期： 专业质检员 年 月 日 1 0
土钉墙检验批质量验收记录
单位（子单位）
工程名称
分部（子分部）
工程名称
地基与基础/
基坑支护
分项工程名称
土钉墙
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目
负责人
检验批部位
土钉墙检验批
施工依据
验收依据
《建筑地基基础工程施工质量验收
规范》GB 50202-2002
主
控
项目ຫໍສະໝຸດ 验收项目设计要求及规范规定
最小/实际
监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师
（建设单位项目专业负责人）：
年 月 日
注：本表内容的填写需依据《现场验收检验批检查原始记录》。本检验批质量验收的规范依据见本页背面。
抽样数量
检查记录
检查结果
1
锚杆土钉长度
±30mm
/
2
锚杆锁定力
设计要求
/
/
/
一
般
项
目
1
锚杆或土钉位置
±100mm
/
2
钻孔倾斜度
±1°
/
3
浆体强度
设计要求C
/
4
注浆量
大于理论计算浆量
/
5
土钉墙面厚度
±10mm
/
6
墙体强度
设计要求C
/
/
/
施工单位
检查结果
专业工长（施工员）：
项目专业质量检查员：
年 月 日
01土钉墙检验批质量验收记录
>1 ±10mm
/ /
6 墙体查结果
主控项目全部符合要求,一般项目 满足规范要求,本检验符合要求。
专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日
监理单位 验收结论
主控项目全部合格，一般项目满 足规范要求，本检验批合格。
监理单位 验收结论
主控项目全部合格，一般项目满 足规范要求，本检验批合格。
专业监理工程师： 年 月 日
施工依据
验收依据 设计要求及 最小/实际 规范规定 抽样数量 ±30mm 设计要求 ±100mm ±1° / / / /
验收项目 主 1 锚杆土钉长度 控 项 目 2 锚杆锁定力 1 锚杆或土钉位置 2 钻孔倾斜度 一 3 浆体强度 般 项 目 4 注浆量 5 土钉墙面厚度
设计要求C
/
土钉墙检验批质量验收记录
01030501 001 单位（子单位） 工程名称 施工单位 01 分部（子分部） 地基与基础分 工程名称 部-基坑支护子 分项工程名称 分部 项目负责人 分包单位 项目负责人 检验批容量 土钉墙分项
1
分包单位
检验批部位 《建筑地基基础工程施工质 量验收规范》GB50202-2002 检查记录 检查 结果
土钉墙支护检验批质量验收记录
专业工长：
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位 验收结论
主控项目全部合格，一般项目 满足规范要求，本检验批合格
专业监理工程师：
监理（建设）单位 验收结论
主控项目全部合格，一般项目 满足规范要求，本检验批合格
（建设单位项目专业技术负责 人）：
年月日
注：1.土钉应进行抗拔承载力检验,检验数量不宜少于土钉总数的1%,且同一土层中的土钉检验数量不应小于3根。
土钉墙支护检验批质量验收记录
GB50202-2018
桂建质010405（Ⅴ） 0 0 2
单位(子单位) 县2018-2020年棚户区改造项 分部(子分部)
工程名称目Fra bibliotek工程名称
地基与基础 (基坑支护)
分项工程 名称
土钉墙
施工单位
有限责任公司
项目负责人
检验批容 量
分包单位
分包单位项目 负责人
检验批部 位
6—6剖面
2.第12项和第13项的检测仅适用于微型桩结合土钉的复合土钉墙。
土钉墙
6—6剖面 工程施工质量验收标 0202-2018
检查结果 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ / / /
年月日
年月日 验数量不应小于3根。
用钢尺量
/
水准测量或用钢尺 量
/
抽查10处，全部合格 √
抽查5处，全部合格
√
1 土钉位置
±100mm
用钢尺量
/
抽查10处，全部合格 √
2 土钉直径
不小于设计值
用钢尺量
/
抽查10处，全部合格 √
3 土钉孔倾斜度
≤3°
4 水胶比
土钉墙检验批质量验收记录
土钉墙检验批质量验收记录一、项目概述土钉墙工程是一种常见的地质灾害治理和土地利用开发工程，其施工质量对于项目的长期稳定运行至关重要。
本文档旨在记录土钉墙的质量验收情况，以确保工程质量满足设计和规范要求。
二、验收内容及标准1. 材料验收：包括土钉、钢筋、水泥、砂浆等材料的质量合格证明和抽样检测报告。
2. 施工工艺验收：包括土钉墙的钻孔、装钢筋、喷射砂浆等工序的合格验收记录。
3. 现场质量验收：包括土钉墙结构的垂直度、水平度、面板连接等方面的验收标准。
三、质量验收记录1. 材料验收记录：a）土钉：每批次土钉要提供生产厂家的质量合格证明，并进行现场抽样检测取样，检测项目包括抗拉强度、抗腐蚀性等。
b）钢筋：每批次钢筋要提供生产厂家的质量合格证明，检查钢筋的型号、直径、表面是否有锈蚀等。
c）水泥：每批次水泥要提供生产厂家的质量合格证明，检查水泥的标号、塑料度、凝结时间等。
d）砂浆：每批次砂浆要提供生产厂家的质量合格证明，检查砂浆的配合比、强度等。
2. 施工工艺验收记录：a）土钉钻孔：记录土钉钻孔的深度、直径、孔距，检查钻孔是否垂直，孔壁是否有松动现象。
b）装钢筋：记录钢筋的长度、直径、间距，检查钢筋是否满足设计要求，并进行必要的锚固处理。
c）喷射砂浆：记录喷射砂浆的厚度、质量，检查砂浆的附着力和表面光滑度等。
3. 现场质量验收记录：a）垂直度：测量土钉墙的垂直度，记录每个埋深段的偏差，并与设计要求进行对比。
b）水平度：测量土钉墙的水平度，记录每个水平段的偏差，并与设计要求进行对比。
c）面板连接：检查土钉墙面板之间的连接情况，包括连接件的安装情况、紧固件的使用等。
四、质量问题及整改措施在质量验收过程中，如发现不符合设计和规范要求的情况，应及时记录问题，并提出整改措施。
整改措施应包括具体的修复方法和验收标准，以确保问题能够得到有效解决。
五、验收结果根据以上的质量验收记录和整改措施，评估土钉墙工程的质量状况。
若所有验收项目均符合设计和规范要求，则验收结果为合格；若存在问题，并经整改后满足要求，则验收结果为合格；若存在问题且无法整改或整改后仍不符合要求，则验收结果为不合格，需进行进一步处理。
土钉墙隐蔽工程验收记录
钢管
483.0@1000mm
L=6000mm
符合设计要求
加强筋为214通长
符合设计要求
218，L=70双面焊接
符合设计要求
∠302。5 L=50倒刺
符合设计要求
施工单位
自查结论
经自检，该隐蔽验收合格.
施工单位质检员（项目技术负责人):年月日
监理（建设)
单位验收结论
监理工程师（建设单位项目技术负责人)：年月日
设计总说明
施工图纸围护—06、-08
隐蔽工程部位
质量要求
施工单位自查记录
监理（建设)单位
验收记录
基坑东侧
~轴
钢筋网片
6.5@200200mm
符合设计要求
钢管
483。0＠1000mm
L=6000mm
符合设计要求
加强筋为214通长
符合设计要求
218，L=70双面焊接
符合设计要求
∠302。5 L=50倒刺
基坑支护
专业工长
韩鹏
隐蔽工程项目
锚杆、钢筋网片
施工单位
浙江三丰建设有限公司
施工标准
名称及代号
GB 50739—2011复合土钉墙基坑支护技术规范
施工图名称及编号
设计总说明
施工图纸围护—06、—08
隐蔽工程部位
质量要求
施工单位自查记录
监理（建设)单位
验收记录
基坑西侧
～轴
钢筋网片
6。5@200200mm
符合设计要求
钢管
483。0@1000mm
L=6000mm
符合设计要求
加强筋为214通长
符合设计要求
218,L=70双面焊接
锚杆土钉墙及隐蔽验收记录
锚杆支护报验申报表之欧侯瑞魂创作工程名称：长乐市保证性住房（B地块）边坡支护编号：00110204□□隐蔽工程验收记录质控（建）表 4 共页第页每个孔的锚杆222, 长度12m,锚杆水平间距2.5m;锚杆钢筋采纳绑焊；每个孔2根φ21×6钢管采纳对接焊, 剖面L=9000, 横向间距2500, 纵向间距2500.锚杆及土钉墙支护报验申报表工程名称：长乐市保证性住房（B地块）边坡支护编号：10204□□隐蔽工程验收记录质控（建）表 4 共页第页39个孔, 每个孔的锚杆222, 长度12m,锚杆水平间距2.5m, 锚杆钢筋采纳绑焊；39个孔, 每个孔2根φ21×6钢管采纳对接焊, 剖面L=9000, 横向间距2500, 纵向间距2500.锚杆支护报验申报表工程名称：长乐市保证性住房（B地块）边坡支护编号：10204□□隐蔽工程验收记录质控（建）表 4 共页第页39个孔, 每个孔的锚杆222, 长度12m,锚杆水平间距2.5m, 锚杆钢筋采纳绑焊；39个孔, 每个孔2根φ21×6钢管采纳对接焊, 剖面L=9000, 横向间距2500, 纵向间距2500.锚杆支护报验申报表工程名称：长乐市保证性住房（B地块）边坡支护编号：10204□□隐蔽工程验收记录质控（建）表 4 共页第页39个孔, 每个孔的锚杆222, 长度12m,锚杆水平间距2.5m, 锚杆钢筋采纳绑焊；39个孔, 每个孔2根φ21×6钢管采纳对接焊, 剖面L=9000, 横向间距2500, 纵向间距2500.锚杆支护报验申报表工程名称：长乐市保证性住房（B地块）边坡支护编号：10204□□隐蔽工程验收记录质控（建）表 4 共页第页39个孔, 每个孔的锚杆222, 长度12m,锚杆水平间距2.5m,锚杆钢筋采纳绑焊；39个孔, 每个孔2根φ21×6钢管采纳对接焊, 剖面L=9000, 横向间距2500, 纵向间距2500.。
[001]-土钉墙支护检验批质量验收记录
![[001]-土钉墙支护检验批质量验收记录](https://img.taocdn.com/s3/m/f327b79e168884868662d623.png)
4 水胶比
5 注浆量
一 6 注浆压力
般 项
7
浆体强度
目 8 钢筋网间距（mm）
9 土钉面层厚度（mm）
10 面层混凝土强度
11
预留土墩尺寸及间距 （mm）
12 微型桩桩位（mm）
13 微型桩垂直度
±100
8/8
抽查8根，合格8根
不小于设计值 8 / 8
抽查8根，合格8根
≤3
8/8
抽查8根，合格8根
设计值
单位（子单位） 工程名称
土钉墙支护检验批质量验收记录
分部（子分部） 工程名称
01040501
地基与基础/ 基坑支护
分项工程名称
土钉墙
施工单位
项目负责人
检验批容量
120根
分包单位
分包单位项目 负责人
检验批部位
施工依据
《建筑地基基础工程施工规范》 GB 51004-2015
验收依据
《建筑地基基础工程施工质量验收 标准》GB 50202-2018
/
检验合格，记录编号为
不小于设计值
/
检验合格，记录编号为
设计值
/
检验合格，记录编号为
不小于设计值
/
浆体强度值为32.5Mpa，试验合 格，报告编号
±30
8/8
抽查8根，合格8根
±10
8/8
抽查8根，合格8根
不小于设计值
/
混凝土强度值为34.5Mpa，试验 合格，报告编号
±500
8/8
抽查8根，合格8根
验收项目
主 控 1 抗拔承载力 项 目 2 土钉长度
设计要求及 规范规定
最小/实际 抽样数量
土钉墙检验批质量验收记录(最新模板)
±10mm
/
6 墙体强度
设计要求C
/
施工单位 检查结果
专业工长： 项目专业质量检查员：
年月日
监理单位 验收结论
专业监理工程师： 年月日
土钉墙检验批质 量验收记录（最
新）
《建筑地基基础工程施工质 量验收规范》GB50202-2002
检查记录
检查 结果
主 1 锚杆土钉长度 控
项 目 2 锚杆锁定力
±30mm
/
设计要求
/
1 锚杆或土钉位置
±100mm
/
2 钻孔倾斜度
±1°
/
一 3 浆体强度 般 项 目 4 注浆量
设计要求C
/
>1
/
5 土钉墙面厚度
土钉墙检验批质量验收记录（最新模板）
单位（子单位） 工程名称
市政
分部（子分部） 工程名称
地基与基础-基坑 支护
分项工程名称
土钉墙
施工单位 分包单位
项目负责人
分包单位 项目负责人
施工依据
建筑桩基技术规范（JGJ94-2008）
验收依据
验收项目
设计要求及 规范规
隐蔽工程验收记录(土钉墙)
质控（建）表C.0.49 共页第1页质控（建）表C.0.49 共页第2页质控（建）表C.0.49 共页第3页质控（建）表C.0.49 共页第4页质控（建）表C.0.49 共页第5页质控（建）表C.0.49 共页第6页质控（建）表C.0.49 共页第7页质控（建）表C.0.49 共页第8页质控（建）表C.0.49 共页第9页质控（建）表C.0.49 共页第10页质控（建）表C.0.49 共页第11页质控（建）表C.0.49 共页第12页质控（建）表C.0.49 共页第13页质控（建）表C.0.49 共页第14页质控（建）表C.0.49 共页第15页质控（建）表C.0.49 共页第16页质控（建）表C.0.49 共页第17页质控（建）表C.0.49 共页第18页质控（建）表C.0.49 共页第19页质控（建）表C.0.49 共页第20页质控（建）表C.0.49 共页第21页质控（建）表C.0.49 共页第22页质控（建）表C.0.49 共页第23页质控（建）表C.0.49 共页第24页质控（建）表C.0.49 共页第25页质控（建）表C.0.49 共页第26页质控（建）表C.0.49 共页第27页质控（建）表C.0.49 共页第28页质控（建）表C.0.49 共页第29页质控（建）表C.0.49 共页第30页质控（建）表C.0.49 共页第31页质控（建）表C.0.49 共页第31页质控（建）表C.0.49 共页第32页质控（建）表C.0.49 共页第33页质控（建）表C.0.49 共页第34页质控（建）表C.0.49 共页第35页质控（建）表C.0.49 共页第36页质控（建）表C.0.49 共页第37页质控（建）表C.0.49 共页第38页质控（建）表C.0.49 共页第39页质控（建）表C.0.49 共页第40页质控（建）表C.0.49 共页第41页质控（建）表C.0.49 共页第42页质控（建）表C.0.49 共页第43页质控（建）表C.0.49 共页第44页质控（建）表C.0.49 共页第45页质控（建）表C.0.49 共页第46页质控（建）表C.0.49 共页第47页质控（建）表C.0.49 共页第48页质控（建）表C.0.49 共页第49页。
土钉安放、注浆隐蔽工程验收记录
资料编号
01-02-C5-×××
工程名称
××办公楼工程
隐检项目
土钉安放、注浆
隐检日期
2015年6 月 12 日
隐检部位
第一步土钉层○1/○A～○F轴线-0.700～-2.200标高
隐检依据：施工图图号基坑挖槽平面图结-001、土钉墙施工方案、地质勘察报告（编号××），设计变更/洽商（编号
3.已将孔内残留或松动的杂土清除干净，将土钉和注浆管（1根ø20塑料管）同时插入孔底，注浆管距孔底250～500mm。
4.注浆材料采用水灰比为0.5的水泥净浆，水泥为P·O 42.5普通硅酸盐水泥。
影像资料部位、数量：
申报人：×××
检查意见：
经检查，隐检项目符合设计要求和《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB 50202-2002）的规定。
∕）及有关国家现行标准。
主要材料名称及规格/型号：钢筋：HRB335 22mm；盘条：Q235 6.5mm、水泥：P·O 42.5
隐检内容：
1. F-F剖面（○1/○A～○F轴线）土钉长度为7m，土钉规格为热轧带肋钢筋HRB 335 22mm钢筋。2.在土钉杆体上每隔2m焊接4根对称的“U”型Q235 6.5mm的钢筋作为对中支架。
检查结论：√□同意隐蔽□不同意，修改后进行复查
复查结论：
复查人：复查日期：
签字栏
施工单位
××建设集团有限公司
专业技术
负责人
专业质检员
专业工长
×××
×××
×××
监理（建设）单位
××工程建设监理有限公司
专业工程师
×××
本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
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工程名称：新龙路小学（含幼儿园）编号：B.1.4 －jxtdA01致：江苏建科工程咨询有限公司
我方已完成教学楼A区A1-A2段坡顶坡面土钉钻孔、注浆、和挂网、混凝土喷浆等工作，经自检合格，请予以验收。
附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□测量放线资料
□
施工项目经理部（章）：江苏南通二建集团有限公司
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年月日
项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
监理验收及平行检验情况：
1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项报验内容系第次报验。
2、
检查人（签字）：年月日监理验收意见：
□验收合格，可进行后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完毕自检合格后重新报验。
项目监理机构（章）：江苏建科工程咨询有限公司
专业监理工程师（签字）：
年月日注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B.1.41）、检验批质量报验（B.1.42）、分项工程质量报验（B.1.43）、测量放线报验（B.1.44）及其他报验（B.1.4 ）。
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
工程名称：新龙路小学（含幼儿园）编号：B.1.4 －jxtdA02致：江苏建科工程咨询有限公司
我方已完成教学楼A区A2-A1段坡顶坡面土钉钻孔、注浆、和挂网、混凝土喷浆等工作，经自检合格，请予以验收。
附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□测量放线资料
□
施工项目经理部（章）：江苏南通二建集团有限公司
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年月日
项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
监理验收及平行检验情况：
1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项报验内容系第次报验。
2、
检查人（签字）：年月日监理验收意见：
□验收合格，可进行后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完毕自检合格后重新报验。
项目监理机构（章）：江苏建科工程咨询有限公司
专业监理工程师（签字）：
年月日注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B.1.41）、检验批质量报验（B.1.42）、分项工程质量报验（B.1.43）、测量放线报验（B.1.44）及其他报验（B.1.4 ）。
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制。