医院住院药房药品差错防范措施论文

医院住院药房药品差错及防范措施分析【中图分类号】r952 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)11－0301－01

【摘要】目的为防范医院药房差错提供参考。方法对引起药房差错的常见原因进行分析。结果导致药房差错的原因很多，且多是人为造成可以避免的。结论医院药房应结合实际，找出本院药房差错的常见原因，提出防范对策，避免药房差错的发生。

【关键词】药品；差错；防范措施

引言

随着我国在医疗卫生领域的发展，医疗改革再不断深化，医院的药房逐渐从单一的给患者发放药品的模式转变到以病人为中心

提供良好服务的模式上来；本文的目的在于探索如何减少差错事故的发生，如何提高药房为患者的服务质量，作为门诊药房的药剂师，既要做到快速的调配以及发放药品，做到尽量减少患者等待的时间，另外也要提供安全准确的服务，做到不出差错，给病人正确的药物，解释正确的服用方法。这是一个环环相扣的过程中，如果某一环节出现了错误，都会造成严重后果，导致错误发生，甚至导致医疗事故［1,2］。本文根据笔者多年的临床经验，总结药物发放错错误的原因及预防措施制药。

1 药品差错的严重性

如果药品发放错误，会出现以下几种情况：1.不被察觉的情况，比如药房工作人员把多酶片错发成酵母片，一般不会被察觉；2.严

重的可能会导致患者死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出，可能会导致如下结果：第一，患者及家属要承担不必要的伤害和经济负担，延误了患者的治疗；第二是影响医院的声誉，给医院医院的经济损失。所以门诊药房的工作人员必须做到严格遵守岗位职责，培养严谨细致的工作作风，在门诊药房中尽量做到不出错或者少出错。

2 药品差错的原因

药房工作人员责任心不强，如果药房工作人员工作粗心，加之药房工作强度比较大，如果将外包装类似但是药物药理作用完全不同的药物错误发放，将会造成严重的后果，这是药品出差错最为常见的原因之一。比如有一位老年患者因为便血来我们医院就诊，医生给开具的处方为甘露醇注射液，便于患者清空肠胃之后进行胃肠镜的检查，但是药房工作人员错误的发成了复方氨基酸注射液，这就导致了患者当天的检查延迟，给患者带来了不便，也对医院的信誉有所损害。许多药物具有类似名称的药品，药房工作人员如果不仔细核对容易出现错误。比如某一年轻的男性患者换了红斑狼疮，医生给开具的处方是环磷酰胺，而药房的药剂师错发为环磷腺苷，直到该病人第二次来我院药房取药时才被发现第1次发药错误，延误了患者的病情。

药房工作人员缺乏理论知识，缺乏理论知识不丰富，不能对处方前记中的临床诊断做出审核，从而也不能发现其中的错误。如果一个孩子发高烧，儿科医师开具处方为复方氨基比林注射液，门诊

药房的药剂师错发为复方氯丙嗪注射液，注射后该患儿出现了高热不退且嗜睡不醒的症状，4个小时后医师发现注射药物错误。拥挤的药房药店面积，由于缺乏面积缺乏，药物品种品种多，到处堆放，导致一些过期药物或已经失效的药物已经被发放而未及时发现。

药师审查不严格执行处方药和检查制度，尤其是当一个单人值班配药失误的可能性更大。

3 防范措施

防止门诊药房药品发放错误的具体措施是多种多样的，但是首先全体药房的药剂工作人员要提高认识，认识到发放药品出差错的严重后果和极大的危害性，提高门诊药房药剂师工作的自律性，树立高度的责任心和严谨细致的工作作风。

处方的管理：处方是药品发放差错的起始点，应督促开处方的医生加强门诊药房相关药品学习，提高处方医生对处方质量重要性的认识，使处方开具更加规范。开出发的医师不要使用不规范的缩写，不要采用模糊不清的用法，如果开处方的医生确实不清楚药品的用法及用量，可以向门诊药房咨询后再开具处方。开处方的医师要对处方进行检查，对不合格处方要进行记录，对相关责任医生进行通报批评及相应处罚。在处方上，第一，如果是手写处方，一定要注意字迹工整、容易辨认。；第二，要确保处方内容的真实性、准确性，这是为了确保药品调剂和发放的准确性以及药品差错的可追溯性；第三，要防范药品差错，首先要保证处方信息、内容的完整性，信息、内容的完整性是为了使处方审查有据可查

药品的调剂：在药品上架的时候，对于一些外观相似、但是适应证不同的药品，门诊药房的药剂师一定要仔细核对药品，并且核对其摆放位置后才能上架；药房工作人员始终要认真工作，不开小差；发放药品的时候要注意核对药品的剂型、规格、数量、名称，看清楚对药单后再调剂。

药房的管理：①重视容易导致差错药品的管理。②注意有特殊贮存要求药品的保管。③坚持检查所存药品的有效期。④建立健全和落实规章制度，保证正常秩序，提高服务质量，防止药品差错。对违反者给予批评和处罚，对优秀遵守者给予表扬和奖励。⑤相关人员需掌握扎实、全面的专业知识，最终必须在极短时间内完成处方审核。⑥提高相关人员的思想认识，端正服务态度，增强药师的职业责任感，提高工作标准。

药品的发放：药品发放时要严格落实“四查十对”制度，核对准确无误后再投药。

总之，防范住院药房药品差错是一项任重道远的任务。需要住院药房的每一位工作人员付出巨大的努力，才能在防范药品差错中有所作为。

参考文献

［1］蒋菊芳．门诊药房调剂差错分析与防范［j］．中医药管理杂志，2009，17(2)：164—165．

［2］付燕，王应建，宋绍莲．加强管理，减少门诊药房调剂差错［j］．实用药物与临床，2008，11(1)：57—58．

［3］许江涛，蔡昭和．门诊药房差错事故的心理学分析和对策［j］．海峡药学2006．18(2)：173．

作者单位：226100 江苏省海门市人民医院