常见介入手术分类特点及预防使用抗菌药物

常见介入手术分类特点及预防使用抗菌药物

一、血管介入手术

（一）血管造影、血管成形术、溶栓术、动脉闭合器植入术、支架植入术等

诊断性血管造影、常规血管成形术、溶栓术等归于清洁手术,术前无须预防性使用抗菌药物。感染发生率一般在4-8%,通常是无症状的,常见的术后感染致病菌为金黄色葡萄球菌。如果确实发生感染,感染源通常是在使用之前被污染的血管造影导管。此外,再次穿刺或留置鞘的重复导管被认为是增加围手术期感染的风险因素之一。

动脉闭合器植入术,包括胶原栓塞治疗和缝线介导的闭合装置,越来越多地用于心脏和外周血管的治疗。使用这些装置后,已经报告的感染性并发症包括腹股沟蜂窝织炎和股动脉内膜动脉炎。感染的高危因素包括糖尿病、肥胖症和在过去6个月内放置经皮缝合闭合器,在考虑使用经皮闭合装置的患者时应慎重。目前没有足够的数据表明这类手术需要预防性使用抗菌药物。

支架感染是血管内治疗的一种少见但严重的并发症。这可能继发于多种因素,包括异物的存在和支架植入部位的炎症存在。尽管感染是一种统计上的低风险事件,但严重的并发症与这种感染有关。目前尚无理论支持血管支架植入常规应用抗菌药物,但对于高危患者应考虑预防性使用抗菌药物。高危因素包括:主动脉、髂动脉、肾动脉、冠状动脉和骨下动脉部位支架置人部位存在炎性反应;支架感染主要风险因素为7天内重复介入手术,短时间内反复局部穿刺或局部保留血管鞘超过24小时,可能还与支架的类型有关。

（二）血管移植物手术

血管移植物手术虽然是清洁手术,假体移植物感染是罕见的事件,但一发生,具有高死亡率。因此常规推荐血管移植物置入手术预防性使用抗菌药物。血管移植手术后感染常见的致病菌为表皮金黄色葡萄球菌。外周血管移植物介入手术也需要预防性使用抗菌药物(例如股浅动脉再通和血液透析采用血管移植物时）。

(三)下肢浅静脉血管功能不全相关手术

目前治疗下肢浅静脉曲张的方法包括血管内热消融,硬化治疗和动态静切开。与这些治疗相关的不良事件通常是轻微的,包括感觉异常和浅静脉炎。更严重的不良事件主要涉及血管内热消融,包括深静脉血栓形成、神经损伤和皮肤烧伤,该类介入手术属于清结切口,风险很低,大约在0-0.1%,术后感染常见的致病菌为表皮金黄色葡萄球菌,无证据表明需要预防

性使用抗菌药物

（四）下腔静脉滤器置入术

下腔静脉滤器置入后的感染在临床上并不是一个重要的问题,文献报道该手术术后败血症的发生率也不是非常高,当置入静脉滤器时,建议采用新的静脉通道置入滤器,对于幸感染患者目前不推荐预防性使用抗菌药物。

（五）开放中心静脉通路

该类介入术后属于清洁手术,一般情况下无须常规预防性抗感染,当导管相关感染确实发生时,最常见的致病菌是由凝固酶阴性葡萄球菌引起的。微生物进入导管是最常见的感染途径,导管的污染可导致微生物的定植,对于免疫功能较差并且即将接受化疗且有静脉通路感染史的患者,推荐使用1g头孢唑林静脉给药。

(六)栓塞术和化疗栓塞术

栓塞术属于清洁手术,但如有胆、肠手术史则可能为清洁-污染手术。管栓塞术发生血流感染的风险高于普通血管造影,在45例接受检塞治疗的前性研究中,没有接受抗菌药物治疗的患者中有32%发生了菌血症,尽管没发生临床败血症,分离的致病菌包括表皮葡萄球菌,链球菌属和棒状杆菌属。若梗死为目的肿瘤和/或实体脏器栓塞治疗(肝、肾、胖脏)时,可预防性使抗菌药物。控制出血时是否使用抗菌药物现点尚不一致。血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术通常不推荐使用抗菌药物,除存在皮肤坏死,建议使用1g头孢唑林静脉给药。脾动脉,肾动脉栓塞术推荐头孢唑林1g，用药时间不超过24小时。

化疗栓塞术(肾、肺及除肝脏外肿瘤化疗)常见的致病菌为革兰氏阴性肠道菌,一般认为不需预防性使用抗菌药物,如患者体质差,免疫力低下曾经进行过胆道手术,术前可使用抗菌药物预防。由于早期手术,括约肌切开或胆管引流而导致没有完整奥迪括约肌的患者,随后的脓肿形成的风险增加。栓塞治疗感染的风险可以通过在治疗前一晚的肠道准备和保证相关菌群的覆盖(例如使用哌拉西林/他唑巴坦)而降低

(七)子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术(uterine artrey embolization，UAE)已成为子宫切除术或肌瘤切除术治疗症状性平滑肌瘤的理想选择。文献认为感染的风险很低,据报道发生在0.2%-1%的患者中,在UAE引起感染的最常见的致病菌是葡萄球菌、链球菌属等,与其他实体器官榜塞的情况一样。

(八)经颈静脉肝内门体分流术

经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)

的原理是采用特殊的介入治疗器械,在X线视导引下,经颈静脉入路,建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道,并以金属内支架维持其永久性通畅,达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血,促进腹水吸收。该手术属于清洁、清洁-污染切口,术后感染主要分为围手术期败血症与外支架感染和TIPS支架感染,前者感染率约17%，后者感染率约为1.7%-5.1%;主要的致病菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、棒状杆菌属、肠道革兰氏阴性杆菌、厌氧菌、肠球菌属,。

二、非血管介入手术

（一）经皮穿刺活检术、经皮穿刺囊肿硬化术

非经直肠经皮穿刺活检术和非感染性囊肿的抽吸引流/硬化术为清洁介入手术,一般无须预防性使用抗菌药物,经直肠手术为污染介入手术,最常见的是前列腺活检,需要使用抗菌药物进行预防,主要致病菌为肠球菌属、大肠埃希氏菌、脆性芽孢杆菌、其他厌氧菌。

胆道引流术:通畅的胆道不存在细菌,当存在胆道疾病时应预防性使用抗菌药物。特别是进展期胆道疾病患者,包括胆石症。主要致病菌包括肠球菌、念珠菌、大肠埃希氏菌、克雷伯菌、假单胞菌等。

(二)尿系统介入手术（经皮肾造痿置管、换管术及支架植入术)

对于不存在感染和泌尿道梗阻患者常规置换引流管可以不用抗菌药物预防。对于存在感染症状或为高风险患者(高龄、糖尿病、膀胱功能不全、保留导尿管、输尿管肠吻合史、菌尿症及结石)术前应预防性应用抗菌药物。对于泌尿系统梗阻患者,抗菌药物治疗应持续到梗阻缓解为止。

输尿管镜和膀胱镜检查、尿动力学检查、震波碎石术:术前尿液检查无菌者,通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危素者,可予预防用药。该类手术通常为污染手术,常见的致病菌为革兰氏阴性杆菌和肠球菌属。

(三)肿瘤射频消融术

肿瘤射频消融术属于清洁、清洁-污染切口手术,胆肠吻合手术、胆道支架植入、奥迪括约肌切开、胆道手术史的患者术前应使用抗菌药物预防,甚至在消融术后继续使用一段时间,其他情况下肿瘤射频消融前可以不用抗菌药物预防,但需要注意术后随访,早期发现有利于脓肿早期治疗,常见的致病菌包括:金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌等;在进行胆肠吻合术的情况下,考虑致病菌为与肝/胆道感染类似的病原体,如大肠埃希氏菌、变形杆菌属等。

(四)脓肿引流术

该类手术的患者由于需要手术部位已经存在感染,通常在手术前已经使用了抗菌药物治